全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)髕骨置換與

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)髕骨置換與不置換的比較

章波婁思權(quán)張克劉巖北京大學(xué)第三醫(yī)院第一頁(yè)，共81頁(yè)。前言目前對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是否應(yīng)對(duì)髕骨常規(guī)進(jìn)展置換意見(jiàn)尚不統(tǒng)一，各家對(duì)髕骨置換與不置換的術(shù)后療效的統(tǒng)計(jì)結(jié)果也各有不同。我院在1998年以前行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)都常規(guī)地進(jìn)展了髕骨的置換，1998年以后，對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)常規(guī)不做髕骨置換〔除RA以外〕。至今已有4年了，希望通過(guò)對(duì)患者的回憶性研究來(lái)比較一下兩組患者的療效有何不同，各自有何優(yōu)缺點(diǎn)，為下一步臨床手術(shù)提供參考意見(jiàn)。第二頁(yè)，共81頁(yè)。理論意義及實(shí)際意義

理論意義：討論髕骨置換與否對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效的影響因素。實(shí)際意義：為下一步臨床手術(shù)提供參考意見(jiàn)及建議。第三頁(yè)，共81頁(yè)。材料

病人資料86例〔109膝〕自1994年1月—2000年12月期間于北大三院住院治療，并行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的骨性關(guān)節(jié)炎〔OA〕及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎〔RA〕資料比較完好的病例，年齡從37歲至80歲，平均65.7歲，RA6人〔8膝〕，OA80人〔101膝〕。診斷符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)確定的骨性關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。第四頁(yè)，共81頁(yè)。材料

假體情況美國(guó)DepuyPFC,15膝；美國(guó)DepuyAMK，21膝；ZimmerIB-Ⅱ,11膝；Howmedica，22膝；第五頁(yè)，共81頁(yè)。材料瑞典MITAB，15膝；Link旋轉(zhuǎn)鉸鏈，4膝；Link活動(dòng)半月板，1膝；國(guó)產(chǎn)京航PCA，18膝；國(guó)產(chǎn)幾何型，1膝。第六頁(yè)，共81頁(yè)。材料手術(shù)方法1〕麻醉方式用腰麻+連續(xù)硬膜外麻醉；2〕充氣止血帶；3〕膝正中縱切口髕內(nèi)側(cè)進(jìn)入關(guān)節(jié)；4〕徹底切除滑膜、髕下脂肪墊及半月板；5〕根據(jù)情況松解內(nèi)側(cè)、外側(cè)韌帶及后關(guān)節(jié)囊以獲得韌帶平衡；6〕處理股骨髁矯正FTA角為外翻5°～7°；7〕選擇適當(dāng)脛骨平臺(tái)，原那么是以膝能完全伸直、關(guān)節(jié)要穩(wěn)定，切忌過(guò)緊；8〕骨水泥的應(yīng)用；9〕充分止血，傷口負(fù)壓引流。第七頁(yè)，共81頁(yè)。手術(shù)由同一組醫(yī)師完成第八頁(yè)，共81頁(yè)。材料

術(shù)后情況第九頁(yè)，共81頁(yè)。材料手術(shù)后用棉花墊加壓包扎患肢,術(shù)前有明顯屈曲畸形者用石膏后托伸直位固定1周。術(shù)后48小時(shí)拔除負(fù)壓引流并在拔除引流管后即應(yīng)用CPM功能鍛煉,從屈40°開(kāi)場(chǎng),每天增加10°,如病人能耐受可加大屈曲度,每天2-3次，每次最少1小時(shí)。同時(shí)進(jìn)展股四頭肌主動(dòng)鍛煉。1-2周后被動(dòng)屈曲可達(dá)90°。有2例患者術(shù)后2周未達(dá)90o，1例因功能鍛煉時(shí)誘發(fā)心率失常，1例因其他原因。第十頁(yè)，共81頁(yè)。材料隨訪情況2001年11月-2002年1月對(duì)上述患者進(jìn)展隨訪，隨訪對(duì)象為1994年1月-2000年12月在我科行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者。第十一頁(yè)，共81頁(yè)。材料術(shù)后應(yīng)隨訪105人〔131膝〕人，實(shí)際術(shù)后隨訪86人〔109膝〕其中77人〔97膝〕來(lái)醫(yī)院復(fù)查并拍X片，9人〔12膝〕打隨訪或書(shū)信隨訪，并隨信寄來(lái)x光片；2人〔2膝〕因患嚴(yán)重的內(nèi)科疾病臥床而無(wú)法隨訪〔一人腦梗，一人紅斑狼瘡活動(dòng)期〕；13人〔15膝〕失訪；3人〔4膝〕隨訪時(shí)已死亡〔均死于腦?！?；1人〔1膝〕隨訪時(shí)被告知已在外院行翻修術(shù)〔詳細(xì)原因不詳〕。第十二頁(yè)，共81頁(yè)。材料隨訪到的86人〔109膝〕中隨訪時(shí)間11-84月，平均34.2月。男17人〔24膝〕，女69人〔85膝〕。年齡最小37歲，最大80歲，平均65.7歲。RA6人〔8膝〕，OA80人〔101膝〕。置換組42膝，非置換組67膝。第十三頁(yè)，共81頁(yè)。材料凡來(lái)院隨訪的患者均填寫(xiě)了調(diào)查表，進(jìn)展了體檢，并拍攝了膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位片及髕骨30°、90°軸位片。將來(lái)院隨訪的患者通過(guò)書(shū)信或隨訪。隨訪率82%。第十四頁(yè)，共81頁(yè)。方法

對(duì)患者進(jìn)展問(wèn)卷調(diào)查和膝關(guān)節(jié)檢查，膝關(guān)節(jié)評(píng)分采用美國(guó)HSS評(píng)分系統(tǒng)，髕骨評(píng)分采用Feller等的髕骨評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者隨訪時(shí)的膝關(guān)節(jié)進(jìn)展評(píng)分，術(shù)前情況根據(jù)翻閱病例和病人回憶得出。第十五頁(yè)，共81頁(yè)。HSS評(píng)分系統(tǒng)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)疼痛30功能22活動(dòng)度18肌力10屈曲畸形10穩(wěn)定性10減分項(xiàng)目第十六頁(yè)，共81頁(yè)。項(xiàng)目分?jǐn)?shù)

膝前痛無(wú)15輕度10中度5重度0

股四頭肌肌力五級(jí)5四級(jí)3小于四級(jí)1

從椅子站起的能力不扶椅子可以站起5扶椅子可以站起3站起困難1不能站起0

爬樓能力正常雙足交替上樓5雙足交替上樓但需扶拐4一步一步上樓不需扶拐3步一步上樓需扶拐2不能0Total

30第十七頁(yè)，共81頁(yè)。方法對(duì)膝前痛確實(shí)定1、髕骨周圍的自發(fā)痛2、髕骨研磨〔+〕3、從椅子站起時(shí)疼痛4、上下樓梯時(shí)疼痛，上4條出現(xiàn)1個(gè)就認(rèn)為有膝前痛第十八頁(yè)，共81頁(yè)。方法疼痛標(biāo)準(zhǔn)〔Smith方法〕無(wú)〔None〕：無(wú)疼痛輕度〔Mild〕：只是感覺(jué)到膝前痛中度〔Moderate〕：雖然疼痛，但是不影響日?；顒?dòng)重度〔Severe〕：疼痛明顯，影響日?；顒?dòng)第十九頁(yè)，共81頁(yè)。方法攝片方法

膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位片及髕骨30°、90°軸位片。第二十頁(yè)，共81頁(yè)。方法髕骨30°、90°軸位片的拍攝方法采用改進(jìn)Ficat法，即患者取坐位屈膝面向X光機(jī)，以股骨長(zhǎng)軸向外延長(zhǎng)線與脛骨的夾角為角度取30°、90°，膠片放置股骨端并與髕骨垂直，膠片位于髕骨上10cm處，患者雙手扶之，X光機(jī)管球中心點(diǎn)要垂直髕骨投射到膠片上，X線管與膠片之間的間隔為1m。第二十一頁(yè)，共81頁(yè)。第二十二頁(yè)，共81頁(yè)。方法X線的測(cè)量?jī)?nèi)容包括FTA角，I-S比值，髕骨外側(cè)偏移度，髕骨傾斜角〔tiltingangle〕，外側(cè)髕股角〔lateralpatellofemoralangle〕，髕股關(guān)節(jié)合適角〔congruenceangle〕，雙中心角，髕骨外移度〔LPD〕，髕股關(guān)節(jié)合適性，髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面磨損情況。第二十三頁(yè)，共81頁(yè)。髕股關(guān)節(jié)對(duì)合角第二十四頁(yè)，共81頁(yè)。髕股關(guān)節(jié)對(duì)合角和雙中心角第二十五頁(yè)，共81頁(yè)。外側(cè)髕股角第二十六頁(yè)，共81頁(yè)。髕骨傾斜角第二十七頁(yè)，共81頁(yè)。髕骨外移度第二十八頁(yè)，共81頁(yè)。方法髕骨不穩(wěn)定的X線確定標(biāo)準(zhǔn)〔髕骨30°軸位片〕非置換組：髕骨傾斜角>11°和〔或〕外側(cè)髕股角<8°定為髕骨傾斜髕股關(guān)節(jié)合適角>10°〔雙中心角>17°〕且髕股關(guān)節(jié)合適性≥Ⅱ、髕骨外移度〔LPD〕>2mm或髕股關(guān)節(jié)合適性≥Ⅲ定為髕骨外偏第二十九頁(yè)，共81頁(yè)。方法髕骨不穩(wěn)定的X線確定標(biāo)準(zhǔn)〔髕骨30°軸位片〕置換組：髕骨傾斜角≥6°定為髕骨傾斜髕骨位置〔patellaposition〕<0.4定為髕骨外偏

第三十頁(yè)，共81頁(yè)。方法髕骨半脫位：

髕骨傾斜且伴有明顯外偏〔髕股關(guān)節(jié)合適性≥Ⅳ〕定為髕骨半脫位。第三十一頁(yè)，共81頁(yè)。正常的術(shù)后髕股關(guān)節(jié)第三十二頁(yè)，共81頁(yè)。第三十三頁(yè)，共81頁(yè)。方法X線片對(duì)髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面磨損確實(shí)定：

1、髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面有明顯的凹陷2、髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面軟骨下骨密度增高

3、髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面骨小梁向外側(cè)傾斜，與外側(cè)關(guān)節(jié)面垂直第三十四頁(yè)，共81頁(yè)。髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面軟骨下骨密度增高

髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面骨小梁向外側(cè)傾斜，與外側(cè)關(guān)節(jié)面垂直第三十五頁(yè)，共81頁(yè)。髕骨半脫位并髕骨磨損第三十六頁(yè)，共81頁(yè)。方法髕骨分型〔Wiberg分型〕Ⅰ型：髕骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面呈凹面，與外側(cè)關(guān)節(jié)面對(duì)稱。Ⅱ型：內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面仍為凹面，但較外側(cè)關(guān)節(jié)面窄。Ⅲ型內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面呈凸面，較外側(cè)關(guān)節(jié)面窄。第三十七頁(yè)，共81頁(yè)。方法對(duì)術(shù)前膝關(guān)節(jié)負(fù)重正位相髕骨外偏確實(shí)定

在負(fù)重正位相顯示患肢無(wú)明顯外旋的情況下，髕骨外緣超過(guò)股骨外髁的外緣。第三十八頁(yè)，共81頁(yè)。第三十九頁(yè)，共81頁(yè)。方法統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)展統(tǒng)計(jì)分析第四十頁(yè)，共81頁(yè)。結(jié)果第四十一頁(yè)，共81頁(yè)。對(duì)兩組患者的術(shù)前一般情況及術(shù)前評(píng)分比較

置換組非置換組P值性別（男：女）12：3012：550.20手術(shù)時(shí)年齡（歲）65.5±7.765.9±6.40.79術(shù)前HSS評(píng)分43.3±16.755.4±14.30.00*術(shù)前髕骨評(píng)分16.1±6.717.8±6.00.16術(shù)前膝前痛評(píng)分6.5±4.78.3±4.70.07術(shù)前髕骨功能評(píng)分5.4±2.45.5±2.40.85術(shù)前FTA角（o）181.3±7.8182.7±7.00.35第四十二頁(yè)，共81頁(yè)。兩組患者在術(shù)前HSS評(píng)分存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異，術(shù)前評(píng)分低〔置換組術(shù)前病情重〕。第四十三頁(yè)，共81頁(yè)。兩組隨訪時(shí)一般情況及術(shù)后評(píng)分比較

置換組非置換組P值隨訪時(shí)間（月）48.5±19.125.2±10.70.00*身高（cm）159.4±6.4160.6±7.20.37體重(kg)67.0±12.472.2±9.90.02*術(shù)后HSS評(píng)分85.3±10.583.4±9.80.33術(shù)后髕骨評(píng)分27.6±3.325.1±5.50.01*術(shù)后膝前痛評(píng)分14.3±2.112.9±3.30.02*術(shù)后髕骨功能評(píng)分8.8±1.37.6±2.30.01*術(shù)后FTA角（o）176.3±3.5175.4±3.50.19第四十四頁(yè)，共81頁(yè)。

兩組患者術(shù)后隨訪時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，HSS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異，但髕骨評(píng)分、膝前痛、隨訪時(shí)體重有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異，這樣就會(huì)產(chǎn)生這樣一個(gè)疑問(wèn)：會(huì)不會(huì)是體重的差異影響了術(shù)后HSS評(píng)分、髕骨評(píng)分、膝前痛評(píng)分？

第四十五頁(yè)，共81頁(yè)。〔p=0.84〕第四十六頁(yè)，共81頁(yè)。Pearson=-0.20(p=0.11)

第四十七頁(yè)，共81頁(yè)。兩組之間隨訪時(shí)膝前痛的情況進(jìn)展了統(tǒng)計(jì)分析

置換組非置換組p值

術(shù)后膝前痛無(wú)輕度中度374145166P=0.046*第四十八頁(yè)，共81頁(yè)。膝前痛

第四十九頁(yè)，共81頁(yè)。顯示兩組之間在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有差異，未置換組無(wú)論是輕度膝前痛還是中度膝前痛均明顯高于置換組第五十頁(yè)，共81頁(yè)。兩組患者的髕骨不穩(wěn)定的發(fā)生率比較

髕骨穩(wěn)定髕骨不穩(wěn)定P值置換組2810P=0.33非置換組3821第五十一頁(yè)，共81頁(yè)。兩組患者的髕骨半脫位的發(fā)生率比較

正常組半脫位P值置換組371P=0.16非置換組536第五十二頁(yè)，共81頁(yè)。結(jié)果顯示兩組患者的髕骨不穩(wěn)定及半脫位的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異第五十三頁(yè)，共81頁(yè)。髕骨外偏第五十四頁(yè)，共81頁(yè)。髕骨傾斜第五十五頁(yè)，共81頁(yè)。未置換組膝前痛與髕骨不穩(wěn)定的關(guān)系進(jìn)展了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

無(wú)輕度中度P值穩(wěn)定組3143P=0.002*不穩(wěn)定組8103第五十六頁(yè)，共81頁(yè)。置換組膝前痛與髕骨不穩(wěn)定的關(guān)系進(jìn)展了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

無(wú)輕度中度P值穩(wěn)定組2341P=0.358不穩(wěn)定組1000第五十七頁(yè)，共81頁(yè)。結(jié)果顯示置換組的膝前痛與髕骨不穩(wěn)定之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而非置換組的膝前痛與髕骨不穩(wěn)定之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異第五十八頁(yè)，共81頁(yè)。所有病人術(shù)前和術(shù)后FTA角的變化

穩(wěn)定組不穩(wěn)定組P值FTA角變化-5.2±7.9-9.3±7.5P=0.034*第五十九頁(yè)，共81頁(yè)。結(jié)果顯示不穩(wěn)定組的術(shù)前FTA角變化范圍大，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義第六十頁(yè)，共81頁(yè)。髕骨不穩(wěn)定與髕骨分型的關(guān)系

穩(wěn)定組不穩(wěn)定組P值I型80P=0.000*II型263III型414第六十一頁(yè)，共81頁(yè)。結(jié)果顯示各組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。非置換組發(fā)生半脫位的6膝均為III型髕骨第六十二頁(yè)，共81頁(yè)。髕骨不穩(wěn)定與術(shù)前髕骨正位片髕骨外偏的關(guān)系

髕骨無(wú)外偏髕骨有外偏P值穩(wěn)定組3414P=0.051不穩(wěn)定組79第六十三頁(yè)，共81頁(yè)。討論第六十四頁(yè)，共81頁(yè)。討論髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥可能的因素髕骨半脫位、脫位膝外翻；髕骨不對(duì)稱切除；股骨和（或）脛骨內(nèi)旋；外側(cè)支持帶緊張?bào)x骨骨折髕骨切除過(guò)多；外側(cè)松解過(guò)度；血運(yùn)破壞；假體中心大的固定栓髕骨假體松動(dòng)或破碎髕骨小；金屬襯墊；骨缺血壞死；殘余骨量少cluck后穩(wěn)定假體；突出軟組織邊緣嵌入股骨髁；髕骨過(guò)小；髕韌帶斷裂手術(shù)中損害韌帶末端；股骨假體過(guò)大股四頭肌末端斷裂廣泛外側(cè)松解時(shí)的損傷膝前痛假體位置不正；股骨假體過(guò)大；股骨假體屈曲位放置；股骨假體前置；髕骨切除第六十五頁(yè)，共81頁(yè)。討論全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥約為1%-12%第六十六頁(yè)，共81頁(yè)。討論文獻(xiàn)報(bào)道髕股關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生率，非髕骨置換組為5%-50%置換組為4%-23%

第六十七頁(yè)，共81頁(yè)。討論目前對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是否常規(guī)置換髕骨仍存在分歧，我們通過(guò)對(duì)我院患者的隨訪希望從中得到一些啟示。但是我們這次研究有一個(gè)不可防止的缺陷，那就是兩組在隨訪時(shí)間上的不平衡，置換組隨訪時(shí)間較長(zhǎng)為48.5月，非置換組25月。這樣就會(huì)造成有些數(shù)據(jù)的可比性欠佳，但統(tǒng)計(jì)后我們發(fā)現(xiàn)影響并不大。第六十八頁(yè)，共81頁(yè)。討論兩組患者術(shù)前HSS評(píng)分有差異〔p<0.01〕，置換組術(shù)前病情側(cè)重，隨訪時(shí)HSS評(píng)分無(wú)差異〔p=0.334〕,這樣就可以得出非置換組療效不優(yōu)于置換組的結(jié)論。從髕骨評(píng)分的角度分析，兩組患者術(shù)前評(píng)分無(wú)差異〔p=0.156〕,隨訪時(shí)置換組高于非置換組〔p=0.01〕,說(shuō)明置換組療效好。第六十九頁(yè)，共81頁(yè)。討論1、

關(guān)于膝前痛的問(wèn)題有較多的文獻(xiàn)報(bào)道全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后不置換髕骨的患者膝前痛的發(fā)生率比置換組高，我們的這次隨訪研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，(文獻(xiàn)報(bào)道非髕骨置換組為5%-50%置換組為4%-23%)置換組的發(fā)生率12%，非置換組的發(fā)生率33%〔p<0.05〕。但其中絕大部分患者均為輕度的膝前痛，對(duì)日常生活無(wú)影響。非置換組中只有1人〔2膝〕因膝前痛需要再次手術(shù)治療。第七十頁(yè)，共81頁(yè)。討論2、

關(guān)于髕骨不穩(wěn)定的問(wèn)題髕骨換與不換都有發(fā)生髕骨不穩(wěn)定的可能，但是術(shù)后髕骨不穩(wěn)定可造成中期以后持續(xù)疼痛，髕骨假體破碎等并發(fā)癥，也是影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后長(zhǎng)期療效的重要因素。

第七十一頁(yè)，共81頁(yè)。討論我們這次研究發(fā)現(xiàn)Q角的大小與髕骨的不穩(wěn)定無(wú)相關(guān)性，但發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定組與不穩(wěn)定組的FTA角的變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)前髕骨有外偏的患者，術(shù)后發(fā)生髕骨不穩(wěn)定的比例高〔p=0.051〕，說(shuō)明術(shù)前髕骨外偏傾向、術(shù)前膝關(guān)節(jié)畸形明顯，軟組織不平衡的患者，術(shù)后出現(xiàn)髕骨不穩(wěn)定的可能性大。第七十二頁(yè)，共81頁(yè)。討論術(shù)中是否行外側(cè)支持帶松解的問(wèn)題

文獻(xiàn)上看法不一，但多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為在術(shù)中nothumbtest異常時(shí)，應(yīng)行外側(cè)支持帶松解

第七