第4章 心電圖檢查

全國高等醫(yī)藥院校課程改革規(guī)劃教材

健康評(píng)估供高職高專護(hù)理、涉外護(hù)理、助產(chǎn)等相關(guān)專業(yè)使用

主編：王紹鋒陸一春副主編：郭麗光劉海燕目錄第1章緒論第2章問診第3章體格檢查第4章心電圖檢查第5章影像學(xué)檢查第6章常用實(shí)驗(yàn)室檢查第7章心理及社會(huì)評(píng)估第8章功能性健康型態(tài)評(píng)估第9章護(hù)理診斷第10章護(hù)理病歷書寫

一、心電圖的產(chǎn)生原理第章心電圖檢查第節(jié)心電圖的基本知識(shí)

41（一）心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極

1.極化階段2.除極階段3.復(fù)極階段一、心電圖的產(chǎn)生原理第章心電圖檢查第節(jié)心電圖的基本知識(shí)

41心臟的除極與復(fù)極一、心電圖的產(chǎn)生原理第章心電圖檢查第節(jié)心電圖的基本知識(shí)

41心電圖各波段的組成和命名

一、心電圖的產(chǎn)生原理第章心電圖檢查第節(jié)心電圖的基本知識(shí)

41心電圖各波段的組成和命名

一、心電圖的產(chǎn)生原理第章心電圖檢查第節(jié)心電圖的基本知識(shí)

41心電圖各波段的組成和命名

一、心電圖的產(chǎn)生原理第章心電圖檢查第節(jié)心電圖的基本知識(shí)

41心電向量與心電圖的關(guān)系

一、心電圖的產(chǎn)生原理第章心電圖檢查第節(jié)心電圖的基本知識(shí)

41心電軸

二、心電圖的導(dǎo)聯(lián)體系第章心電圖檢查第節(jié)心電圖的基本知識(shí)

41在長期應(yīng)用臨床心電圖的過程中，已形成了一個(gè)由Einthoven創(chuàng)設(shè)而為目前大多數(shù)心電圖工作者所采納的國際通用導(dǎo)聯(lián)體系，稱為“標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)”，共包括12個(gè)導(dǎo)聯(lián)。二、心電圖的導(dǎo)聯(lián)體系第章心電圖檢查第節(jié)心電圖的基本知識(shí)

411、肢體導(dǎo)聯(lián)：包括雙肢體導(dǎo)聯(lián)I、II、III及加壓肢體導(dǎo)聯(lián)aVR、aVL、aVF。各導(dǎo)聯(lián)的正、負(fù)極按統(tǒng)一規(guī)定。導(dǎo)聯(lián)IIIIII正極LFF負(fù)極RRL導(dǎo)聯(lián)軸在六軸系統(tǒng)的方位0°+60°+120°常規(guī)肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖電極位置二、心電圖的導(dǎo)聯(lián)體系第章心電圖檢查第節(jié)心電圖的基本知識(shí)

411、肢體導(dǎo)聯(lián)：包括雙肢體導(dǎo)聯(lián)I、II、III及加壓肢體導(dǎo)聯(lián)aVR、aVL、aVF。各導(dǎo)聯(lián)的正、負(fù)極按統(tǒng)一規(guī)定。常規(guī)肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖電極位置導(dǎo)聯(lián)aVRaVLaVF正極RLF負(fù)極～+～～+～～+～導(dǎo)聯(lián)軸在六軸系統(tǒng)的方位-120°-30°+90°二、心電圖的導(dǎo)聯(lián)體系第章心電圖檢查第節(jié)心電圖的基本知識(shí)

412、胸前導(dǎo)聯(lián)：屬單極導(dǎo)聯(lián)。探查之正電極應(yīng)放于胸前固定的部位（見下表）；負(fù)極均為設(shè)定的“無干電極”（中心電站）。二、心電圖的導(dǎo)聯(lián)體系第章心電圖檢查第節(jié)心電圖的基本知識(shí)

41導(dǎo)聯(lián)軸

1.心電圖、導(dǎo)聯(lián)、標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)、單極肢體導(dǎo)聯(lián)、加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)、胸導(dǎo)聯(lián)、導(dǎo)聯(lián)軸的概念。2.導(dǎo)聯(lián)的聯(lián)接方式。

重點(diǎn)提示第章心電圖檢查第節(jié)心電圖的基本知識(shí)

41一、心電圖的測(cè)量第章心電圖檢查第節(jié)正常心電圖

42國內(nèi)一般采用25mm/s的紙速，使每毫米橫向間距相當(dāng)于0.04s（即40ms），可成倍提高至50mm/s或100mm/s。一、心電圖的測(cè)量第章心電圖檢查第節(jié)正常心電圖

42心率的測(cè)量

應(yīng)用雙腳規(guī)測(cè)量P-P間期求出心房率，測(cè)量R-R間期求出心室率。心律正常的情況下測(cè)R-R（或P-P）間期的秒數(shù)，然后再除以60即可求出心率。例如，R-R間期為0.75s，則心率＝60/0.75=80次/分。

一、心電圖的測(cè)量第章心電圖檢查第節(jié)正常心電圖

42各波段時(shí)間的測(cè)量

（一）P波（二）P-R間期（三）QRS波群

1、時(shí)間2、波形與振幅3、Q波（四）ST段（五）T波

1、方向2、振幅（六）Q-T間期（七）U波二、正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值第章心電圖檢查第節(jié)正常心電圖

42正常心電圖

二、正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值第章心電圖檢查第節(jié)正常心電圖

42ST段移位的測(cè)量

以QRS起始部作為參考水平線，取J點(diǎn)后0.04s、0.06s或0.08s處為測(cè)量點(diǎn)。報(bào)告ST段移位時(shí)，應(yīng)說明ST段移位類型與測(cè)量點(diǎn)。

1.心電圖的測(cè)量、心率的計(jì)算。2.心電圖波形特點(diǎn)和正常值。

重點(diǎn)提示第章心電圖檢查第節(jié)正常心電圖

42第章心電圖檢查第節(jié)常見異常心電圖

42一、心房與心室肥大一、右房肥大心電圖表現(xiàn)為P波尖而高聳，其振幅≥0.25mV，P波的寬度并不增加，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出，稱為“肺型P波”，常見于慢性肺原性心臟病及某些先天性心臟病。第章心電圖檢查第節(jié)常見異常心電圖

42一、心房與心室肥大二、左房肥大心電圖表現(xiàn)為P波增寬>0.11s，常呈雙峰型，雙峰間期≥0.04s，以在V1導(dǎo)聯(lián)上最為顯著，典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波”。P波幅度改變?cè)贗、II、aVL導(dǎo)聯(lián)明顯。V1的P波終末部的負(fù)向波變深，Ptf超過。第章心電圖檢查第節(jié)常見異常心電圖

42一、心房與心室肥大三、左房及右房雙房肥大心電圖可見既異常高大，又增寬呈雙峰型的P波，常見于風(fēng)濕性心臟病及某些先天性心臟病。第章心電圖檢查第節(jié)常見異常心電圖

42一、心房與心室肥大四、左室肥大左室高電壓的表現(xiàn)額面心電軸左偏QRS總時(shí)間>0.10s并存ST-T改變第章心電圖檢查第節(jié)常見異常心電圖

42一、心房與心室肥大五、右室肥大V1（或V3R）導(dǎo)聯(lián)R/S≥1V1的R波+V5的S波>1.05mV電軸右偏，額面平均電軸≥90°aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/q≥1V1可見QS、qR型ST-T改變第章心電圖檢查第節(jié)常見異常心電圖

42一、心房與心室肥大六、左室、右室雙側(cè)心室肥大當(dāng)左、右心室均發(fā)生肥大時(shí)，有可能因兩側(cè)心室的綜合心電向量互相抵消而呈現(xiàn)大致正常的心電圖，以致難以顯示心室肥大，或僅表現(xiàn)為左室肥大的圖形而掩蓋右心室肥大的存在。第章心電圖檢查第節(jié)常見異常心電圖

42二心肌缺血在正常情況下，心室的復(fù)極過程是從心外膜開始向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的。當(dāng)心室肌某一部分發(fā)生缺血時(shí)，將影響心室復(fù)極的正常進(jìn)行，從而產(chǎn)生心電圖ST-T的異常改變。第章心電圖檢查第節(jié)常見異常心電圖

42二心肌缺血1.T波高大直立2.T波倒置3.T波低平或雙向第章心電圖檢查第節(jié)常見異常心電圖

42三心肌梗塞急性心肌梗塞的圖形演變第章心電圖檢查第節(jié)常見異常心電圖

42三心肌梗塞定位診斷：以“異常Q波”出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為定位標(biāo)準(zhǔn)側(cè)壁前間壁前壁廣泛前壁IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6第章心電圖檢查第節(jié)常見異常心電圖

42三心肌梗塞第章心電圖檢查第節(jié)常見異常心電圖

42三心肌梗塞第章心電圖檢查第節(jié)常見異常心電圖

42三心肌梗塞陳舊性前間壁心肌梗塞及左前分支阻滯一例第章心電圖檢查第節(jié)常見異常心電圖

42四心律失常一、竇性心律及竇性心律失常正常竇性心律第章心電圖檢查第節(jié)常見異常心電圖

42四心律失常一、竇性心律及竇性心律失常竇性心動(dòng)過緩及竇性心律不齊第章心電圖檢查第節(jié)常見異常心電圖

42四心律失常一、竇性心律及竇性心律失常竇性靜止第章心電圖檢查第節(jié)常見異常心電圖

42四心律失常二、過早搏動(dòng)（簡稱早搏）1、代償間歇（或稱間期）2、插入性早搏3、二聯(lián)律（1正常+1早搏）；三聯(lián)律（2正常+1早搏）4、偶聯(lián)間期5、偶發(fā)；多發(fā)；頻發(fā)；連發(fā)的早搏6、多源性早搏；融合波（F）；并行心律第章心電圖檢查第節(jié)常見異常心電圖

42四心律失常（一）室性早搏

提早出現(xiàn)一個(gè)增寬變形的QRS-T波群，QRS時(shí)限常>0.12s，T波方向多與主波相反。有完全性代償間歇（早搏前后兩個(gè)竇性P波之間的間隔等于正常P-P間隔的二倍），早搏的QRS波前無P波，竇性P波可巧合于早搏波的任意位置。第章心電圖檢查第節(jié)常見異常心電圖

42四心律失常室性早搏第章心電圖檢查第節(jié)常見異常心電圖

42四心律失常（二）房性早搏

提前出現(xiàn)一個(gè)變異的P’波，QRS波一般不變形，P’-R>0.12s，代償間歇常不完全。部分早搏P波之后無QRS波，且與前面的T波相融合而不易辨認(rèn)，稱為房性早搏未下傳，P’-R可以延長，P’波所引起的QRS波有時(shí)也會(huì)增寬變形，稱房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。第章心電圖檢查第節(jié)常見異常心電圖

42四心律失常房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)第章心電圖檢查第節(jié)常見異常心電圖

42四心律失常（三）（房室）交界性早搏QRS波與竇性者相同或略有變異。交界區(qū)的激動(dòng)也能同時(shí)逆行上傳達(dá)心房，產(chǎn)生一個(gè)逆行P’波（II、III、aVF的P’直立）。P’波可以出現(xiàn)在QRS波之中、之后，也可在其前，但P’-R<0.12s，R-P’<0.20s。不能上傳者可以無P’波。交界性早搏往往有完全性代償間歇。第章心電圖檢查第節(jié)常見異常心電圖

42四心律失常房室交界性早搏呈三聯(lián)心律第章心電圖檢查第節(jié)常見異常心電圖

42四心律失常三、異位性心動(dòng)過速異位性心動(dòng)過速是異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增強(qiáng)或折返激動(dòng)引起的異位心律（連續(xù)3個(gè)或更多）。最常見的是陣發(fā)性心動(dòng)過速：有突然發(fā)生、突然停止的特點(diǎn)，心室率快速而勻齊（通常在150次/分以上）。第章心電圖檢查第節(jié)常見異常心電圖

42四心律失常（一）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）理應(yīng)分為房性與交界區(qū)性，但因P’波常不易明辯，故將兩者統(tǒng)稱之為室上性。心電圖表現(xiàn)為：QRS波與竇性者相同（僅當(dāng)伴有束支傳導(dǎo)阻滯或因差異傳導(dǎo)時(shí)可增寬變形），頻率范圍為150～240次/分，絕對(duì)勻齊。第章心電圖檢查第節(jié)常見異常心電圖

42四心律失常陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速第章心電圖檢查第節(jié)常見異常心電圖

42四心律失常（二）陣發(fā)性室性心動(dòng)過速Q(mào)RS波呈室性波形（增寬>0.12s，并有繼發(fā)性ST-T改變），心室律基本勻齊，頻率為140～200次/分，有時(shí)可以見到保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位。遇合適機(jī)會(huì)可發(fā)生心室奪獲。第章心電圖檢查第節(jié)常見異常心電圖

42四心律失常（三）非陣發(fā)性心動(dòng)過速：實(shí)際上是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其頻率比竇性心律快，比陣發(fā)性心動(dòng)過速慢。交界性的頻率為70～130次/分，室性的頻率為60～100次/分。一般沒有陣發(fā)性發(fā)作與終止的特點(diǎn)，但也不盡然。第章心電圖檢查第節(jié)常見異常心電圖

42四心律失常撲動(dòng)與顫動(dòng)（一）心房撲動(dòng)（房撲）：心電圖特點(diǎn)是：無正常P波，代之連續(xù)的大鋸齒狀F波（撲動(dòng)波），F(xiàn)波間無等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則，頻率為250～350次/分，大多不能全部下傳，而以2:1或1:1下傳，故心室律規(guī)則。第章心電圖檢查第節(jié)常見異常心電圖

42四心律失常（二）心房顫動(dòng)（房顫）：心電圖特點(diǎn)是各導(dǎo)聯(lián)無正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波（纖顫波），心房f波的頻率為350～600次/分，心室律絕對(duì)不規(guī)則。QRS波一般不增寬，若是前一個(gè)R-R間距偏長而與下一個(gè)QRS波相距較近之處，出現(xiàn)一個(gè)增寬變形的QRS波，是房顫伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)。第章心電圖檢查第節(jié)常見異常心電圖

42四心律失常心房顫動(dòng)第章心電圖檢查第節(jié)常見異常心電圖

42四心律失常（三）心室撲動(dòng)與顫動(dòng)（室撲、室顫）：室撲的心電圖特點(diǎn)是無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)，頻率達(dá)200～250次分，心臟失去排血功能。室撲常不能持久，不是很快恢復(fù)，便會(huì)轉(zhuǎn)為室顫而死亡。往往是心臟停跳前的短暫征象。心電圖上QRS-T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波，頻率達(dá)200～500次分。第章心電圖檢查第節(jié)常見異常心電圖

42四心律失常傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯按發(fā)生的部位分為竇房傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯。就阻滯程度可分為I度（傳導(dǎo)延緩）、II度（部分激動(dòng)發(fā)生漏搏）、III度（傳導(dǎo)完全中斷）。就變化過程，可分為永久性、暫時(shí)性、交替性及漸進(jìn)性。第章心電圖檢查第節(jié)常見異常心電圖

42四心律失常（一）竇房傳導(dǎo)阻滯普通心電圖機(jī)尚不能直接描記出竇房結(jié)電位，故I度竇房阻滯不能觀察到，III度竇房阻滯難與竇性靜止相鑒別。只有II度竇房阻滯出現(xiàn)心房、心室漏搏間歇，這一長間歇恰等于正常竇性P-P的倍數(shù)。此稱MorbizII型，較易診斷。第章心電圖檢查第節(jié)常見異常心電圖

42四心律失常II度竇房傳導(dǎo)阻滯第章心電圖檢查第節(jié)常見異常心電圖

42四心律失常房室傳導(dǎo)阻滯1、I度房室傳導(dǎo)阻滯：主要表現(xiàn)為P-R間期延長，在成人若P-R≥0.21s，則可診斷為I度房室傳導(dǎo)阻滯。I度房室傳導(dǎo)阻滯（P-R間期0.27s）第章心電圖檢查第節(jié)常見異常心電圖

42四心律失常2、II度房室傳導(dǎo)阻滯：部分P波后QRS波脫漏，分兩種類型。第章心電圖檢查第節(jié)常見異常心電圖

42四心律失常I型，亦稱MorbizI型房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長（通常每次的絕對(duì)增加數(shù)多是遞減的）。直至一個(gè)P波后脫漏一個(gè)QRS波群，漏搏后傳導(dǎo)阻滯得到一定恢復(fù)，P-R間期又趨縮短，之后又復(fù)逐漸延長，如此周而復(fù)始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象。第章心電圖檢查第節(jié)常見異常心電圖

42四心律失常II度房室傳導(dǎo)阻滯（I型）第章心電圖檢查第節(jié)常見異常心電圖

42四心律失常II型，又稱MorbizII型，表現(xiàn)為P-R間期恒定（正常或延長），部分P波后無QRS波群。第章心電圖檢查第節(jié)常見異常心電圖

42四心律失常3、III度房室傳導(dǎo)阻滯：又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，P波與QRS波毫無相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律，房率高于室率，常伴有交界性（多見）或室性逸搏。心房顫動(dòng)時(shí)，如果心室律慢而絕對(duì)規(guī)則，也應(yīng)該診斷為心房顫動(dòng)合并III度房室傳導(dǎo)阻滯。第章心電圖檢查第節(jié)常見異常心電圖

42四心律失常III度房室傳導(dǎo)阻滯第章心電圖檢查第節(jié)常見異常心電圖

42四心律失常（三）束支與分支傳導(dǎo)阻滯可根據(jù)QRS波群的時(shí)限是否大于0.12s而分為完全性與不完全性束支傳導(dǎo)阻滯。第章心電圖檢查第節(jié)常見異常心電圖

42四心律失常1、右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）：右束支細(xì)長，由單側(cè)冠狀動(dòng)脈分支供血，故傳導(dǎo)阻滯多見。心電圖表示如下：（1）QRS波群時(shí)限≥0.12s；（2）QRS波前半部接近正常，后半部在多數(shù)導(dǎo)聯(lián)，如I、II、aVL、aVF、V4、V6等表現(xiàn)為具有寬而有切跡的S波其時(shí)限≥0.04s；aVR導(dǎo)聯(lián)呈QR型，其R波寬而有切跡，最有特征性變化的是V1導(dǎo)聯(lián)，呈rsR’型的M波形；（3）V1,2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置。第章心電圖檢查第節(jié)常見異常心電圖

42四心律失常完全性右束支傳導(dǎo)阻滯第章心電圖檢查第節(jié)常見異常心電圖

42四心律失常2、左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）：左束支粗而短，由雙側(cè)冠狀動(dòng)脈分支供血，不易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，如有發(fā)生，多為器質(zhì)性病變所致。心電圖表現(xiàn)：（1）QRS時(shí)限≥0.12s；（2）I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波減小或消失，V1,2導(dǎo)聯(lián)常呈QS形，或有一極小r波，主波（R或S波）增寬，頂峰粗純或有切跡，后支較前支為遲緩，I、V5,6導(dǎo)聯(lián)常無S波，心電軸有不同程度的左偏趨勢(shì)；（3）ST-T方向與QRS主波方向相反。第章心電圖檢查第節(jié)常見異常心電圖

42四心律失常完全性左束支傳導(dǎo)阻滯第章心電圖檢查第節(jié)常見異常心電圖

42四心律失常3、前分支傳導(dǎo)阻滯（LAH）：其心電圖特點(diǎn)是：（1）心電軸明顯左偏達(dá)-30°～-90°，超過-45°者診斷價(jià)值更大；（2）QRS波在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型，SIII>SII，I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，aVL導(dǎo)聯(lián)的R波大于I導(dǎo)聯(lián)的R波；（3）QRS時(shí)限無明顯增寬。第章心電圖檢查第節(jié)常見異常心電圖

42四心律失常左前分支傳導(dǎo)阻滯第章心電圖檢查第節(jié)常見異常心電圖

42四心律失常4、左后分支傳導(dǎo)阻滯(LPH