中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測chinet監(jiān)測

中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測-CHINET監(jiān)測

（2007年）參加單位上海華山醫(yī)院上海瑞金醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院浙醫(yī)一附院上海兒科醫(yī)院廣州醫(yī)學(xué)院一附院湖北同濟(jì)醫(yī)院上海市兒童醫(yī)院重慶醫(yī)大一附院甘肅省人民醫(yī)院新疆醫(yī)大一附院前言細(xì)菌耐藥性已成為全球醫(yī)療領(lǐng)域中最受關(guān)注的問題世界范圍內(nèi)有許多著名的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)：EARSSMYSTICSENTRYJAARMNNISPROTEKT國內(nèi)也已有多個地區(qū)組成的耐藥監(jiān)測網(wǎng)進(jìn)行該項工作監(jiān)測方案、實(shí)驗(yàn)材料、方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)各不相同，導(dǎo)致耐藥監(jiān)測結(jié)果缺乏可比性，難以匯總、分析和總結(jié)2005年我院與國內(nèi)開展此項工作多年的8所醫(yī)院，2007年又增加4所醫(yī)院共同擬定統(tǒng)一的實(shí)驗(yàn)方案、采用統(tǒng)一的材料、方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測以期獲得統(tǒng)一、準(zhǔn)確、代表性較廣的監(jiān)測數(shù)據(jù)，供醫(yī)療、制藥、衛(wèi)生保健部門參考。一、臨床分離菌株的基本情況

2007年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院的菌株數(shù)醫(yī)院革蘭陰性菌革蘭陽性菌醫(yī)院革蘭陰性菌革蘭陽性菌華山醫(yī)院29261173廣醫(yī)一附院1493589瑞金醫(yī)院25881542兒科醫(yī)院23181882協(xié)和醫(yī)院28891768兒童醫(yī)院17941190同濟(jì)醫(yī)院31321434重慶醫(yī)大一附院770197浙醫(yī)一附院29091419甘肅省人民醫(yī)院578223北京醫(yī)院2055800新疆醫(yī)大一附院(下半年)185147合計236371236465.7%34.3%2007年CHINET監(jiān)測網(wǎng)臨床分離菌在

各類標(biāo)本中的分布呼吸道標(biāo)本（49.2％）尿液標(biāo)本（19.6％）血液標(biāo)本（11.0％）傷口膿液（4.9％）無菌體液（4.2％）生殖道分泌物（2.2％）糞便標(biāo)本（1.3％）其他（7.6％）主要細(xì)菌在各標(biāo)本中的分布（％）傷口分泌物尿液血液呼吸道標(biāo)本糞便克雷伯菌屬(12.0)金葡菌(12.0）不動桿菌(12.1)銅綠假單胞菌(17.0)大腸埃希菌(47.0)腸球菌(18.4)克雷伯菌（6.9）凝(-)葡萄球菌(7.4)金葡菌(23.0)大腸埃希菌(19.0)銅綠假單胞(9.0)克雷伯菌（6.0）凝(-)葡萄球菌(50.2)大腸埃希菌(11.0)金葡菌(5.0)腸球菌屬（6.6）大腸埃希菌(28.0)17712株468株1764株3960株志賀菌屬(25.0)腸球菌屬(11.0)7056株2007年23079株革蘭陰性菌菌種分布（%前十位）細(xì)菌檢出率%2007年12153株革蘭陽性菌的分布（%）細(xì)菌檢出率%二、臨床重要耐藥菌的檢出率協(xié)和醫(yī)院57.3%北京醫(yī)院74.9%華山醫(yī)院80.4%瑞金醫(yī)院67.0%兒童醫(yī)院23.7%兒科醫(yī)院13.5%

浙大一附院54%廣醫(yī)一附院74.7%武漢同濟(jì)醫(yī)院58.1%重醫(yī)一附院33.3%MRSA在中國中國CHINET（2007）新疆醫(yī)大一附院31.0%甘肅人民醫(yī)院64.8%協(xié)和醫(yī)院81.6%北京醫(yī)院71.7%華山醫(yī)院83.7%瑞金醫(yī)院65.1%兒童醫(yī)院88.8%兒科醫(yī)院68.9%

浙大一附院76%廣醫(yī)一附院83.9%武漢同濟(jì)醫(yī)院79.8%重醫(yī)一附院89.9%中國CHINET（2007）新疆醫(yī)大一附院81.3%甘肅人民醫(yī)院77.6%MRCNS在中國2007年青霉素不敏感肺炎鏈球菌的檢出率PISPPRSP總檢出率兒童(477)成人(167)69.2%13.8%19.3

%12.6%88.5

%26.4%成人菌株中青霉素不敏感肺炎鏈球菌的檢出率低于兒童株2007年ESBLs產(chǎn)生菌的檢出率大腸埃希菌肺炎克雷伯菌奇異變形桿菌55.0%45.1%16.4%

8家醫(yī)院的大腸埃希菌中的產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率高于肺炎克雷伯菌中的ESBLs的檢出率檢出率范圍總檢出率12.3~72.1%15.4~70.6%0~41.3%菌株數(shù)652732585482007年多重耐藥菌株的檢出率大腸埃希菌克雷伯菌屬銅綠假單胞菌檢出率范圍總檢出率21.1~45.0%32.6%3.4~52.2%23.7%0~41.3%16.4%鮑曼不動桿菌0~26.7%13.3%1.9~64.9%52.2%(新疆、浙醫(yī))(甘肅、華山)(兒科、華山)(兒童、浙醫(yī))菌株數(shù)65273258398831572007年泛耐藥菌株的檢出率弗勞地檸檬酸桿菌克雷伯菌屬銅綠假單胞菌檢出率范圍總檢出率0~30.8%5.9%0~1.5%0.3%0~41.3%16.4%鮑曼不動桿菌0~8.9%3.2%0~5.3%2.8%(華山)(重醫(yī))

(華山)(浙醫(yī))

泛耐藥菌株指的是對第三、四代頭孢菌素、酶抑制劑復(fù)方制劑、碳青霉烯類、氟喹諾酮類和氨基糖苷類均耐藥的菌株。但對多粘菌素敏感菌株數(shù)325839883157222

三、臨床分離細(xì)菌的耐藥率2007年1397株MSSA耐藥率（%）*除青霉素外，對大多抗菌藥物敏感；*半數(shù)菌株對紅霉素耐藥2007年1963株MRSA耐藥率（%）*仍有60-70%菌株對磷霉素、SMZCO敏感*未發(fā)現(xiàn)對VAN、TEC、LIN耐藥株2007年1017株MSCNS耐藥率（%）*同MSSA菌株相仿，*對SMZ-TMP的耐藥率(28.3%)較MSSA(4.7%)高;*對磷霉素的耐藥率(19.1%)較MSSA(2，6%)高;2007年3326株MRCNS耐藥率（%）*利福平、磷霉素仍有66-88%敏感*對SMZ-TMP的耐藥率(61.5%)較MRSA(26.2%)高*對慶大霉素的耐藥率(46.5%)較MRSA(88.9%%)低2007年糞腸球菌和屎腸球菌的耐藥率（%）萬古霉素、替考拉寧均有少數(shù)耐藥株2007年753株β溶血性鏈球菌的耐藥率（%）抗菌藥物A（491）B（187）C（22）F（15）G（53）青霉素0.23.80.00.00.0紅霉素92.743.464.753.351.0克林霉素72.342.463.650.029.4頭孢呋辛0.03.00.00.00.0頭孢丙烯0.02.80.00.00.0頭孢噻肟4.114.49.128.62.0頭孢曲松2.97.04.813.32.0萬古霉素0.00.00.00.00.0利奈唑胺0.00.00.00.00.0左氧氟沙星0.424.810.50.00.0*對青霉素仍極敏感

*對紅霉素、克林霉素耐藥率高

*未見萬古霉素、利奈唑胺的耐藥菌株2007年兒童患者477株肺炎鏈球菌的耐藥率(%)*抗菌藥物PSSP（55株）PISP（330株）PRSP（92株）耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感青霉素0100.0001000頭孢丙烯2.295.72.595.319.453.2紅霉素81.513.098.51.21000克林霉素85.213.097.02.71000左氧氟沙星1.996.20.099.71.198.9莫西沙星010001000100萬古霉素010001000100利奈唑胺010001000100*包括2家兒童醫(yī)院及10家成人醫(yī)院中兒科病人分離的肺炎鏈球菌紅霉素、克林霉素耐藥率高2007年成人患者167株肺炎鏈球菌的耐藥率(%)*抗菌藥物PSSP（123株）PISP（23株）PRSP（21株）耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感青霉素0100.0001000紅霉素85.08.091.34.3100.00克林霉素81.016.595.74.395.24.8左氧氟沙星3.790.718.281.80100.0莫西沙星2.797.34.890.50100.0萬古霉素010001000100.0*成人分離株對紅霉素、克林霉素耐藥率高2007年流感嗜血桿菌的耐藥率(%)抗菌藥物總體（755株）兒童株（451）成人株（304株）耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感氨芐西林30.162.135.258.122.368.2氨芐西林/舒巴坦7.292.87937.792.3頭孢呋辛1.596.90.798.42.794.6頭孢噻肟4.695.41.898.28.991.1氯霉素16.975.718.476.214.574.9阿奇霉素2.897.22.797.3397環(huán)丙沙星6.993.11.698.415.184.9復(fù)方磺胺甲噁唑59.438.16731.447.848.1兒童株產(chǎn)酶率：33.1%，產(chǎn)酶率較高成人株產(chǎn)酶率(19.5%)高總體產(chǎn)酶率為27.4%；兒童株對喹諾酮類耐藥率較低，。

抗菌藥耐藥敏感阿莫西林/克拉維酸0100頭孢呋辛098.7頭孢曲松0100左氧氟沙星0100復(fù)方磺胺甲噁唑096.2頭孢克洛1.397.4阿奇霉素3862紅霉素40.759.3克林霉素61.525.62007年78株卡他莫拉菌的耐藥率(%)(稀釋法)產(chǎn)酶率96.1%(75/78)2007年6527株大腸埃希菌耐藥（%）對碳青霉烯類、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星的耐藥率較低（＜10%）2007年大腸埃希菌的耐藥率（%）抗菌藥物耐藥率抗菌藥物耐藥率產(chǎn)ESBL(3590株)非產(chǎn)ESBL(2937株)產(chǎn)ESBL(3590株)非產(chǎn)ESBL(2937株)阿米卡星11.14.1頭孢吡肟30.43.2慶大霉素65.242.2頭孢哌酮/舒巴坦4.21.3哌拉西林99.147.2頭孢西丁12.58.7哌拉西林/他唑巴坦7.53.0亞胺培南00.1頭孢呋辛98.715.3美羅培南0.10.1頭孢噻肟85.57.1環(huán)丙沙星71.844.3頭孢他啶22.83.2復(fù)方磺胺甲噁唑75.255.4產(chǎn)ESBL株對β內(nèi)酰胺類和其他測試藥的耐藥率較非產(chǎn)酶株高對慶大、哌拉西林、FQ耐藥率均較高對碳青霉烯類兩種酶抑劑復(fù)方，AMK耐藥率均低于10%2007年3258株克雷伯菌屬細(xì)菌耐藥率（%）對碳青霉烯類、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低（＜10%）

哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星耐藥率較低（＜17%）

2007年克雷伯菌屬的耐藥率（%）抗菌藥物耐藥率抗菌藥物耐藥率產(chǎn)ESBL(1463株)非產(chǎn)ESBL(1781株)產(chǎn)ESBL(1463株)非產(chǎn)ESBL(1781株)阿米卡星33.04.7頭孢吡肟35.32.7慶大霉素59.313.6頭孢哌酮/舒巴坦15.33.0哌拉西林97.525.3頭孢西丁25.110.9哌拉西林/他唑巴坦28.87.2亞胺培南0.80.4頭孢呋辛96.013.4美羅培南0.30.5頭孢噻肟82.25.6環(huán)丙沙星46.716.0頭孢他啶48.65.1復(fù)方磺胺甲噁唑67.921.9產(chǎn)ESBL株對β內(nèi)酰胺類和其他測試藥的耐藥率較非產(chǎn)酶株高對碳青霉烯類耐藥率低2007年548株變形桿菌屬細(xì)菌耐藥率（%）對碳青霉烯類、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟和阿米卡星的耐藥率較低（＜10%）2007年奇異變形桿菌的耐藥率（%）抗菌藥物耐藥率抗菌藥物耐藥率產(chǎn)ESBL(68株)非產(chǎn)ESBL(347株)產(chǎn)ESBL(68株)非產(chǎn)ESBL(347株)阿米卡星39.74.4頭孢吡肟26.51.7慶大霉素73.525.0頭孢哌酮/舒巴坦1.51.2哌拉西林73.112.3頭孢西丁6.56.1哌拉西林/他唑巴坦02亞胺培南00.6頭孢呋辛91.014.47美羅培南1.50.9頭孢噻肟54.43.2環(huán)丙沙星61.824.6頭孢他啶20.62.6復(fù)方磺胺甲噁唑86.649.2產(chǎn)ESBL株對β內(nèi)酰胺類和其他測試藥的耐藥率較非產(chǎn)酶株高對碳青霉烯類兩種酶抑劑復(fù)方和頭霉素耐藥率低于10%2007年1231株腸桿菌屬細(xì)菌耐藥率（%）對頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類、頭孢吡肟和阿米卡星的耐藥率較低（＜15%）2007年277株檸檬酸桿菌屬細(xì)菌耐藥率（%）對頭孢哌酮/舒巴坦和碳青霉烯類耐藥率低（＜10%），阿米卡星、頭孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦次之。2007年127株摩根菌屬細(xì)菌耐藥率（%）對兩種酶抑制劑復(fù)方、碳青霉烯類、頭孢他啶、頭孢吡肟和阿米卡星耐藥率低2007年253株沙雷菌屬細(xì)菌耐藥率（%）對兩種酶抑制劑復(fù)方、碳青霉烯類、頭孢他啶、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星和SMZCO的耐藥率＜10%，阿米卡星次之。2007年46株傷寒沙門菌和副傷寒沙門菌A耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感氨芐西林21.178.9氨芐西林/舒巴坦8.189.2頭孢曲松3.792.6環(huán)丙沙星0.089.1復(fù)方磺胺甲噁唑13.084.8氯霉素8.791.32007年志賀菌的耐藥率（%）磷霉素、環(huán)丙沙星的耐藥率＜10%2007年12637株腸桿菌科細(xì)菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感亞胺培南0.599.4美羅培南0.599.3阿米卡星11.784.5頭孢哌酮/舒巴坦5.182.4哌拉西林/他唑巴坦10.376.9頭孢他啶1975.6頭孢吡肟16.674.1環(huán)丙沙星42.150.72007年3988株銅綠假單胞菌耐藥率（%）IMP、MER的耐藥率分別為35.8%和28.5%左右2007年3157株不動桿菌屬細(xì)菌的耐藥率（%）對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率低，對其他藥耐藥率均較高兩種碳青霉烯類耐藥率均>35%2007年嗜麥芽窄食單胞菌和伯克霍爾德菌屬的耐藥率（%）抗菌藥物嗜麥芽窄食單胞菌（1180株）抗菌藥物伯克霍爾德菌屬（254株）耐藥敏感耐藥敏感頭孢哌酮/舒巴坦16.363.4哌拉西林/他唑巴坦16.576.9左氧氟沙星12.984頭孢他啶15.479.8復(fù)方磺胺甲噁唑11.487.9美羅培南22.976.3米諾環(huán)素1.597.4復(fù)方磺胺甲噁唑14.783.2米諾環(huán)素3.890.4*米諾環(huán)素的耐藥率低(＜5%)2007年9644株非發(fā)酵菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感頭孢哌酮/舒巴坦15.663.9美羅培南37.959亞胺培南41.856頭孢他啶38.355.3阿米卡星39.855.3哌拉西林/他唑巴坦39.655.1環(huán)丙沙星39.952.5頭孢吡肟38.352小結(jié)對國內(nèi)主要地區(qū)12所醫(yī)院（10所綜合性醫(yī)院和2所兒童醫(yī)院）臨床分離菌進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測2007年共收集36001株菌，其中革蘭陽性菌占34.3％，革蘭陰性菌占65.7％。門診和住院患者分離菌分別占13.7％、86.3％。最常見的革蘭陽性菌為金葡菌、腸球菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌等。最常見的革蘭陰性菌為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬、不動桿菌屬、腸桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌等。金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥株平均約為58％和77％，大腸埃希菌、克雷伯菌屬（肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌）中產(chǎn)ESBL株約占55％、45％。小結(jié)葡萄球菌屬中甲氧西林耐藥株對β內(nèi)酰胺類和其他抗菌藥的耐藥率均顯著高于甲氧西林敏感株，但仍有約60-80％的菌株對磷霉素、SMZCO、利福平敏感，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥株。腸球菌屬中糞腸球菌對多數(shù)藥物的耐藥率低于屎腸球菌（除氯霉素），尤其對呋喃妥因和磷霉素的耐藥率均低于10％。未發(fā)現(xiàn)耐利奈唑胺菌株，兩者中均發(fā)現(xiàn)少數(shù)對萬古霉素、替考拉寧耐藥株。經(jīng)PCR檢測，27株耐萬古株(糞腸6，屎腸21)均系vanA型耐藥。β溶血性鏈球菌對青霉素仍極敏感，但對紅霉素、克林霉素耐藥率高。小結(jié)大腸埃希菌、（肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌）、奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBL株對抗菌藥的耐藥率比非產(chǎn)ESBL株耐藥率高。傷寒和副傷寒沙門菌對氯霉素、氨芐西林、SMZCO仍有約80％-90％的敏感率，對頭孢曲松、環(huán)丙沙星的敏感率約90％。志賀菌屬對前三種抗菌藥的耐藥率為70-99％，但對磷霉素和環(huán)丙沙星的耐藥率＜10％。流感嗜血桿菌產(chǎn)酶率為27.4％，該菌對多數(shù)抗菌藥的耐藥率較低，兒童株對喹諾酮類的耐藥率低于成人株。肺炎鏈球菌對紅霉素、克林霉素耐藥率高，兒童分離株中PSSP、PISP、PRSP分別占11.5％、69.2％、19.3％；成人分離株中為73.7％、13.8％、12.6％。小結(jié)腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類仍高度敏感，耐藥率＜1％，其次為阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦，對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟仍有約75％的敏感率。銅綠假單胞菌和不動桿菌屬對碳青霉烯類耐藥率均28％-40％，對所測試抗菌藥耐藥率均較高。不動桿菌屬對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率僅5.3％。CLSI僅推薦少數(shù)抗菌藥用于嗜麥芽窄食單胞菌和伯克霍爾德菌的藥敏試驗(yàn)（不包括碳青霉烯類），米諾環(huán)素對上述細(xì)菌的敏感率均在90％以上。非發(fā)酵革蘭陰性菌對抗菌藥的耐藥率均較腸桿菌科細(xì)菌高，以對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率最低，為15.6％。多數(shù)醫(yī)院中均發(fā)現(xiàn)了少數(shù)泛耐藥銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌，個別醫(yī)院中出現(xiàn)肺炎克雷伯菌和弗勞地檸檬酸桿菌。THANKYOU！CHINET監(jiān)測y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbKbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbKbNfQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D