諾和銳成功病例分享知識(shí)講解

諾和銳成功病例分享趨于“正常人”的血糖控制目標(biāo)對(duì)于病人個(gè)體而言，HbA1c的控制目標(biāo)應(yīng)該是，在不發(fā)生嚴(yán)重低血糖的情況下，盡可能控制到接近正常水平（＜6.0%）1

——ADA2006

告知HbA1c水平不達(dá)標(biāo)的患者，血糖的任何改善都是可以獲益的2

——IDF2005

ADA及IDF對(duì)HbA1c控制水平的建議1.DiabetesCare,Volume29,supplement1,Jan20062.IDFClinicalGuidelinesTaskForce.GlobalguidelineforType2diabetes.Brussels:InternationalDiabetesFederation,更早開始胰島素治療

——國際性指南IDF2005:實(shí)際上大部分2型糖尿病患者要達(dá)到建議的血糖控制目標(biāo)需要外源的胰島素治療當(dāng)口服藥物和生活方式干預(yù)血糖不能達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)開始胰島素治療當(dāng)口服藥物已使用至最大劑量仍HbA1c>7.5%，開始胰島素治療ADA2006：未治療達(dá)標(biāo)的患者盡早加用胰島素治療生活方式干預(yù)加最大劑量二甲雙胍治療后HbA1c≥7%者，可以開始胰島素治療更理想的胰島素制劑IDFClinicalGuidelinesTaskForce.GlobalguidelineforType2diabetes.Brussels:InternationalDiabetesFederation,2005.IDF2005指南對(duì)胰島素治療的提示每日兩次預(yù)混胰島素可以作為胰島素起始治療的標(biāo)準(zhǔn)方案之一胰島素類似物應(yīng)該被廣泛應(yīng)用Slideno?*?13-01-2023

30%30%NPH預(yù)混人胰島素30/7030%精蛋白門冬胰島素可溶性門冬胰島素預(yù)混混懸液

30%可溶性人胰島素諾和銳?30全新預(yù)混胰島素類似物諾和銳?3070%精蛋白門冬胰島素——有效控制基礎(chǔ)血糖30%門冬胰島素——更好控制餐后血糖Slideno?*?13-01-2023

諾和銳?30用于口服藥控制不佳的患者使用其它胰島轉(zhuǎn)換為諾和銳?30諾和銳?30用于預(yù)混胰島素控制不佳的患者諾和銳?30用于使用人胰島素容易出現(xiàn)低血糖的患者Slideno?*?13-01-2023

余某某，男性，49歲，診斷T2DM7年，就診前使用：達(dá)美康80mgBid，二甲雙胍0.5Tid，拜唐平50mgTid，3個(gè)月。患者工作繁忙經(jīng)常漏服藥物，要求改用簡單的治療方案，改善治療效果。目前情況FPG：8.5mmol/L；2hPPG：14.4mmol/LHbA1c：8.3%

身高：168cm；體重：65kg；BMI：23.0病例一：患者基礎(chǔ)資料Slideno?*?13-01-2023

病例特點(diǎn)2型糖尿病病史較長，既往治療不規(guī)律多種口服藥治療后血糖控制仍然不理想工作繁忙，不能遵醫(yī)囑服藥門診調(diào)藥要求簡單的治療方案下一步治療方案效療？方便性？兩者兼顧？ 問題……Slideno?*?13-01-2023

StrattonIMetal.BMJ2000;321:405–412.糖尿病相關(guān)的死亡*21%微血管并發(fā)癥*37%12%周圍血管疾病*43%中風(fēng)**心肌梗塞*14%*p<0.0001**p=0.0351%HbA1c該患者面臨的問題應(yīng)該是：

嚴(yán)格控制血糖，延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展！Slideno?*?13-01-2023

UKPDS35.BMJ2000;321:405–12任何糖尿病相關(guān)的終點(diǎn)糖尿病相關(guān)性死亡風(fēng)險(xiǎn)比50.51HbA1c每降低1%風(fēng)險(xiǎn)下降21%p<0.0001p<0.0001HbA1c每降低1%風(fēng)險(xiǎn)下降21%HbA1c(%)056789101150.510567891011HbA1c強(qiáng)化達(dá)標(biāo)的意義Slideno?*?13-01-2023

問題（電腦互動(dòng)）對(duì)于這例患者，你應(yīng)該做什么?堅(jiān)持飲食和生活方式的干預(yù)

加另外一種口服藥（格列酮類等）考慮使用胰島素Slideno?*?13-01-2023

-10-6-20+2+6+10+141007550250β-細(xì)胞功能IGT餐后高血糖T2DM1期T2DM2期T2DM3期2型糖尿病的階段和β-細(xì)胞功能之間的關(guān)系胰島素缺乏是2型糖尿病惡化的驅(qū)動(dòng)力Slideno?*?13-01-2023

2型糖尿病患者的胰島素治療2005年IDF

指南當(dāng)生活方式干預(yù)及藥物治療不能保持使血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)應(yīng)該開始胰島素治療在血糖控制欠佳之前就開始胰島素治療，一般是在使用最大劑量口服藥物HbA1c仍>7.5%。Slideno?*?13-01-2023

根據(jù)該病例目前的情況，你會(huì)考慮的下一進(jìn)治療方案是?加一次臨睡前基礎(chǔ)胰島素治療開始餐時(shí)-基礎(chǔ)治療一天多次注射開始預(yù)混人胰島素30R一天兩次注射開始諾和銳?30，每天兩次注射問題（電腦互動(dòng)）Slideno?*?13-01-2023

2型糖尿病患者的胰島素治療胰島素標(biāo)準(zhǔn)治療：一天一次基礎(chǔ)胰島素（地特胰島素、甘精胰島素、

NPH）一天兩次預(yù)混胰島素，尤其是對(duì)于HbA1c較高的患者

當(dāng)不能達(dá)到目標(biāo)水平或者需要保證餐時(shí)穩(wěn)定性時(shí)可進(jìn)行一天多次胰島素注射在發(fā)達(dá)國家鼓勵(lì)應(yīng)用胰島素類似物2005年IDF

指南Slideno?*?13-01-2023

2006年9月5日

停用達(dá)美康、拜唐蘋；保留二甲雙胍0.5Tid，加用諾和銳?3012u、8u早、晚餐前注射患者實(shí)際治療情況更嚴(yán)格的血糖控制是該患者的首要目標(biāo)同時(shí)要有較少的注射次數(shù)，保證依從性Slideno?*?13-01-2023

臨床實(shí)際中，你是如何調(diào)整諾和銳30的劑量根據(jù)餐前血糖水平調(diào)整（早餐前血糖水平調(diào)整晚餐前注射劑量，晚餐前血糖水平調(diào)整早餐前注射劑量）根據(jù)餐前、餐后血糖調(diào)整（早餐前血糖水平調(diào)整晚餐前注射劑量，早餐后血糖水平調(diào)整早餐前注射劑量）根據(jù)餐后血糖水平調(diào)整（早餐后血糖水平調(diào)整早餐前注射劑量，以晚餐后血糖水平調(diào)整晚餐前注射劑量）問題（電腦互動(dòng)）Slideno?*?13-01-2023

FPG2hPPG諾和銳?30劑量（聯(lián)用二甲雙胍）

12/98.814.418u，10u26/97.911.122u，12u10/10

7.39.624u，16u25/107.97.222u，20u11/116.07.922u，20u諾和銳?30劑量調(diào)整情況19/12:HbA1c6.7%體重65kgSlideno?*?13-01-2023

體會(huì)與總結(jié)患者多種口服藥治療血糖仍不理想，應(yīng)改用胰島素治療起始胰島素治療方案的選擇應(yīng)同時(shí)考慮：療效、方便性/依從性、安全性該患者較年輕（49歲），必需嚴(yán)格全面控制血糖以延緩并發(fā)癥的發(fā)生諾和銳?30作為最新的預(yù)混胰島素類似物，能夠全面有效的控制血糖，同時(shí)一天兩次注射可以保證患者的順應(yīng)性，是一種有效簡單的胰島素起始治療方案Slideno?*?13-01-2023

體會(huì)與總結(jié)本例根據(jù)早餐前血糖調(diào)整晚餐前諾和銳?30劑量，早餐后血糖調(diào)整早餐前諾和銳?30劑量，半月后血糖控制平穩(wěn)胰島素劑量調(diào)整十分個(gè)體化，推薦的諾和銳30劑量調(diào)整方法是根據(jù)早、晚餐前血糖來調(diào)整劑量，但就預(yù)混人胰島素的使用經(jīng)驗(yàn)，早餐前、后調(diào)整劑量更方便臨床操作諾和銳?30聯(lián)用二甲雙胍有效、方便，可以作為中國2型糖尿病患者胰島素治療常用的治療方案Slideno?*?13-01-2023

諾和銳?30用于口服藥控制不佳的患者使用其它胰島轉(zhuǎn)換為諾和銳?30諾和銳?30用于預(yù)混胰島素控制不佳的患者諾和銳?30用于使用人胰島素容易出現(xiàn)低血糖的患者Slideno?*?13-01-2023

59歲的女性2型糖尿病患者病史5年，有糖尿病腎病，糖尿病大血管病變，糖尿病神經(jīng)病變BMI指數(shù)：29現(xiàn)在每天62個(gè)單位諾和靈30R和2000mg的二甲雙胍病例二：患者基本信息

HbA1c仍然為8.5%，且血糖波動(dòng)幅度大午餐前低血糖晚餐后高血糖Slideno?*?13-01-2023

481216080012001600200024000400Clocktime(hours)諾和靈?30R一天二次注射：血糖譜血糖（mmol/L)32units+MF1g30units+MF1gSlideno?*?13-01-2023

問題（電腦互動(dòng)）就本例患者目前的情況，你會(huì)怎樣做……？再加一次臨睡前的胰島素/改用餐時(shí)-基礎(chǔ)治療午前加餐，減早晨的諾和靈30R晚餐前再加諾和靈30R劑量要求患者提早吃飯改為諾和銳?30，每天兩次注射Slideno?*?13-01-2023

病例實(shí)際治療情況改用諾和銳?30一天兩次注射等量轉(zhuǎn)換繼續(xù)服用二甲雙胍Slideno?*?13-01-2023

諾和銳?30藥代學(xué)特點(diǎn)改用諾和銳?30一天兩次注射峰值更高、起效更快，更好控制餐后血糖速效部分回落更快，同時(shí)與中效部分疊加更少，低血糖發(fā)生率更低全天時(shí)間(小時(shí))血漿胰島素

(mU/l)25201510508:0011:0014:0017:0020:0023:002:005:008:00諾和銳30人胰島素30RSlideno?*?13-01-2023

481216080012001600200024000400Clocktime(hours)諾和銳?30治療血糖變化及劑量調(diào)整（一）血糖（mmol/L)28units+MF1g30units+MF1gSlideno?*?13-01-2023

481216080012001600200024000400Clocktime(hours)28units+MF1g諾和銳?30治療血糖變化及劑量調(diào)整（二）血糖（mmol/L)30units+MF1gSlideno?*?13-01-2023

481216080012001600200024000400Clocktime(hours)26units+MF1g血糖（mmol/L)32units+MF1g諾和銳?30治療血糖變化及劑量調(diào)整（三）Slideno?*?13-01-2023

請(qǐng)寫出一點(diǎn)在你的臨床治療工作中，相比人胰島素30R，使用諾和銳?30體會(huì)最深的特點(diǎn)是：問題（電腦互動(dòng)）Slideno?*?13-01-2023

總結(jié)與體會(huì)該患者使用為胰島素30R突出矛盾為餐后高血糖和餐前低血糖，血糖波動(dòng)大。較多低血糖限制了血糖達(dá)標(biāo)，患者難以堅(jiān)持治療較大的血糖波動(dòng)也是加速大血管并發(fā)癥的重要因素尚未出現(xiàn)預(yù)混胰島素之前，可能的治療方案調(diào)整方法均有不滿意之處諾和銳30由于胰島素吸收曲線的變化，可以更好模擬生理性胰島素分泌，很大的改進(jìn)了餐后高血糖和餐前低及夜間低血糖的問題諾和銳30可作為人胰島素30R血糖控制不佳或非常出現(xiàn)低血糖的患者Slideno?*?13-01-2023

諾和銳?30用于口服藥控制不佳的患者使用其它胰島轉(zhuǎn)換為諾和銳?30諾和銳?30用于預(yù)混人胰島素控制不佳的患者諾和銳?30用于預(yù)混人胰島素容易出現(xiàn)低血糖的患者Slideno?*?13-01-2023

吳××男55歲農(nóng)民首診04年10月現(xiàn)病史：口干多尿伴消瘦1年余，1年前診斷為糖尿病，曾用格列齊特、美迪康等治療，但服藥不規(guī)則，飲食控制不嚴(yán)格。門診查FBG15.3mmol/L，2hBG23.6mmol/L，故入院治療查體：身高1.77m，體重54Kg，心率68次/分，律齊，Bp110/70mmKg，下肢無凹陷性水腫病例三：患者基本信息Slideno?*?13-01-2023

實(shí)驗(yàn)室檢查：HbA1c14.4％FPG16.99mmol/LPPG22.8mmol/L

HDL-C1.6mmol/LLDL-C3.84mmol/L尿白蛋白68.7mg/24h主要輔助檢查結(jié)果Slideno?*?13-01-2023

診斷

2型糖尿病

DPNDN（Ⅲ期）Slideno?*?13-01-2023

初始治療

優(yōu)泌林70/30早18u－晚8u

卡搏平50mgtidSlideno?*?13-01-2023

出院后因午餐前及夜間多次出現(xiàn)低血糖，逐漸減為優(yōu)泌林70/30早5u－晚4u。05年12月自停胰島素06年1月因頸癰及餐后1hBG31mmol/L，再次入院。HbA1c15％。用優(yōu)泌林70/30早16u-晚10u06年1月20日出院。門診逐漸減為優(yōu)泌林早11u-晚8u頻繁出現(xiàn)低血糖，平均每周2次治療經(jīng)過問題：如何調(diào)整治療方案？Slideno?*?13-01-2023

問題（電腦互動(dòng)）本例患者頻繁低血糖，你會(huì)怎樣處理……？停用胰島素，改口服藥治療優(yōu)泌淋繼續(xù)減量改用餐時(shí)-基礎(chǔ)治療改為諾和銳?30，每天兩次注射Slideno?*?13-01-2023

胰島素治療方案的選擇低血糖發(fā)生率（事件/年/100患者）05678910111260504030200HbA1c（%）強(qiáng)化控制血糖減少低血糖平衡控制血糖與減少低血糖發(fā)生Slideno?*?13-01-2023

06年11月4日改用諾和銳?30特充

早8u－晚6u，餐前立即注射11月4日至30日曾低血糖2次，F(xiàn)BG6.6mmol/L，早餐后2h7.3mmol/L，午餐后2h5.5mmol/L，晚餐后2h7.6mmol/L12月期間低血糖1次，F(xiàn)BG6.0mmol/L，2hBG6.2~7.2mmol/L07年1月期間未出現(xiàn)低血糖癥狀病例實(shí)際治療情況Slideno?*?13-01-2023

諾和銳?30——低血糖發(fā)生率更低速效部分回落更快，同時(shí)與中效部分疊加更少，低血糖發(fā)生率更低全天時(shí)間(小時(shí))血漿胰島素

(mU/l)25201510508:0011:0014:0017:0020:0023:002:005:008:00諾和銳30人胰島素30R至少發(fā)生一次嚴(yán)重低血糖事件的患者(%)024681012第1年第2年研