帕金森病全程管理

帕金森病全程管理帕金森病需要全程管理全程管理—早發(fā)現(xiàn)，早診斷全程管理—早治療，延緩疾病進展主要內容指南推薦MAO-BI盡早全程治療，延緩疾病進展MAO-BI治療早期PD，療效與左旋多巴和DR激動劑相當，但運動并發(fā)癥和不良反應更少盡早及長期聯(lián)用司來吉蘭全程（早、中晚期）治療，顯著延遲左旋多巴治療時間，減少左旋多巴劑量和運動并發(fā)癥，更好保留運動功能，延緩疾病進展中國帕金森病形勢嚴峻我國55歲以上人群總體患病率為1%，65歲以上1.7%〔指南〕按95期間的人口數(shù)據(jù)估計，＞55歲的老年人中有1．72×106例患者據(jù)國家統(tǒng)計局2021年人口普查統(tǒng)計，65歲以上人口為118831709人，因此我國老年人口中帕金森病患者就已達200萬以上。中國患病數(shù)占全球半數(shù)左右劉疏影,陳彪.中國現(xiàn)代神經疾病雜志.2021;(16):98-101.中國帕金森病治療指南〔第三版〕中華神經科雜志.2021;(6):428-433..2021;11(1):6-23.帕金森病發(fā)病機制激活的小神經膠質細胞NMDA受體炎性細胞因子谷氨酸自由基CaV1.3通道興奮性毒性途徑細胞色素c釋放線粒體功能障礙JNK通路鐵胱天蛋白酶活性氧化應激α-syn錯誤折疊α-syn沉積毒性α-syn低聚物神經營養(yǎng)因子α-syn朊病毒樣轉變神經營養(yǎng)因子受體神經元功能障礙及死亡LRRK2活性Ca2+ROS促生存途徑ATP⑦①②③④⑤⑥受體：甲基天冬氨酸受體α：α-突觸核蛋白：活性氧2：富亮氨酸重復激酶2：轉染受體型酪氨酸激酶時重排①神經炎性反響②受體介導的神經興奮性毒性④線粒體功能紊亂、氧化應激和細胞凋亡⑤失去神經營養(yǎng)性支持⑥α錯誤折疊、沉積形成神經毒性低聚物，并通過朊病毒樣機制在神經元間傳播⑦編碼2的序列重復表達導致2活性增強主要發(fā)病機制：新的治療途徑可將神經保護治療作為目標H&Y分期分期臨床發(fā)病病癥嗅覺減退便秘睡眠障礙抑郁立體視覺障礙I單側震顫肌強直運動不能雙側肢體疾病平衡障礙跌倒局部依賴性認知功能下降V活動受限完全依賴癡呆5~20年前驅病癥15~30年發(fā)病階段0+10y+20y-10y-20y123456病理腸道神經叢嗅球舌咽迷走運動神經背核受累藍斑中縫核尾端大細胞網(wǎng)狀構造延髓受累中腦黑質扁桃體〔〕橋腦被蓋受累顳葉皮層神經原纖維2叢丘腦髓板內核前額皮質第三感覺聯(lián)合區(qū)初級、第二運動和感覺區(qū)帕金森病病理開展與臨床進展指南將帕金森病的病程分為早期和中晚期，即將１～２.５級定義為早期，３～５級定義為中晚期.2021;16(2):79-84.中國帕金森病治療指南〔第三版〕中華神經科雜志.2021;(6):428-433.中國指南〔第3版〕：強調治療需

長期管理，以達長期獲益帕金森病一旦發(fā)生將隨著時間推移而漸進性加重，而當前治療不能阻止病情開展，更無法治愈。因此需兼顧短期和長期獲益，堅持長期管理。中國帕金森病治療指南〔第三版〕中華神經科雜志.2021;(6):428-433.為推遲的進展，推遲殘疾的發(fā)生，改善患者安康，對患者需要全程管理全程管理的關鍵在于從患病開始到終生這個階段：帕金森病需要全程管理帕金森病是一種終身性疾病，根據(jù)目前治療手段，一旦患病就不能治愈早發(fā)現(xiàn)早診斷盡早治療長期治療延緩疾病進展〔早、中晚期〕劉疏影,陳彪.中華神經科雜志.2021;(11):1015-1019.帕金森病需要全程管理全程管理—早發(fā)現(xiàn)，早診斷全程管理—早治療，延緩疾病進展主要內容指南推薦MAO-BI盡早全程治療，延緩疾病進展MAO-BI治療早期PD，療效與左旋多巴和DR激動劑相當，但運動并發(fā)癥和不良反應更少盡早及長期聯(lián)用司來吉蘭全程（早、中晚期）治療，顯著延遲左旋多巴治療時間，減少左旋多巴劑量和運動并發(fā)癥，更好保留運動功能，延緩疾病進展早發(fā)現(xiàn)、早預警十分必要帕金森病起病隱匿，當運動病癥到達臨床診斷標準時黑質多巴胺能神經元死亡已到達40％～60％，紋狀體多巴胺水平已下降約80％早期發(fā)現(xiàn)，早期預警十分必要通過生物標志物和分子影像學檢查等對臨床前病癥進展復篩等后，鑒別出的高危人群應通過對老年人易感基因和危險因素進展初篩，甄別出易感人群12劉疏影,陳彪.中華神經科雜志.2021;(11):1015-1019.易感基因所有帕金森病患者中每7個就有1個有帕金森病家族史，其中10％可歸因于某單基因異常，剩余有家族史患者其遺傳背景為帕金森病高危因素，增加個體患病風險帕金森病危險基因為達早期預警的目的，對有帕金森病家族史人群進行基因檢測十分重要；同時，也應對帕金森病相關基因突變攜帶者加強關注隨訪J,..2021;9(8):445-54.劉疏影,陳彪.中華神經科雜志.2021;(11):1015-1019.帕金森病相關的流行病學因素最主要危險因素患病率（%）發(fā)病危險因素注：a為值，其余為值；：優(yōu)勢比，：相對危險度60歲患病率約0.25％，65歲約0.5％，70歲約1％，75歲約1.5％，80歲約2.5％，85歲約3.5％～4.0％劉疏影,陳彪.中華神經科雜志.2021;(11):1015-1019.非運動病癥期睡眠相關病癥〔〕感覺減退〔嗅覺〕抑郁認知下降自主功能障礙〔便秘、排尿功能障礙、性功能障礙、體位性低血壓〕輕微運動病癥〔震顫、評分≥3〕影像學檢測〔黑質高回聲〕臨床前期僅有α-突觸核蛋白聚集和多巴胺神經元減少等病理改變高危人群2021中國：最新診斷標準中國帕金森病的診斷標準〔2021〕.中華神經科雜志,2021,49(4):268-271.與2021年公布的帕金森病最新臨床診斷標準一致：必備運動緩慢，且至少存在靜止性震顫或肌強直這2項主征中的1項核心病癥必須是顯而易見的，且與其他干擾因素無關已明確患者存在帕金森綜合征，帕金森病臨床診斷標準具體是什么1臨床確診的帕金森病不存在絕對排除標準至少存在2條支持標準沒有警示征象2臨床很可能的帕金森病不符合絕對排除標準如果出現(xiàn)警示征象則需要通過支持標準來抵消：如果出現(xiàn)1條警示征象，必須需要至少1條支持標準抵消；如果出現(xiàn)2條警示征象，必須需要至少2條支持標準抵消；如果出現(xiàn)2條以上警示征象，則診斷不能成立帕金森病需要全程管理全程管理—早發(fā)現(xiàn)，早診斷全程管理—早治療，延緩疾病進展主要內容指南推薦MAO-BI盡早全程治療，延緩疾病進展MAO-BI治療早期PD，療效與左旋多巴和DR激動劑相當，但運動并發(fā)癥和不良反應更少盡早及長期聯(lián)用司來吉蘭全程（早、中晚期）治療，顯著延遲左旋多巴治療時間，減少左旋多巴劑量和運動并發(fā)癥，更好保留運動功能，延緩疾病進展國內最新治療專家共識未伴有認知能力下降的早發(fā)PD患者經濟負擔否年輕患者老年患者步態(tài)障礙DAsMAO-B抑制劑需顯著改善癥狀是震顫癥狀為主伴有認知能力下降的早發(fā)PD患者晚發(fā)PD患者強直癥狀為主抗膽堿能類藥物金剛烷胺左旋多巴聯(lián)合脫羧酶抑制劑達靈復或改善不明顯改善不明顯步態(tài)障礙震顫/抑郁震顫癥狀為主/抑郁癥患者劑末現(xiàn)象加COMT抑制劑加多巴胺激動劑加MAO-B抑制劑加MAO-B抑制劑加多巴胺激動劑疾病進展有癥狀改善需要加左旋多巴聯(lián)合脫羧酶抑制劑/達靈復震顫/抑郁步態(tài)障礙加多巴胺激動劑加MAO-B抑制劑評估患者特點診斷為PD決定治療是S,..202130;512.國內外指南：

一旦診斷，盡早使用全程治療中國帕金森病治療指南〔第三版〕中華神經科雜志.2021;(6):428-433.,J,2021;20(1):5-15()’S(2006)..20028;58(1):11-7.抑制劑可通過多條途徑提高多巴胺水平藥物治療作用靶點1.2021;1391:325-337.2é.202124.MAO-B抑制劑LD作用機制LDDDC多巴胺多巴胺高香草酸MAO-BDRDATLD血腦屏障②③①抑制可通過多條途徑影響多巴胺代謝：①選擇性抑制，減少多巴胺降解；②抑制多巴胺重吸收；③抑制突觸前受體，促進多巴胺釋放，對外源性有增效作用:多巴胺受體:多巴胺轉運蛋白針對發(fā)病機制，

神經保護，延緩疾病進展抗氧化應激，保護線粒體功能，抗凋亡增加的神經營養(yǎng)因子水平，具有神經營養(yǎng)作用抑制突觸核蛋白聚集反應司來吉蘭神經保護作用刺激炎癥細胞因子（IL-1β和IL-6）合成保護多巴胺能神經元，避免受到谷氨酸（NMDA型）引起的興奮性毒性的損傷.199625;7(18):2847-8..2002;67(3):285-9.M,..2004;354(3):225-8.

2004;25(1-2):233-42..2021;120(1):83-9..2021;405(1)254-73.可起始治療患者,.,2021,311(16)1670-1683盡管左旋多巴是目前治療運動病癥最有效的藥物，但在某些情況下，可起始使用以防止左旋多巴相關的運動并發(fā)癥姿勢不穩(wěn)、步態(tài)障礙、運動緩慢、靈敏度受損為主要病癥的患者治療原那么中，均推薦起始使用治療*#藥物治療對疾病進展（H&Y分級）的影響長期使用抑制劑顯著延緩疾病進展一項回憶隊列研究，分析患者數(shù)據(jù)〔687〕，評估、沖動劑、司來吉蘭等抗藥物對分級進展的影響,,2021;17(3):194-7.與未使用組相比，使用司來吉蘭3年以上組的H&Y分級進展時間推遲近20個月長期使用國內外權威指南推薦

抑制劑是治療的首選用藥之一早期未經治療的PD患者，初始治療可選擇MAO-B抑制劑（A級推薦）伴癥狀波動的PD患者，可加用MAO-B抑制劑（A級推薦）2013歐洲神經科學協(xié)會聯(lián)盟指南MAO-B抑制劑是早期PD患者癥狀治療的首選用藥之一MAO-B抑制劑是晚期PD患者癥狀波動治療的首選輔助用藥之一（均為A級推薦）2006帕金森治療指南MAO-B抑制劑是治療早發(fā)型早期PD患者的首選用藥之一MAO-B抑制劑是治療癥狀波動PD患者的首選輔助用藥之一2014中國帕金森治療指南MAO-B抑制劑是治療震顫為唯一突出癥狀、輕度PIGD或運動遲緩PD患者的首選初始用藥之一MAO-B抑制劑是治療癥狀波動PD患者的首選輔助用藥之一2014美國醫(yī)學會雜志專版JAMA1.’S(2006)2.，..j,2021;20