晚期癌癥合并腸梗阻治療-研究生課程

惡性腸梗阻北京腫瘤醫(yī)院23456789101112惡性腸梗阻

定義：原發(fā)或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻，簡稱惡性腸梗阻(malignantbowelobstruction)，是消化道癌癥患者的常見并發(fā)癥。13惡性腸梗阻的流行病學(xué)據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道，晚期原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤并發(fā)腸梗阻的發(fā)生率為5%~43%。最常見并發(fā)腸梗阻的原發(fā)腫瘤為卵巢癌(5.5%~51%)、大腸癌(10%~28%)和胃癌(30%~40%)。小腸梗阻較大腸梗阻更為常見(61%和33%)，超過20%的患者大腸和小腸同時(shí)受累。

14惡性腸梗阻的類型機(jī)械性腸梗阻最常見：腸腔外占位性MBO，由原發(fā)腫瘤、腸系膜和網(wǎng)膜腫物、腹腔或盆腔粘連、放療后纖維化以及癌癥引起的炎癥、水腫（大量腹水）所致；腸腔內(nèi)占位性MBO，由原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移癌引起的息肉樣病變、腫瘤沿腸腔環(huán)形播散所致，糞便嵌頓；腸壁內(nèi)占位MBO，如皮革腸(intestinallinitusplastica)MBO。15惡性腸梗阻的類型動(dòng)力性腸梗阻，是指腸道無器質(zhì)性狹小，但由于腸道本身的運(yùn)行動(dòng)力異常而造成的腸梗阻。腫瘤浸潤腸系膜、腸道肌肉、腹腔及腸道神經(jīng)叢，導(dǎo)致腸運(yùn)動(dòng)障礙。副癌綜合征性神經(jīng)病變(尤多見于肺癌患者)?；熕幬锷窠?jīng)毒所致的麻痹性腸梗阻。電解質(zhì)紊亂16腸內(nèi)容物部分或完全通過障礙

腸腔內(nèi)容物增加腸道擴(kuò)張

腸道收縮

絞痛持續(xù)性腹痛

腸道上皮表面積

腸分泌物：H20,Na+,Cl-

惡心和嘔吐腸壁充血水腫腸腔高壓狀態(tài)引起上皮損傷炎癥反應(yīng)產(chǎn)生炎癥介質(zhì)：前列腺素（PG）血管活性腸肽(VIP)疼痛介質(zhì)SupportCareCancer2001;9:223-33MBO的病理生理變化分泌－擴(kuò)張－分泌腸腔內(nèi)細(xì)菌繁殖17惡性腸梗阻的診斷：臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：惡心嘔吐腹脹腹痛排便、排氣消失18腹痛，伴有腸鳴19嘔吐：部位越高嘔吐越早且頻繁20腹脹：程度與梗阻部位有關(guān)21惡性腸梗阻的診斷：影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查X線腹部平片：重要，方便，經(jīng)濟(jì)！腹部CT平掃：推薦在有條件的情況下,作為腸梗阻影像學(xué)診斷的首選方法胃腸造影：有助于確定梗阻的位置和范圍以及伴隨的胃腸運(yùn)動(dòng)異常，推薦使用水溶性碘對(duì)比劑22惡性腸梗阻的診斷要點(diǎn)：惡性腫瘤病史；既往曾行腹部手術(shù)、放療或腹腔內(nèi)灌注藥物治療間歇性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀,伴或不伴肛門排氣或排便腹部體檢可見腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進(jìn)或消失腹部CT或X線腹部平片可見腸腔明顯擴(kuò)張和多個(gè)液平面。

23惡性腸梗阻的治療治療目標(biāo)：改善生活質(zhì)量治療原則：去除梗阻病因，緩解梗阻病生理狀態(tài)，處理癥狀及合并癥，結(jié)合患者情況及意愿24惡性腸梗阻的治療方法手術(shù)治療治療目的：緩解患者癥狀，改善生活質(zhì)量，同時(shí)可能延長生存時(shí)間適應(yīng)證：粘連引起的機(jī)械腸梗阻；局限腫瘤造成的單一部位梗阻；對(duì)進(jìn)一步化療可能會(huì)有較好療效的患者（化療敏感者）手術(shù)指征25惡性腸梗阻的治療方法藥物治療治療目標(biāo)：控制惡心、嘔吐、腹痛和腹脹等癥狀。藥物種類：止痛藥(主要為阿片類鎮(zhèn)痛藥)、止吐藥、抗分泌藥及激素類藥。26惡性腸梗阻的藥物治療止疼藥阿片類藥物可根據(jù)病情選擇嗎啡、芬太尼等強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥。首選芬太尼透皮貼劑，或嗎啡皮下、肌肉或靜脈注射。阿片類鎮(zhèn)痛藥的臨床用藥應(yīng)遵循WHO癌癥疼痛治療指南,規(guī)范化、個(gè)體化用藥。此外，對(duì)于未明確病因的腸梗阻患者，應(yīng)注意使用阿片類藥可能影響病情觀察和手術(shù)決策。27惡性腸梗阻的藥物治療止疼藥抗膽堿類藥：抗膽堿類藥包括氫溴酸東莨菪堿、山莨菪堿等，用于阿片類藥單藥控制不佳的腹部絞痛?？鼓憠A類藥不能透過血腦屏障，因此中樞性不良反應(yīng)(如失眠和欣快)較阿片類藥少。

28惡性腸梗阻的藥物治療止吐藥促動(dòng)力藥藥物為甲氧氯普胺(胃復(fù)安)。適用于腸梗阻早期、不完全性梗阻。由于促動(dòng)力類止吐藥可能會(huì)引發(fā)腹部絞痛，故不推薦用于完全性機(jī)械性腸梗阻。中樞止吐藥根據(jù)病情選擇神經(jīng)安定類藥物,如氟哌啶醇、氯丙嗪和丙氯拉嗪等；或抗組胺藥,如茶苯海明、塞克利嗪。5-HT3拮抗劑對(duì)于腸梗阻所致的嘔吐作用尚未明確。5-HT3拮抗劑僅限于化療所致的嘔吐和術(shù)后嘔吐。29惡性腸梗阻的藥物治療

激素類藥物地塞米松常用于鎮(zhèn)痛或止吐治療的輔助用藥。但由于用糖皮質(zhì)類激素具有致不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，在使用時(shí)要權(quán)衡其利弊風(fēng)險(xiǎn)，特別要注意防止消化道潰瘍、穿孔及出血。皮質(zhì)醇類藥物在腸梗阻中有潛在的益處，首先是其止吐作用，其次能減輕腫瘤及神經(jīng)周圍的水腫?；仡櫺苑治霰砻?-16mg地塞米松靜脈給藥對(duì)緩解腸梗阻有效。30惡性腸梗阻的藥物治療

抗分泌藥抗膽堿類藥如氫溴酸東莨菪堿、山莨菪堿等。31惡性腸梗阻的藥物治療生長抑素可有效控制MBO的惡心、嘔吐癥狀,其作用優(yōu)于抗膽堿類藥。生長抑素是急腹癥藥物治療腫最重要的藥物！32生長抑素對(duì)胃腸道的作用降低胃腸道的腫瘤性分泌減少血流（內(nèi)臟的血流）減少腹瀉和排便次數(shù)降低腸道激素的分泌降低胃腸道分泌減慢胃腸道排空時(shí)間增強(qiáng)水和電解質(zhì)的吸收LambertsSW,etal.NEnglJMed.1996;334:246-254.33惡性腸梗阻的治療方法

其他治療：水、電解質(zhì)的補(bǔ)充及平衡補(bǔ)液適用于存在脫水癥狀的MBO患者。MBO患者的口干、口渴癥狀有時(shí)可能與靜脈或口服補(bǔ)液量無關(guān)，口腔護(hù)理和反復(fù)吸吮冰塊、液體或涂唇膏等措施，可能減輕口干、口渴癥狀。34惡性腸梗阻的治療方法全胃腸外營養(yǎng)(TPN)TPN的主要目的是維持或恢復(fù)患者的營養(yǎng),糾正或預(yù)防與營養(yǎng)不良相關(guān)的癥狀。TPN不應(yīng)作為MBO患者的常規(guī)治療,僅選擇性用于某些MBO患者(腫瘤生長緩慢、可能因?yàn)轲囸I而非腫瘤擴(kuò)散而死亡者)。TPN在MBO治療中的作用存在爭議，其一方面可延長患者的生存時(shí)間,另一方面可導(dǎo)致并發(fā)癥,延長不必要的住院時(shí)間。Cozzagliao等的研究結(jié)果顯示,TPN適用于Karnofsky行為狀態(tài)(KPS)評(píng)分>50,而且預(yù)期生存時(shí)間>2個(gè)月的MBO患者。

35惡性腸梗阻的治療方法胃造口藥物治療無法緩解嘔吐癥狀的MBO患者禁忌：多次腹部手術(shù)、腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移、合并感染、門脈高壓、大量腹水及出血風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口(PEG)創(chuàng)傷小,是首選的胃造口方法。83%~93%胃造口患者的惡心、嘔吐癥狀可能明顯緩解。胃造口及間歇減壓后，還可允許患者少量進(jìn)食,讓患者恢復(fù)胃腸道的積極功能狀態(tài),有利于改善生活質(zhì)量。36惡性腸梗阻的治療方法自張性金屬支架自張性金屬支架可選擇性用于十二指腸或直腸梗阻的患者。禁用于多部位腸梗阻和腹腔病變廣泛的患者。該治療費(fèi)用高，在MBO的應(yīng)用價(jià)值存在較大爭議，因此應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況謹(jǐn)慎選用。多項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示，自張性金屬支架可以使梗阻的腸腔再通，術(shù)后可能進(jìn)食少量的食物。常見并發(fā)癥包括局部疼痛、腸出血和腸穿孔。

37惡性腸梗阻的治療方法鼻胃管引流(NGT)NGT僅推薦用于需要暫時(shí)性減少胃潴留的MBO患者