造影劑的副反應課件

造影劑的副反應ppt課件上海市造影劑用量日增磁共振造影劑啟用(增加造影劑用量)1982年RSNA開始Gd螯合物的研討后。離子型、非離子型MR造影劑相繼問世，輕、中、重度反響發(fā)生率明顯優(yōu)于含碘造影劑〔MRI造影劑不良反響發(fā)生率為0.00003-0.06%)。最近Cochran等MR造影28340次中僅發(fā)生19次反響*。但各種MR造影劑輕、中、重度反響發(fā)生率相仿**。**RungeVM,2001;TopicsinMRI*CochranSTetal.AJR2001;176:1385-1388.造影劑不良反響的分類及其發(fā)生率造影劑不良反響的分類根據(jù)輕重〔須治療否〕:輕中重或死亡。根據(jù)發(fā)生時間：即刻反響〔<1小時〕，延遲反響〔>1小時至1周〕。根據(jù)發(fā)生部位：皮膚、腎、中樞神經(jīng)、心血管。根據(jù)發(fā)生機理：特異質(zhì)、非特異質(zhì)〔化學毒性、物化毒性〕。含碘造影劑原子數(shù)與粒子數(shù)比值

各類造影劑碘原子數(shù)粒子數(shù)比值離子型造影劑,單酸單體離子型造影劑,二聚體632非離子型造影劑,單體313非離子型造影劑,二聚體616造影劑不良反響根據(jù)輕重的分類反響輕重皮膚粘膜胃腸道呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)I紅斑，風疹塊面部/粘膜水腫II〔同上〕惡心咳嗽/氣急心動過速>30%收縮壓>30%III〔同上〕嘔吐枝氣管痙攣休克〔收縮壓<80Hg,心率>100/分〕IV〔同上〕〔同上〕呼吸停止心跳停止〔Ring&Messmer分類〕造影劑不良反響根據(jù)輕重〔須治療否〕分類反響定義主要表現(xiàn)輕度不需治療的反響,潮紅、頭痛、惡心、輕度微嘔吐或蕁麻疹局部屬生理性。中度反響短暫，無生重度反復嘔吐，輕或重的蕁麻疹，面部水命威脅，需處理腫，輕度喉頭水腫，輕度支氣管痙攣，輕但不需住院治療度和暫時性血壓下降等。重度有生命威脅，必休克、驚厥、昏迷、重度支氣管痙攣、喉須及時治療，往頭水腫。往需住院治療。死亡未及時處理或治死亡療無效而死亡。非特異質(zhì)(非過敏樣)反響心血管反響：暈厥、心絞痛、肺水腫。腎臟反響：造影劑所致腎病、急性腎衰竭〔延遲反響〕神經(jīng)系統(tǒng)反響：嚴重低血壓或鞘內(nèi)注射所致抽筋。特異質(zhì)〔過敏樣〕反響皮膚反響：紅斑、風疹塊、血管性水腫、搔癢。血液動力學反響：低血壓、心動過速。呼吸系統(tǒng)反響：喉頭水腫、支氣管。胃腸道反響：惡心、嘔吐、腹瀉。組織胺貯存在于肥大細胞和嗜堿細胞內(nèi)。造影劑作為一種抗原，能促使IgE產(chǎn)生，并作用于肥大細胞和嗜堿細胞外表的IgE受體，使細胞內(nèi)的組織胺大量釋放，同時釋放的還有白三烯和激肽等等，引發(fā)即刻過敏反響。這類過敏反響不需事先致敏。特異質(zhì)〔過敏樣〕反響的原因特異質(zhì)〔過敏樣〕反響的原因有造影劑不良反響病史者血漿中可能驗出IgE抗體，無造影劑不良反響病史者血漿中不能驗出IgE抗體。重度不良反響患者皮膚試驗呈陽性反響。LarocheD,etal.Radiology1998;209:183-190.MitaH,etal.Allergy1998;53:1133-1140血漿中組織胺和類胰蛋白酶水平與不良反響嚴重程度呈正相關*。遲發(fā)型斑疹反響患者皮膚試驗呈陽性反響**。特異質(zhì)〔過敏樣〕反響的原因*LarocheD,etal.Radiology1998;209:183-190.**GallH,etal.ContactDermatitis1999;40:248-250.**CourvoisierS,etal.Allergy1998;53:1221-1224.造影劑滲壓與嗜堿細胞釋放組織胺量呈正相關。Ioxaglate和Ioversol能導致人肺肥大細胞釋放組織胺和類胰蛋白酶。特異質(zhì)〔過敏樣〕反響的原因StellatoC,etal.JAllergyClinImmunol1996;97:838-850.造影劑不良反響發(fā)生率〔%〕總發(fā)生率重度反響死亡率發(fā)生率離子型12.660.22(1/169284)*非離子型3.130.04(1/168363)**死因不一定與造影劑有關。(KatayamaH,etal.Radiology1990;175:621-628)造影劑不良反響發(fā)生率(每百萬造影)(LasserECetal.Radiology1997;204:333-337)造影劑總發(fā)生率重度反響發(fā)生率死亡率離子型(雙體離子型(單體非離子型44.410.52.1造影劑不良反響發(fā)生率〔%〕總發(fā)生率不良反響類型離子型〔85-86年〕11-1296%過敏樣反響離子型〔87-90年〕非離子型〔87-90年〕非離子型〔91-99年〕0.2CochranSTetal.AJR2001;176:1385-1388.造影劑不良反響發(fā)生率非離子型造影劑重度不良反響發(fā)生率，以往文獻報道為0.01-0.5%，新近報道為0.01-0.02%*，二者情況相符。造影劑外滲率為0.25-34%。CochranSTetal.AcadRadiol2002;9:S65-S68.造影劑所致腎病(CIN)造影劑所致腎病(CIN)定義:用含碘造影劑后,24-72小時之內(nèi)發(fā)生急性腎功能減退,血肌酐達或50μmol/L,或者腎功能指標在原有根底上下降25%或50%(各家標準不一)。病因：不詳。CIN動物試驗發(fā)現(xiàn)近曲小管細胞空泡化和皮層下髓質(zhì)充血，故推測CIN可能與局部缺血和造影劑對腎小管的直接毒性作用有關。造影劑所致腎病(CIN)與患者有關的高危因素:1,腎功能不佳或處于臨界狀態(tài)。2，糖尿病。3，老年人。4，失水。5，充血性心力衰竭。6，正在使用具有腎臟毒性藥物〔非甾體抗炎藥、胺基糖甙類藥等等〕。與造影劑有關的高危因素：1，造影劑劑量。2，造影劑類型。3，動脈內(nèi)給藥。4，屢次給藥。造影劑所致腎病(CIN)造影劑類型與平安性75例血肌酐正常者〔，即141mμmol/L)，一次造影，注射非離子型造影劑400-800ml〔300mg碘/ml〕，術后測SCr，無一例出現(xiàn)SCr值異常。11例〔4.3%〕SCr上升25%。每注射非離子型造影劑100ml，SCr上升0.015mg/dl。RosovskyMAetal..Radiology1996;200:119-122.造影劑所致腎病(CIN)使用造影劑劑量的估算造影劑劑量=5ml造影劑xKg(患者體重)*SCr(mg/dl)離子型造影劑最大劑量<300ml,非離子型造影劑劑量可加倍**。*CigarroaRGetal.AmJMed1989;86:649-652.**MorcosSK.ClinRadiol2004;59:381-389.造影劑所致腎病(CIN)

腎功能不佳伴糖尿病患者血管造影后的CIN

威視派克歐乃派克P0-3天SCr(mg/dl)峰值0-7天SCr(mg/dl)變化SCr峰值SCr峰值>88.4mmol/L(%)015AspelinP,etal.NewEnglJMed2003;348:491-499.造影劑所致腎病(CIN)發(fā)病率：有臨床義意的CIN的發(fā)病率不詳〔各家標準不一〕。一組1800例心血管造影，CIN發(fā)病率為14.5%*。無高危因素者腎衰發(fā)病率約為3%**。高危因素從0上升至4腎衰發(fā)病率發(fā)病率1.25%上升至100%***。臨床表現(xiàn)：一般于造影后24-72小時腎功能減退達上述指標，而無任何新增加病癥。少數(shù)7-10天后腎功能不能恢復，以至發(fā)生腎功能衰竭，而需行腎透析。*McCulloughPAetal.AmJMed1997;103368-375..**RudrickMRetal.SeminNephrol1997;17:15-26.***RichMWetal.ArchInternMed1990;150:12371242.造影劑所致腎病(CIN)治療：有大多數(shù)患者臨床病癥不明顯，腎功能于7-10天內(nèi)自行恢復。腎功能減退嚴重者的治療與其他原因所致急性腎功能衰竭相同。控制水與電解質(zhì)平衡是重要的。擴血管類藥物治療的效果常不顯著。很少需行腎透析，一組冠狀動脈介入治療后發(fā)生CIN，需行腎透析者為0.44%*。造影后行腎透析，以圖去除造影劑而予防急性腎功能衰竭，證明是不必要的〔因無效〕**。*FreemanRV,etal.AmJCardiol2002;90:1068-1073**MorcosSK,etal.EurRadiol2002;12:3026-3030.造影劑不良反響的予防造影劑不良反響的高危因素〔病人〕藥物(特別是造影劑)、食物、動物、植物過敏。年齡：<1歲、>69歲。過敏體質(zhì)或過敏性疾病〔哮喘、蕁麻疹、濕疹等等〕。其他疾?。盒摹⒛I疾病、糖尿病、甲亢、骨髓瘤、嗜鉻細胞瘤、肺氣腫、肺動脈高壓等等。失水狀態(tài)。使用某些藥物：beta-阻滯劑、白介素、雙胍類降糖藥〔糖尿病人〕等等。全麻。造影劑不良反響的高危因素〔檢查〕冠狀動脈造影。肺動脈造影。心臟造影。腦血管造影。血管內(nèi)介入。造影劑不良反響的高危因素*FreedKSetal.AJR2001;176:1389-1392.再發(fā)反響〔BreakthroughReaction〕:有過造影劑反響，再次注射造影劑時所發(fā)生的反響。術前用藥〔予防〕+低滲造影劑，常仍難以防止。再發(fā)反響的嚴重程度往往與以前所發(fā)生者相仿，但可更重或更輕，15/61反響較重*。造影劑不良反響的過敏試驗70年代以來,歐美各國均不作過敏試驗,其原因為:1)過敏試驗陽性者不發(fā)生過敏反響;2)過敏試驗陰性者發(fā)生過敏反響;3)過敏試驗本身就可導致過敏反響。最近有人主張作過敏試驗*。*RomanoAetal.Radiology2002;225:466-470.造影劑不良反響的過敏試驗皮膚試驗：造影劑用0.9%NaCl稀釋10倍，行針刺試驗或皮內(nèi)試驗。在前臂掌側(cè)針刺試驗，20分鐘紅暈直徑>3mm者為陽性。陰性者行皮內(nèi)試驗。上述稀釋液皮內(nèi)注射，20分鐘、24和48小時，紅暈直徑>5mm者為陽性。*RomanoAetal.Radiology2002;225:466-470.造影劑不良反響的過敏試驗貼片試驗：用創(chuàng)可貼〔貼片〕將未稀釋的造影劑貼于患者肩夾間背部皮膚，48小時作結(jié)論。取下貼片后15分鐘、24小時觀察有否紅暈，有紅暈者為陽性。RomanoAetal.Radiology2002;225:466-470.WilkinsonDSetal.ActaDermVenereol1970;50:287-292.造影劑不良反響的過敏試驗淋巴轉(zhuǎn)換試驗〔LymphocyteTransforma-tionTest,LTT〕：為一種用激發(fā)藥物特異性T-細胞增生方法，來顯示有否可能發(fā)生T-淋巴細胞介導的過敏反響的試驗刺激指數(shù)>2時為陽性，提示VI型〔細胞介導的〕過敏反響,常為延遲反響。RomanoAetal.Radiology2002;225:466-470.NyfelerBetal.ClinExpAllergy1997;27:175-181.造影劑不良反響的予防(RobinsonPSetal.SurgNeurol1997;48:292-293)苯海拉明50mg/po,術前1小時一次。強的松50mg/po,術前13、7、2小時各一次，或相當劑量的其他激素〔如地塞米松〕iv。麻黃素25mg/po,術前1小時一次〔？〕。西米替丁300mg/po或iv，術前1小時一次〔？〕。造影劑不良反響的予防苯海拉明和強的松等激素的予防作用為眾多專家所公認出。組質(zhì)胺的擴血管、致枝氣管和腸道收縮作用為H1受體介導，苯海拉明為H1受體阻滯劑，可阻斷組質(zhì)胺的這些作用。皮質(zhì)激素可穩(wěn)當肥大細胞和降低炎癥反響，故具有抗造影劑過敏反響的作用*。*LasserECetal.NEnglJMed1987;317:845-849.腎上腺皮質(zhì)激素抑制蛋白合成，抑制IgE產(chǎn)生，從而抑制肥大細胞和嗜堿細胞IgE依賴性的組織胺、白三烯和激肽等等致過敏、致炎物質(zhì)產(chǎn)生。由于是抑制蛋白合成和改變基因表達，因此需要時間，即用皮質(zhì)激素數(shù)小時后作用最正確。造影劑不良反響的予防環(huán)胞酶素100mg/po每天2次x14天。6-α-甲基強的松龍40mg/imx14天。苯海拉明和強的松等激素的予防無效時，本法可能有效。造影劑不良反響的予防*RomanoAetal.Radiology2002;225:466-470造影劑不良反響的予防*thomsenHS,Jetal.AJR2003;181:1463-1471.有人認為在造影前6小時之內(nèi)使用皮質(zhì)激素，其預防造影劑過敏反響的作用不著*。華山醫(yī)院用地塞米松5-15mg/iv預防(造影前數(shù)分鐘)或/和治療(病癥出現(xiàn)后)造影劑過敏反響，經(jīng)驗中感到有效〔未統(tǒng)計分析過〕。用地塞米松后，本人未遇見過重度造影劑過敏反響〔對高危因素者還加用其他抗過敏反響藥〕。造影劑不良反響的予防*RingJetal.IntArchAllergyApplImmunol1985;78:9-14.對是否用麻黃素或/和西米替丁，有不同見解。用麻黃素的擬交感作用，到達抗組織胺擴張血管目的；但是，因其升血壓作用，而不能用于高血壓、心絞痛、心率不齊和甲亢等患者。皮膚血管、嗜堿細胞和組織肥大細胞含H2受體，故認為西米替丁具有抗造影劑過敏反響的作用*。但加用西米替丁后，各家結(jié)論不一。造影劑所致腎病的予防MorcosSK.ClinRadiol2004;59:381-389.對高危病人查血漿SCr，慎重對待SCr升高者。非離子型造影劑〔二聚體更好〕，劑量盡量少。術前4-6小時開始4.5%生理鹽水靜脈滴注〔1ml/Kg/h〕，持續(xù)24小時〔心衰忌用〕。血液過濾〔1000ml等滲溶液iv/h〕，一種連續(xù)性腎替代療法〔予防性腎透析無效〕。造影劑所致腎病(糖尿病人)的予防ThomsenHS.EurRadiol1999;9:738-740.對糖尿病人,特別是使用雙胍類降糖藥者(可誘發(fā)乳酸性酸中毒),查血漿SCr，慎重對待SCr升高者。如SCr正常，停用雙胍類降糖藥后即可作造影,48小時后再用雙胍類降糖藥。如SCr升高，停用雙胍類降糖藥48小時后再作造影,查血漿SCr，如SCr正常,48小時后再用雙胍類降糖藥。非離子型造影劑〔二聚體更好〕，劑量盡量少。造影劑所致腎病的予防ThomsenHS.EurRadiol1999;9:738-740.糖尿病人需行急診造影時,如SCr正常，停用雙胍類降糖藥后即可作造影。如SCr升高或不詳，最好作其他檢查，如MRI等。如必須作：1〕停用雙胍類降糖藥；2)補充液體,造影后24小時內(nèi)口服軟飲料(>100ml/h)或生理鹽水iv。3〕監(jiān)控SCr、血乳酸、血p