ARB用于合并CKD高血壓

ARB用于合并CKD高血壓姓名王某某性別男年齡62歲科室腎內(nèi)科、老年病科本次就診醫(yī)院與日期2013年2月2號(hào)，就診于西京醫(yī)院老年病科，后轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科患者主訴間斷頭暈頭痛42年，加重伴氣短1周現(xiàn)病史現(xiàn)病史

患者于42年前出現(xiàn)頭暈頭痛，被診斷為高血壓。既往服用“非洛地平，依那普利”等藥物治療，具體用藥劑量不詳，血壓波動(dòng)于130-200/80-100mmHg。2周前自行改為服用“纈沙坦氫氯噻嗪”1片，2次/日等降壓藥物。1周前患者頭暈加重，伴雙下肢浮腫、氣短等不適。門診以“高血壓，冠心病，腎功能不全，糖尿病”收入。背景資料既往史2型糖尿病40余年，現(xiàn)在“門冬胰島素、地特胰島素”聯(lián)合降糖。冠心病、心率失常40余年。帕金森病史10余年。個(gè)人史無家族史無體格檢查體格檢查血壓204/103mmHg心率89次/分體重指數(shù)(BMI)36.7下肢雙下肢輕度浮腫心肺檢查呼吸音清，未及羅音；心律不齊其他體溫36.5℃輔助檢查輔助檢查血常規(guī)紅細(xì)胞4.39×1012/L，血紅蛋白134g/L，血小板187×109/L，白細(xì)胞7,87×109/L尿常規(guī)蛋白2+，紅細(xì)胞-血生化尿素氮9.3mmol/L，肌酐183μmol/L，鉀5.6mmol/L，血糖8.2mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%超聲心動(dòng)圖/心電圖全心擴(kuò)大，心肌缺血，室間隔增厚15mm，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)59%，左室壁增厚右側(cè)頸總、頸外斑塊形成心電圖不正常，ST改變腎小球?yàn)V過率（GFR）eGFR:22.4ml/min頭顱CT雙側(cè)基底節(jié)及丘腦多發(fā)腔梗雙腎B超大小正常，形態(tài)飽滿診斷高血壓病3級(jí)（極高危）高血壓性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病2型糖尿病糖尿病腎病

慢性腎功能不全失代償期糖尿病視網(wǎng)膜病變心律失常

完全右束支傳導(dǎo)阻滯腦梗死診斷降壓藥處方治療時(shí)間（2013.2.6-2014.4.28）治療方案血壓控制情況入院前

-2013.2.2既往非洛地平+鹽酸貝那普利入院2周前后改為纈沙坦氫氯噻嗪1片Bid近一周頭暈頭痛加重，入院時(shí)血壓204/103mmHg2013.2.2-2013.2.6氨氯地平5mgbid

+氯沙坦100mgbid+美托洛爾6.25mgbid+利尿劑血壓波動(dòng)于150-170mmHg/80-100mmHg2013.2.6-2013.2.26硝苯地平控釋片30mgbid+氯沙坦100mgbid+美托洛爾6.25mgbid血壓波動(dòng)于130-160mmHg/80-100mmHg不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間嚴(yán)重程度是否與藥物相關(guān)轉(zhuǎn)歸無無無實(shí)驗(yàn)室檢查異常是否與藥物相關(guān)轉(zhuǎn)歸無無耐受性及安全性評(píng)價(jià)

治療效果140mmHg60mmHg動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)1140mmHg60mmHg動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)2總血壓控制情況（20）140mmHg90mmHg腎功能情況（20）250μmol/L200μmol/L24小時(shí)尿蛋白測(cè)定室間隔厚度（20）單位：mm15mm11-12mm左室舒張末期長徑（20）單位：mm82mm71mm心腦血管事件發(fā)生情況（20）心腦血管事件發(fā)生次數(shù)心梗0心衰0卒中0臨床體會(huì)合并高血壓患者比例(%)93%87%63%02040608010074%54%血管性腎病糖尿病腎病多囊腎病慢性腎盂腎炎腎小球腎炎多數(shù)CKD患者合并高血壓NataliaRidao,etal.NephrolDialTransplant(2001)16[Suppl]:70-73.多種類型的CKD患者高血壓發(fā)生率均達(dá)50%以上50%高血壓是導(dǎo)致ESRD的重要原因NipponJinzoGakkaiShi.2008;50(4):488-98.

腎小動(dòng)脈硬化已成為西方國家終末期腎臟疾病(endstagerenaldisease,ESRD)的第二大原因21高血壓是導(dǎo)致腎臟功能惡化的主要因素血壓升高腎動(dòng)脈痙攣，血流量降低腎小球動(dòng)脈硬化，表現(xiàn)為輕中度腎缺血缺血直接導(dǎo)致腎小球和腎小管功能的損害，最終出現(xiàn)腎功能衰竭缺血激活局部RAS系統(tǒng)，引起腎單位內(nèi)高灌注，導(dǎo)致腎小球系膜細(xì)胞增殖，纖粘連蛋白(FN)，層粘l連蛋白(LN)等合成，使細(xì)胞外基質(zhì)增加腎功能衰竭付治卿,等.臨床薈萃2004,

19(8):469-471BakrisGL,etal.ClinJAmSocNephrol2009,4:517-519ARB+ACEI？優(yōu)化聯(lián)合治療CKD高血壓腎性高血壓聯(lián)合治療策略的選擇RASI+利尿劑？CCB+RASI？23=AT1

受體=AT2受體入球動(dòng)脈出球動(dòng)脈以AT2為主以AT1為主RASI延緩腎損害進(jìn)展的機(jī)制改善腎臟血流動(dòng)力學(xué)降低血壓，間接改善腎小球內(nèi)的“三高”擴(kuò)張腎小球出、入球小動(dòng)脈，且擴(kuò)出＞擴(kuò)入，直接降低腎小球內(nèi)“三高”阻斷AngⅡ的致腎小球硬化作用減少蛋白尿降低腎小球跨膜壓力調(diào)節(jié)腎小球基底膜硫酸類肝素合成，降低對(duì)大分子的通透性減少足細(xì)胞VEGF表達(dá)改善內(nèi)環(huán)境和循環(huán)功能提高機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性改善心功能高血壓=外周血管收縮CCB外周血管舒張引起血壓下降醛固酮水平增高AngⅡ增高血壓下降刺激壓力感受器激活RAAS和SNSACEI/ARB外周血管阻力降低=聯(lián)合用藥有效降低血壓抑制外周血管平滑肌收縮CCB與RASI聯(lián)合作用互補(bǔ)JHumHypertens2002;16:75-78AmJHypertens2004;17:793-801CKD高血壓患者需聯(lián)合降壓高血壓合并慢性腎病患者，為了達(dá)到目標(biāo)血壓，常需要聯(lián)合使用多種降壓藥物2007ESC/ESH高血壓指南K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南JournalofHypertension2007,25:1105-1187.K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesonHypertensionandAntihypertensiveAgentsinChronicKidneyDisease.ASCOT-BPLA研究：聯(lián)合降壓方案

CCB+ACEI降壓效果優(yōu)于β受體阻滯劑+利尿劑mmHg6080100120140160180時(shí)間(年)基線12345 阿替洛爾芐氟噻嗪 氨氯地平培哚普利末次隨訪SBPDBPLancet2005;366:895–906.ASCOT-BPLA研究27ASCOT試驗(yàn)：無論患者基線狀況如何，CCB+ACEI組患者均受益更多糖尿病非糖尿病現(xiàn)時(shí)吸煙非現(xiàn)時(shí)吸煙肥胖非肥胖老年（>60歲）年輕人（≤60歲）女性男性LVH非LVH血管病史無血管病史腎功能異常非腎功能異常代謝綜合征非代謝綜合征所有患者P

值0.0283<0.00010.00010.00300.0162<0.0001<0.00010.02270.00150.00010.0056<0.00010.00190.0001<0.00010.00550.00150.0002<0.00010.60.70.80.91.01.52008EuropeanSocietyofHypertensionannual.Berlin.CCB+ACEI更優(yōu)β受體阻滯劑+利尿劑更優(yōu)ACOMPLISH研究：CCB+ACEI降壓效果優(yōu)于ACEI+利尿劑mmHg月患者數(shù)ACEI/HCTZn=5733CCB/ACEIn=5713*Meanvaluesaretakenat30monthsF/Uvisit129.3mmHg130mmHg組間血壓差值0.7mmHgP<0.05*5731538752064999480442852520104557095377515449804831428625941075KennethJamerson,GeorgeL.Bakris,BjornDahlof,etal.LateBreakerpresentationatACC2008.早期干預(yù)白蛋白尿，

可更有效延緩eGFR下降GansevoortRT,etal.JAmSocNephrol2009;20:465-8SBP降低腎衰事件降低2-15mmHg35%16-20mmHg40%>20mmHg60%ArchInternMed1993;s76-s71血壓降低使腎衰事件降低嚴(yán)格控制血壓延緩腎功能惡化更嚴(yán)格的血壓控制延緩GFR的下降。BarkrisGL.DiabetesRes1998;39(suppl):S35-42130/85mmHg140/90mmHg未經(jīng)治療的高血壓平均動(dòng)脈壓（mmHg）GFR的下降速度（每年ml/min）收縮壓舒張壓PPNICE-combi研究：拜新同聯(lián)合ARB降壓達(dá)標(biāo)率優(yōu)于ARB單藥增加劑量血壓達(dá)標(biāo)比率（％）拜新同聯(lián)合ARBARB增加劑量01020304050Jhypertens.2005;23:445-453.33CCB擁有最多聯(lián)合治療方案CCBARB噻嗪類利尿劑β-阻滯劑α-阻滯劑ACEIESH/ESC2007JournalofHypertension2007,25:1105-1187

方框表示該類藥物在對(duì)照干預(yù)研究中被證實(shí)可帶來獲益；實(shí)線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥Cardiol-sis研究：

強(qiáng)化降壓顯著降低次級(jí)終點(diǎn)發(fā)生率次級(jí)終點(diǎn)：全因死亡心梗卒中、TIA、需要住院的心衰心絞痛新發(fā)房顫冠脈再通外周動(dòng)脈阻塞需透析的腎衰3595%CI(0.39-0.89)P41%

強(qiáng)化降壓（SBP<120mmHg）常規(guī)降壓（SBP<140mmHg）VS.心血管高危的糖尿病患者2010年最新發(fā)布ACCORD試驗(yàn)結(jié)果強(qiáng)化降壓進(jìn)一步減少卒中41%ACCORD試驗(yàn)