兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證

兒科病人營養(yǎng)評估及營養(yǎng)治療循證丁宗一：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院兒科研究所研究員、教授、博士生導(dǎo)師！

聯(lián)合國駐中國副大使！

亞洲兒科聯(lián)盟執(zhí)行主席！對中國兒科營養(yǎng)的幾點看法學(xué)科建設(shè)臨床營養(yǎng)最差中國兒科臨床營養(yǎng)人才缺,技術(shù)差,水平低

醫(yī)療技術(shù)不差,儀器設(shè)備不少

生存率提高了

早產(chǎn)兒活了→“殘”

解決方法→“吃”

病根所在→“意識”營養(yǎng)不良不是新問題1936體重丟失超過20%導(dǎo)致死亡率增加10倍1944蛋白質(zhì)缺乏導(dǎo)致術(shù)后感染、肺炎和傷口感染增加1974成人外科住院患者營養(yǎng)不良率為50%1977成人內(nèi)科住院患者營養(yǎng)不良率為48%這僅僅是飲食與疾病的關(guān)系嗎？振興還是震驚??肥胖還是水腫？嚴(yán)重佝僂病短腸、腸瘺早產(chǎn)兒營養(yǎng)不良對消化功能影響消化功能吸取功能丟失增加代謝過程改變導(dǎo)致高/異常代謝攝食少,導(dǎo)致疾病,低循環(huán),孤立營養(yǎng)不良結(jié)果換氣減少和低氧反應(yīng)心理抑郁和冷漠免疫低,白細(xì)胞降低,真菌感染與炎癥心輸出量降低損害腎臟排泄鈉與水能力體溫過低力度損失厭食癥腸道完整性和免疫受損傷口愈合受損肝脂肪變性壞死纖維化功能下降上海兒童醫(yī)學(xué)中心營養(yǎng)不良率

各國兒科病人的發(fā)生率,..(2010)1-5營養(yǎng)支持舉足輕重營養(yǎng)合適⊙提高免疫力;⊙減少疾病并發(fā)癥;⊙促進疾病恢復(fù)⊙維護重要器官功能;⊙降低死亡率營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估過程篩查測量評估–人體測量–生化指標(biāo)–臨床–膳食–環(huán)境–家庭干預(yù)–做什么？–誰來做？–何時做？–何處做？干預(yù)后再評估再評估后措施營養(yǎng)篩查目的與意義早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良風(fēng)險很有必要。理想情況是住院時就進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查。是預(yù)防入院患兒繼發(fā)營養(yǎng)不良重要的措施。有效改善臨床結(jié)局?；颊呤芤?、家庭受益、醫(yī)生受益、國家受益理想營養(yǎng)篩查工具?簡單?經(jīng)濟?最少不適?兼容評估?只測量所需測量的常用兒科營養(yǎng)風(fēng)險評估方法主觀全面營養(yǎng)評價()兒科營養(yǎng)不良評估篩查工具()兒科營養(yǎng)不良評分()營養(yǎng)風(fēng)險及發(fā)育不良篩查工具()營養(yǎng)風(fēng)險主觀全面營養(yǎng)評價

,()營養(yǎng)風(fēng)險因素–食物攝入–疼痛–特定病情導(dǎo)致體重丟失>2%過于繁瑣，費時,.J2007;85:1083-9I,.J2000;72:64-70兒科營養(yǎng)不良評估篩查工具H()3部分組成–臨床診斷–營養(yǎng)攝入–人體測量指標(biāo)使用該工具的相關(guān)研究不多近幾年被廣泛運用兒科營養(yǎng)不良評分K()4個問題––近期體重丟失量–上一周減少的攝入量–預(yù)計入院后/下一周影響營養(yǎng)的狀況營養(yǎng)風(fēng)險及發(fā)育不良篩查工具

()4項內(nèi)容–主觀臨床評估–高風(fēng)險疾病–營養(yǎng)攝入–體重丟失由不同觀察者操作缺乏測量的統(tǒng)一性兒科臨床營養(yǎng)應(yīng)用指南背景目前尚無住院兒科病人營養(yǎng)篩查的標(biāo)準(zhǔn)方法影響營養(yǎng)攝入的危險因素臨床還常見發(fā)育不成熟（尤其消化道、腎臟）腸道功能障礙（先天性、后天性）伴發(fā)疾病所致代謝紊亂和多臟器功能不全藥物治療及其他臨床操作帶來的額外負(fù)擔(dān)合理營養(yǎng)支持和管理仍非常缺乏缺乏相關(guān)的臨床經(jīng)驗和體會許多臨床醫(yī)生仍不會合理選擇營養(yǎng)途徑和制劑臨床營養(yǎng)支持指南2010

中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會兒科協(xié)作組第一部分兒科營養(yǎng)評估與風(fēng)險篩查第二部分腸內(nèi)營養(yǎng)支持（）第三部分腸外營養(yǎng)支持（）兒科臨床營養(yǎng)支持指南第一部分兒科營養(yǎng)評估與風(fēng)險篩查一、兒科營養(yǎng)評估分級年齡別體重年齡別身高身高別體重正常90-110＞95＞90輕度營養(yǎng)不良75-8990-9480-90中度營養(yǎng)不良60-7485-8970-79重度營養(yǎng)不良＜60＜85＜70三種評價指標(biāo)的分級標(biāo)準(zhǔn)（中位數(shù)百分比）**.6..2009615-622兒科營養(yǎng)評估推薦意見身高、體重和體重變化是營養(yǎng)篩查基本內(nèi)容。生長曲線是監(jiān)測生長的簡單、直觀而有效方法。（D）營養(yǎng)評估包括既往病史、飲食調(diào)查、體格檢查、人體測量，及實驗室檢查。住院期間應(yīng)進行定期營養(yǎng)評估。(D)建議選擇(C)我國2005年九省市“0~18歲兒童生長參照標(biāo)準(zhǔn)”**中華兒科雜志2009,47（7）：490群體兒童（5歲以下）可采用2006年“兒童生長標(biāo)準(zhǔn)”兒科營養(yǎng)風(fēng)險篩查推薦意見推薦營養(yǎng)異常風(fēng)險評估（）主要包括三個方面1、營養(yǎng)不良相關(guān)疾病(是否存在疾病誘因？)2、營養(yǎng)攝入(近期營養(yǎng)攝入變化？)3、生長情況(前期生長水平?)營養(yǎng)異常風(fēng)險評估（）廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院兒科病人營養(yǎng)風(fēng)險管理記錄姓名：姓別：出生日期：科室/床位：號：.診斷：入院日期：手術(shù)日期：出院日期：.轉(zhuǎn)歸：□1好轉(zhuǎn)□2未改善□3惡化營養(yǎng)異常風(fēng)險評估（）項目日期

評估時間入院轉(zhuǎn)入出院禁食禁水3天及以上手術(shù)后3天及以上其它

營養(yǎng)不良(0)不存在(見附表1)

(2)可能存在(見附表1)

(3)肯定存在(見附表1)

營養(yǎng)攝入(0)營養(yǎng)攝入良好

(2)最近攝入減少一半以上

(3)無攝入

生長情況(0)相似的百分位數(shù)/欄

(1)﹥2個百分位數(shù)/欄

(3)﹥3個百分位數(shù)/欄[或體重﹤第2個百分位]

總分

評分者簽名

注意！若總評分≥4分，提示高度風(fēng)險；請注明營養(yǎng)風(fēng)險干預(yù)的預(yù)防措施。營養(yǎng)異常風(fēng)險評估（）附表1（營養(yǎng)不良疾病原因）肯定存在營養(yǎng)不良指征可能存在營養(yǎng)不良指征不存在營養(yǎng)不良●腸衰竭/頑固性腹瀉▲飲食行為問題○營養(yǎng)調(diào)查●燒傷及嚴(yán)重創(chuàng)傷▲心臟病▲腦癱○門診小手術(shù)●克羅恩病▲糖尿病▲精神病

●囊性纖維化▲唇裂和腭裂

●吞咽困難▲腹腔疾病

●肝臟疾病▲住院小手術(shù)

●大手術(shù)▲胃食道返流

●多種食物過敏/不耐受▲神經(jīng)肌肉病

●積極治療中的腫瘤▲呼吸道合胞病毒

●腎病/腎衰竭▲單一食物的過敏/不耐受營養(yǎng)異常高風(fēng)險預(yù)防措施預(yù)防項目內(nèi)容日期預(yù)防項目內(nèi)容日期▲告知床位醫(yī)生評分▲鼓勵家長提供患兒喜歡的飲食▲根據(jù)醫(yī)囑/營養(yǎng)師建議給予飲食▲鼓勵家長接受專業(yè)營養(yǎng)干預(yù)治療▲根據(jù)醫(yī)囑/營養(yǎng)師建議給予鼻飼▲進一步營養(yǎng)指標(biāo)檢測▲根據(jù)醫(yī)囑/營養(yǎng)師建議給予▲檢測/調(diào)查患兒營養(yǎng)攝入▲協(xié)助患兒進食/鼓勵餐間活動▲使用表進行復(fù)查評估▲營養(yǎng)與飲食指導(dǎo)▲其它營養(yǎng)方案醫(yī)生/營養(yǎng)師/護士簽名年月日營養(yǎng)異常高風(fēng)險預(yù)防措施兒科臨床營養(yǎng)支持指南第二部分腸內(nèi)營養(yǎng)支持（）腸內(nèi)營養(yǎng)支持適應(yīng)證適應(yīng)證（B）：經(jīng)口攝入不足持續(xù)3~7d經(jīng)口攝食能力降低①神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如昏迷、癡呆、腦癱等②解剖異常，如頭面部腫瘤、食管氣管瘺等經(jīng)口攝入不足①能量需要增加，如嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)性創(chuàng)傷等②食欲減退，如腫瘤、內(nèi)分泌疾病和神經(jīng)性厭食等吸收障礙或代謝異常①吸收障礙，如慢性腹瀉、、等②代謝性疾病，如和糖原累積病等③其它疾病，如食物過敏、胰腺炎和乳糜癥等：禁忌證禁忌證(B)完全性腸梗阻，如腸閉鎖等消化道畸形壞死性小腸結(jié)腸炎嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷及消化道麻痹所致腸功能衰竭高流量小腸瘺相對禁忌證機會性感染可能：如上顎-面部手術(shù)等推薦意見腸道有功能，就應(yīng)予合理（A）首選（B）經(jīng)口攝入不足持續(xù)或預(yù)計達3-7天應(yīng)開始（C）腸內(nèi)營養(yǎng)治療的重要性改善腸微循環(huán)功能保持胃腸正向蠕動供給胃腸營養(yǎng)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍保護腸屏障防止菌群易位減低腸源性感染發(fā)生率腸表于肺：應(yīng)用途徑與方法口胃管多用于早產(chǎn)兒，或鼻后孔閉鎖者鼻胃管短期應(yīng)用（＜4-6周）且無吸入風(fēng)險的患者鼻空腸管易發(fā)生吸入者；胃排空延遲；嚴(yán)重胃食管返流胃造口適用于需長期腸內(nèi)營養(yǎng)的患兒空腸造口需長期同時伴有胃排空延遲或易吸入的患者胃空腸管用于胃內(nèi)減壓+空腸內(nèi)連續(xù)輸注：應(yīng)用途徑與方法胃管喂養(yǎng)(首選方法)推注法：成熟且胃排空基本正常間歇輸注法：間隔14小時輸注適于胃食管反流、胃排空延遲和吸入高危者持續(xù)輸注法：連續(xù)2024小時輸液泵輸注僅建議上述兩種管飼方法不能耐受者腸管喂養(yǎng)(非首選方法)適于胃動力障礙、肺吸入高危者幽門后喂養(yǎng)外科手術(shù)時可行空腸穿刺造瘺置管必須用輸液泵，無菌要求更高：制劑選擇新生兒和嬰兒母乳喂養(yǎng)是最好的腸內(nèi)營養(yǎng)其次是母乳化的嬰兒配方乳特殊配方乳早產(chǎn)兒/低體重配方乳去乳糖配方乳/低滲配方水解蛋白配方/短肽/游離氨基酸代謝病專用配方幼兒和兒童多聚配方（完整營養(yǎng)素）低聚和單體配方（不同程度水解制劑）專病配方（肝/腎/胰腺/糖尿疾病專用）組件配方（單一或混合宏量營養(yǎng)素組成）：制劑選擇推薦意見母乳是嬰兒最佳食品（B）母乳喂養(yǎng)禁忌時，選擇鐵強化配方奶（B）液體受限時可選擇高能量密度制劑（D）制劑（包括母乳）應(yīng)采用無菌技術(shù)處理和儲存（B）嬰兒管飼期間應(yīng)鼓勵非營養(yǎng)性吸吮（A）富含可溶性纖維的有助于改善腸道運動（B）目前常用腸內(nèi)營養(yǎng)配方名稱熱量（100）適用年齡配方特點及功能貝因美（900g）730-4個月嬰兒配方奶粉，特別添加乳鐵蛋白，預(yù)防缺鐵性貧血。雅培小安素（400g）1001-10歲住院患兒腸內(nèi)營養(yǎng)制劑1.非胃腸道手術(shù)前，后營養(yǎng)支持2.偏食，挑食，厭食3.生長發(fā)育遲緩立適康（360g）70<1歲有消化系統(tǒng)問題和喂養(yǎng)困難的一歲以內(nèi)患兒腸內(nèi)營養(yǎng)制劑1.炎性腸病/短腸綜合征2.危重癥患兒（外科手術(shù)，腫瘤放化療，燒傷）3.腦癱/胃排空延遲4.從腸外營養(yǎng)至腸內(nèi)營養(yǎng)過渡4.囊性纖維病變/胰腺炎高蛋白全營養(yǎng)素（360g）1001-10歲有消化系統(tǒng)問題和喂養(yǎng)困難的患兒腸內(nèi)營養(yǎng)制劑1.炎性腸病/短腸綜合征2.危重癥患兒（外科手術(shù)，腫瘤放化療，燒傷）3.腦癱/胃排空延遲4.從腸外營養(yǎng)至腸內(nèi)營養(yǎng)過渡4.囊性纖維病變/胰腺炎雅培Ⅰ段（400g）71<1歲用游離代替普通牛奶蛋白，對濕疹，腹瀉，胃腸道過敏癥狀起治療作用多美滋金盾（400g）66<1歲深度水解乳清蛋白配方粉，含中鏈脂肪酸（），作為牛奶過敏的鞏固作用貝因美（325g）730-12個月乳糖不耐受，腹瀉和腹瀉恢復(fù)期嬰兒雅培喜康寶(900)80早產(chǎn)兒，出生體重（500-2499g）含30%中鏈脂肪酸（），長鏈多不飽和脂肪酸，為快速生長的早產(chǎn)/低出生體重嬰兒設(shè)計配方奶粉，通?？捎弥翄雰后w重達4-5，不能用于對牛乳蛋白過敏的嬰兒：并發(fā)癥及其監(jiān)測技術(shù)性、胃腸道，代謝性并發(fā)癥推薦意見（1）喂養(yǎng)有困難患兒開始時,從10~20的速度開始，以10~20速度增加（C）（2）期應(yīng)密切監(jiān)測不良反應(yīng)和并發(fā)癥（B）：并發(fā)癥及其監(jiān)測并發(fā)癥可能病因腹瀉灌注速度過快、使用高滲溶液配方、在配方中加入了具高滲能力的藥物、胃管移位進入小腸、胃排空功能紊亂、對液體膳食不耐受、血清白蛋白過低、膳食纖維攝入減少、大便干結(jié)或大便過稀.嘔吐灌注速度過快、胃排空延遲、胃排空功能紊亂、胃食管返流、導(dǎo)管置于胃與食管連接處之上便秘膳食纖維攝入不足、液體攝入不足、生理功能障礙脫水濃縮配方、液體攝入不足、液體丟失增加喂養(yǎng)管阻塞不及時沖洗喂養(yǎng)管呼吸困難和缺氧有呼吸困難的患兒管飼速度過快，造成胃過度膨脹吸入性肺炎輸注速度過快，輸注時未采用半臥位腸內(nèi)營養(yǎng)好！第三部分腸外營養(yǎng)支持

適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證（B）經(jīng)腸內(nèi)未能獲得所需足夠營養(yǎng)5d以上的患兒禁忌證（C）休克，嚴(yán)重水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)未糾治時禁用以營養(yǎng)支持為目的的補液：適應(yīng)證與禁忌證推薦意見（C）（1）嚴(yán)重感染，嚴(yán)重出血傾向，出凝血指標(biāo)異常者慎用脂肪乳劑（2）停止輸注含有脂肪乳劑的腸外營養(yǎng)液4~6h后測定血清甘油三酯濃度，若>2.5(227)，應(yīng)暫停使用脂肪乳劑（3）嚴(yán)重肝腎功能不全者慎用脂肪乳劑，以及非肝\腎病專用氨基酸配方：輸注途徑與方法推薦意見（1）周圍靜脈能耐受緩慢均勻輸注常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的全合一配方，但不建議連續(xù)輸注時間超過10~14天（C）（2）當(dāng)配方滲透壓超過900時，建議采用中心靜脈置管途徑（B）（3）中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)由經(jīng)驗豐富團隊在嚴(yán)格無菌條件下放置，麻醉下實施效果更好（B）（4）中心靜脈置管后（包括）應(yīng)常規(guī)行影像學(xué)檢查，確定導(dǎo)管尖端部位，并排除氣胸；超聲導(dǎo)引穿刺例外（A）：輸注途徑與方法推薦意見(5)嬰兒頸內(nèi)或鎖骨下靜脈放置導(dǎo)管，尖端應(yīng)在心臟輪廓外0.5；幼兒與兒童至少應(yīng)在輪廓外1；經(jīng)腹股溝穿刺的導(dǎo)管尖端應(yīng)位于腎靜脈上（D）(6)不建議Y型輸注管同時輸注液和其他藥物。推薦使用“全合一”配制和輸注，建議在層流室超凈臺內(nèi)嚴(yán)格按無菌操作技術(shù)配制（D）(7)液中不推薦添加肝素，但采用小劑量肝素進行沖洗可有效預(yù)防導(dǎo)管堵塞（A）(8)中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)每2d更換紗布敷料，至少7d更換透明敷料（B）(9)不推薦穿刺部位使用抗菌素藥膏,避免增加耐藥發(fā)生和真菌感染，及破壞亞聚胺酯敷料（A）：能量供給需要推薦意見（1）傳統(tǒng)能量估算公式可能會低估或高估實際能量需求，如有條件可進行個體化靜息能量測量，用以估算能量需要量（D）（2）簡單手術(shù)后不需增加能量（B）（3）營養(yǎng)不良患兒可給130150%的（D）（4）應(yīng)從低劑量開始，逐步增加，直至達到目標(biāo)值（D）（5）病情穩(wěn)定的患兒總腸外能量需要（包括蛋白質(zhì)）粗略估計（D）

年齡（歲）能量（）氨基酸(）脂肪(）~160~702~3.02~3.0~350~701.5~2.51.5~2.5~640~601.0~2.01.0~2.0>630~501.0~2.01.0~2.0：能量、氨基酸和脂肪推薦用量：氨基酸供給需要嬰幼兒比成人需要更多的必需氨基酸小嬰兒的必需氨基酸還應(yīng)包括組氨酸、?；撬?、胱氨酸/半胱氨酸、酪氨酸、脯氨酸和甘氨酸推薦意見（D）<3歲的嬰幼兒推薦選用小兒專用氨基酸>3歲的兒童和青少年可選用成人配方：脂肪供給需要推薦意見（1）若嬰兒>227或較大兒童>400，應(yīng)考慮減少脂肪用量（D）（2）血總膽紅素>170（10）時慎用脂肪乳劑（C）；時有高膽紅素風(fēng)險的嬰兒應(yīng)監(jiān)測血脂、血膽紅素和白蛋白水平，必要時調(diào)整脂肪用量（D）（3）嚴(yán)重呼衰時不推薦使用高劑量（>2）脂肪乳劑，但應(yīng)保證必需脂肪酸攝入量（D）（4）嚴(yán)重血小板減少患者應(yīng)慎用脂肪乳劑（D）（5）建議使用20%脂肪乳劑（A）；肝功能異常、及需長期使用脂肪乳劑的患兒，建議選擇中長鏈脂肪乳劑，如有條件，也可選擇橄欖油/大豆油混合制劑（D）：碳水化合物供給需要第1天第2天第3天第4天1~3歲681012-143~6歲46810-12>6歲358<10靜脈輸注葡萄糖推薦量（）：碳水化合物供給需要推薦意見（1）嬰兒攝入不>18(B)（2）可能發(fā)生應(yīng)激性高血糖的重癥患兒攝取須限制在5(7.2)（D）（3）攝入通常應(yīng)占非蛋白熱卡的6075%（C）（4）間歇時，最大輸注率不>20（1.2）（周圍靜脈輸注濃度應(yīng)<12.5%，而中心靜脈輸注濃度可達25%）（C）（5）在開始和停止時，輸注速率必須逐步增加和降低以避免高糖血癥和低糖血癥,必須監(jiān)測血糖濃度（D）（6）當(dāng)出現(xiàn)合理輸注仍不能控制高血糖時，應(yīng)考慮用胰島素（D）（7）使用生長激素和生長抑素等藥物會影響代謝，應(yīng)監(jiān)測血糖變化（C）：水、電解質(zhì)、維生素推薦意見（1）液體量應(yīng)根據(jù)兒童年齡和體重變化而變化，并相應(yīng)地調(diào)整（B）（2）手術(shù)后或有瘺及其它部位體液丟失的兒科病人，其水電解質(zhì)的需要量應(yīng)作調(diào)整（B）時需補充13種維生素，包括4種脂溶性維生素和9種水溶性維生素。推薦意見（1）水/脂溶性維生素應(yīng)加入脂肪乳劑中或含有脂肪的混合劑中，可增加維生素穩(wěn)定性（D）：微量元素推薦意見（1）長期時，應(yīng)補充微量元素，并定期監(jiān)測；(D)（2）接受長期（大于3周）的患者應(yīng)補充鐵；(C)（3）長期接受靜脈鐵劑患兒需監(jiān)測鐵蛋白和血清鐵，避免過量；(B)（4）嬰兒和兒童每天補充鐵50~100μ；(D)（5）的嬰兒和兒童每天應(yīng)補充銅20;(D)（6）燒傷或膽汁淤積癥病人長期接受時應(yīng)監(jiān)測血漿銅和銅藍蛋白濃度，并根據(jù)檢測結(jié)果相應(yīng)調(diào)整銅供應(yīng)量;(D).（7）腸外鋅推薦量是<3個月嬰兒250μ，>=3個月嬰兒100μ，兒童50μ（最大劑量5）;(D)（8）經(jīng)皮膚或消化道過量流失時，鋅需要額外補充;(D)（9）臨床一般采用混合制劑（鐵、鉻、銅、碘、錳、鉬、硒、鋅）相關(guān)并發(fā)癥與靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥營養(yǎng)素缺乏臟器功能損害肝、膽（）消化道營養(yǎng)素缺乏缺乏癥臨床表現(xiàn)治療方法*必需脂肪酸鱗屑性皮炎；生長遲緩血小板減少癥；溶血性貧血預(yù)防性給予至少能夠提供4%總能量的脂肪乳劑或者每天公斤體重至少給1g鈣、磷，伴或不伴維生素D早期生化檢查發(fā)現(xiàn)低磷、堿性磷酸酶升高伴骨質(zhì)減少；后期放射學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)佝僂病和鈣減少常見于長期使用全靜脈營養(yǎng)的早產(chǎn)兒，特別是出現(xiàn)膽汁淤積的患兒。有必要的話可通過口服或靜脈給予最大可給予劑量的鈣、維生素D和磷