內(nèi)科學(xué)第三篇第二章心力衰竭

內(nèi)科學(xué)第三篇第二章心力衰竭

女，39歲，有風(fēng)濕性心臟病6年，活動(dòng)后心悸、氣促3年。不能平臥、水腫、尿少一周，現(xiàn)安靜狀態(tài)下亦有心悸、呼吸困難。體檢：T37℃，P110次∕分，R24次∕分，BP110∕70mmHg，紫紺，勁靜脈怒張，兩肺底可聞及濕羅音，并隨體位改變，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，肝肋下3cm。初步診斷：風(fēng)濕性心臟病、慢性全心衰竭。結(jié)合上述病例請(qǐng)思考：1、有哪些癥狀及陽(yáng)性體征？2、為什么診斷為慢性全心衰竭？3、心功能怎么分級(jí)?4、該病人心衰可能的病因是什么？5、藥物治療原則？1、掌握慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和心功能分級(jí)；治療原則，藥物治療。2、掌握急性心力衰竭的搶救方法。3、掌握急性心功能不全的診斷和治療。4、熟悉慢性心力衰竭的病因5、了解慢性心力衰竭的發(fā)病機(jī)制和病理生理特征講授目的和要求

主要內(nèi)容定義病因和發(fā)病機(jī)制慢性心衰臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷治療急性心力衰竭

定義

心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。又稱(chēng)之為充血性心力衰竭（congestiveheartfailure），5年存活率與惡性腫瘤相仿。

病因和發(fā)病機(jī)制

各種器質(zhì)性心臟病均可引起慢性心功能不全（CHF）。1.原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害：冠心病最為常見(jiàn)心肌炎和心肌?。阂圆《拘孕募⊙准癉CM最為常見(jiàn)。心肌代謝障礙性疾?。阂蕴悄虿⌒募〔∽顬槌Ｒ?jiàn)。2.負(fù)荷過(guò)重壓力負(fù)荷過(guò)重（后負(fù)荷）容量負(fù)荷過(guò)重（前負(fù)荷）

3、心室充盈受限心肌肥厚：肥厚型心肌病，冠心病，高血壓心包疾?。嚎s窄性心包炎，心包填塞二尖瓣狹窄：誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房顫最多見(jiàn)誘

因水、電解質(zhì)紊亂：妊娠、輸液、鹽過(guò)多過(guò)快過(guò)度勞累環(huán)境、氣候急劇變化治療不當(dāng)：洋地黃用量不足高動(dòng)力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢肺栓塞原有心臟病加重病理生理

心肌肥厚機(jī)制神經(jīng)體液機(jī)制Frank-Starling機(jī)制代償機(jī)制（一）代償機(jī)制“雙刃劍”病理生理（一）代償機(jī)制1.Frank-Starling機(jī)制（主要針對(duì)前負(fù)荷增加）2.心肌肥厚（主要針對(duì)后負(fù)荷增加）3.神經(jīng)體液的代償機(jī)制（心臟排血量不足，心房壓力增高時(shí)）（1）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)（2）腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活可引起心肌重塑，病情惡化。

（二）心力衰竭時(shí)各種體液因子的變化

1.心鈉肽和腦鈉肽（atrialnatriureticpeptide,ANPandbrainnatriureticpeptide,BNP）

評(píng)定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo)

2.精氨酸加壓素（argininevasopression,AVP）

3.內(nèi)皮素（endothelin）、緩激肽（三）舒張功能不全（四）心肌損害和心肌重構(gòu)（remodeling）

心衰發(fā)生的基本機(jī)制，可形成惡性循環(huán)。心肌肥厚（失代償期）

心肌損害和心室重構(gòu)心力衰竭發(fā)生發(fā)展基本機(jī)制神經(jīng)內(nèi)分泌心力衰竭的類(lèi)型一、左心衰、右心衰和全心衰左心衰--以肺循環(huán)淤血為特征。右心衰--以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。二、急性和慢性心衰三、收縮性和舒張性心衰

1、收縮性心力衰竭--常見(jiàn),常伴舒張功能障礙。

2、單純的舒張性心衰--見(jiàn)于高血壓、冠心病的某一階段。嚴(yán)重舒張心衰見(jiàn)于：RCM、HCM。心功能分級(jí)（NYHA1928年）及客觀評(píng)價(jià)

分級(jí)功能狀態(tài)客觀評(píng)價(jià)I體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過(guò)度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A級(jí)：無(wú)心血管病的客觀證據(jù)II體力活動(dòng)輕度受限。休息無(wú)癥狀，一般體力活動(dòng)即引起上述癥狀B級(jí)：有輕度心血管病變的客觀證據(jù)III體力活動(dòng)明顯受限。休息無(wú)癥狀，輕微活動(dòng)即引起上述癥狀C級(jí)：有中度心血管病變客觀證據(jù)IV體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動(dòng)時(shí)加重D級(jí)：有重度心血管病變客觀證據(jù)2005美國(guó)AHA／ACC的成人慢性心力衰竭指南中有關(guān)分期A期：心力衰竭高危期，尚無(wú)器質(zhì)性心臟病或心力衰竭癥狀，如患者有高血壓、心絞痛、代謝綜合征，使用心肌毒性藥物等。B期：已有器質(zhì)性心臟病變，如左室肥厚，LVEF降低，但無(wú)心力衰竭癥狀。C期：器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心力衰竭癥狀。D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭。心功能分級(jí)心功能一級(jí)（心功能代償期）：有心臟病?；顒?dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏，心悸，呼吸困難或心絞痛心功能二級(jí)（心衰一度）：體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，平時(shí)一般活動(dòng)可出現(xiàn)疲乏，心悸，呼吸困難或心絞痛心功能分級(jí)心功能三級(jí)（心衰二度）：體力活動(dòng)明顯受限，輕于一般活動(dòng)即可引起上述癥狀心功能四級(jí)（心衰三度）：不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也有癥狀，體力活動(dòng)后加重

第一節(jié)慢性心力衰竭Chronicheartfailure，CHF第一節(jié)慢性心力衰竭也稱(chēng)慢性充血性心力衰竭，是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。臨床上左心衰竭最為常見(jiàn)，單純右心衰竭較少見(jiàn)。Chronicheartfailure，CHF臨床表現(xiàn)心排出量不足組織供血減少肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血臨床表現(xiàn)1.癥狀肺淤血：進(jìn)行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫（最嚴(yán)重形式）咳嗽、咳痰、咯血

CO:疲勞、乏力、神志異常少尿、腎功能損害左心功能不全左心衰呼吸困難的特點(diǎn)：①有基礎(chǔ)心臟病病因②強(qiáng)迫體位③雙肺底或全肺濕羅音、可有粉紅色泡沫痰④抗心衰治療有效左心衰以肺淤血和心排血量降低表現(xiàn)為主咳嗽咯血咯痰呼吸困難肺淤血

夜間陣發(fā)性呼吸困難：患者已入睡后突然因憋氣而驚醒，被迫采取坐位，呼吸深快，重者可有哮鳴音，稱(chēng)之為“心源性哮喘”。大多端坐休息后可自行緩解。機(jī)制：平臥→血液重新分配→肺血量增加；夜間迷走N引力增加，小支氣管收縮；橫膈高位；肺活量減少；呼吸中樞敏感性降低等。

2.體征：原心臟病體征

HR

舒張期奔馬律

P2

兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音。右心功能不全1.癥狀體循環(huán)（靜脈）淤血的表現(xiàn)：

a.納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多。

b.勞力性呼吸困難

右心功能不全2.體征頸靜脈征：頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性水腫：下肢、全身、胸水（多見(jiàn)全心衰）、腹水肝臟腫大紫紺：周?chē)孕呐K體征：右室增大、三尖瓣反流頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫三、全心衰竭右心衰出現(xiàn)之后，右心排血量↓→陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。

實(shí)驗(yàn)室檢查胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血,KerleyB線KerleyB線蝴蝶征

實(shí)驗(yàn)室檢查UCG：心臟擴(kuò)大、EF（收縮性）；心房擴(kuò)大而EF不（舒張性），E/A＞1.2血流動(dòng)力學(xué)：PCWP12mmHg右心衰：周?chē)o脈壓升高＞15cmH2O診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷慢性心功能不全的類(lèi)型：左、右或全心功能不全，收縮性、舒張性心功能不全心功能不全的程度：心功能不全分級(jí)主觀分級(jí)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)（NYHA）客觀評(píng)定：A、B、C、D級(jí)病因診斷心臟病診斷的舉例風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄心房顫動(dòng)伴快速心室反應(yīng)左心充血性心力衰竭心功能Ⅳ級(jí)鑒別診斷急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別

（年齡、基礎(chǔ)病、體位、體征）右心衰須與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別

（超聲心動(dòng)圖）心源性哮喘支氣管哮喘病史老年人多見(jiàn)有心臟病史（高血壓、心梗等）青年人多見(jiàn)有過(guò)敏史癥狀常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解嚴(yán)重時(shí)咳白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)咳白色粘痰體征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸胸片心臟大肺淤血心臟正常，肺氣腫征治療強(qiáng)心利尿擴(kuò)管有效氨茶堿、激素治療治療目的緩解癥狀----糾正血流動(dòng)力學(xué)改善生活質(zhì)量----提高運(yùn)動(dòng)耐量延長(zhǎng)壽命----防止心肌損害加重治療方法病因治療：去除或限制病因，消除誘因。一般治療：休息、限鹽、限水基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管治療進(jìn)展：ACEI（ARB

）、-B、醛固酮受體拮抗劑、三腔起搏器、心臟移植病因治療（基礎(chǔ)病的治療）風(fēng)心病：經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)高血壓?。嚎刂蒲獕汗谛牟。篜TCA先心?。航槿耄中g(shù)肺心?。焊纳坪粑δ懿∫蛑委煟ㄏT發(fā)因素）

控制感染抗心律失常調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿失衡糾正貧血終止妊娠一般治療休息：限制體力活動(dòng)，重者臥床，病情好轉(zhuǎn)后盡早下床活動(dòng)。避免精神刺激飲食：控制鈉鹽攝入，減輕水鈉潴留。應(yīng)用利尿劑時(shí)不必嚴(yán)格限鹽。忌腌制食品，避免含鈉藥物心力衰竭的藥物治療肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物（重點(diǎn)）：利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β-受體阻滯劑、洋地黃制劑其它藥物：醛固酮拮抗劑、AngII受體阻滯劑、鈣拮抗劑、cAMP依賴(lài)性正性肌力藥物利尿劑機(jī)制----降低心臟前負(fù)荷分類(lèi)----排鉀類(lèi)和保鉀類(lèi)速尿：排鉀類(lèi)，快速、強(qiáng)效；靜脈、口服，用于急性和重度心功能不全；注意低鉀、低血壓，作用于Henle袢升支

DHCT：排鉀類(lèi)，口服，緩較和；注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常；腎遠(yuǎn)曲小管，抑鈉安體舒通：保鉀類(lèi)，口服，更緩慢；注意高鉀；腎遠(yuǎn)曲小管排鉀類(lèi)和保鉀類(lèi)可聯(lián)用，小劑量，長(zhǎng)期，可間隔用注意：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）、不宜單獨(dú)應(yīng)用常用制劑：①排鉀利尿劑：氫氯噻嗪（hydrochlorothiazid，雙氫克尿塞），口服25－50mg，1次/d，2－3次/d；呋塞米（furosemide，速尿），口服或肌注，20mg，2－3次/d，亦可靜脈注射，可用100mg，屬于強(qiáng)效利尿劑②保鉀利尿劑，如螺內(nèi)酯（spironlactone，安體舒通）口服20mg，3次/d利尿劑（綜合評(píng)價(jià)）利尿劑是惟一可以滿(mǎn)意控制心力衰竭患者體液潴留的藥物。幾乎沒(méi)有不使用利尿劑就能維持干重的患者。但單獨(dú)使用利尿劑不能保持心力衰竭患者的長(zhǎng)期臨床穩(wěn)定。與對(duì)照組相比，應(yīng)用利尿劑治療的患者心衰惡化的危險(xiǎn)性降低、運(yùn)動(dòng)耐量改善。心衰會(huì)有什么感覺(jué)?一匹載著一車(chē)石頭的疲憊不堪的馬…利尿劑…好比減輕貨車(chē)上的貨物腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)抑制劑

1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

2)血管緊張素受體阻滯劑3)醛固酮受體拮抗劑

ACEI是證實(shí)了能降低心衰患者死亡率的第一類(lèi)藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物，一直被公認(rèn)是治療心衰的基石和首選藥物。ACEIACEI作用機(jī)制：擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈，降低心臟前、后負(fù)荷

預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)(抑制RAS.交感N；抑制緩激肽降解等)

抑制醛固酮分泌使用中注意：慢性心功能不全首選

CRF(Cr＞225umol/L)、高鉀(K＞5.5mmol/L)

、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者慎用；無(wú)尿性腎功能衰竭、妊娠哺乳期婦女及對(duì)ACE抑制藥物過(guò)敏者禁用本類(lèi)藥物。一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用常見(jiàn)副作用：咳嗽、高鉀、BUN、低血壓ACE-I（用法用量）第一代：卡托普利（captopril）12.5-25mg,q8h,po第二代：苯那普利（benazepril）洛丁新?10mg,qd,po培哚普利（perindopril）雅施達(dá)?4mg,qd,po賴(lài)諾普利福辛普利（蒙諾?）西拉普利ARB—血管緊張素受體阻滯劑阻斷血管緊張素ⅡAT1受體，作用機(jī)制類(lèi)似于ACEI不引起干咳醛固酮受體拮抗劑機(jī)制：抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后使用中注意：亞利尿劑量副作用：血鉀增高，尤其與ACEI合用時(shí)常用藥：螺內(nèi)酯（安體舒通）20mg1～2次/日-Blocker

機(jī)制：抑制交感神經(jīng)過(guò)度興奮使用中注意：由禁忌癥變?yōu)檫m應(yīng)癥適用于慢性心功能不全，尤其心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)由小劑量開(kāi)始，逐漸加量，適量維持使用初期癥狀可能會(huì)加重，較長(zhǎng)時(shí)間見(jiàn)效（2-3月）副作用：心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、心功能惡化常用藥：美托洛爾，比索洛爾（1選擇性）；卡維地洛（β、α受體阻滯劑）禁忌證：支哮、心動(dòng)過(guò)緩、二度AVB↑強(qiáng)心劑—正性肌力藥洋地黃類(lèi)非洋地黃類(lèi)

多巴胺：興奮和受體，療效與劑量有關(guān)，小劑量強(qiáng)心，較大劑量升壓。（2-5ug/kg.min）多巴酚丁胺：作用于1受體。米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，短期應(yīng)用于改善頑固性心功能不全。由于可以出現(xiàn)嚴(yán)重心律失?，F(xiàn)在已面臨淘汰。正性肌力藥物--洋地黃藥理機(jī)制--抑制Na＋-K＋-ATPase，Na＋-Ca＋＋交換增加，強(qiáng)心；興奮迷走神經(jīng)減慢心率；負(fù)性傳導(dǎo)。①正性肌力作用

抑制心肌細(xì)胞膜上的Na+-K+ATP酶→細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高→心肌收縮力增強(qiáng)。而細(xì)胞內(nèi)K+濃度降低，成為洋地黃中毒的重要原因②電生理作用

抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，特別是房室交界區(qū)；大劑量可提高自律性；當(dāng)血鉀過(guò)低時(shí)，更易發(fā)生各種快速性心律失常③迷走N興奮作用對(duì)迷走神經(jīng)系統(tǒng)的直接興奮作用是洋地黃的一個(gè)獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)；對(duì)抗心衰時(shí)交感神經(jīng)興奮的不利影響。正性肌力藥物--洋地黃適應(yīng)證--心功能不全，室上性快速性心律失常，心臟擴(kuò)大。心臟擴(kuò)大伴房顫者最佳。禁忌證--預(yù)激合并房顫，緩慢性心律失常，肥厚型梗阻性心肌病，二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥。不宜--肺源性心臟病易于中毒；高排血量心衰、擴(kuò)張型心肌病洋地黃效果差。①地高辛：口服片劑0.25mg/片，口服后經(jīng)小腸吸收2-3小時(shí)血濃度達(dá)高峰。4-8小時(shí)獲最大效應(yīng)。連續(xù)口服相同劑量7天后血漿濃度可達(dá)有效穩(wěn)態(tài)，適用于中度心力衰竭維持治療。2）洋地黃制劑的選擇②毛花苷丙：靜脈注射，10分鐘起效，1-2小時(shí)達(dá)高峰，每次，24小時(shí)總量，適用于急性心力衰竭或慢性心衰加重時(shí)，特別適用于心衰伴快速心房顫動(dòng)者。③毒毛花苷K：靜脈注射，5分鐘起作用，1/2-1小時(shí)達(dá)高峰，每次0.25mg，24小時(shí)總量，用于急性心力衰竭時(shí)。2）洋地黃制劑的選擇種類(lèi)：速效：毒K、西地蘭，靜脈應(yīng)用。中效：地高辛，口服。給藥方法：維持量法應(yīng)用注意事項(xiàng)：個(gè)體化原則，以下情況減量腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心?。凰幬锖嫌?。洋地黃類(lèi)藥物（中毒因素）洋地黃劑量肺心病,AMI心肌缺血缺氧低鉀血癥,高鉀血癥腎功能不全配伍藥物:胺碘酮，維拉帕米（異搏定），阿司匹林（降低腎排泄率）毒性反應(yīng)消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速，心律由不規(guī)則變規(guī)則。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等。毒性反應(yīng)的處理早期診斷及時(shí)停藥是治療的關(guān)鍵。其它：補(bǔ)鉀、利多卡因或苯妥英鈉擴(kuò)血管劑機(jī)制-----擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷類(lèi)型-----擴(kuò)張動(dòng)脈、擴(kuò)張靜脈、擴(kuò)張動(dòng)靜脈擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類(lèi)---肺淤血，各型均可擴(kuò)張動(dòng)脈：硝苯吡啶、酚妥拉明、ACEI,瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用擴(kuò)張動(dòng)、靜脈：硝普鈉、肼苯達(dá)嗪、哌唑嗪，瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用注意：低血壓，特別是體位性低血壓常用藥物①硝普鈉（sodiumnitroprusside）動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑，初始量10μg/min，按每5～10min增加5～10μg/min，直至產(chǎn)生療效或不良反應(yīng)②硝酸甘油（nitroglycerin）靜脈擴(kuò)張劑為主，外周小動(dòng)脈擴(kuò)張作用弱，含服0.3mg/次，靜滴10μg/min，可增至50～100μg/min③酚妥拉明(phentolamine)動(dòng)脈擴(kuò)張為主，也擴(kuò)張靜脈，靜滴0.1mg/min開(kāi)始，0.3mg/min維持④ACEI類(lèi)（詳見(jiàn)前）按心功能NYHA分級(jí)：Ⅰ級(jí)：控制危險(xiǎn)因素；ACEIⅡ級(jí)：ACEI；利尿劑；β受體阻滯劑；用或不用地高辛Ⅲ級(jí)：ACEI；利尿劑；β受體阻滯劑；地高辛Ⅳ級(jí)：ACEI；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定后慎用β受體阻滯劑慢性收縮性心力衰竭的治療小結(jié)：心室舒張不良左室舒張末壓（LVEDP）升高肺淤血多見(jiàn)于高血壓和冠心病心室不增大，EF值正常最典型：肥厚性心肌病變。舒張性心力衰竭的治療心臟起搏器—雙腔、三腔起搏器、四腔起搏器（抗心衰治療、心室再同步化治療）心臟移植非藥物治療舒張性心功能不全的治療去除病因和誘因：控制高血壓、改善缺血緩解肺淤血：靜脈擴(kuò)張劑和利尿劑調(diào)整心率和心律:終止心動(dòng)過(guò)速，房顫竇性逆轉(zhuǎn)心室肥厚，改善舒張功能：鈣離子拮抗劑、-B、ACEI不用正性肌力藥物和動(dòng)脈擴(kuò)張劑舒張性心力衰竭的治療β受體阻滯劑：改善心肌順應(yīng)性鈣通道阻滯劑：降低心肌細(xì)胞內(nèi)鈣濃度.適用于肥厚性心肌病ACEI：改善心室重構(gòu).適用于高心病和冠心病維持竇性心律：利尿劑和硝酸鹽制劑：肺淤血時(shí)應(yīng)用洋地黃及其它正性藥物：禁用頑固性心衰：又稱(chēng)難治性心衰，是指經(jīng)各種治療，心衰不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，甚至還有進(jìn)展者，可設(shè)法糾正。不可逆性心衰：大多是病因無(wú)法糾正，心肌情況已至終末狀態(tài)不可逆轉(zhuǎn)，其唯一的出路就是心臟移植?！邦B固性心力衰竭”及不可逆心力衰竭頑固性心力衰竭控制相關(guān)因素:風(fēng)濕活動(dòng),感染性心內(nèi)膜炎,貧血,甲亢,電解質(zhì)紊亂,洋地黃中毒,肺栓塞調(diào)整用藥:聯(lián)合應(yīng)用強(qiáng)效利尿劑、血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥血液超濾:頑固性水腫三腔心臟起搏器（CRT）:擴(kuò)心伴一度房室及左束支阻滯，QRS>120ms。不可逆心衰：心臟移植心臟移植女，39歲，有風(fēng)濕性心臟病6年，活動(dòng)后心悸、氣促3年。不能平臥、水腫、尿少一周，現(xiàn)安靜狀態(tài)下亦有心悸、呼吸困難。體檢：T37℃，P110次∕分，R24次∕分，BP110∕70mmHg，紫紺，勁靜脈怒張，兩肺底可聞及濕羅音，并隨體位改變，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，肝肋下3cm。初步診斷：風(fēng)濕性心臟病、慢性全心衰竭。結(jié)合上述病例請(qǐng)思考：1、有哪些癥狀及陽(yáng)性體征？2、為什么診斷為慢性全心衰竭？3、心功能怎么分級(jí)?4、該病人心衰可能的病因是什么？5、藥物治療原則？急性心力衰竭

Acuteheartfailure，AHF

由于急性心臟病變引起心