腦梗塞患者護理教學查房

腦梗塞患者護理教學查房

2016.6.24李目標：疾病知識1病情介紹2查體3護理問題、措施及評價4康復指導、出院宣教5常見病多發(fā)病

三大死亡原因之一遺留癱瘓、失語等嚴重殘疾

社會和家庭帶來沉重負擔CVD

腦梗塞的概念由于腦動脈粥樣硬化，血管內膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進而因多重因素使局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，導致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經功能障礙的一種腦血管病。

病因心臟病

糖尿病

TIA和腦卒中史

吸煙酗酒

高血脂癥高同型半胱氨酸血癥

其他

高血壓

腦卒中

(1)起病突然，常于安靜休息或睡眠時發(fā)病，數小時或1～2天內達到高峰。

(2)頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂，可以是單個肢體或一側肢體，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出現(xiàn)吞咽困難，說話不清，惡心、嘔吐等多種情況，嚴重者很快昏迷不醒。每個病人可具有以上臨床表現(xiàn)中的幾種。臨床表現(xiàn)先兆癥狀

病人多在安靜休息時發(fā)病，一覺醒來，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂，流口水，

常使人猝不及防。部分病人發(fā)病前有肢體麻木，說話不清，頭暈，惡心，血壓波動

等短暫腦缺血的癥狀。一般很輕微，持續(xù)時間短暫，常常被人忽視。治療重點超早期發(fā)病的6小時內。發(fā)病時間短，未形成腦梗死，是缺血性中風治療的最理想時機。若用溶栓等治療方法，病人可能完全恢復早期發(fā)病的6—72小時內。治療目的是防止“中心梗死區(qū)”擴大。輸液加口服藥物改善梗死周邊區(qū)供應，使其恢復正常。急性后期發(fā)病的72小時—1周內。治療是改善水腫的腦組織。輸液加口服藥物使梗死區(qū)周邊組織功能繼續(xù)改善，是二級預防開始的最佳時期?；謴推诎l(fā)病的一周后—6個月期間。許多病人還留有語言障礙、肢體障礙等。應防治危險因素，堅持用藥以恢復功能、避免復發(fā)。后遺癥期發(fā)病、治療6個月后時期。該階段病情改善緩慢，患者更應注意堅持藥物治療及控制危險因素，防止復發(fā)。病情介紹患者：陳麗、女性、69歲主訴：突發(fā)右側肢體無力、活動不能伴言語含糊既往史：高血壓10余年，腦梗塞5年，自服阿司匹林、倍他樂克。急診行頭顱CT示：腦萎縮、顱內多發(fā)腔梗。診斷：“腦梗塞、高血壓”急診給予：20%甘露醇250ml快速靜點，留置尿管入科時間：2015年3月11日13:00，平車推入入院評估：神志呈嗜睡狀，雙側瞳孔等大等圓約2.5mm，對光反射靈敏，測T：36.1攝氏度、P：65次/分、R：18次/分、BP：179/98mmhg、SPO295%。跌倒墜床13分，壓瘡13分，日常生活能力15分護理查體：言語含糊，飲水嗆咳，全身皮膚清潔完好，右側肢體肌力1級，肌張力減弱，左側肢體肌力5級，肌張力正常。治療及護理遵醫(yī)囑：內科一級護理，通知病危，持續(xù)低流量吸氧治療：靜點依達拉奉、諾可、法舒地爾、醒腦靜等藥物治療。護理：管道護理，氣墊床應用病情進展入院第2天:患者神清,言語含糊，右側肢體肌力1級，HDA示：焦慮8分、抑郁7分，哇田飲水試驗4級，遵醫(yī)囑鼻飼飲食入院第3天：生命體征平穩(wěn)，給予言語、吞咽、肢體、膀胱肌功能鍛煉（神經肌肉電刺激，空氣壓力波等）入院第9天：言語清晰欠流利，HAD評定：焦慮7分，抑郁5分，吞咽功能2級，遵醫(yī)囑拔出胃管。右側肢體肌力2級，留置導尿管通暢，尿液清亮淡黃，繼續(xù)給予康復訓練入院第13天：遵醫(yī)囑拔除留置尿管，患者可自行排尿入院第15天：患者情緒穩(wěn)定，言語清晰欠流利，可進軟食，右側肢體肌力3級，遵醫(yī)囑通知患者出院，給予出院指導住院期間陽性體征頸動脈彩超示：頸動脈斑塊形成；左側椎動脈血流速度減低頭顱MRI示：左側基底節(jié)區(qū)亞急性期腦梗死，腦內多發(fā)慢性缺血灶，老年性腦改變護理查體護理查體患者入院第九天：心電監(jiān)護示：T:36.5℃，P:80次/分，R:20次/分，BP：130/72mmhg雙眼無凝視，眼球無震顫，右鼻唇溝變淺左側指鼻試驗陰性，右側無法配合吞咽功能：2級（少量流食，無嗆咳，可拔除胃管）雙側肢體健反射正常，右側肢體肌力2級，右側深淺感覺較左側減弱HAD評定：焦慮7分，抑郁5分護理診斷1.軀體移動障礙：與腦梗死損傷N引起偏癱有關2.營養(yǎng)失調：與機體需要、疾病消耗有關3.皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關4.有受傷的危險：與患者肢體肌力下降有關5.語言溝通障礙：與意識障礙、語言中樞受損有關6.潛在并發(fā)癥：窒息、墜積性肺炎、深靜脈血栓、泌尿系感染、便秘、腹瀉、廢用性萎縮與長期臥床有關7.焦慮：與偏癱失語有關6.知識缺乏：與對病情及治療不了解有關護理目標患者病情平穩(wěn)，無壓瘡發(fā)生，全身皮膚完好右側肢體肌力較前好轉，無肌肉萎縮及關節(jié)畸形發(fā)生吞咽功能：可進少量的流食，無營養(yǎng)不良發(fā)生患者言語較前清晰患者無跌倒、墜床不良事件發(fā)生患者情緒穩(wěn)定，HAD評定：焦慮7分，抑郁5分，無焦慮抑郁發(fā)生無泌尿系感染，患者可自行排尿患者及家屬掌握康復鍛煉方法首優(yōu)護理問題首優(yōu)：嚴密觀察病情，保持皮膚完整性，肢體功能位的擺放護理措施：急性期：嚴密監(jiān)測患者生命體征、意識、瞳孔的變化，定時給予翻身拍背，保持皮膚完好，給予肢體功能位擺放，防止肌痙攣及足下垂?；颊卟∏槠椒€(wěn)后給予肢體被動鍛煉、吞咽、言語及膀胱肌功能鍛煉，如：良姿位擺放、Bobath手、橋式運動、空氣壓力波及物理治療（肌肉電刺激治療）?；謴推冢夯颊呖祻湾憻捰杀粍幼?yōu)橹鲃樱笇渥孕羞M食，膀胱肌收縮功能鍛煉。中優(yōu)護理問題中優(yōu)：補充營養(yǎng)，避免并發(fā)癥的發(fā)生及安全護理護理措施：留置胃管時抬高床頭，注意飲食的溫度與量，緩慢注入。拔除胃管后給予飲食指導。定時夾閉尿管，指導患者多飲水，保持外陰清潔，給予橋式鍛煉。鼓勵患者主動鍛煉，并指導其正確方法。床檔保護，患側肢體避免過冷或過熱，給予安全指導。次優(yōu)護理問題次優(yōu)：給與心理護理，指導患者及家屬正確的康復鍛煉方法護理措施：向患者及家屬提供與疾病相關的知識，鼓勵患者做力所能及的事情，增強患者自我照顧的能力及信心。效果評價患者的肌力較前好轉無壓瘡、燙傷、跌倒、墜床的發(fā)生患者可進行有效溝通患者自主進食無嗆咳，營養(yǎng)狀況良好患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療患者及家屬掌握基本的疾病知識及康復鍛煉方法健康宣教生活起居有規(guī)律，合理飲食，克服不良嗜好，忌煙酒及辛辣刺激食物，忌暴飲暴食按醫(yī)囑服藥，掌握藥物的不良反應，定期復查，若有頭暈或肢體麻木，及時就診氣候變化時，注意保暖，避免感冒變換體位時，動作緩慢，避免受傷保持樂觀情緒，適當參加戶外活動腦梗塞相關知識鏈接（3）腦CT檢查的意義：腦CT檢查顯示腦梗塞病灶的大小和部位準確率66.5-89.2%，顯示初期腦出血率的準確率100%。因此，早期CT檢查有助于鑒別診斷，排除腦出血等病變。這是十分重要的，發(fā)病早期腦出血與腦血栓形成的治療有截然不同的地方。當腦梗塞發(fā)病在24小時內，或梗塞灶小于8mm,或病變在腦干和小腦處，腦CT檢查往往不能提供正確的診斷，必要時應在短期內復查，以免延誤治療。腦梗塞相關知識鏈接（4）有一種稱為“腔隙性腦梗塞”的疾病，病人可以無癥狀或癥狀輕微，因其他病而行腦CT檢查發(fā)現(xiàn)此病，有的已屬于陳舊性病灶。這種情況以老年人最多見，病人常伴有高血壓病，動脈硬化、高脂血癥、糖尿病等慢性病，腔隙性腦梗賽可反復發(fā)作，有的病人最終發(fā)展為有癥狀的腦梗塞，有的病人病情穩(wěn)定，多年不變。故對老年人“無癥狀性鬧卒中”應引起重視，在預防上持積極態(tài)度。腦梗塞的救護措施治療原則：改善腦循環(huán)、防治腦水腫，治療合并癥。1.適當的活動可以起到改善腦循環(huán)的作用，但有神志不清的硬臥床休息，加強護理。2.改善腦部血液循環(huán)增加腦血流量，促進側肢循環(huán)建立，以便縮小梗塞面積。選用低分子右旋糖酐，706代血漿，維腦通路、復方丹參注射液，川穹嗪等藥物，每日1-2次，每次250毫克。3.溶栓療法常用尿激酶、鏈激酶溶解血栓。用國產尿激酶2萬-5萬單位加入0.56摩爾/升10%葡萄糖液中靜滴，每日1次，每療程10天。也有人采用尿激酶頸動脈給藥治療腦梗塞，一般在24小時之內應用，由于采用頸動脈穿刺注藥，難度較大，必須在醫(yī)院應用。溶栓治療應早期應用的原因，是由于血栓形成的第一天內，富含水分，易溶解，這樣見效快，療程短，但要密切觀察病情，以免引起腦出腦梗塞的救護措施血的嚴重后果。4.高壓氧治療經實踐證明對治療腦梗塞效果很好，可以大大降低腦梗塞的病殘率。宜于早期應用，每日一次，10次為療程，每次吸氧時間90-110分鐘，必須在密閉加壓艙進行，受條件限制。5.調節(jié)血壓，控制高血脂，高血糖目的是控制發(fā)病的危險因素。但血壓過高的不要降壓太快；血壓過低時適當給予提高。腦梗塞病人往往血糖高，對治療不利，必須積極控制。6.昏迷病人注意保持呼吸道通暢，及時吸痰，翻身拍背，活動肢體，預防肺炎和褥瘡的發(fā)生。腦梗塞的預防措施

梗塞容易復發(fā)，而且一次比一次嚴重。提倡小劑量阿司匹林口服，以降低紅細胞、血小板聚集，防止血液粘稠，改善微循環(huán)。降壓藥應根據自身情況相應加量，目的是有效控制血壓，控制并減少短暫性腦缺血發(fā)作。先兆癥狀時，可以選用低分子右旋糖酐、復方丹參注射液，4%碳酸氫鈉注射液靜滴，每日1次，連用7-10天。積極治療動脈硬化、糖尿病、冠心病等，有效減低血液中的“粘、稠、濃、聚”。注意保暖。保持平衡心態(tài)，情緒要穩(wěn)定，勞逸結合，保證充足睡眠，切忌激動、暴怒及過度疲勞，消除誘發(fā)因素。飲食指導

飲食清淡，以低熱量、遞延飲食為主，并保