心力衰竭中西醫(yī)藥治療交融

心力衰竭中西醫(yī)藥治療交融HF的認(rèn)識(shí)史5/或全身水腫3-2世紀(jì)，埃及亞歷山大在解剖學(xué)基礎(chǔ)上了解到了心臟收縮和瓣膜，后來的蓋倫描述了它們的功能，認(rèn)為心臟是個(gè)熱源，而沒有認(rèn)識(shí)到心臟是個(gè)泵+蜂巢調(diào)和后裝在蛋殼內(nèi)，每天一次連服11天，直到月虧時(shí)1628年哈維描述了循環(huán)的定義，自此將心衰和心臟的病理解剖聯(lián)系在一起，認(rèn)識(shí)到心衰是循環(huán)障礙16世紀(jì)認(rèn)識(shí)到衰竭心臟的結(jié)構(gòu)改變，如擴(kuò)張和肥厚19世紀(jì)Starling定律的發(fā)現(xiàn)，推動(dòng)了血流動(dòng)力學(xué)的認(rèn)識(shí)1920年發(fā)現(xiàn)體液平衡紊亂、汞利尿劑，減容治療1950-2000年從生化學(xué)異常、能量缺乏、收縮力減弱、心肌重構(gòu)、基因組學(xué)、表觀遺傳學(xué)，認(rèn)識(shí)飛速發(fā)展心力衰竭中西醫(yī)藥治療交融中醫(yī)對(duì)HF的認(rèn)識(shí)史心積——心衰，心室重構(gòu)、心臟擴(kuò)大五臟之積：臟器纖維化、硬化及功能衰竭“心積伏梁”、“肝積肥氣”、“脾積痞氣”、“肺積息賁”、“腎積賁豚”《難經(jīng)·五十六難》“伏,藏伏也。梁,強(qiáng)梁堅(jiān)硬之謂”《類經(jīng)·伏梁》

心水——水腫、氣短、難以平臥“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”《金匱要略》

“水在心，心下堅(jiān)筑，短氣，惡水不欲飲”“水停心下，甚者則悸，微者短氣”心衰“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉”《脈經(jīng)》

“新氣盛則夢(mèng)喜笑恐畏，心衰則健忘，心熱則多汗”

《圣濟(jì)總錄》心脹——?dú)舛獭㈦y以平臥“夫心脹者，煩心短氣，臥不安”《靈樞·脹論》

“心脹則短氣，夜臥不寧，時(shí)有懊惱，腫氣來往，腹中熱，喜水涎出?！度A佗神方》心力衰竭中西醫(yī)藥治療交融中醫(yī)對(duì)心力衰竭臨床表現(xiàn)的描述

“左乳下其動(dòng)應(yīng)衣”、“盛喘數(shù)絕”、“結(jié)而橫”

“胃之大絡(luò)，名曰虛里,貫鬲絡(luò)肺,出于左乳下,其動(dòng)應(yīng)衣,脈宗氣也，盛喘數(shù)絕者,則在病中,結(jié)而橫有積矣?！橹缕鋭?dòng)應(yīng)衣,宗氣泄也”。

《素問·平人氣多論》

“喘逆倚息不得臥”“身重少氣”“心下堅(jiān)筑”“心下痞堅(jiān)”“喘逆倚息，短氣不得臥，其形如腫”（端坐呼吸、水腫）“水在心，心下堅(jiān)筑，短氣，惡水，不欲飲?！薄捌淙舜瓭M，心下痞堅(jiān)，面色黧黑”（呼吸困難、肝淤血腫大、缺氧面容）“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫?！保ㄋ[、氣短、煩躁）（急性心衰：心悸、呼吸困難欲絕）《金匱要略》心力衰竭中西醫(yī)藥治療交融西醫(yī)臨床表現(xiàn)中醫(yī)癥狀論述心慌氣短、動(dòng)則加重“夫心脹者，煩心短氣”、“身重而少氣”“水停心下，甚者則悸，微者短氣”不能平臥“短氣不得臥”、“夜臥不寧”水腫“心水者…其人陰腫”呼吸困難、端坐呼吸“盛喘數(shù)絕”、“喘逆倚息不得臥”、“其人喘滿”充血性肝腫大“心積伏梁”、“心下痞堅(jiān)”、“結(jié)而橫有積”心臟擴(kuò)大心尖搏動(dòng)彌散“左乳下其動(dòng)應(yīng)衣”缺氧面容“面色黧黑”脈搏無力“心衰則伏”中西醫(yī)對(duì)心衰癥狀臨床癥狀比對(duì)心力衰竭中西醫(yī)藥治療交融西醫(yī)心衰藥物治療發(fā)展史古代：一些草藥，對(duì)癥治療200多年前，洋地黃治療水腫癥，后來發(fā)現(xiàn)其正性肌力負(fù)性頻率和傳導(dǎo)利尿劑：1920-1950年代-汞利尿劑

1950后噻嗪類利尿劑、襻利尿劑、保鉀利尿劑、其他1980年代后ACEI/ARB、BB、醛固酮受體拮抗劑、其他神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑其他待研究的藥物

心力衰竭中西醫(yī)藥治療交融心力衰竭中西醫(yī)藥治療交融抗心力衰竭新藥重組人腦利鈉肽（rhBNP）奈西立肽（Nesiritide）心活素（國(guó)產(chǎn)）

鈣增敏劑左西孟旦(悅文)海合天欣(國(guó)產(chǎn))腎素抑制劑阿利吉侖(Aliskiren)內(nèi)皮素受體阻滯劑Tezosentan

If通道抑制劑Ivabradine

(慢性心衰用)血管加壓素受體拮抗劑托伐普坦（Tolvaptan）Serelaxin（松弛素-2）中藥：芪藶強(qiáng)心膠囊、芪參益氣滴丸、益心舒等其他：TNF-α受體阻滯、紐蘭格林等心力衰竭中西醫(yī)藥治療交融改善血流動(dòng)力學(xué)–利尿劑作用：利尿，減輕前負(fù)荷，減少血容量，減輕肺

淤血、減輕外周水腫原則：1.注意水電平衡

2.藥物相互作用

3.根據(jù)腎功能選擇用藥襻利尿劑：呋噻咪、拖拉噻咪、布美他尼噻嗪類利尿劑：雙氫克尿噻其他：螺內(nèi)酯等

心力衰竭中西醫(yī)藥治療交融改善血流動(dòng)力學(xué)–利尿劑血管加壓素受體拮抗劑-托伐普坦（Tolvaptan）

CHF時(shí)AVP增加，引起低鈉血癥和高血容量EVEREST研究使用托伐普坦利尿存鈉，明顯改善心衰癥狀，無明顯副反應(yīng)，不影響總體生存率，改善低鈉伴心衰者的心血管死亡率腺苷A1受體拮抗劑-CHF時(shí)腺苷水平升高，可減少腎皮質(zhì)血流、損害腎功能和抗利尿效應(yīng)。應(yīng)用此藥具有拮抗作用，而治療HF，待循證心力衰竭中西醫(yī)藥治療交融改善血流動(dòng)力學(xué)–擴(kuò)血管活性藥物硝普鈉：同時(shí)擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈硝酸酯類：主要擴(kuò)張小靜脈和肺小動(dòng)脈ACEI類：抑制RAS和SNS、擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈rh-BNP：利鈉、利尿、擴(kuò)張血管，降低肺動(dòng)脈楔壓；對(duì)抗內(nèi)皮素和醛固酮

心力衰竭中西醫(yī)藥治療交融多巴胺：興奮β1受體，增強(qiáng)心肌收縮力，增加CI收縮外周血管：興奮α受體，升高血壓擴(kuò)張腎動(dòng)脈，增加腎血流(小劑量)NA：收縮外周血管,興奮α受體，升高血壓興奮β1受體，增強(qiáng)心肌收縮力,增加CI腎上腺素：興奮β1，增強(qiáng)心肌收縮力，增加CI收縮外周血管：興奮α受體，升高血壓擴(kuò)張骨骼肌小動(dòng)脈：小劑量時(shí)興奮β2受體，舒張壓降低改善血流動(dòng)力學(xué)–縮血管活性藥物心力衰竭中西醫(yī)藥治療交融洋地黃：抑制心肌細(xì)胞膜鈉-鉀-ATP酶-細(xì)胞內(nèi)鈉升高-促進(jìn)鈉、鈣交換-細(xì)胞內(nèi)鈣升高-

產(chǎn)生正性肌力作用-改善心功能.

降低SNS和RAS的活性多巴酚丁胺：興奮α受體，刺激β受體則產(chǎn)生變時(shí)和變力的雙重作用，增加心率和心肌收縮力米力農(nóng)、安立農(nóng)：抑制磷酸二酯酶活性，增加細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度，增加心肌收縮力改善血流動(dòng)力學(xué)–正性肌力藥物心力衰竭中西醫(yī)藥治療交融

左西孟旦是鈣離子增敏劑類藥物中近年研究最為深入的一個(gè)代表藥物，其作用機(jī)制有以下三點(diǎn)：（1）鈣離子增敏作用（為主）（2）磷酸二酯酶抑制作用（3）血管擴(kuò)張作用–

鉀通道開放特點(diǎn):增加心肌收縮力,不增加心肌耗氧,能夠改善心肌的舒張功能新的正性肌力藥-左西孟坦ZJ心力衰竭中西醫(yī)藥治療交融(FAS)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)用藥前后的變化海合天欣治療ADHF多中心臨床試驗(yàn)N=213心力衰竭中西醫(yī)藥治療交融(FAS)治療前后呼吸困難改善程度海合天欣治療ADHF多中心臨床試驗(yàn)N=213心力衰竭中西醫(yī)藥治療交融(FAS)導(dǎo)管組用藥前后PCWP的變化海合天欣治療ADHF多中心臨床試驗(yàn)N=78心力衰竭中西醫(yī)藥治療交融18Infliximab（英夫利昔單抗）——人-鼠相嵌的Ig型單克隆抗體，與可溶性和非可溶性TNF-α結(jié)合，抑制其活性Etanercept（依那西普）——基因工程重組人可溶性TNF受體融合蛋白，與可溶性TNF-α分子結(jié)合，中和循環(huán)中TNF-α水平并抑制其功能至今，有關(guān)TNF-α拮抗劑治療心力衰竭的臨床試驗(yàn)，未顯示其臨床益處。中、大劑量TNF-α拮抗劑有增加心力衰竭患者住院或死亡的風(fēng)險(xiǎn)拮抗炎癥因子藥物心力衰竭中西醫(yī)藥治療交融19血管肽酶抑制劑(VPI）是一種可同時(shí)抑制ACE和NEP活性的新型藥物奧美曲拉(omapatrilat)口服長(zhǎng)效制劑，治療心力衰竭療效不劣于ACEI，但是血管神經(jīng)性水腫的發(fā)生率增加重組人促紅細(xì)胞生成素（rh-EPO）其他新藥心力衰竭中西醫(yī)藥治療交融中藥的應(yīng)用和前景心力衰竭中西醫(yī)藥治療交融

43擴(kuò)張冠脈、增加血流量保護(hù)心肌降低血液粘度活血止血雙向調(diào)節(jié)血液凝聚性改善心功能降低血粘度抑制AngⅡ受體、鎮(zhèn)痛丹參三七黃芪降香油保護(hù)心臟，提高心臟收縮力改善心肌能量代謝、利尿重用黃芪補(bǔ)氣固表利尿托毒活血通經(jīng)祛瘀止痛散瘀止血消腫定痛氣香辛散行氣活血芪參益氣滴丸心力衰竭中西醫(yī)藥治療交融動(dòng)脈狹窄模型AAS8周觀察芪參益氣滴丸抑制心室擴(kuò)張芪參益氣滴丸組與對(duì)照組相比，芪參益氣滴丸抑制心室擴(kuò)張，增加射血分?jǐn)?shù)心力衰竭中西醫(yī)藥治療交融a心肌斷裂；b組織水腫；c白細(xì)胞侵潤(rùn)c心肌纖維斷裂；d線粒體腫脹芪參益氣滴丸改善心肌結(jié)構(gòu)a心肌F-肌動(dòng)蛋白減少心肌纖維斷裂A.心肌組織學(xué)檢測(cè)B.F-肌動(dòng)蛋白染色C.心肌超微結(jié)構(gòu)芪參益氣滴丸抑制心肌斷裂、抑制線粒體腫脹、減少組織間水腫；芪參益氣滴丸可以顯著保護(hù)心肌，改善心肌結(jié)構(gòu)?？瞻捉M芪參益氣滴丸組缺血再灌注組芪參益氣滴丸+缺血再灌注組心力衰竭中西醫(yī)藥治療交融芪參益氣滴丸對(duì)缺血性心肌病心力衰竭患者

心功能及NT-proBNP的影響中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志第18卷第2期2012年1月心力衰竭中西醫(yī)藥治療交融益心舒膠囊特點(diǎn)

50%內(nèi)容物是生曬參原粉五味子、丹參--醇浸膏麥冬、川芎、黃芪、山楂—水浸膏益心舒膠囊人參中的有效成分主要是人參皂苷。有研究表明，人參的制法中以生曬參中人參總皂苷含量最高，同時(shí)人參性溫，故選用比較平和的生曬參，同時(shí)配伍寒涼藥物麥冬、丹參，防止組方過熱，所以不易引起上火等癥狀。2010年國(guó)家藥典標(biāo)準(zhǔn)，益心舒膠囊中人參皂苷的含量不低于，信邦的廠檢標(biāo)準(zhǔn)是2-3mg心力衰竭中西醫(yī)藥治療交融改善NYHA心功能分級(jí)60例CHF患者在常規(guī)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、ACEI和β-受體阻滯劑治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用益心舒治療后，對(duì)心功能分級(jí)改善有效率達(dá)93.33%，與對(duì)照組有顯著差異（）《中國(guó)藥房》，2009年第20卷第30期心力衰竭中西醫(yī)藥治療交融增加6min步行距離228例慢性心功能不全患者在心力衰竭常規(guī)治療方案基礎(chǔ)上聯(lián)合使用益心舒膠囊治療12周后，6min步行距離與治療前及對(duì)照組治療后相比均有顯著差異《中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志》，2010年10月第8卷第10期心力衰竭中西醫(yī)藥治療交融芪藶強(qiáng)心膠囊治療慢性心衰的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、多中心臨床試驗(yàn)(QL-BACD)

主要療效指標(biāo)血清NT-proBNP：試驗(yàn)組相對(duì)療前的下降率優(yōu)于對(duì)照組或試驗(yàn)組相對(duì)療前下降超過30%的比例優(yōu)于對(duì)照組次要療效指標(biāo)兩組血清NT-proBNP含量相對(duì)療前下降值的比較明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表NYHA心功能分級(jí)超聲心動(dòng)圖：左室舒張末期內(nèi)徑(LVED)；左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)6min步行距離試驗(yàn)(6MWT)復(fù)合終點(diǎn)事件心力衰竭中西醫(yī)藥治療交融NT-proBNP下降率(%)（組間比較）血清NT-proBNP下降（組間、組內(nèi)比較均）（pg/ml）基線訪視4試驗(yàn)組（244例）對(duì)照組（247例）試驗(yàn)組（244例）對(duì)照組（247例）心力衰竭中西醫(yī)藥治療交融NT-proBNP下降超過30%的比例項(xiàng)目指標(biāo)試驗(yàn)組對(duì)照組