結(jié)核性腦膜炎教學(xué)查房

結(jié)核性腦膜炎教學(xué)查房患者姓名：性別：男年齡：65住院號(hào)：

患者主訴：因咳嗽，發(fā)熱，消瘦，于診所輸液治療后發(fā)熱好轉(zhuǎn)（具體用藥不詳），仍咳嗽。2月前于yy醫(yī)院攝片等（）示“雙肺陰影”，考慮“1.塵肺2.糖尿病”，于中藥等對(duì)癥治療，咳嗽反復(fù)。11天前因咳嗽，咯痰，消瘦（體重下降10斤），乏力，偶有胸痛，頭昏，無呼吸困難，雙下肢水腫，咯血，盜汗等，于xx醫(yī)院住院治療，攝片示“雙肺陰影”，予“頭孢呋辛”“諾氟沙星”等抗炎治療后復(fù)胸片（）示雙肺病灶較前片（）未吸收，2天前于HRZ(Z0.75qd)，診斷性抗癆治療，患者服藥后出現(xiàn)惡心.嘔吐.納差等，嘔吐物為胃內(nèi)容物，停服抗癆藥后好轉(zhuǎn)，今為進(jìn)一步治療來我院，門診以“肺結(jié)核”收治入院。

30年石棉塵接觸史，15年前曾患”痛風(fēng)“，近5年未復(fù)發(fā)，10年前患淺表性胃竇炎，4月前發(fā)現(xiàn)”血糖高,為治療，食欲下降，大小便正常，無食物，藥物過敏史，無煙酒嗜好。入院時(shí)：T36.2CP98次/分R23次/分BP163/111mmHG申請(qǐng)合作，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病房，慢性病容，唇無紫紺，氣管居中，頸軟，頸阻陰性，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，心率98次/分，率齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。呼吸23次/分，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，腹平軟肝脾未捫及，雙下肢無水腫，病理征未引出。胸片（）右上肺可見邊界不清，密度不均的斑片影及結(jié)節(jié)狀陰影，雙下肺見少量斑點(diǎn)狀陰影，胸片（）右上肺可見邊界不清，密度不均斑片影及結(jié)節(jié)狀陰影，雙下肺見中量斑點(diǎn)狀陰影，于前片對(duì)比下肺病灶稍增多。胸片（）右上肺可見邊界不清，密度不均的斑片影及結(jié)節(jié)狀陰影，雙下肺見中量斑點(diǎn)狀陰影。于前片對(duì)比病灶無吸收。指血糖入院診斷：1.結(jié)核性腦膜炎2.急性血播性肺結(jié)核型糖尿病4.高血壓病5.糖尿病腎病6.淺表性胃竇炎7.反流性食管炎。治療：目前予以HRZ(H0.9)抗癆，保肝，激素，降糖，監(jiān)測(cè)血糖治療。2012-09-09患者外出不慎跌倒，予以外科及對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，患者現(xiàn)因提示患者腦脊液蛋白下降不明顯，神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核治療效果欠佳，提示預(yù)后不良。目前情況：患者現(xiàn)仍頭昏，偶頭疼，無惡心，嘔吐，厭油等不適，查：滿月臉，頸阻（-），腦膜刺激征（-），目前診斷：1.結(jié)核性腦膜腦炎2.急性血行播散性結(jié)核型糖尿病4.高血壓病5.糖尿病腎病6.淺表性胃竇炎7.反流性食管炎。結(jié)核性腦膜炎的病因和發(fā)病機(jī)理

病因(一)發(fā)病原因結(jié)核性腦膜炎(tuberculousmeningitis)是由結(jié)核桿菌引起的非化膿性腦膜炎，常伴發(fā)于身體其他部位的原發(fā)結(jié)核感染，尤其是肺結(jié)核和急性粟粒性結(jié)核，其他如淋巴結(jié)核、腸結(jié)核、骨結(jié)核、腎結(jié)核等亦可伴發(fā)。

(二)發(fā)病機(jī)制結(jié)腦多由于結(jié)核復(fù)發(fā)及腦膜附近的干酪病灶播散所致，粟粒性結(jié)核時(shí)結(jié)核桿菌可隨血行播散到腦膜。主要病理改變?yōu)槟X膜廣泛性慢性炎癥反應(yīng)，蛛網(wǎng)膜下腔尤其是腦基底池充滿黏稠的滲出物，阻塞腦脊液循環(huán)通路引起腦積水及顱內(nèi)壓增高。血管亦有炎癥反應(yīng)及血栓形成致腦梗死。發(fā)病機(jī)理(一)原發(fā)結(jié)核病病變行成時(shí)，病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌可經(jīng)血行而停留在腦膜、腦實(shí)質(zhì)、脊髓內(nèi)，形成隱匿的結(jié)核病灶，包括結(jié)核節(jié)結(jié)、結(jié)核瘤。當(dāng)上述病灶一旦破潰。結(jié)核菌直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，造成結(jié)核性炎癥。此外，腦附近組織如中耳、乳突、頸椎、顱骨等結(jié)核病灶，亦可直接蔓延，侵犯腦膜，但較為少見。結(jié)核性腦膜炎的發(fā)生，與患原發(fā)結(jié)核時(shí)機(jī)體貼的高度過敏性有關(guān)。從發(fā)病原理來看，結(jié)核性腦膜炎系繼發(fā)性結(jié)核病，因此，應(yīng)重視查找原發(fā)病灶。但也有少數(shù)病例，原發(fā)病灶已愈或找不到，對(duì)這類病例，更應(yīng)提高警惕，以免誤診。(二)病理改變1.腦膜腦膜彌漫性充血，腦會(huì)普遍變平，尤以腦底部病變最為明顯，故又有腦底腦膜炎之稱。延髓、橋腦、腳間池、視神經(jīng)交叉及大腦外側(cè)裂等處的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，積有大量灰白色或灰綠色的濃稠、膠性滲出物。濃稠的滲出物及腦水腫可包圍擠壓腦神經(jīng)，引起腦神經(jīng)損害。有時(shí)炎癥可蔓延到脊髓及神經(jīng)根。2.腦血管早期主要表現(xiàn)為急性動(dòng)脈內(nèi)膜炎。病程越長(zhǎng)則腦血管增生性病變?cè)矫黠@，可見閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎，有炎性滲出、內(nèi)皮細(xì)胞增生，使管腔狹窄，終致腦實(shí)質(zhì)軟化或出血。3.腦實(shí)質(zhì)炎性病變從腦膜蔓延到腦實(shí)質(zhì),或腦實(shí)質(zhì)原來就有結(jié)核病變,可致結(jié)核性腦膜腦炎,少數(shù)病例在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)有結(jié)核瘤。152例結(jié)核性腦膜炎病理檢查，有結(jié)核性腦膜腦炎者占75%，有單發(fā)或多發(fā)結(jié)核瘤者占16.4%。4.腦積水結(jié)核性腦膜炎常常發(fā)生急性腦積水腦水腫。初期由于脈絡(luò)膜充血及室管膜炎而致腦脊液生成增加;后期由于腦膜炎癥粘連，使腦蛛網(wǎng)膜粒及其它表淺部的血管間隙神經(jīng)根周圍間隙腦脊液回吸收功能障礙，這兩種情況，可致交通性腦積水。濃稠炎性滲出物積聚于小腦延膜池或堵塞大腦導(dǎo)水管有第四腦室諸孔，可致阻塞性腦積水。腦室內(nèi)積液過多或使腦室擴(kuò)大，腦實(shí)質(zhì)受擠壓而萎縮變薄，上述病理資料證實(shí)。有腦室擴(kuò)張者占64.4%，且腦積水發(fā)生甚早，有4例在病程1周即已發(fā)生明顯腦積水。實(shí)驗(yàn)室檢查及治療CT.盤狀環(huán)狀不規(guī)則團(tuán)塊狀強(qiáng)化掃描可發(fā)現(xiàn)2--3MM的病灶及水腫。眼底檢查(可發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)結(jié)核結(jié)節(jié)）。（視乳頭水腫，也可提示顱內(nèi)高壓）結(jié)合接觸史卡介苗接觸史腦電圖腦脊液檢查：顱內(nèi)壓增高1.76kpa180mmh2o腦脊液氯化物下降至120mmol/l腦脊液糖下降到2。5mmol/l腦脊液蛋白含量增高到腦脊液白蛋白總數(shù)局限于300--500*106/l個(gè)直接持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的以淋巴激活林白細(xì)胞為主的混合細(xì)胞反應(yīng)。撥片離心沉淀法手機(jī)腦脊液標(biāo)本發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌

4月16日患者入院醫(yī)囑給予NS250ML+左氧氟沙星抗炎；NS100ML+胸腺五肽1MG支持治療；糜蛋白酶4000（U）霧化治療，監(jiān)測(cè)指血糖（三餐前，睡前）4月18日醫(yī)囑給予依那普利10MGQD降壓;NS100ML+異煙肼靜滴；利福平0.45QD；乙胺丁醇0.75QD(抗癆在)；雙虎清肝BID（保肝）4月20日4月16日—20日空腹血糖，餐后血糖，16日---20日收縮壓163---106mmhg,舒張壓105----73mmhg,主任查房后醫(yī)囑調(diào)整，給予NS1OO+古拉定（保肝）靜滴，奧美拉唑10MGQD（保護(hù)胃粘膜）監(jiān)測(cè)血壓（7—11---3），NS100ML+異煙肼0.9+地塞米松10MG,吡嗪酰胺，諾和靈R早3中2晚2諾和靈N210PM4月23日患者復(fù)查肝功，尿素14.43谷氨酰氨轉(zhuǎn)移酶212.2尿酸852.3肌酐151空腹血糖15.25.醫(yī)囑予以調(diào)整NS100ML+異煙肼靜滴暫停地塞米松，吡嗪酰胺改為BID,諾和靈R早4中4晚3諾和靈N310PM并記錄尿量4月24日患者22：50出現(xiàn)噴射樣嘔吐以次，醫(yī)囑給予臨時(shí)甘露醇125ML快速靜滴4月25日---5月2日醫(yī)囑調(diào)整諾和靈R早6—9中5---8晚4—7諾和靈N5---74月26日醫(yī)囑給予地塞米松加入異煙肼組液體中5月4日患者院內(nèi)會(huì)診，會(huì)診后醫(yī)囑調(diào)整，地塞米松減至5MG加入異煙肼組液體中，考慮有耳石癥，給予血塞通，敏思朗自理（口服1盒后，停藥）5月6日患者胃部不適，給予胃復(fù)安10MGST,5月7---9日醫(yī)囑調(diào)整諾和靈R早11中9晚8，諾和靈N810PM,NS100+異煙肼（由調(diào)整到）+地塞米松（由5MG調(diào)整到10MG）5月11日患者從4月23日----5月10日尿量3050ML---1400ML，醫(yī)囑停尿量記錄5月14日---16日醫(yī)囑調(diào)整諾和靈R早11—12中9-11晚8—10諾和靈N8—710PM5月27日患者早餐前血糖11。8—3.7餐后2小時(shí)血糖17.3—7.8晚餐前血糖20.2---8.9睡前血糖17.7---7.8醫(yī)囑調(diào)整監(jiān)測(cè)血糖改為早餐前，后5月21---6月18日醫(yī)囑調(diào)整諾和靈30R早22---30晚12---9患者血壓4月21---6月18日收縮壓155-100mmhg,舒張壓94—60mmhg,醫(yī)囑予以監(jiān)測(cè)血壓QD6月25日醫(yī)囑調(diào)整諾和靈30R早34中2晚97月1日患者12:20感頭昏，眼花，測(cè)血糖，自服蘋果后無緩解，頭昏加重，測(cè)血糖4mmhg，考慮低血糖反應(yīng)，立即給予50%葡萄糖40ML口服后癥狀緩解7月4日醫(yī)囑調(diào)整諾和靈30R早33中4晚97月20----23日醫(yī)囑調(diào)整NS100ML+異煙肼0.9+地塞米松（10MG降至）8月3日患者血壓正常，醫(yī)囑改為測(cè)血壓QD，NS100ML+異煙肼0.9+地塞米松10（調(diào)整至10MG）9月9日患者散步不慎跌倒，無頭暈，頭痛，無惡心，無嘔吐，給予清創(chuàng)縫合，給予破傷風(fēng)IH9月10---10月12日醫(yī)囑調(diào)整諾和靈30R早33中4---5晚9---89月19日醫(yī)囑調(diào)整監(jiān)測(cè)血壓改為QW10月11至今患者近2穿刺腰穿壓力增高，蛋白反復(fù)經(jīng)會(huì)診后予以甘露醇125ML(9am---9pm)靜滴護(hù)理診斷舒適度的改變；頭昏――與高血壓有關(guān)目標(biāo)：1病人能說出血壓升高引起身體不適的應(yīng)付機(jī)制2自述舒適感增加營(yíng)養(yǎng)失調(diào)――與結(jié)核病消耗及體內(nèi)糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)目標(biāo)：1能說出導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的原因

2病人愿意接受糖尿病的飲食計(jì)劃

3病人體重在－周內(nèi)恢復(fù)到正常范圍知識(shí)缺乏――缺乏糖尿病相關(guān)知識(shí)目標(biāo):1病人能描述糖尿病的癥狀及一般治療方案2能合理控制飲食3能適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、4能自我監(jiān)測(cè)血糖焦慮――與疾病診斷不明預(yù)后不清有關(guān)目標(biāo):1能說出引起焦慮的原因及自我表現(xiàn)2能運(yùn)用應(yīng)對(duì)焦慮的有效方法3焦慮有所減輕，生理上和心理上的舒適感有所增加有酮癥酸中毒的危險(xiǎn)――與感染、胰島素治療突然中斷、手術(shù)、飲食失調(diào)有關(guān)目標(biāo):1病人知道酮癥酸中毒的原因、臨床癥狀2病人不發(fā)生酮癥酸中毒恐懼――與腰椎穿刺術(shù)有關(guān)目標(biāo):1能說出引起恐懼的原因2病人能正確采用對(duì)待恐懼有關(guān)知識(shí)和方法3病人的恐懼感減輕，恐懼行為和特征減少自理缺陷――與腦功能障礙、頭痛、嘔吐有關(guān)、目標(biāo):生活能自理有發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)――與胰島素注射過量、攝食過少或運(yùn)動(dòng)過量有關(guān)目標(biāo):1病人及家屬能敘述發(fā)生低血糖的原因、表現(xiàn)、預(yù)防措施及自我護(hù)理方法2病人不發(fā)生低血糖征象潛在并發(fā)癥――感染與機(jī)體防御機(jī)制減弱、高糖有利于某些細(xì)菌生長(zhǎng)有關(guān)目標(biāo):1能復(fù)述預(yù)防感染的措施2無感染發(fā)生頭痛――與結(jié)核菌致腦膜內(nèi)感染有關(guān)目標(biāo):1主訴頭痛消失或減輕2能運(yùn)用有效方法消除或減輕疼痛3避免引起或加重頭痛的因素活動(dòng)無耐力――與低血糖所致軟弱、無力、頭昏、心慌有關(guān)目標(biāo):1能保持最佳活動(dòng)水平，并在活動(dòng)時(shí)不發(fā)生低血糖2能正確應(yīng)對(duì)低血糖癥狀有靜脈炎，局部組織腫脹，壞死的可能――與靜脈輸甘露醇有關(guān)目標(biāo):1病人知道靜脈炎的臨床癥狀2無靜脈炎發(fā)生自我形激素象紊亂――與使用激素地塞米松有關(guān)目標(biāo):1自我形象得到改善2能使用恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)措施潛在并發(fā)癥，藥物性肝損――與使用抗癆藥物有關(guān)復(fù)述目標(biāo):1能復(fù)述肝損的臨床表現(xiàn)2出現(xiàn)肝損時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并告知醫(yī)護(hù)人員舒適度的改變;胸痛――與結(jié)核菌侵犯胸膜有關(guān)目標(biāo):1疼痛減輕或消2病人生命體征正常，精神狀況狀況好轉(zhuǎn)健康教育一、心理護(hù)理由于病變所在部位及病理變化，致使結(jié)腦死亡率高、致殘率高，是一嚴(yán)重的結(jié)核病。1.我們要注意經(jīng)常與病人交流，了解病人的思想動(dòng)態(tài)，給與心理安慰，給予其生活上的幫助，使患者有安全感，有利于患者配合治療。2．患者對(duì)疾病知識(shí)缺乏，病后怕影響生活和工作，加上疾病帶來的痛苦，常出現(xiàn)自卑、多慮、悲觀等情緒。我們要做好耐心細(xì)致的解釋工作，對(duì)此我們采取與其聊天，讓患者盡情傾訴內(nèi)心感受，給患者提供宣泄的機(jī)會(huì)，并通過請(qǐng)病情治療效果好的患者進(jìn)行說教與溝通，讓患者勇敢面對(duì)現(xiàn)實(shí)，安心治療，并告訴患者結(jié)核性腦膜炎是可以治愈的，向患者介紹相關(guān)的知識(shí)，使患者正確認(rèn)識(shí)堅(jiān)持治療的重要性，病人堅(jiān)信只要遵從醫(yī)囑，堅(jiān)持治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3.做好患者家屬的工作。首先要給家屬講解結(jié)核性腦膜炎家庭治療的重要性，做好家屬的思想工作。家屬能夠積極配合治療，耐心細(xì)致的和患者溝通交流，安慰患者，使其能關(guān)心愛護(hù)患者，給予患者精神和經(jīng)濟(jì)上的支持，減輕病人心理負(fù)擔(dān)，消除病人對(duì)疾病的顧慮，保持樂觀積極的心態(tài)，樹立結(jié)核性腦膜炎治愈的信心。4.心理平衡，避免情緒激動(dòng)。保持樂觀心態(tài)，提高應(yīng)激能力是預(yù)防高血壓的另一法寶。二、飲食指導(dǎo)該病人的飲食以高蛋白，低糖，低鹽，低脂肪，高纖維食物為主，要注意補(bǔ)充多種維生素，食物要易消化，要補(bǔ)充適量的礦物質(zhì)和水分。控制總熱量的攝入，注意飲食的多樣化，三餐種類的選擇，一日至少三餐，三餐最好主副食搭配，保證機(jī)體足夠的營(yíng)養(yǎng)需求，必要時(shí)可選用富含無機(jī)鹽、維生素和膳食纖維的蔬菜作為充饑食品，三餐要定時(shí)定量進(jìn)食特別在藥物治療后更應(yīng)注意;要忌酒，尤其是注射了胰島素的患者空腹飲酒，易引起低血糖;指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，促進(jìn)糖的利用，從而減輕胰島的負(fù)擔(dān)，鍛煉后應(yīng)有舒暢感且應(yīng)適當(dāng)進(jìn)食，避免出現(xiàn)低血糖。含高蛋白質(zhì)和維生素多的食物有牛奶、雞蛋、瘦肉、雞、魚、大豆及其制品等。蔬菜中維生素較豐富的有菜花、萵苣、蓮白、菠菜、韭菜、油菜、胡蘿卜等。應(yīng)注意選擇有促進(jìn)結(jié)核病灶鈣化作用的含酪蛋白高的食物，牛奶和奶制品中含有豐富的酪蛋白和鈣質(zhì)，且利用率高，是結(jié)核患者最好的食物。（1）控制碳水化合物的攝入，糖尿病合并肺結(jié)核病人適當(dāng)放寬碳水化合物的攝入,進(jìn)食的熱量滿足生理需要和疾病消耗而又不出現(xiàn)酮體。少食含碳水化合物高的食物，如馬鈴薯、香蕉、米、面等；（2）高蛋白飲食，采用優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白，如魚、蝦、雞蛋、牛奶等；（3）低糖飲食：我國(guó)飲食以米、面為主，其主要成分也是糖，故應(yīng)該限制其他甜食。忌食：白糖、紅糖、葡萄糖、糖制品、甜食、果糖、蜂蜜等。（4）低鹽飲食，以預(yù)防和控制高血壓，少于6g/d，含鈉多的食品如醬油、味精等都要限制食用，不吃咸魚、咸鴨蛋、咸菜等。如有明顯水腫和高血壓時(shí)每日食鹽攝入量應(yīng)控制在2～3g；伴高血壓和腎病者，應(yīng)＜2g/日。（5）低脂飲食，少食富含膽固醇如各類動(dòng)物內(nèi)臟等食物，而要多食富含多聚不飽和脂肪酸的食物和脂肪酸的食物，最好不吃油炸食品；（6）多食纖維素多及粗纖維的蔬菜，如白菜、芹菜等。纖維素的主要成分雖然是糖，但不能被人體消化吸收，反而可以吸附腸道內(nèi)的有害物質(zhì)，刺激腸道蠕動(dòng)，具有通便作用，因而應(yīng)提倡多吃蔬菜。教會(huì)病人根據(jù)體重、年齡、勞動(dòng)強(qiáng)度，合理制訂食譜，準(zhǔn)確計(jì)算每日攝入總熱量。三大營(yíng)養(yǎng)素分配方案為：蛋白質(zhì)不超過總熱量的15%，脂肪為總熱量的30%以下，碳水化合物占飲食總量的50%～60%。纖維素同常人一樣，20～35g/日，須逐漸增加。鼓勵(lì)病人適量多飲水，因?yàn)榇掷w維攝入多，飲水量不足也會(huì)便秘。三餐熱量分配比例為1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5或1/7、2/7、2/7、2/7。禁忌攝入富含嘌呤的食物，是防治痛風(fēng)的有效措施哪些食物含有較多嘌呤呢?動(dòng)物內(nèi)臟、腦髓中含嘌呤最多，痛風(fēng)病人應(yīng)禁忌食用。牛肉、羊肉、火腿、香腸、咸魚、雞、鵝、鯉魚、兔、鴿、扁豆、花生米，都含有較多嘌呤，痛風(fēng)病人宜少吃。此外。因?yàn)槟蛩猁}增加可使痛風(fēng)病情加重，因此應(yīng)忌吃各種酸性強(qiáng)的食品，如醋、楊梅。酒、茶、咖啡、辛辣等刺激性食物曲在禁忌之列。痛風(fēng)病目前還沒有根治藥物，治療的關(guān)鍵在于預(yù)防其反復(fù)發(fā)作，飲食宜忌有重要意義。一般認(rèn)為，病人宜吃米、面粉、藕粉、牛奶、雞蛋、水果、豬油、黃油、植物油、蔬菜等含嘌呤少的食物，并宜多喝水，保持每天尿量在2000毫升以上。由于患者顱內(nèi)壓升高致頻繁嘔吐，抗結(jié)核藥物對(duì)胃腸道刺激降低食欲，持續(xù)發(fā)熱及大量脫水劑應(yīng)用導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。對(duì)清醒患者應(yīng)鼓勵(lì)其多飲水、少吃多餐，多進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素低脂肪易消化食物以滿足患者機(jī)體需要，餐間給水果及果汁。避免辛辣食物、禁止飲酒。三、藥物指導(dǎo)本病治療原則是:早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的治療原則。1.抗癆治療：異煙肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)或乙胺丁醇(EMB)、鏈霉素(SM)一線抗結(jié)核藥物，向患者及家屬詳細(xì)講解抗癆藥的作用、名稱、服藥方法及注意事項(xiàng)，告知病人用藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理方法。2．皮質(zhì)類固醇。常選用潑尼松、地塞米松。給病人及家屬講解皮質(zhì)類固醇的副作用，1）皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征：如滿月臉、多毛、水牛背、高血壓等。2）誘發(fā)或加重感染。3）誘發(fā)或加重潰瘍病。4）誘發(fā)高血壓和動(dòng)脈硬化。5）骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合延緩。6）誘發(fā)精神病和癲癇。3.重癥患者在全身用藥同時(shí)可鞘內(nèi)注射異煙肼、地塞米松。4.顱內(nèi)壓增高可用滲透性利尿劑如20％甘露醇、甘油果糖，同時(shí)須注意及時(shí)補(bǔ)充水電解質(zhì)和保護(hù)腎臟。胰島素注射的指導(dǎo)：1）教會(huì)病人及家屬胰島素筆的使用，正確選擇胰島素劑量。2）注射部位的選擇：腹部吸收最快，雙上臂外側(cè)次之，大腿外側(cè)及臂部吸收慢些，注意長(zhǎng)期在同一部位注射胰島素，會(huì)使局部皮膚吸收胰島素能力下降，一旦出現(xiàn)皮下脂肪營(yíng)養(yǎng)不良，會(huì)影響胰島素的吸收。經(jīng)常更換注射部位，防止皮下脂肪萎縮。3））胰島素注射的注意事項(xiàng)：胰島素通常放在冰箱冷藏室（4～10℃）內(nèi)保存，使用前胰島素筆在手中上下?lián)u動(dòng)幾下使瓶?jī)?nèi)藥液充分混勻。4）胰島素注射方法：常規(guī)皮膚消毒，45°角進(jìn)針，注意讓病人掌握針頭刺入到皮下的深度，以免過深造成肌肉注射，影響降糖效果，推注藥液完畢后針頭要在皮下停留10秒或囑患者心中數(shù)十下再拔針，用干棉簽輕輕按壓針眼以防胰島素溢出。5）胰島素注射常見的不良反應(yīng)及處理：低血糖反應(yīng)。給病人及家屬講解低血糖反應(yīng)的癥狀，應(yīng)加強(qiáng)用藥知識(shí)教育，介紹藥物的種類、劑量、作用高峰時(shí)間等，了解降糖藥物后發(fā)生低血糖反應(yīng)的時(shí)間，以采取積極應(yīng)對(duì)措施，如備好糖果、餅干，合理飲食，生活規(guī)律，定時(shí)、定量進(jìn)餐。馬來酸依拉普利的指導(dǎo)：每天一次，每次40ｍｇ.少病人有低血壓或體位性低血壓、眩暈、頭痛、惡心、腹痛、皮疹、虛弱、血管神經(jīng)性水腫、咳嗽、血尿素氮增高、血肌肝過高等不良反應(yīng)。四、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)只要運(yùn)動(dòng)量適宜，即可達(dá)到增加熱量消耗的目的。合理運(yùn)動(dòng)消除體內(nèi)多余脂肪，改善血脂代謝，減低體重，調(diào)整心、肺、神經(jīng)及內(nèi)分泌功能，防止骨質(zhì)疏松，預(yù)防及控制糖尿病的并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，保持心情愉快，增加生活情趣和生活的信心。運(yùn)動(dòng)方式的選擇，選擇接觸性、非競(jìng)爭(zhēng)性的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，尤其是利用到腿部肌肉的運(yùn)動(dòng)比較好，低強(qiáng)度、短時(shí)間的散步、慢跑、太極拳、交誼舞、廣播操、瑜珈等。避免運(yùn)動(dòng)時(shí)低血糖運(yùn)動(dòng)前應(yīng)保持血糖在～之間；運(yùn)動(dòng)時(shí)隨身攜帶糖果或點(diǎn)心.指導(dǎo)家屬掌握肢體運(yùn)動(dòng)功能鍛煉方法。病人現(xiàn)在處于臥床階段，生活不能自理，其肢體有不同程度的癱瘓。為了有效的防止病人肌肉廢用性萎縮的發(fā)生，維持關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)范圍，使其癱瘓的肢體功能盡快恢復(fù)，最大可能的恢復(fù)其自理能力，減輕您的家庭負(fù)擔(dān)，有必要為其進(jìn)行活動(dòng)訓(xùn)練?，F(xiàn)將病人肢體功能鍛煉的方法，時(shí)間，注意事項(xiàng)教給你們。望你們?cè)诠ぷ魃辖o予我們積極配合，共同完成病人的肢體功能鍛煉計(jì)劃。1.肌肉按摩：a.手法：通?？捎媚粗溉嗄?，捻摩或用拇指或手掌進(jìn)行揉按或用肘關(guān)節(jié)揉背，用手拿捏腿部或肌肉豐厚處，跟腱。根據(jù)部位不同采取手法不同，如揉摩適用于病人頭面部，捻揉適合于指關(guān)節(jié)，揉按常用于肩背部。對(duì)痙攣性癱瘓，按摩手法要輕，以降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性；對(duì)弛緩性癱瘓手法宜重，以刺激神經(jīng)活動(dòng)過程的興奮性。b.時(shí)間，次數(shù)：3—4次/日15—30分鐘/次2.肢體的床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：a.部位

上肢：肩關(guān)節(jié)—————肘關(guān)節(jié)————腕關(guān)節(jié)—————掌指關(guān)節(jié)（內(nèi)/外旋,屈曲,外展）（曲,伸）（掌屈,背屈,尺斜,橈斜）（曲,伸）下肢：髖關(guān)節(jié)—————膝關(guān)節(jié)—————踝關(guān)節(jié)——————趾關(guān)節(jié)（屈,伸,內(nèi)收,外展,內(nèi)/外旋）(曲,伸)（背屈,背伸）（曲,伸）b.時(shí)間，次數(shù)：3—4次/日，5—10分鐘/次/關(guān)節(jié)注意事項(xiàng)：1.注意活動(dòng)力度起初不宜過大，時(shí)間不宜過長(zhǎng)，須逐漸增加活動(dòng)力度及延長(zhǎng)活動(dòng)時(shí)間。2.注意保持各關(guān)節(jié)功能位，預(yù)防關(guān)節(jié)畸形。3.按摩應(yīng)以輕柔，緩慢的手法進(jìn)行。癱瘓肌給予按摩，揉捏。對(duì)抗肌給予安撫性按摩使其放松。4.鍛煉時(shí)應(yīng)先健側(cè)后患側(cè)。并由大關(guān)節(jié)開始逐漸過渡到小關(guān)節(jié)。對(duì)肘，指，踝關(guān)節(jié)要特別注意活動(dòng)。掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)注意使手指分開。5.鍛煉時(shí)間，次數(shù)可根據(jù)自身和病人情況作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。以病人不感疲勞為度。且每日鍛煉應(yīng)三次。6.鍛煉必須每日進(jìn)行，堅(jiān)持持之以恒，方能收到滿意效果。五、戒煙禁酒吸煙不僅與冠心病等心腦血管疾病的發(fā)病有關(guān)，也有可能導(dǎo)致肺癌、口腔癌、胃癌、食道癌和膀胱癌等癌癥。每天飲白酒在2兩或2兩以上時(shí)，就有可能導(dǎo)致血壓升高，而且近期研究表明，過量飲酒容易引起中風(fēng)。藥物治療后更應(yīng)注意;要忌酒，如：胰島素的患者空腹飲酒，易引起低血糖，避免辛辣食物、禁止飲酒。六、血糖及血壓的自我監(jiān)控（1）教會(huì)病人及家屬監(jiān)測(cè)血糖、血壓。教會(huì)病人正確使用血糖儀、血壓計(jì)，使用血糖儀、血壓計(jì)的注意事項(xiàng)。（2）血糖：嚴(yán)格控制血糖能明顯延緩糖尿病腎病的病程進(jìn)展?？刂聘哐且欢ㄒ獓?yán)格達(dá)標(biāo)，空腹血糖應(yīng)＜，餐后血糖應(yīng)＜。（3）血壓：血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下，可以減輕糖尿病腎病的高過濾、高灌注、高壓力，可以延緩腎病的發(fā)展及腎功能不全的進(jìn)程。七、腰椎穿刺術(shù)的健康教育1.術(shù)前教育：物品準(zhǔn)備，好消毒治療盤、腰穿包、無菌手套、2%利卡因，詳細(xì)詢問患者有無過敏史。體位的準(zhǔn)備：協(xié)助患者側(cè)臥位，背部與床邊垂直，頭向胸前彎曲，腰向后弓起，雙膝向腹部屈曲。取得患者的配合：向患者說明檢查的必要性和方法，解除其思想顧慮，消除其緊張、恐懼心理，使其能夠積極配合。請(qǐng)已成功做過腰穿的患者介紹體會(huì)，讓其相互溝通，講述做腰穿的感受和體會(huì)，使需做腰穿的患者對(duì)腰穿術(shù)有新的認(rèn)識(shí)，從而樹立信心，有利于提高腰穿成功率。2.術(shù)后教育：（1）腰穿后囑患者平臥4～6h，如坐起頭暈，仍需臥床小時(shí)，嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高者臥床1～2天。（2）防止穿刺部位滲出穿刺術(shù)后患者應(yīng)按壓穿刺局部2～5min，對(duì)有滲出傾向患者可延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，直至無滲出止。保持穿刺部位清潔、干燥，防止敷料脫落，發(fā)現(xiàn)有滲出，應(yīng)及時(shí)換無菌紗布，給予加壓。（3）腰穿后，尤其對(duì)顱內(nèi)壓增高者，術(shù)后12～24h應(yīng)注意觀察意識(shí)情況、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔和肢體運(yùn)動(dòng)等變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，及時(shí)處理。訓(xùn)練床上小便的方法，教會(huì)患者及家屬正確使用大小便器，防止拖、拉、擦傷皮膚。3.腰椎穿刺術(shù)注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格掌握禁忌證，：1．顱內(nèi)壓明顯增高，已明確后顱凹占位病變或已有腦疝跡象者。2．穿刺局部感染、腰椎畸形或骨質(zhì)破壞。3．垂危、休克及躁動(dòng)不能合作者。4