內(nèi)科病人靜脈血栓栓塞高危者的識別與處理

內(nèi)科病人靜脈血栓栓塞高危者的識別與處理精選pptVTE:第3位最常見的血管疾病1.

GillumRF.AmHeart.1987;114:1262-1264.2.Andersonetal.ArchInternMed.1991;151:933-938.3.Silversteinetal.ArchInternMed.1998;158:585-593.“實際上等于卒中的發(fā)生率"3單純DVTPE伴有或不伴DVT年發(fā)生率高達(dá)69/100,0003高達(dá)145/100,0001,2*北歐報導(dǎo)DVT/PE在普通人群中每年發(fā)病率為1.6-1.8‰.。*美國研究每年60萬人患PE,其中6萬人死亡。精選ppt我們對VTE的認(rèn)識（誤區(qū)）VTE在西方（高加素人）發(fā)生率高，但在亞洲人群里發(fā)病率不高；VTE在中國發(fā)生率低；VTE在外科，腫瘤科和婦產(chǎn)科發(fā)病率高，而在內(nèi)科病人里發(fā)病率低精選ppt亞洲病人靜脈血栓栓塞的患病率如何?大陸3個中心韓國6個中心臺灣4個中心菲律賓4個中心馬來西亞1個中心泰國1個中心印度尼西亞2個中心AIDA研究精選pptAIDA研究中期報告對110個病人進(jìn)行了中期分析手術(shù)側(cè)下肢靜脈40%有急性血栓,54%正常；對側(cè)下肢80%的靜脈是正常的手術(shù)側(cè)下肢的DVT83.3%發(fā)生在遠(yuǎn)端；對側(cè)下肢的DVT44%在遠(yuǎn)端,56%在近端約40%DVT通過靜脈造影被確認(rèn)亞洲人群的DVT發(fā)病率一樣高IntermediateStatisticalReportVersionNo.221-01-2003精選ppt亞洲

術(shù)后VTE的發(fā)生率一直被認(rèn)為是很低的最近一份綜述對已發(fā)表的有關(guān)亞洲VTE的臨床研究進(jìn)行了全面回顧、結(jié)果顯示無癥狀DVT：在無預(yù)防的普外科病人的發(fā)生率為13%全髖置換術(shù)后17%全膝置換術(shù)后43%髖骨骨折手術(shù)后24%隨時間的延伸尸檢發(fā)現(xiàn)致死性PE的發(fā)生率也在升高精選pptFatalorContributoryPE

inAutopsyStudies

Asianstudies

Westernstudies%20%10%13.0%0.2%6.0%4.0%%ofevents精選ppt我們對VTE的認(rèn)識（誤區(qū)）VTE在西方（高加素人）發(fā)生率高，但在亞洲人群里發(fā)病率不高；VTE在中國發(fā)生率低；VTE在外科，腫瘤科和婦產(chǎn)科發(fā)病率高，而在內(nèi)科病人里發(fā)病率低精選ppt亞洲

術(shù)后VTE的發(fā)生率一直被認(rèn)為是很低的最近一份綜述對已發(fā)表的有關(guān)亞洲VTE的臨床研究進(jìn)行了全面回顧、結(jié)果顯示無癥狀DVT：在無預(yù)防的普外科病人的發(fā)生率為13%全髖置換術(shù)后17%全膝置換術(shù)后43%髖骨骨折手術(shù)后24%隨時間的延伸尸檢發(fā)現(xiàn)致死性PE的發(fā)生率也在升高精選ppt

VTE—

中國人群同樣高發(fā)中華骨科雜志1999.3.第19卷第3期精選ppt我們對VTE的認(rèn)識（誤區(qū)）VTE在西方（高加素人）發(fā)生率高，但在亞洲人群里發(fā)病率不高；VTE在中國發(fā)生率低；VTE在外科，腫瘤科和婦產(chǎn)科發(fā)病率高，但在內(nèi)科病人里發(fā)病率低精選ppt各科

病人VTE的危險性DVTriskwithoutanytreatment

0% 17% 25% 50%內(nèi)科病人骨外科急性腦中風(fēng)普通外科1.LeizoroviczandMismetti.Circulation2004;110(SupplIV):13–9.

2.BaglinTPetal.JClinPathol1997;50:609–10.

GeertsWH.Chest2001:119:132–75S.精選ppt內(nèi)科病人是VTE高危者普內(nèi)科病人1,2 10–26%中風(fēng)3 11–75%心肌梗死3 17–34%脊髓損傷3 6–100%充血性心衰4 20–40%內(nèi)科重癥監(jiān)護1,5,6 25–42%1.Cade.CritCareMed

198210:448–50.2.BelchJJetal.ScottMedJ1981;26:115-73.Nicolaidesetal.IntAngiol1997.4.Andersonetal.AmHeartJ1950;39:697-702.5.Dekkeretal.ThrombHaemost1991.6.HirshDRetal.JAMA1995.精選ppt尸解確診的致命性PE在內(nèi)科病人中更常見Scandinavia1 83%Denmark2* 78%USA3 59%UK4 81%Approximately75%offatalPEthatarediagnosedatautopsyareinmedical(non-surgical)patients1.NeilsenHKetal.ActaMedScand1981;209:351–5.2.HauchOetal.ActaChirScand1990;156:747–9.3.SperryKLetal.HumPathol1990;21:159–65.4.CohenATetal.Haemostasis1996;26:65–71.*studyconductedonsurgicalpatients精選ppt內(nèi)科病人VTE的風(fēng)險被嚴(yán)重低估！在所有院內(nèi)死亡者中10%是由于PE引起1PE致死者中75%發(fā)生在內(nèi)科病人里2重癥病人里有17%在住院期間發(fā)生DVT375%的內(nèi)科重癥病人有2VTE危險因素41.SandlerDAetal.JRSocMed1989;82:203-5.2.BaglinTPetal.JClinPathol1997;50:609–10.3.MismettiPetal.ThrombHaemost2000;83:14–9.4.AndersonFAetal.JVascSurg1992;19:557-8精選ppt血管壁血液成分血流改變靜脈血栓栓塞

病理生理學(xué)

危險因素

危險分層VIRCHOW三角精選ppt血栓栓塞危險因素與VIRCHOW三角有關(guān)的臨床因素臥床產(chǎn)后妊娠期肥胖手術(shù)后靜脈瘀血高凝狀態(tài)感染創(chuàng)傷、燒傷癌癥腎病綜合癥口服避孕藥妊娠期手術(shù)后階段血液成分異常遺傳性凝血蛋白質(zhì)缺陷靜脈曲張敗血癥下肢手術(shù)燒傷創(chuàng)傷血管壁血栓形成后糖尿病血液疾病精選ppt血栓形成:危險因素評估

北美第5次抗血栓治療意見協(xié)調(diào)會

Clagettetal..Chest1998;114:531S-560S

永久性危險因素年齡(41-60歲:1分),(61-70歲:2分),(>70歲:3分)以前有DVT/PE病史(3分)靜脈曲張肥胖(>20%理想體重)以前手術(shù)史以前的制動史(>72小時)嚴(yán)重COPD盆腔或長骨骨折病史下肢水腫、下肢潰瘍、靜脈瘀血惡性腫瘤嚴(yán)重感染,激素治療高凝狀態(tài)加重因素臥床>72小時MI,CHF卒中晶體輸液(24小時>5升)創(chuàng)傷住院前臥床休息(>72小時)長期限制活動的旅行,飛機或汽車(住院前1周內(nèi)這種旅行>4小時)妊娠期或剛生產(chǎn)之后(<1個月)炎性腸道疾病AdaptedfromJ.I.根據(jù)得分分類:

中度危險:2-4分 高危:超過4分精選ppt血栓栓塞疾病危險性分類低危中危高危很高危<40歲>40歲盆腔手術(shù)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)持續(xù)時間<40分鐘手術(shù)持續(xù)時間＞40分鐘手術(shù)和腫瘤膝關(guān)節(jié)置換術(shù)無易感因素慢性疾病脊柱損傷后的制動髖骨折手術(shù)妊娠心肌梗死各種先天性或獲得性危險因素多發(fā)創(chuàng)傷Oestroprogestative懷孕前發(fā)情期?心力衰竭中風(fēng)以前發(fā)生過DVT和接受過大手術(shù)精選ppt

低危險性

:

小手術(shù)(<30分鐘)+病人<40歲+無其他危險因素

中度危險

:小手術(shù)或大手術(shù)+病人:40-60歲+無其他危險因素大手術(shù)+病人<40歲+無其他危險因素小手術(shù)+1個危險因素

高度危險

:大手術(shù)+病人>60歲+無其他危險因素大手術(shù)+病人:40-60歲+1個危險因素

心梗和內(nèi)科疾病病人+1個危險因素

極度高危

:

大手術(shù)+病人>40歲+DVT或癌癥或高凝狀態(tài)病史骨科髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)手術(shù)大的創(chuàng)傷

脊髓損傷

卒中北美第5次抗血栓治療意見協(xié)調(diào)會根據(jù)DVT的危險因素對病人進(jìn)行危險分層

Clagettetal..Chest1998;114:531S-560S精選ppt不作預(yù)防情況下，內(nèi)、外科總的

DVT的危險性和發(fā)生率

病人組 DVT發(fā)生率 95%CI (加權(quán)平均數(shù))卒中 54% 49%-59%擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 51% 47%-54%多發(fā)創(chuàng)傷 48% 43%-53%脊髓損傷 38% 31%-66%全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 34% 30%-39%后路前列腺切除術(shù) 30% 26%-34%普外科 25% 24%-27%婦產(chǎn)科手術(shù) 24% 16%-34%心肌梗死 24% 18%-30%普通內(nèi)科 27% 19%-36%神經(jīng)外科 22% 20%-28%老年科(>65歲) 9% 5-15%75%-80%20%-25%發(fā)病危險性精選ppt

不預(yù)防情況下，發(fā)生DVT的危險性（內(nèi)科）1)Cade.CritCareMed.1982;10:448-450.2)Belchetal.ScottMedJ.1981;26:115-7.3)Nicolaidesetal.InAngiol.1997;16:3-38.4)Andersonetal.AmHeartJ.1950;39;697-702.5)Dekkeretal.ThrombHaemost.1991;65:1348.6)Hirshetal.JAMA.1995;274;335-7.精選ppt預(yù)防的手段－－現(xiàn)有的抗凝藥UFH（未分級肝素）LMWH（低分子肝素,例如速碧林）華法令----------------------------------------------磺達(dá)肝癸鈉（Fondaparinux，Arixtra）精選pptMismettiPetal.ThrombHaemost2000;83:14–19.Thromboprophylaxisinmedicalpatients:Heparins(UFHandLMWH)vs.control

RR=0.44[0.29–0.64] p<0.001 RR=0.48[0.34–0.68] p<0.001 p=NS

p=NSDVTPEDeathMajorhaemorrhageHeparinsbetter Controlbetter10.501.52.02.53.03.5RRMeta-analysisof7trials(n=15,095)

精選pptMismettiPetal.ThrombHaemost2000;83:14–19.LMWHsaresaferthanUFHMeta-analysisofRCTs:LMWHvs.UFH 9trials,4669patients0 0.5 1 2 LMWH> UFH> Bleeding RR=

0.48

[0.23–1.0]p=0.049Death

NS

PE NSDVT NS精選pptLMWH預(yù)防使用—ACCP治療指南Grade1A內(nèi)科

:合并VTE危險因素的內(nèi)科病人（心梗、缺血性腦卒中、癌癥、長期臥床、心衰、嚴(yán)重的肺臟疾病）普外科

:中危普外科手術(shù)病人（較小手術(shù)但合并易發(fā)因素；年齡在40-60的手術(shù)病人；或<40歲，無易發(fā)因素，但接受大手術(shù)的病人）-高危普外科手術(shù)病人（>60歲，或有高危因素的病人；經(jīng)歷大手術(shù)，年齡>40或合并易發(fā)因素）骨外科

:-髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人-膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人-骨科術(shù)后至少預(yù)防7-10天VTE預(yù)防的現(xiàn)代觀念外傷：

-外傷病人有明確血栓易發(fā)因素，無禁忌癥者LMWH預(yù)防使用—ACCP治療指南Grade1B髖部骨折手術(shù)GeertsWH.etal.Chest.2001;119(suppl);132S-175S.精選pptApplicationtoclinicalpracticeNeedforverysimplein-hospitalprotocolsbasedonriskassessmentmodelsToensureroutineprophylaxisofpatientsatmoderateandhighriskofVTE精選pptApproachestoriskassessmentofmedicalpatientsUseofalgorithmsthatscoreeachVTEriskfactorinanindividualpatient:UseofVTEprophylaxisinallpatientswithtargetconditions,e.g.heartfai