2023年科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案（6篇）

第27頁(yè)共27頁(yè)2023年科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案根據(jù)《二?級(jí)中醫(yī)醫(yī)院?評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》?及《醫(yī)院管?理年實(shí)施方?案》的要求?，科室制訂?本方案，具?體如下：?一、通過科?學(xué)的質(zhì)量管?理，建立正?常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?工作秩序，?確保醫(yī)療質(zhì)?量與安全，?杜絕醫(yī)療事?故的發(fā)生，?促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)?療技術(shù)水平?，管理水平?，不斷發(fā)展?。二、通?過檢查、分?析、評(píng)價(jià)、?反饋、整改?等措施，達(dá)?到醫(yī)療質(zhì)量?持續(xù)改進(jìn)，?以不斷提高?我院醫(yī)療質(zhì)?量水平，保?證醫(yī)療安全?。三、健?全質(zhì)量管理?及考核__?_。建立科?室醫(yī)療質(zhì)量?管理控制小?組：由科主?任、副主任?職稱以上醫(yī)?師和護(hù)士長(zhǎng)?組成。（?1）管理制?度。在醫(yī)院?醫(yī)療質(zhì)量管?理委員會(huì)的?指導(dǎo)下，對(duì)?本科室醫(yī)療?質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)?常性檢查。?重點(diǎn)是質(zhì)量?上的薄弱環(huán)?節(jié)、不安全?因素以及診?療操作常規(guī)?、醫(yī)院規(guī)章?制度、各級(jí)?人員崗位職?責(zé)的落實(shí)情?況。根據(jù)檢?查情況提出?獎(jiǎng)懲意見，?與目標(biāo)管理?考評(píng)掛鉤，?并作為年終?評(píng)比、晉職?晉級(jí)的依據(jù)?。定期向醫(yī)?院醫(yī)療質(zhì)量?管理委員會(huì)?報(bào)告本科室?醫(yī)療質(zhì)量管?理工作情況?以及對(duì)加強(qiáng)?質(zhì)量管理控?制工作的意?見和建議。?督促、落實(shí)?醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)?量管理委員?會(huì)對(duì)本科提?出的醫(yī)療質(zhì)?量存在問題?的整改意見?。每月至少?召開一次科?室醫(yī)療質(zhì)量?管理控制小?組會(huì)議，分?析探討科內(nèi)?醫(yī)療質(zhì)量狀?況、存在問?題以及改進(jìn)?措施，做好?會(huì)議記錄。?（2）實(shí)?施措施。定?期___科?室醫(yī)護(hù)人員?學(xué)習(xí)醫(yī)德規(guī)?范（范本）?，堅(jiān)定救死?扶傷、無(wú)私?奉獻(xiàn)的高尚?醫(yī)德；利用?早會(huì)或其他?時(shí)間經(jīng)常性?地___學(xué)?習(xí)醫(yī)院各項(xiàng)?規(guī)章制度、?相關(guān)法律、?法規(guī)、崗位?職責(zé)、診療?護(hù)理操作常?規(guī)等，使醫(yī)?護(hù)人員能夠?熟知熟記，?嚴(yán)格執(zhí)行；?根據(jù)科室具?體情況，對(duì)?容易發(fā)生醫(yī)?療問題或糾?紛的診療操?作、技術(shù)項(xiàng)?目等制定有?針對(duì)性的防?范、處理措?施和應(yīng)急預(yù)?案，形成書?面文字，經(jīng)?常性地__?_學(xué)習(xí)；對(duì)?醫(yī)療、護(hù)理?工作進(jìn)行隨?時(shí)監(jiān)控，不?定期抽查，?發(fā)現(xiàn)問題及?時(shí)處理并加?以改進(jìn)，定?期向醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量管理?委員會(huì)進(jìn)行?口頭或書面?匯報(bào)。四?、實(shí)時(shí)檢查?控制是醫(yī)療?質(zhì)量管理控?制的重點(diǎn)，?是預(yù)防醫(yī)療?缺陷、減少?醫(yī)療糾紛、?全面提高醫(yī)?療質(zhì)量的重?要手段。醫(yī)?療質(zhì)量實(shí)時(shí)?控制方法如?下：控制?方式：1?、現(xiàn)場(chǎng)控制?。通過住院?病人的動(dòng)態(tài)?（范本）診?療信息發(fā)現(xiàn)?醫(yī)療偏差。?2、前饋?控制。通過?住院病人的?有關(guān)檢查信?息，在醫(yī)師?做出主要治?療前發(fā)現(xiàn)醫(yī)?療偏差，及?時(shí)糾正。?3、反饋控?制。通過各?項(xiàng)診療活動(dòng)?結(jié)果的分析?，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)?教訓(xùn)，不斷?提高診療水?平。檢查?手段：1?.病案調(diào)查?。檢查病歷?書寫情況，?（范本）評(píng)?價(jià)病歷質(zhì)量?。2.疾?病相關(guān)檢查?。通過臨床?了解醫(yī)技科?室檢查質(zhì)量?（陽(yáng)性率）?，通過病理?報(bào)告了解診?斷符合率、?醫(yī)技科室檢?查陽(yáng)性率等?。3.邏?輯功能檢查?。通過邏輯?功能檢查評(píng)?價(jià)病案質(zhì)量?等。如疑難?病例、死亡?病例應(yīng)有討?論記錄等。?五、實(shí)施?全程醫(yī)療質(zhì)?量管理與持?續(xù)改進(jìn)1?、嚴(yán)格執(zhí)行?技術(shù)操作規(guī)?范、常規(guī)和?標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)?基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)?量、環(huán)節(jié)醫(yī)?療質(zhì)量和終?末醫(yī)療質(zhì)量?管理；認(rèn)真?執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)?量和醫(yī)療安?全的核心制?度；切實(shí)落?實(shí)和督查首?診負(fù)責(zé)制、?三級(jí)醫(yī)師查?房制度、疑?難病例討論?制度、會(huì)診?制度、危重?病人搶救制?度、手術(shù)分?級(jí)制度、術(shù)?前討論制度?、死亡病例?討論制度、?分級(jí)護(hù)理制?度、查對(duì)制?度、病歷書?寫基本規(guī)范?與管理制度?、交接班制?度、臨床用?血審核制度?等醫(yī)療制度?，在全程醫(yī)?療質(zhì)量管理?中及時(shí)發(fā)現(xiàn)?醫(yī)療質(zhì)量和?醫(yī)療安全隱?患并進(jìn)行動(dòng)?態(tài)（范本）?監(jiān)控。2?、重點(diǎn)做好?三大重點(diǎn)工?作（①建立?新的醫(yī)療質(zhì)?量考核體系?，②合理檢?查，③合理?用藥。）?3、加強(qiáng)四?個(gè)層次管理?（①抓好住?院醫(yī)師的規(guī)?范化培訓(xùn)和?管理，②加?強(qiáng)主治醫(yī)師?的管理、④?充分發(fā)揮三?級(jí)查房督導(dǎo)?團(tuán)的作用，?⑤加強(qiáng)高年?資醫(yī)師的管?理）。4?、通過檢查?、反饋、評(píng)?價(jià)、整改等?措施，持續(xù)?改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)?量。六、?切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)?療技術(shù)規(guī)范?管理1、?完善醫(yī)療技?術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)?用、監(jiān)督、?評(píng)價(jià)制度，?并完善醫(yī)療?技術(shù)意外處?置預(yù)案和醫(yī)?療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?預(yù)警機(jī)制，?定期檢查、?督導(dǎo)及落實(shí)?，堅(jiān)決杜絕?未經(jīng)批準(zhǔn)、?或安全性和?有效性未經(jīng)?臨床實(shí)踐證?明的醫(yī)療技?術(shù)在該科應(yīng)?用。2、?嚴(yán)格審核與?新開展的醫(yī)?療技術(shù)或項(xiàng)?目相適應(yīng)的?技術(shù)力量、?設(shè)備與設(shè)施?，實(shí)施確保?病人安全的?方案，并建?立相應(yīng)的管?理制度，對(duì)?新開展的醫(yī)?療技術(shù)的安?全、質(zhì)量、?療效、費(fèi)用?等情況進(jìn)行?全程追蹤管?理和評(píng)價(jià)。?3、新開?展的醫(yī)療技?術(shù)，必須符?合倫理道德?規(guī)范，充分?尊重病人的?知情權(quán)和選?擇權(quán)，特別?注意病人安?全的保護(hù)。?醫(yī)療質(zhì)量管?理與控制基?礎(chǔ)知識(shí)。2023年科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案（二）根據(jù)?《一級(jí)醫(yī)院?評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》?及《醫(yī)院管?理年實(shí)施方?案》的要求?，科室制訂?本方案，具?體如下：?一、通過科?學(xué)的質(zhì)量管?理，建立正?常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?工作秩序，?確保醫(yī)療質(zhì)?量與安全，?杜絕醫(yī)療事?故的發(fā)生，?促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)?療技術(shù)水平?，管理水平?，不斷發(fā)展?。二、通?過檢查、分?析、評(píng)價(jià)、?反饋、整改?等措施，達(dá)?到醫(yī)療質(zhì)量?持續(xù)改進(jìn)，?以不斷提高?我院醫(yī)療質(zhì)?量水平，保?證醫(yī)療安全?。三、健?全質(zhì)量管理?及考核__?_1、建?立科室醫(yī)療?質(zhì)量管理控?制小組：由?科主任、副?主任職稱以?上醫(yī)師和護(hù)?士長(zhǎng)組成。?（1）管?理制度：在?醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)?量管理委員?會(huì)的指導(dǎo)下?，對(duì)本科室?醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)?行經(jīng)常性檢?查。重點(diǎn)是?質(zhì)量上的薄?弱環(huán)節(jié)、不?安全因素以?及診療操作?常規(guī)、醫(yī)院?規(guī)章制度、?各級(jí)人員崗?位職責(zé)的落?實(shí)情況。根?據(jù)檢查情況?提出獎(jiǎng)懲意?見，與目標(biāo)?管理考評(píng)掛?鉤，并作為?年終評(píng)比、?晉職晉級(jí)的?依據(jù)。定期?向醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量管理委?員會(huì)報(bào)告本?科室醫(yī)療質(zhì)?量管理工作?情況以及對(duì)?加強(qiáng)質(zhì)量管?理控制工作?的意見和建?議。督促、?落實(shí)醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量管理?委員會(huì)對(duì)本?科提出的醫(yī)?療質(zhì)量存在?問題的整改?意見。每月?至少召開一?次科室醫(yī)療?質(zhì)量管理控?制小組會(huì)議?，分析探討?科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)?量狀況、存?在問題以及?改進(jìn)措施，?做好會(huì)議記?錄。（2?）實(shí)施措施?：定期__?_科室醫(yī)護(hù)?人員學(xué)習(xí)醫(yī)?德規(guī)范（范?本），堅(jiān)定?救死扶傷、?無(wú)私奉獻(xiàn)的?高尚醫(yī)德；?利用早會(huì)或?其他時(shí)間經(jīng)?常性地__?_學(xué)習(xí)醫(yī)院?各項(xiàng)規(guī)章制?度、相關(guān)法?律、法規(guī)、?崗位職責(zé)、?診療護(hù)理操?作常規(guī)等，?使醫(yī)護(hù)人員?能夠熟知熟?記，嚴(yán)格執(zhí)?行；根據(jù)科?室具體情況?，對(duì)容易發(fā)?生醫(yī)療問題?或糾紛的診?療操作、技?術(shù)項(xiàng)目等制?定有針對(duì)性?的防范、處?理措施和應(yīng)?急預(yù)案，形?成書面文字?，經(jīng)常性地?___學(xué)習(xí)?；對(duì)醫(yī)療、?護(hù)理工作進(jìn)?行隨時(shí)監(jiān)控?，不定期抽?查，發(fā)現(xiàn)問?題及時(shí)處理?并加以改進(jìn)?，定期向醫(yī)?院醫(yī)療質(zhì)量?管理委員會(huì)?進(jìn)行口頭或?書面匯報(bào)。?四、實(shí)時(shí)?檢查控制是?醫(yī)療質(zhì)量管?理控制的重?點(diǎn)，是預(yù)防?醫(yī)療缺陷、?減少醫(yī)療糾?紛、全面提?高醫(yī)療質(zhì)量?的重要手段?。醫(yī)療質(zhì)量?實(shí)時(shí)控制方?法如下：?（一）控制?方式1.現(xiàn)?場(chǎng)控制。通?過住院病人?的動(dòng)態(tài)（范?本）診療信?息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療?偏差。2?.前饋控制?。通過住院?病人的有關(guān)?檢查信息，?在醫(yī)師做出?主要治療前?發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏?差，及時(shí)糾?正。3.?反饋控制。?通過各項(xiàng)診?療活動(dòng)結(jié)果?的分析，總?結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)?，不斷提高?診療水平。?（二）檢?查手段1.?病案調(diào)查。?檢查病歷書?寫情況，（?范本）評(píng)價(jià)?病歷質(zhì)量。?2.疾病?相關(guān)檢查。?通過臨床了?解醫(yī)技科室?檢查質(zhì)量（?陽(yáng)性率），?通過病理報(bào)?告了解診斷?符合率、醫(yī)?技科室檢查?陽(yáng)性率等。?3.邏輯?功能檢查。?通過邏輯功?能檢查評(píng)價(jià)?病案質(zhì)量等?。如疑難病?例、死亡病?例應(yīng)有討論?記錄等。?五、實(shí)施全?程醫(yī)療質(zhì)量?管理與持續(xù)?改進(jìn)1、?嚴(yán)格執(zhí)行技?術(shù)操作規(guī)范?、常規(guī)和標(biāo)?準(zhǔn)，加強(qiáng)基?礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量?、環(huán)節(jié)醫(yī)療?質(zhì)量和終末?醫(yī)療質(zhì)量管?理；認(rèn)真執(zhí)?行醫(yī)療質(zhì)量?和醫(yī)療安全?的核心制度?；切實(shí)落實(shí)?和督查首診?負(fù)責(zé)制、三?級(jí)醫(yī)師查房?制度、疑難?病例討論制?度、會(huì)診制?度、危重病?人搶救制度?、手術(shù)分級(jí)?制度、術(shù)前?討論制度、?死亡病例討?論制度、分?級(jí)護(hù)理制度?、查對(duì)制度?、病歷書寫?基本規(guī)范與?管理制度、?交接班制度?、臨床用血?審核制度等?醫(yī)療制度，?在全程醫(yī)療?質(zhì)量管理中?及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)?療質(zhì)量和醫(yī)?療安全隱患?并進(jìn)行動(dòng)態(tài)?（范本）監(jiān)?控。2、?重點(diǎn)做好三?大重點(diǎn)工作?（①建立新?的醫(yī)療質(zhì)量?考核體系，?②合理檢查?，③合理用?藥。）加強(qiáng)?四個(gè)層次管?理（①抓好?住院醫(yī)師的?規(guī)范化培訓(xùn)?和管理，②?加強(qiáng)主治醫(yī)?師的管理、?④充分發(fā)揮?三級(jí)查房督?導(dǎo)團(tuán)的作用?，⑤加強(qiáng)高?年資醫(yī)師的?管理）。?4、通過檢?查、反饋、?評(píng)價(jià)、整改?等措施，持?續(xù)改進(jìn)醫(yī)療?質(zhì)量。六?、切實(shí)加強(qiáng)?醫(yī)療技術(shù)規(guī)?范管理1?、完善醫(yī)療?技術(shù)準(zhǔn)入、?應(yīng)用、監(jiān)督?、評(píng)價(jià)制度?，并完善醫(yī)?療技術(shù)意外?處置預(yù)案和?醫(yī)療技術(shù)風(fēng)?險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制?，定期檢查?、督導(dǎo)及落?實(shí)，堅(jiān)決杜?絕未經(jīng)批準(zhǔn)?、或安全性?和有效性未?經(jīng)臨床實(shí)踐?證明的醫(yī)療?技術(shù)在該科?應(yīng)用。2?、嚴(yán)格審核?與新開展的?醫(yī)療技術(shù)或?項(xiàng)目相適應(yīng)?的技術(shù)力量?、設(shè)備與設(shè)?施，實(shí)施確?保病人安全?的方案，并?建立相應(yīng)的?管理制度，?對(duì)新開展的?醫(yī)療技術(shù)的?安全、質(zhì)量?、療效、費(fèi)?用等情況進(jìn)?行全程追蹤?管理和評(píng)價(jià)?。3、新?開展的醫(yī)療?技術(shù)，必須?符合倫理道?德規(guī)范，充?分尊重病人?的知情權(quán)和?選擇權(quán)，特?別注意病人?安全的保護(hù)?。醫(yī)療質(zhì)量?管理與控制?基礎(chǔ)知識(shí)。?第三篇：?科室醫(yī)療質(zhì)?量管理科室?醫(yī)療質(zhì)量管?理小組成員?及職責(zé)分工?科室醫(yī)療?質(zhì)量管理小?組成員：組?長(zhǎng)：廖利民?主任成員?；高麗娟護(hù)?士長(zhǎng)、韓向?華護(hù)士長(zhǎng)、?付光主任醫(yī)?師、吳娟主?任醫(yī)師、熊?宗盛副主任?醫(yī)師質(zhì)控員?：查麗華主?治醫(yī)師2023年科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案（三）科室?醫(yī)療質(zhì)量管?理小組負(fù)責(zé)?科室醫(yī)療質(zhì)?量管理，制?定科室醫(yī)療?質(zhì)量管理措?施和考核辦?法，督促醫(yī)?務(wù)人員執(zhí)行?各項(xiàng)規(guī)章制?度和診療規(guī)?范，對(duì)科室?的醫(yī)療質(zhì)量?進(jìn)行檢查和?考核。科室?主任是科室?質(zhì)量管理的?第一責(zé)任人?。具體職?責(zé)分工：?廖利民主任?：對(duì)科室的?醫(yī)療質(zhì)量負(fù)?總責(zé)，兼病?歷質(zhì)控。付?光主任醫(yī)師?：負(fù)責(zé)對(duì)科?室的醫(yī)療質(zhì)?量進(jìn)行檢查?和考核。高?麗娟護(hù)士長(zhǎng)?：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)?理質(zhì)量進(jìn)行?檢查和考核?。___?年度科室質(zhì)?量控制計(jì)劃?一、需要?改進(jìn)的內(nèi)容?（一）醫(yī)?療制度、醫(yī)?療技術(shù)1?.重點(diǎn)抓好?醫(yī)療核心制?度的落實(shí)。?首診負(fù)責(zé)制?度、三級(jí)醫(yī)?師查房制度?、疑難危重?病例討論制?度、會(huì)診制?度、危重患?者搶救制度?、分級(jí)護(hù)理?制度、死亡?病例討論制?度、交接班?制度、病歷?書寫規(guī)范、?查對(duì)制度、?抗菌藥物分?級(jí)管理制度?、知情同意?談話制度等?。2.加?強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量?關(guān)鍵環(huán)節(jié)的?管理。3?.加強(qiáng)全員?質(zhì)量和安全?教育，牢固?樹立質(zhì)量和?安全意識(shí)，?提高全員質(zhì)?量管理與改?進(jìn)的意識(shí)和?參與能力，?嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?療技術(shù)操作?規(guī)范和常規(guī)?。4.加?強(qiáng)全員培訓(xùn)?，醫(yī)務(wù)人員?“基礎(chǔ)理論?、基本知識(shí)?、基本技能?”必須人人?達(dá)標(biāo)。（?二）病歷書?寫1.《?病歷書寫規(guī)?范》的再學(xué)?習(xí)和再領(lǐng)會(huì)?，《住院病?歷質(zhì)量檢查?評(píng)分表》講?解和學(xué)習(xí)；?2.病歷?書寫中的及?時(shí)性和完整?性，字跡的?清楚性；?3.體檢的?全面性和準(zhǔn)?確性；4?.上級(jí)醫(yī)生?查房的及時(shí)?性和記錄內(nèi)?容的規(guī)范性?；5.日?常病程記錄?的及時(shí)性和?完整性（包?括上級(jí)醫(yī)生?的醫(yī)療指示?，疑難危重?病人的討論?記錄，危重?搶救病人的?搶救記錄，?重要化驗(yàn)、?特殊檢查和?病理結(jié)果的?記錄和分析?，會(huì)診記錄?、死亡記錄?和死亡討論?記錄等）；?6.治療?知情同意記?錄的規(guī)范性?（包括住院?病人___?小時(shí)內(nèi)知情?同意談話記?錄，特殊檢?查、治療的?知情同意談?話記錄，醫(yī)??；颊咦再M(fèi)?＜特殊＞藥?品和器械知?情同意談話?記錄等）；?7.治療?的合理性（?特別是抗精?神病藥及抗?生素的使用?、更改、停?用有無(wú)記錄?和藥物的不?良反應(yīng)有無(wú)?報(bào)告和記錄?，處方〈包?括精神、麻?醉（范本）?處方〉的合?格率等）；?8.歸檔?病歷是否及?時(shí)上交，項(xiàng)?目是否完整?；（三）?護(hù)理及醫(yī)院?感染管理?1.各班職?責(zé)落實(shí)情況?；2.基?礎(chǔ)護(hù)理符合?率及并發(fā)癥?發(fā)生率；?3.專科護(hù)?理到位情況?；4.病?房管理情況?：是否安靜?、整潔、舒?適、安全；?5.護(hù)理?文書書寫的?規(guī)范性；?6.急救藥?品、器械的?管理；7?.醫(yī)院感染?___應(yīng)急?處理能力；?8.醫(yī)院?感染散發(fā)病?歷報(bào)告落實(shí)?情況；9?.清潔、消?毒、滅菌執(zhí)?行情況；?10.手衛(wèi)?生與自身防?護(hù)落實(shí)；?11.抗菌?藥物合理使?用；12?.一次性無(wú)?菌物品是否?按規(guī)范使用?；13.?多重耐藥菌?的預(yù)防與控?制；14?.醫(yī)療廢物?的管理；?15.加強(qiáng)?醫(yī)院感染預(yù)?防與控制的?各項(xiàng)工作。?二、改進(jìn)?措施1.?嚴(yán)格遵守醫(yī)?療衛(wèi)生管理?的法律、法?規(guī)、規(guī)章、?診療操作規(guī)?范和常規(guī)，?加強(qiáng)對(duì)科室?的質(zhì)量管理?、檢查、評(píng)?價(jià)、監(jiān)督。?2.科室?實(shí)施全程質(zhì)?量管理，重?視基礎(chǔ)質(zhì)量?，加強(qiáng)環(huán)節(jié)?質(zhì)量，保證?終末質(zhì)量。?樹立全員質(zhì)?量和安全意?識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)?療質(zhì)量的關(guān)?鍵環(huán)節(jié)管理?和監(jiān)督。關(guān)?鍵環(huán)節(jié)包括?疑難危重?fù)?救病人的管?理，嚴(yán)重藥?物不良反應(yīng)?的管理，病?歷書寫中的?及時(shí)性和完?整性的管理?，治療知情?同意記錄的?規(guī)范性的管?理，醫(yī)院感?染的管理，?治療的合理?性等‘3?.認(rèn)真執(zhí)行?醫(yī)療質(zhì)量和?醫(yī)療安全的?核心制度，?建立病歷環(huán)?節(jié)質(zhì)量的監(jiān)?控、評(píng)價(jià)、?反饋，每本?病歷均由住?院醫(yī)師、副?主任醫(yī)師、?科主任三級(jí)?進(jìn)行質(zhì)控，?每周科室醫(yī)?療質(zhì)量管理?小組進(jìn)行質(zhì)?量檢查一次?，每月科室?醫(yī)療質(zhì)量管?理小組對(duì)科?室醫(yī)療質(zhì)量?情況進(jìn)行一?次全面的分?析、評(píng)估，?半年總結(jié)一?次，檢查處?理情況及時(shí)?進(jìn)行通報(bào)。?4.每月?___進(jìn)行?“三基”培?訓(xùn)，每季度?___技能?操作考核。?5.加強(qiáng)?《病歷書寫?規(guī)范》和《?醫(yī)療事故處?理辦法》的?學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)?，嚴(yán)格按規(guī)?定及時(shí)、準(zhǔn)?確、完整書?寫醫(yī)療文書??？浦魅螢?科室醫(yī)療質(zhì)?量第一責(zé)任?人，并確定?住院醫(yī)師、?副主任醫(yī)師?、科主任負(fù)?責(zé)對(duì)科室病?歷歸檔前進(jìn)?行三級(jí)質(zhì)量?檢查，查出?缺陷及時(shí)反?饋及改正。?6.提高?科室業(yè)務(wù)學(xué)?習(xí)的質(zhì)量，?保證業(yè)務(wù)學(xué)?習(xí)的數(shù)量。?每月進(jìn)行業(yè)?務(wù)學(xué)習(xí)一次?，疑難病例?討論兩次。?___年?質(zhì)控工作總?結(jié)___?年即將過去?，回顧這一?年來(lái)，在院?領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心?、支持、正?確領(lǐng)導(dǎo)下，?在各相關(guān)科?室的全力配?合和協(xié)助下?，緊緊圍繞?以“病人為?中心”，以?提高醫(yī)療質(zhì)?量、保障醫(yī)?療安全、改?善醫(yī)療服務(wù)?為目標(biāo)，發(fā)?揮服務(wù)、管?理、指導(dǎo)的?職能，強(qiáng)化?醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)?涵建設(shè)，不?斷改進(jìn)工作?方法，提高?工作效率，?較好地完成?了全年各項(xiàng)?工作任務(wù)和?計(jì)劃?，F(xiàn)將?全年各項(xiàng)工?作實(shí)施情況?總結(jié)如下：?一、加強(qiáng)?醫(yī)療質(zhì)量管?理，保證醫(yī)?療質(zhì)量安全?。1、定?期進(jìn)行醫(yī)療?質(zhì)量檢查，?協(xié)同醫(yī)務(wù)科?、護(hù)理部、?院感科等進(jìn)?行業(yè)務(wù)查房?，對(duì)病歷書?寫中存在問?題提出整改?意見，要求?科室及責(zé)任?人落實(shí)整改?，并進(jìn)行追?蹤檢查，督?促落實(shí)，促?進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量?不斷提高。?2、加強(qiáng)?病歷書寫質(zhì)?量管理，每?月對(duì)運(yùn)行病?歷進(jìn)行抽查?，在檢查中?重點(diǎn)督查病?歷書寫的及?時(shí)性、規(guī)范?性、及治療?計(jì)劃的合理?性，三級(jí)醫(yī)?師查房等核?心制度的執(zhí)?行情況，圍?手術(shù)期醫(yī)療?文書的書寫?，病情告知?的有效性等?，做到及時(shí)?發(fā)現(xiàn)、及時(shí)?反饋、及時(shí)?提出整改措?施，及時(shí)效?果追蹤。?3、終末病?歷質(zhì)量檢查?按照《病歷?書寫基本規(guī)?范》，對(duì)各?科歸檔病歷?進(jìn)行抽查，?對(duì)發(fā)現(xiàn)問題?的病歷進(jìn)行?認(rèn)真總結(jié)、?分析、評(píng)價(jià)?，將結(jié)果及?時(shí)反饋至相?關(guān)人員督促?整改。二?、協(xié)同工作?，保證其它?各項(xiàng)工作順?利進(jìn)行。?1、按計(jì)劃?對(duì)歸檔病歷?進(jìn)行分類、?統(tǒng)計(jì)、編碼?，確保醫(yī)務(wù)?科統(tǒng)計(jì)信息?的及時(shí)準(zhǔn)確?。2、協(xié)?助信息科就?電子病歷的?內(nèi)容格式及?細(xì)節(jié)內(nèi)容的?完善做了大?量工作，使?全院電子病?歷全面順利?實(shí)施。三?、存在問題?病歷質(zhì)量?管理是醫(yī)療?質(zhì)量中的一?個(gè)薄弱環(huán)節(jié)?，也是醫(yī)療?質(zhì)量管理中?的難點(diǎn)，出?院醫(yī)囑、診?斷依據(jù)、鑒?別診斷、術(shù)?前討論、術(shù)?前小結(jié)、疑?難危重病歷?討論等內(nèi)容?書寫過于簡(jiǎn)?單，三級(jí)醫(yī)?師查房流于?形式，缺乏?內(nèi)涵知識(shí)及?臨床指導(dǎo)意?義，運(yùn)行病?歷不能按時(shí)?限完成，電?子病歷不能?實(shí)時(shí)打印，?科室質(zhì)控醫(yī)?師對(duì)科室的?環(huán)節(jié)質(zhì)控及?終末質(zhì)控不?夠重視，檢?查出的問題?未能及時(shí)追?責(zé)，致使有?些問題出現(xiàn)?屢犯現(xiàn)象等?等。__?_年，質(zhì)控?工作基本完?成了各項(xiàng)計(jì)?劃與任務(wù)，?取得了一定?的成績(jī)，但?距上級(jí)的要?求還有一定?的差距。在?下一年度的?醫(yī)療質(zhì)量管?理工作中，?要吸取教訓(xùn)?，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)?，以基礎(chǔ)質(zhì)?量、環(huán)節(jié)質(zhì)?量檢查為重?點(diǎn)，狠抓問?題的改進(jìn)與?制度的落實(shí)?，不斷自我?完善，提高?醫(yī)療質(zhì)量管?理，確保醫(yī)?療安全。?___年度?科室質(zhì)量控?制計(jì)劃一?、需要改進(jìn)?的內(nèi)容（?一）醫(yī)療制?度、醫(yī)療技?術(shù)1.重?點(diǎn)抓好醫(yī)療?核心制度的?落實(shí)。首診?負(fù)責(zé)制度、?三級(jí)醫(yī)師查?房制度、疑?難危重病例?討論制度、?會(huì)診制度、?危重患者搶?救制度、分?級(jí)護(hù)理制度?、死亡病例?討論制度、?交接班制度?、病歷書寫?規(guī)范、查對(duì)?制度、抗菌?藥物分級(jí)管?理制度、知?情同意談話?制度等。?2.加強(qiáng)醫(yī)?療質(zhì)量關(guān)鍵?環(huán)節(jié)的管理?。3.加?強(qiáng)全員質(zhì)量?和安全教育?，牢固樹立?質(zhì)量和安全?意識(shí)，提高?全員質(zhì)量管?理與改進(jìn)的?意識(shí)和參與?能力，嚴(yán)格?執(zhí)行醫(yī)療技?術(shù)操作規(guī)范?和常規(guī)。?4.加強(qiáng)全?員培訓(xùn)，醫(yī)?務(wù)人員“基?礎(chǔ)理論、基?本知識(shí)、基?本技能”必?須人人達(dá)標(biāo)?。（二）?病歷書寫?1.《病歷?書寫規(guī)范》?的再學(xué)習(xí)和?再領(lǐng)會(huì)，《?住院病歷質(zhì)?量檢查評(píng)分?表》講解和?學(xué)習(xí)；2?.病歷書寫?中的及時(shí)性?和完整性，?字跡的清楚?性；3.?體檢的全面?性和準(zhǔn)確性?；4.上?級(jí)醫(yī)生查房?的及時(shí)性和?記錄內(nèi)容的?規(guī)范性；?5.日常病?程記錄的及?時(shí)性和完整?性（包括上?級(jí)醫(yī)生的醫(yī)?療指示，疑?難危重病人?的討論記錄?，危重?fù)尵?病人的搶救?記錄，重要?化驗(yàn)、特殊?檢查和病理?結(jié)果的記錄?和分析，會(huì)?診記錄、死?亡記錄和死?亡討論記錄?等）；6?.治療知情?同意記錄的?規(guī)范性（包?括住院病人?___小時(shí)?內(nèi)知情同意?談話記錄，?特殊檢查、?治療的知情?同意談話記?錄，醫(yī)保患?者自費(fèi)＜特?殊＞藥品和?器械知情同?意談話記錄?等）；7?.治療的合?理性（特別?是抗精神病?藥及抗生素?的使用、更?改、停用有?無(wú)記錄和藥?物的不良反?應(yīng)有無(wú)報(bào)告?和記錄，處?方〈包括精?神、麻醉（?范本）處方?〉的合格率?等）；8?.歸檔病歷?是否及時(shí)上?交，項(xiàng)目是?否完整；?二、改進(jìn)措?施1.嚴(yán)?格遵守醫(yī)療?衛(wèi)生管理的?法律、法規(guī)?、規(guī)章、診?療操作規(guī)范?和常規(guī)，加?強(qiáng)對(duì)科室的?質(zhì)量管理、?檢查、評(píng)價(jià)?、監(jiān)督。?2.科室實(shí)?施全程質(zhì)量?管理，重視?基礎(chǔ)質(zhì)量，?加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)?量，保證終?末質(zhì)量。樹?立全員質(zhì)量?和安全意識(shí)?，加強(qiáng)醫(yī)療?質(zhì)量的關(guān)鍵?環(huán)節(jié)管理和?監(jiān)督。關(guān)鍵?環(huán)節(jié)包括疑?難危重?fù)尵?病人的管理?，嚴(yán)重藥物?不良反應(yīng)的?管理，病歷?書寫中的及?時(shí)性和完整?性的管理，?治療知情同?意記錄的規(guī)?范性的管理?，醫(yī)院感染?的管理，治?療的合理性?等‘3.?認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)?療質(zhì)量和醫(yī)?療安全的核?心制度，建?立病歷環(huán)節(jié)?質(zhì)量的監(jiān)控?、評(píng)價(jià)、反?饋，每本病?歷均由住院?醫(yī)師、副主?任醫(yī)師、科?主任三級(jí)進(jìn)?行質(zhì)控，每?周科室醫(yī)療?質(zhì)量管理小?組進(jìn)行質(zhì)量?檢查一次，?每月科室醫(yī)?療質(zhì)量管理?小組對(duì)科室?醫(yī)療質(zhì)量情?況進(jìn)行一次?全面的分析?、評(píng)估，半?年總結(jié)一次?，檢查處理?情況及時(shí)進(jìn)?行通報(bào)。?4.科室每?季度___?醫(yī)務(wù)人員進(jìn)?行“三基”?培訓(xùn)、操作?考核。5?.加強(qiáng)《病?歷書寫規(guī)范?》和《醫(yī)療?事故處理辦?法》的學(xué)習(xí)?和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)?格按規(guī)定及?時(shí)、準(zhǔn)確、?完整書寫醫(yī)?療文書?？?主任為科室?醫(yī)療質(zhì)量第?一責(zé)任人，?并確定住院?醫(yī)師、副主?任醫(yī)師、科?主任負(fù)責(zé)對(duì)?科室病歷歸?檔前進(jìn)行三?級(jí)質(zhì)量檢查?，查出缺陷?及時(shí)反饋及?改正。6?.提高科室?業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的?質(zhì)量，保證?業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的?數(shù)量。每月?進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)?習(xí)一次，疑?難病例討論?兩次。2023年科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案（四）?一、管理體?系（一）?科室醫(yī)療質(zhì)?量控制小組?職責(zé)科室?是醫(yī)療質(zhì)量?管理體系的?重要組成部?分，科主任?是科室醫(yī)療?質(zhì)量的第一?責(zé)任者。各?科室醫(yī)療質(zhì)?量控制小組?由科主任或?副主任、護(hù)?士長(zhǎng)和其他?中級(jí)以上職?稱相關(guān)人員?___人組?成，設(shè)科室?質(zhì)控醫(yī)師一?名，負(fù)責(zé)科?室醫(yī)療質(zhì)量?管理聯(lián)系、?協(xié)調(diào)、反饋?、記錄等具?體工作。?科室質(zhì)控小?組職責(zé)如下?：1、建?立健全科室?各項(xiàng)規(guī)章制?度和崗位職?責(zé)，結(jié)合本?專業(yè)特點(diǎn)及?發(fā)展趨勢(shì)，?制定及修訂?本科室疾病?診療常規(guī)、?藥物使用規(guī)?范并___?實(shí)施，責(zé)任?落實(shí)到個(gè)人?，與績(jī)效工?資掛鉤。?2、對(duì)本科?室醫(yī)療核心?制度的執(zhí)行?落實(shí)情況進(jìn)?行檢查，如?首診負(fù)責(zé)制?、三級(jí)醫(yī)師?查房制度、?疑難病例討?論制度、危?重病人討論?制度、死亡?病例討論制?度、會(huì)診制?度、病歷書?寫基本規(guī)范?、交接班制?度等。3?、對(duì)各種醫(yī)?療文書的書?寫情況按規(guī)?范進(jìn)行檢查?。4、定?期對(duì)本科室?內(nèi)工作量完?成情況、抗?生素使用情?況、病歷書?寫質(zhì)量、危?重病人、圍?手術(shù)期管理?、輸血管理?、糾紛投訴?情況進(jìn)行自?查整改，并?詳細(xì)記錄。?5、定期?向質(zhì)控辦反?饋本科室質(zhì)?控工作進(jìn)行?情況，對(duì)違?犯醫(yī)療規(guī)章?制度及操作?規(guī)程的醫(yī)療?不良事件，?寫出書面材?料并及時(shí)上?報(bào)。6、?定期___?各級(jí)人員學(xué)?習(xí)醫(yī)療常規(guī)?，強(qiáng)化質(zhì)量?意識(shí)。（?二）醫(yī)務(wù)人?員自我管理?在醫(yī)療活?動(dòng)過程中，?醫(yī)務(wù)人員的?個(gè)人行為具?有較大的獨(dú)?立性，其個(gè)?人素質(zhì)、醫(yī)?療技術(shù)水平?對(duì)醫(yī)療質(zhì)量?影響較大，?是質(zhì)量不穩(wěn)?定的主要因?素，是質(zhì)量?控制的基本?點(diǎn)。對(duì)各級(jí)?醫(yī)務(wù)人員的?要求分述如?下：1.?門診醫(yī)師?（1）嚴(yán)格?執(zhí)行首診醫(yī)?師負(fù)責(zé)制。?（2）詢?問病史詳細(xì)?、體格檢查?認(rèn)真，要有?初步診斷。?（3）門?診病歷書寫?完整、規(guī)范?、準(zhǔn)確。?（4）合理?檢查，申請(qǐng)?單書寫規(guī)范?。（范本）?（范本）?（5）具體?用藥在病歷?中有詳細(xì)記?載。（6?）藥物用法?、用量、療?程和配伍合?理。（7?）處方書寫?合格。（?8）第二次?就診診斷未?明確者，接?診醫(yī)師應(yīng)：?a.建議專?科就診；b?.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)?師會(huì)診；c?.收住院。?（9）第?三次就診診?斷仍未明確?者，接診醫(yī)?師應(yīng)：a.?視病情可收?住院；b.?患者拒絕住?院需履行簽?字手續(xù)。?（10）按??？剖罩尾?人。（1?1）按病情?需要，注明?特殊入院方?式。車送或?陪護(hù)。2?.病房住院?醫(yī)師（1?）病人入院?___分鐘?內(nèi)進(jìn)行檢查?并作出初步?處理。（?2）急、危?、重病人應(yīng)?即刻處理并?向上級(jí)醫(yī)師?報(bào)告。（?3）按規(guī)定?時(shí)間完成病?歷書寫。?（4）病歷?書寫完整、?規(guī)范，不得?缺項(xiàng)。（?5）___?小時(shí)內(nèi)完成?血、尿、便?常規(guī)檢查，?并根據(jù)病情?盡快完成肝?、腎功能、?影像學(xué)和其?它所需的專?科檢查。?（6）按專?科診療常規(guī)?制定初步診?療方案。?（7）對(duì)所?管病人，每?天至少上、?下午各巡診?一次。（?8）按規(guī)定?時(shí)間及要求?完成病程記?錄。（9?）對(duì)所管病?人的病情變?化應(yīng)及時(shí)向?上級(jí)醫(yī)師匯?報(bào)。（1?0）診療過?程應(yīng)遵守消?毒隔離制度?，嚴(yán)格無(wú)菌?操作，防止?醫(yī)院感染病?例發(fā)生。若?有醫(yī)院感染?病例，及時(shí)?填表報(bào)告。?（11）?病人出院時(shí)?須經(jīng)上級(jí)醫(yī)?師批準(zhǔn)，應(yīng)?寫明出院醫(yī)?囑并交代注?意事項(xiàng)。?3.病房主?治醫(yī)師（?1）及時(shí)對(duì)?下級(jí)醫(yī)師開?出的醫(yī)囑進(jìn)?行審核，對(duì)?下級(jí)醫(yī)師的?操作進(jìn)行必?要的指導(dǎo)。?（2）新?入院的普通?病人要在_?__小時(shí)內(nèi)?進(jìn)行首次查?房。除對(duì)病?史和查體進(jìn)?行補(bǔ)充外，?查房?jī)?nèi)容要?求有：①診?斷及診斷依?據(jù)；②必要?的鑒別診斷?；③治療原?則；④診治?中的注意事?項(xiàng)。（3?）新入院的?急、危、重?病人隨時(shí)檢?查、處理，?并及時(shí)向上?級(jí)醫(yī)師匯報(bào)?病情。（?4）及時(shí)檢?查、修改下?級(jí)醫(yī)師書寫?的病歷，把?好出院病歷?質(zhì)量關(guān)，并?在病歷首頁(yè)?簽名。（?5）入院_?__天未能?確診或有跨?專業(yè)病種的?病例時(shí)應(yīng)及?時(shí)舉行科內(nèi)?或科間會(huì)診?。（6）?待診病人在?入院___?周內(nèi)仍診斷?不明時(shí)，向?主任請(qǐng)示病?例討論或院?內(nèi)會(huì)診。?（7）按規(guī)?定合理使用?抗生素和專?科用藥。?（8）手術(shù)?前親自檢查?病人，做好?手術(shù)前準(zhǔn)備?，按手術(shù)分?級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)?擬定嚴(yán)密的?手術(shù)方案并?實(shí)施。術(shù)后?即刻完成術(shù)?后首次病程?記錄，__?_小時(shí)內(nèi)完?成手術(shù)記錄?。（9）?術(shù)后嚴(yán)密觀?察患者病情?變化，并做?好術(shù)后評(píng)估?工作。（?10）負(fù)責(zé)?治愈患者出?院的審批手?續(xù)，并向上?級(jí)醫(yī)師匯報(bào)?。4.病?房主任（副?主任）醫(yī)師?（1）_?__或參與?制定本科質(zhì)?量管理方案?、各項(xiàng)規(guī)章?制度、診療?和操作常規(guī)?。（2）?指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)?師做好醫(yī)療?工作，督促?檢查下級(jí)醫(yī)?師執(zhí)行各項(xiàng)?制度和診療?常規(guī)。（?3）對(duì)新入?院的普通病?人要求__?_小時(shí)內(nèi)進(jìn)?行首次查房?；危重病人?至少每日查?房___次?；病人病情?變化應(yīng)隨時(shí)?查房；每周?___全科?查房___?次。（4?）查房?jī)?nèi)容?除對(duì)病史和?查體進(jìn)行補(bǔ)?充外，普通?病人應(yīng)有：?①診斷及其?診斷依據(jù)；?②鑒別診斷?；③治療原?則；④疾病?有關(guān)方面的?進(jìn)展。未確?診病人應(yīng)有?：①鑒別診?斷；②明確?的診斷思路?和方法；③?擬定相應(yīng)的?治療措施。?危重病人應(yīng)?有：①當(dāng)前?的主要問題?；②解決主?要問題的方?法。（5?）疑難病例?及入院__?_周未確診?病例，__?_科內(nèi)討論?或院內(nèi)會(huì)診?，必要時(shí)向?醫(yī)務(wù)部申請(qǐng)?院外會(huì)診或?遠(yuǎn)程會(huì)診。?（6）指?導(dǎo)和監(jiān)督下?級(jí)醫(yī)師合理?使用抗生素?和?？朴盟?。（7）?___術(shù)前?和重要治療?前病例討論?，指導(dǎo)下級(jí)?醫(yī)師做好術(shù)?中、術(shù)后醫(yī)?療工作。重?大手術(shù)和重?要治療要親?自參加。?（8）審批?未愈患者出?院，并指導(dǎo)?病人出院后?的繼續(xù)治療?。（9）?審簽主治醫(yī)?師___的?轉(zhuǎn)科、出院?病歷。二?、病歷質(zhì)量?考核內(nèi)容?目的：為?落實(shí)醫(yī)療核?心制度，確?保提高醫(yī)療?質(zhì)量與患者?安全，依法?規(guī)范醫(yī)務(wù)人?員病歷書寫?規(guī)范，加強(qiáng)?診療服務(wù)環(huán)?節(jié)質(zhì)量控制?。依據(jù)。?《___執(zhí)?業(yè)醫(yī)師法》?、《醫(yī)療機(jī)?構(gòu)管理?xiàng)l例?》、《醫(yī)療?事故處理?xiàng)l?例》、《病?歷書寫基本?規(guī)范》、《?醫(yī)療機(jī)構(gòu)病?歷管理規(guī)定?》等衛(wèi)生行?政部門相關(guān)?法律法規(guī)及?診療規(guī)范、?操作常規(guī)。?（一）病?歷質(zhì)量考核?的重點(diǎn)1?、診斷與鑒?別診斷⑴?入院診斷、?出院診斷及?補(bǔ)充、修正?診斷的依據(jù)?充分、準(zhǔn)確?、及時(shí)，診?斷名稱規(guī)范?。（范本）?（范本）?⑵首次病程?記錄中的鑒?別診斷全面?，分析準(zhǔn)確?，內(nèi)容豐富?。⑶診療過?程中及時(shí)、?準(zhǔn)確地修正?、補(bǔ)充診斷?。2、治?療⑴治療?原則掌握的?正確、合理?。⑵治療措?施及時(shí)、合?理、有效。?⑶治療用?藥品種、劑?量及使用時(shí)?間合理，特?別是抗生素?及特殊藥品?的使用。?⑷各種診斷?、治療性操?作規(guī)范、準(zhǔn)?確。3、?急危重癥病?人的搶救治?療對(duì)急危?重病人的搶?救治療及時(shí)?，措施得力?，效果滿意?。4、手?術(shù)病人管理?。⑴手術(shù)?適應(yīng)證、禁?忌癥掌握準(zhǔn)?確。⑵各級(jí)?醫(yī)師手術(shù)范?圍符合規(guī)定?。⑶按要求?進(jìn)行手術(shù)審?批、上報(bào)。?①開展新?手術(shù)、重大?手術(shù)應(yīng)報(bào)告?醫(yī)務(wù)部及業(yè)?務(wù)院長(zhǎng)審批?。②日常手?術(shù)應(yīng)由科主?任___批?準(zhǔn)并簽字。?③外請(qǐng)專?家手術(shù)由科?室申請(qǐng)，報(bào)?告醫(yī)務(wù)部，?由主管院長(zhǎng)?審批。⑷圍?手術(shù)期管理?①所有手術(shù)?均應(yīng)書寫術(shù)?前小結(jié)，術(shù)?前書寫談話?記錄并請(qǐng)患?者或其委托?人簽署手術(shù)?同意書。?②嚴(yán)格按照?手術(shù)等級(jí)書?寫術(shù)前討論?記錄。⑸?手術(shù)記錄書?寫規(guī)范、內(nèi)?容完整、準(zhǔn)?確、及時(shí)，?手術(shù)操作規(guī)?范。（范本?）（范本）?⑹術(shù)后處理?和治療合理?、及時(shí)。?5、三級(jí)醫(yī)?師查房制度?、首診負(fù)責(zé)?制度、病例?討論制度、?會(huì)診制度、?交接班制度?等醫(yī)療核心?制度認(rèn)真貫?徹落實(shí)。?6、患者權(quán)?利與知情同?意落實(shí)情況?，醫(yī)務(wù)人員?應(yīng)盡到告知?義務(wù)。與患?者或其委托?人的談話記?錄、各種知?情同意書的?書寫及簽字?完善、規(guī)范?、及時(shí)。?7、三基三?嚴(yán)三基：?基礎(chǔ)理論、?基本知識(shí)、?基本職能。?三嚴(yán)：嚴(yán)格?要求、嚴(yán)密?___、嚴(yán)?謹(jǐn)態(tài)度。病?歷書寫認(rèn)真?，字跡清楚?、整齊，病?歷書寫格式?規(guī)范，內(nèi)容?真實(shí)、準(zhǔn)確?、完整。?（二）病歷?質(zhì)量管理辦?法建立、?健全病歷質(zhì)?量管理制度?、病歷書寫?規(guī)范、病歷?質(zhì)量考核標(biāo)?準(zhǔn)、病歷質(zhì)?量考核辦法?、病歷質(zhì)量?獎(jiǎng)懲辦法及?相關(guān)制度、?規(guī)定，形成?完整的病歷?質(zhì)量管理制?度體系。?1、個(gè)人質(zhì)?控。這是質(zhì)?量控制的主?體。各級(jí)醫(yī)?務(wù)人員應(yīng)自?覺學(xué)習(xí)和掌?握病歷書寫?規(guī)范和要求?，認(rèn)真按規(guī)?范要求書寫?病歷。上級(jí)?醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格?把好病歷_?__關(guān)，確?保病歷質(zhì)量?，做到病人?出院時(shí)病歷?完好率__?_%。對(duì)病?案質(zhì)控人員?發(fā)放的病歷?質(zhì)量反饋意?見，應(yīng)在三?天內(nèi)及時(shí)進(jìn)?行病歷書寫?完善工作。?2、科室?質(zhì)控。各科?主任、副主?任、護(hù)士長(zhǎng)?負(fù)責(zé)科內(nèi)病?歷的日常檢?查、考核工?作，采取措?施不斷提高?病歷書寫質(zhì)?量。3、?院級(jí)質(zhì)控。?醫(yī)務(wù)部質(zhì)控?辦、病案室?、院感科等?部門采取多?種形式對(duì)運(yùn)?行及終末病?歷進(jìn)行質(zhì)量?考核，考核?結(jié)果作為醫(yī)?院對(duì)科室質(zhì)?量考核內(nèi)容?之一。及時(shí)?發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)?量問題并采?取措施加以?解決。三?、科室病歷?質(zhì)量考核?科主任、護(hù)?士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)出?院患者的病?歷嚴(yán)格把關(guān)?，做到不合?格病歷不出?科。科室質(zhì)?控小組每月?抽查每位管?床醫(yī)師出院?病歷各__?_份，對(duì)出?院病歷進(jìn)行?質(zhì)量控制，?每月科主任?在科室會(huì)議?上向各位醫(yī)?師質(zhì)量反饋?，發(fā)現(xiàn)問題?及時(shí)糾正，?將檢查結(jié)果?上報(bào)質(zhì)控辦?。四、醫(yī)?療質(zhì)量獎(jiǎng)懲?制度（一?）醫(yī)院病歷?獎(jiǎng)懲辦法?1、病歷質(zhì)?量按百分制?評(píng)分，并確?定病歷等級(jí)?。2、對(duì)?存在病歷書?寫缺陷的，?審核者要寫?明病歷中存?在的具體問?題，質(zhì)控辦?要及時(shí)向管?床醫(yī)師發(fā)送?病歷書寫反?饋通知單，?管床醫(yī)師必?須在接到反?饋通知后三?天內(nèi)完善病?歷，逾期未?修改的，扣?管床醫(yī)師_?__元，二?周內(nèi)仍未完?善的，按乙?級(jí)病歷處理?。3、出?現(xiàn)乙級(jí)病歷?一份，罰管?床醫(yī)師__?_元，扣所?在科室獎(jiǎng)金?___元。?出現(xiàn)丙級(jí)病?歷一份，罰?管床醫(yī)師_?__元，扣?所在科室獎(jiǎng)?金___元?。4、半?年內(nèi)累計(jì)出?現(xiàn)三份乙級(jí)?病歷或兩份?丙級(jí)病歷的?離崗培訓(xùn)，?由醫(yī)務(wù)部負(fù)?責(zé)培訓(xùn)，經(jīng)?醫(yī)務(wù)部考核?合格者后方?可上崗工作?，仍不合格?者責(zé)令其轉(zhuǎn)?崗。5、?病歷需出院?___日內(nèi)?歸檔，逾期?未歸檔的給?予罰款__?_元。5?、每月病歷?評(píng)比排名前?三名的科室?給予獎(jiǎng)勵(lì)。?（二）科?室病歷獎(jiǎng)懲?辦法由各?科室質(zhì)控小?組制定本科?室的獎(jiǎng)懲辦?法。2023年科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案（五）一、在?科主任的領(lǐng)?導(dǎo)和院質(zhì)管?科的指導(dǎo)下?負(fù)責(zé)本科室?醫(yī)、護(hù)質(zhì)量?控制檢查工?作，每份終?末病歷由科?主任和質(zhì)控?員負(fù)責(zé)質(zhì)控?達(dá)標(biāo)。二?、對(duì)各種醫(yī)?療文書的書?寫情況按規(guī)?范進(jìn)行檢查?（病歷、處?方、申請(qǐng)單?、報(bào)告單、?護(hù)理等），?并做好質(zhì)量?檢查記錄。?三、對(duì)執(zhí)?行十八項(xiàng)核?心制度情況?進(jìn)行檢查。?四、對(duì)各?項(xiàng)護(hù)理制度?執(zhí)行情況進(jìn)?行檢查。?五、對(duì)檢查?中發(fā)現(xiàn)的問?題及時(shí)報(bào)告?科主任并提?出改進(jìn)意見?。六、定?期分析評(píng)判?本科室各階?段醫(yī)療質(zhì)量?動(dòng)態(tài)（范本?），總結(jié)歸?納，并對(duì)需?改進(jìn)的內(nèi)容?提出整改意?見報(bào)告科主?任批準(zhǔn)，協(xié)?助科主任督?促落實(shí)。?七、定期向?院質(zhì)管科反?饋本科室質(zhì)?控工作進(jìn)行?情況，對(duì)違?犯醫(yī)療規(guī)章?制度及操作?規(guī)程造成后?果的事件，?寫出書面材?料及時(shí)上報(bào)?院醫(yī)療質(zhì)量?管理委員會(huì)?。質(zhì)控員?職責(zé)一、?在科主任、?護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)?導(dǎo)下，負(fù)責(zé)?本科室醫(yī)療?質(zhì)量檢查、?評(píng)判和分析?。相關(guān)科室?質(zhì)控員應(yīng)負(fù)?責(zé)本科室計(jì)?量、儀器的?使用，并保?存其檢驗(yàn)證?復(fù)印件以備?查。二、?臨床質(zhì)控重?點(diǎn)內(nèi)容是。?科室各種醫(yī)?療文件書寫?質(zhì)量，用藥?及治療方案?的合理性，?協(xié)助科主任?、護(hù)士長(zhǎng)督?促和落實(shí)醫(yī)?院質(zhì)量控制?方案，督促?做好醫(yī)療活?動(dòng)環(huán)節(jié)的規(guī)?范操作及各?種診療方案?的實(shí)施，并?向科主任、?護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)?科室質(zhì)量管?理各階段存?在的主要問?題，并提出?整改意見。?三、醫(yī)技?科室質(zhì)控員?應(yīng)注意各種?操作的規(guī)范?性，報(bào)告單?填寫規(guī)范，?各種儀器的?標(biāo)準(zhǔn)校正，?維護(hù)是否及?時(shí)，性能是?否正常。各?科質(zhì)控員對(duì)?本科室質(zhì)量?控制檢查建?立規(guī)范登記?，每季度進(jìn)?行一次質(zhì)控?小結(jié)，每年?有一次總結(jié)?。四、質(zhì)?控員每季度?向科室公布?一次科室質(zhì)?量檢查情況?，向全科提?出持續(xù)改進(jìn)?醫(yī)療質(zhì)量的?整改建議。?督促檢查醫(yī)?___關(guān)于?提高醫(yī)療質(zhì)?量的整改意?見及科室質(zhì)?控整改意見?的落實(shí)情況?。五、向?院質(zhì)管科匯?報(bào)科室質(zhì)量?管理運(yùn)行情?況及質(zhì)控工?作改進(jìn)建議?。醫(yī)療質(zhì)?量管理委員?會(huì)會(huì)議制度?一、醫(yī)療?質(zhì)量管理委?員會(huì)每年召?開___次?會(huì)議，全面?貫徹醫(yī)療質(zhì)?量持續(xù)改進(jìn)?，研究總結(jié)?工作。二?、會(huì)議由質(zhì)?量管理委員?會(huì)主任主持?，全體委員?參加。三?、會(huì)議討論?分析醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量現(xiàn)狀?，協(xié)調(diào)和解?決有關(guān)醫(yī)療?質(zhì)量問題，?防范、處理?醫(yī)療事故方?面的重大事?項(xiàng)。定期向?全院通報(bào)重?大醫(yī)療、護(hù)?理質(zhì)量情況?和處理決定?醫(yī)療質(zhì)量?監(jiān)督檢查工?作制度一?、各科室醫(yī)?療質(zhì)量控制?小組，每周?定期或不定?期對(duì)本專業(yè)?醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)?行檢查。對(duì)?本科醫(yī)護(hù)人?員的理論知?識(shí)和技術(shù)操?作情況每月?進(jìn)行考核。?做好事先控?制，環(huán)節(jié)控?制和終末控?制，定期對(duì)?本科的醫(yī)療?護(hù)理質(zhì)量進(jìn)?行評(píng)估，發(fā)?現(xiàn)問題及時(shí)?糾正。要求?檢查時(shí)嚴(yán)肅?認(rèn)真，按醫(yī)?療、護(hù)理質(zhì)?量檢查標(biāo)準(zhǔn)?進(jìn)行逐條逐?項(xiàng)評(píng)價(jià)。?二、院級(jí)醫(yī)?療質(zhì)量檢查?小組每月定?期或不定期?___科室?交叉質(zhì)量檢?查，負(fù)責(zé)對(duì)?全院各科室?各專業(yè)進(jìn)行?質(zhì)量檢查。?根據(jù)出現(xiàn)問?題對(duì)所在科?室提出整改?建議，在下?一期檢查中?督察整改是?否落實(shí)。若?科室對(duì)整改?意見提出異?議，則由醫(yī)?務(wù)科協(xié)調(diào)解?決。三、?每周院長(zhǎng)行?政查房對(duì)全?院各專業(yè)醫(yī)?療質(zhì)量進(jìn)行?不定期監(jiān)控?。四、醫(yī)?療質(zhì)量管理?委員會(huì)負(fù)責(zé)?對(duì)出現(xiàn)有爭(zhēng)?議醫(yī)療問題?進(jìn)行分析和?定性，并提?出整改和懲?罰意見交院?領(lǐng)導(dǎo)討論。?醫(yī)療質(zhì)量?和安全教育?制度一、?保證醫(yī)療質(zhì)?量安全是保?證人民生命?健康的重要?措施，而醫(yī)?療質(zhì)量安全?教育是保證?醫(yī)療質(zhì)量安?全的前提，?所以必須加?強(qiáng)醫(yī)療安全?教育工作。?二、醫(yī)務(wù)?科、護(hù)理部?負(fù)責(zé)對(duì)全院?醫(yī)護(hù)人員進(jìn)?行醫(yī)療安全?教育工作。?各科主任、?護(hù)師長(zhǎng)負(fù)責(zé)?對(duì)本科醫(yī)護(hù)?人員進(jìn)行醫(yī)?療安全教育?工作。三?、通過定期?召開科主任?、護(hù)士長(zhǎng)會(huì)?議強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)?醫(yī)療質(zhì)量管?理的重要性?，通過專題?講座形式對(duì)?全院醫(yī)護(hù)人?員進(jìn)行安全?意識(shí)教育，?并通過檢查?、監(jiān)督醫(yī)療?規(guī)章制度、?醫(yī)療規(guī)范執(zhí)?行情況進(jìn)行?考評(píng)，根據(jù)?考評(píng)結(jié)果進(jìn)?行獎(jiǎng)懲并通?報(bào)，以強(qiáng)化?醫(yī)護(hù)人員醫(yī)?療安全意識(shí)?，做到警鐘?長(zhǎng)鳴。四?、科主任、?護(hù)士長(zhǎng)利用?科室召開會(huì)?議、專題講?座等形式_?__科室等?形式___?科室人員學(xué)?習(xí)法律法規(guī)?、診療規(guī)范?及醫(yī)院下發(fā)?的提高醫(yī)療?質(zhì)量的管理?規(guī)定并要求?大家遵照?qǐng)?zhí)?行，提高醫(yī)?護(hù)人員的醫(yī)?護(hù)人員的安?全意識(shí)和技?術(shù)水平。2023年科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案（六）醫(yī)?療質(zhì)量是醫(yī)?院工作的生?命線，提高?醫(yī)療質(zhì)量，?確保醫(yī)療安?全是醫(yī)院永?恒的主題，?質(zhì)量管理年?我們做了大?量工作，使?我院醫(yī)療質(zhì)?量有了明顯?提高，為保?證我院醫(yī)療?環(huán)節(jié)不斷規(guī)?范，醫(yī)療質(zhì)?量持續(xù)提高?，現(xiàn)制定本?方案。一?、目的通?過科學(xué)的質(zhì)?量管理，不?斷優(yōu)化醫(yī)療?環(huán)境，建立?正常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?工作秩序，?確保醫(yī)療質(zhì)?量和安全，?減少醫(yī)療差?錯(cuò)，杜絕醫(yī)?療事故，提?高廣大業(yè)務(wù)?人員業(yè)務(wù)素?質(zhì)；促進(jìn)醫(yī)?院醫(yī)療技術(shù)?水平、管理?水平的不斷?提高。通?過全院醫(yī)療?質(zhì)量控制方?案的推行，?提高全員質(zhì)?量意識(shí)，建?立明確的職?責(zé)權(quán)限，相?互監(jiān)督與制?約，相互協(xié)?調(diào)與促進(jìn)的?質(zhì)量保證體?系，使醫(yī)院?醫(yī)療質(zhì)量管?理工作達(dá)到?法制化、標(biāo)?準(zhǔn)化、制度?化，設(shè)施規(guī)?范化，提高?醫(yī)療質(zhì)量和?效率、使我?院醫(yī)療質(zhì)量?達(dá)到二級(jí)甲?等中醫(yī)院水?平。三、?健全質(zhì)量管?理及考核_?__1、?成立院科兩?級(jí)考核管理?___和三?級(jí)質(zhì)量控制?體系，醫(yī)院?設(shè)立醫(yī)療質(zhì)?量管理委員?會(huì)，成立醫(yī)?療質(zhì)量控制?科，臨床醫(yī)?技科室主任?、護(hù)士長(zhǎng)及?質(zhì)控員組成?科室質(zhì)量控?制小組；由?業(yè)務(wù)院長(zhǎng)負(fù)?責(zé)，醫(yī)務(wù)科?、護(hù)理部、?質(zhì)控科、感?染辦等__?_負(fù)責(zé)制定?全院各相關(guān)?專業(yè)的質(zhì)量?管理目標(biāo)和?考核標(biāo)準(zhǔn)，?結(jié)合我院實(shí)?際情況制定?相關(guān)的工作?制度及各級(jí)?各類人員職?責(zé)，各科結(jié)?合本科業(yè)務(wù)?工作實(shí)際制?訂診療護(hù)理?常規(guī)和操作?規(guī)范，并督?促貫徹執(zhí)行?。對(duì)醫(yī)療、?護(hù)理、醫(yī)技?、功能、教?學(xué)科研、病?案質(zhì)量實(shí)行?全面綜合管?理。2、?建立三級(jí)質(zhì)?量監(jiān)督考核?體系，成立?醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)?量檢查小組?，由業(yè)務(wù)院?長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)?，成員由醫(yī)?務(wù)科、質(zhì)控?科、感染辦?、護(hù)理部等?職能科室主?任，對(duì)臨床?科室醫(yī)、技?、護(hù)監(jiān)督考?核，各科質(zhì)?控小組對(duì)本?科醫(yī)療質(zhì)量?進(jìn)行指導(dǎo)考?核，形成院?醫(yī)療質(zhì)量管?理委員會(huì)，?院質(zhì)量檢查?考核小組，?科室質(zhì)控組?三級(jí)質(zhì)量管?理考核體系?。3、醫(yī)?療質(zhì)量管理?委員會(huì)建立?病案管理委?員會(huì)、藥事?委員會(huì)、感?染管理委員?會(huì)、輸血管?理委員會(huì)、?醫(yī)療事故預(yù)?防及鑒定委?員會(huì)，分別?負(fù)責(zé)相關(guān)事?務(wù)工作。?四、嚴(yán)格各?項(xiàng)規(guī)章制度?的貫徹落實(shí)?1、嚴(yán)格?依法執(zhí)業(yè)，?建立準(zhǔn)入制?度，對(duì)人員?、器械特別?是置