急診超聲醫(yī)學(xué)課件

急診超聲醫(yī)學(xué)課件2021/3/102急診專項(xiàng)（FOCUS）超聲心動(dòng)圖美國超聲心動(dòng)協(xié)會(huì)(ASE)及美國急診醫(yī)師學(xué)院(ACEP)共識(shí)心包積液心臟整體收縮功能的評(píng)價(jià)檢測(cè)明顯右心室和左心室擴(kuò)大容量評(píng)估引導(dǎo)心包穿刺引流術(shù)確定靜脈起博導(dǎo)線位置

2021/3/1032021/3/104床旁超聲心動(dòng)圖應(yīng)用不明原因的暈厥不明原因的急性持續(xù)性胸痛急性心肌梗死合并機(jī)械性并發(fā)癥急性血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定不明原因的急性呼吸困難急性左心衰不明原因的持續(xù)發(fā)熱2021/3/105床旁超聲心動(dòng)圖應(yīng)用不明原因的暈厥不明原因的急性持續(xù)性胸痛急性心肌梗死合并機(jī)械性并發(fā)癥急性血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定不明原因的急性呼吸困難急性左心衰不明原因的持續(xù)發(fā)熱2021/3/106不明原因的暈厥嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄肥厚梗阻性心肌病左房粘液瘤ARVC2021/3/1072021/3/108

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2021/3/1011胸痛/急性血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

急性高危肺栓塞主動(dòng)脈夾層乏氏竇破裂二尖瓣腱索斷裂2021/3/10122021/3/1013不建議超聲心動(dòng)作為診斷PE的主要手段警示2021/3/1014在可疑PE患者中使用建議推薦使用超聲心動(dòng)在懷疑有血流動(dòng)力學(xué)意義的PE患者，若急性起病且病情不穩(wěn)定，可考慮使用TEE。TEE被推薦用于PE患者的危險(xiǎn)分層（主要是右室大小和功能的評(píng)估）

2021/3/10152021/3/1016急性心肌梗死合并機(jī)械性并發(fā)癥

室間隔穿孔乳頭肌功能不全腱索斷裂假性室壁瘤

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2021/3/1018不明原因持續(xù)發(fā)熱

2021/3/1019不明原因的呼吸困難急性左心衰縮窄性心包炎大量胸腔積液肥厚性心肌病心包積液

2021/3/1020不明原因的呼吸困難

2021/3/1021FAST迅速準(zhǔn)確顯示損傷的腹腔臟器位置、范圍和程度及出血量便捷性，無環(huán)境限制不需移動(dòng)傷員，可與急救或?qū)？茩z查同步。

2021/3/1022FAST

2021/3/1023FAST注意事項(xiàng)惟一絕對(duì)禁忌證是已經(jīng)明確需立即手

唯一絕對(duì)禁忌癥是已經(jīng)明確需要立即手術(shù)治療病例局限性：

包括掃查過度肥胖或有廣泛皮下氣腫的的病人時(shí)顯示圖像困難；

很難判斷腹腔游離液性質(zhì)；

在鑒別實(shí)質(zhì)臟器損傷時(shí)超聲不如CT掃描可靠。

2021/3/1024重癥超聲

中國重癥超聲專家共識(shí)容量評(píng)估超聲引導(dǎo)下穿刺肺部超聲評(píng)價(jià)膈肌功能障礙及指導(dǎo)脫機(jī)視神經(jīng)鞘寬度2021/3/1025容量評(píng)估

在胸骨旁短軸乳頭肌平面描記心內(nèi)膜計(jì)算LVEDA，<10cm2血容量不足，>20cm2容量負(fù)荷過重當(dāng)心臟向心性肥厚或者是室壁運(yùn)動(dòng)異常時(shí)不準(zhǔn)確2021/3/1026容量評(píng)估及容量反應(yīng)性

2021/3/1027下腔靜脈超聲不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性的十種情況機(jī)械通氣設(shè)置：高PEEP低潮氣量病人用力呼吸：輔助通氣/無創(chuàng)機(jī)械通氣肺過度膨脹：哮喘或COPD加重心臟靜脈回流障礙：慢性右心功能障礙，三尖瓣返流，慢性肺心病右心室心肌梗死，心臟壓塞腹內(nèi)高壓及腹腔間隔室綜合征其它因素：下腔靜脈受限、受壓、血栓形成、靜脈濾器植入、ECMO通道建立，下腔靜脈橫向運(yùn)動(dòng)輔助通氣模式機(jī)械通氣患者，下腔靜脈超聲不能準(zhǔn)確判斷容量反應(yīng)性。

2021/3/1028控制呼吸患者，下腔靜脈絕對(duì)直徑在10~15mm之間，呼吸擴(kuò)張率>18%自主呼吸患者，下腔靜脈絕對(duì)直徑<10mm，呼吸擴(kuò)張率≥50%

需要特別注意的是當(dāng)患者合并腹腔高壓，需結(jié)合其他指標(biāo)（如三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣流速改變）進(jìn)一步評(píng)估。輔助通氣模式機(jī)械通氣患者，下腔靜脈超聲不能準(zhǔn)確判斷容量反應(yīng)性。

2021/3/1029容量反應(yīng)性評(píng)估

測(cè)量心尖五腔心主動(dòng)脈瓣口近端血流速度隨呼吸變異率>12%可繼續(xù)補(bǔ)液試驗(yàn)敏感性100%，特異性89%2021/3/1030容量反應(yīng)性評(píng)估及心輸出量監(jiān)測(cè)

測(cè)量左室流出道流速時(shí)間積分(VTI)改變>15%提示具有容量反應(yīng)性2021/3/1031肺部超聲

胸膜線：在肋骨線深面約0.5cm處，可見一條隨呼吸運(yùn)動(dòng)來回滑動(dòng)的高回聲線。滑動(dòng)征：臟層胸膜相對(duì)于壁層胸膜之間的運(yùn)動(dòng)。A線：胸膜-肺表面的混響偽像，表現(xiàn)為等距離排列的多條回聲，其強(qiáng)度依次遞減。2021/3/1032氣胸

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B線間距為7mm時(shí)，由增厚的小葉間隔導(dǎo)致，表征間質(zhì)性肺水腫(左圖）；B線間距為3mm或更小時(shí)，符合CT檢查見到的毛玻璃樣變區(qū)，表征肺泡性肺水腫（右圖）。2021/3/1034ARDS當(dāng)增加PEEP時(shí)，在超聲圖像上可見到氣體沿氣道進(jìn)入實(shí)變區(qū)的過程；同時(shí)也可觀察到實(shí)變區(qū)的縮小，實(shí)變區(qū)的液體被擠出肺外，肺周圍的液體逐漸增多的過程。因此，在超聲監(jiān)測(cè)下可根據(jù)實(shí)變區(qū)的變化提示PEEP的設(shè)置是否適當(dāng)。

2021/3/1035超聲引導(dǎo)下PEEP肺復(fù)張圖解1

左圖：肺實(shí)變。C：肺實(shí)變組織；*：空氣支氣管征。右圖：PEEP15cmH2O后，同一肺區(qū)出現(xiàn)正常通氣。白色箭頭：胸膜線；細(xì)箭頭：水平A線。2021/3/1036超聲引導(dǎo)下PEEP肺復(fù)張圖解2

左圖：肺水腫。白色箭頭：胸膜線；*：B線。右圖：PEEP15cmH2O后，同一肺區(qū)出現(xiàn)正常通氣。白色箭頭：胸膜線；*：孤立B線。

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2021/3/1038T管試驗(yàn)時(shí)進(jìn)行膈肌超聲預(yù)測(cè)脫機(jī)失敗

2021/3/1039視神經(jīng)鞘寬度

目前尚無統(tǒng)一的臨界值標(biāo)準(zhǔn)，但一般認(rèn)為ONSD>5mm提示顱內(nèi)壓可能升高，但應(yīng)考慮視神經(jīng)損傷及其他病變對(duì)其的影響。2021/3/1040謝謝2021/3/1041人有了知識(shí)，就會(huì)