第九章 泌尿系統(tǒng)解剖與生理

第九章泌尿系統(tǒng)的解剖與生理組成腎輸尿管膀胱尿道第一節(jié)泌尿系統(tǒng)的解剖第二節(jié)腎的功能解剖與血液供應一、腎的功能解剖（一）腎單位的構(gòu)成腎單位腎小體腎小球腎小囊腎小管近端小管細段遠端小管近曲小管髓袢降支粗段髓袢降支細段髓袢升支細段髓袢升支粗段遠曲小管皮質(zhì)外髓內(nèi)髓（1）腎小體腎小球：由毛細血管盤曲而成的血管球入球小A>出球小A腎小球高壓腎小囊：內(nèi)層：臟層（足C）外層：壁層（與近曲小管上皮相連）腎小囊腔（2）腎小管（3）皮質(zhì)腎單位與近髓腎單位遠曲小管皮質(zhì)外髓內(nèi)髓近曲小管髓袢降支粗段細段升支粗段（1）皮質(zhì)腎單位：特點：腎小球小，髓袢短；入球小動脈口徑大于出球小動脈（2）近髓腎單位：特點：腎小球大，髓袢長；出球小動脈可形成直小血管（二）集合管的結(jié)構(gòu)不屬于腎單位，由皮質(zhì)走向髓質(zhì)。（三）近球小體→腎素產(chǎn)生的主要部位球旁細胞：入球小A中層特殊分化的C分泌腎素致密斑：感受小管液中NaCl含量的變化調(diào)節(jié)腎素釋放球外系膜細胞主要分布在皮質(zhì)腎單位球旁復合體的結(jié)構(gòu)模式圖（四）腎臟的神經(jīng)支配一般認為，腎只接受交感神經(jīng)支配。二、腎的血液循環(huán)及其功能特點（一）腎的血液循環(huán)途徑3）腎小管周圍毛細血管血壓低且血漿膠體滲透壓高（二）腎血液循環(huán)特點1）血流量大（1200ml/min血液流經(jīng)腎，約占心輸出量的1/4，其中90％進入皮質(zhì)）流速快。4）腎血流量自身調(diào)節(jié)2）腎小球毛細血管血壓高機制：肌源學說、管-球反饋意義：腎小球濾過功能相對穩(wěn)定，尿量不發(fā)生太大變化血壓在一定范圍波動時（80-180mmHg），腎血流量保持穩(wěn)定方式：1.排出機體大部分的代謝終產(chǎn)物和異物。2.調(diào)節(jié)細胞外液量與滲透壓。3.維持電解質(zhì)與酸堿平衡。第三節(jié)尿的生成過程意義：維持機體內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定。腎小球的濾過原尿腎小管集合管重吸收腎小管集合管分泌終尿尿生成的基本過程尿生成的過程一、腎小球的濾過功能腎小球濾過（glomerularfiltration)：當血液流經(jīng)腎小球毛細血管時，血液中的水和小分子溶質(zhì)，透過腎小囊的囊腔形成超濾液的過程。血漿超濾液（原尿）（一）濾過膜的解剖學濾過膜腎小球毛細血管內(nèi)皮C非細胞性基底膜腎小囊臟層上皮C窗孔(50-100nm)網(wǎng)孔（2-8nm,決定通透性）裂隙（裂孔,4-14nm）（足C）（二）濾過膜的通透性：物質(zhì)通過濾過膜能力的大?。?）物質(zhì)分子的大小，完全濾過，濾過量逐漸降低，不能濾過（2）物質(zhì)所帶電荷正電荷易濾過原因：濾過膜各層中含有很多帶負電荷的物質(zhì)，主要為糖蛋白。通透性改變蛋白尿、血尿不同的分子有效半徑和帶不同電荷右旋糖酐的過濾能力濾過能力的值為：表示能自由濾過；0則表示不能濾過（三）濾過的動力－有效濾過壓有效濾過壓=濾過的動力－濾過的阻力腎小球毛細血管血壓-（血漿膠體滲透壓+囊內(nèi)壓）濾過平衡(filtrationequilibrium)：當有效濾過壓下降到零時，達到濾過停止狀態(tài)PGC:腎小球毛細血管血壓ΠGC：血漿膠體滲透壓PBS：囊內(nèi)壓（四）腎小球濾過率（GFR）和濾過分數(shù)（FF）

GFR:腎小球濾過率單位時間內(nèi)（每分鐘）兩腎生成的超濾液量。125ml/minGFR每分腎血漿流量×100％19％FF=（五）影響腎小球濾過的因素1.濾過膜的面積和通透性腎血漿流量大→GFR↑有效濾過壓↑→GFR↑濾過膜的面積和通透性↓→GFR↓二、腎小管和集合管物質(zhì)轉(zhuǎn)運功能原尿量：180L/d終尿量：原尿與終尿的成分比較

結(jié)論重吸收：上皮細胞將物質(zhì)從腎小管液中轉(zhuǎn)運至血液分泌：上皮細胞將本身長生的物質(zhì)或血液中的物質(zhì)轉(zhuǎn)運至腎小管腔內(nèi)。降低或消失濃縮重吸收和分泌重吸收的百分率不同皮質(zhì)外髓內(nèi)髓小管液細胞細胞間隙細胞（一）腎小管和集合管物質(zhì)轉(zhuǎn)運方式與途徑原發(fā)性：繼發(fā)性：主動轉(zhuǎn)運被動轉(zhuǎn)運ATP，如Na+泵Na+順電化學梯度釋能溶劑拖曳單純擴散易化擴散滲透跨細胞途徑細胞旁途徑方式途徑（二）各段腎小管和集合管物質(zhì)轉(zhuǎn)運1.近端小管（近曲小管和髓袢降支粗段）：重吸收的主要部位全部：Glu、AA、蛋白質(zhì)、維生素等部分：65～67％（水、Na+）80%～85%（Cl-、HCO3-等）重吸收分泌：異物（青霉素、酚紅等）、H+水在此是等比例等滲強制性重吸收Na+的重吸收是溶質(zhì)和水重吸收的主要動力前半段：主動重吸收后半段：被動重吸收，細胞旁途徑（1）Na+、Cl-和水的重吸收Na+和水的吸收在近曲小管有回漏。Na+-G（AA）同向轉(zhuǎn)運Na+-H+逆向交換主動重吸收Na+-H+交換Na+泵Na+-H+交換Na+的重吸收：近端小管前半段Na+-葡萄糖（氨基酸）同向轉(zhuǎn)運體Na+-葡萄糖同向轉(zhuǎn)運體被動重吸收：近曲小管后半段Na+順電位差（細胞旁途徑）動力：Cl-順濃度梯度被重吸收時，產(chǎn)生小管內(nèi)外的電位差水順滲透壓梯度，被動重吸收強制性吸收：與機體缺水與否無關(guān)。轉(zhuǎn)運方式10％擴散85％細胞膜上的水通道近曲小管（65～67％）有回漏

Cl-近曲小管（65－67％）前半段：無后半段：被動重吸收（順濃度差）（2）HCO3-重吸收與H+的分泌與Na+-H+交換有密切關(guān)系以CO2形式，被動擴散比Cl-優(yōu)先重吸收H+CO2HCO-3近曲小管：重吸收HCO3-，分泌H+（3）K+的重吸收濾出的K＋絕大部分在近端小管被重吸收，余下小部分在其后各段重吸收，而終尿的K+腎小管分泌的。近端小管主動重吸收：電位：管腔內(nèi)-4mv

濃度：管腔內(nèi)（4mmol/L）細胞內(nèi)（150mmol/L）（4）葡萄糖的重吸收部位：僅限于近端小管（主要在近曲小管）方式：繼發(fā)式主動轉(zhuǎn)運伴隨Na+的繼發(fā)性主動轉(zhuǎn)運（協(xié)同轉(zhuǎn)運）腎糖閾（renalglucosethreshold）：尿中不出現(xiàn)葡萄糖的最高血糖濃度原因:葡萄糖載體的數(shù)量是有限的。即部分近曲小管吸收葡萄糖的能力已達到飽和。葡萄糖轉(zhuǎn)運極限量：腎小管的重吸收達到它的最大限度原因：所有近曲小管重吸收葡萄糖的能力都達到飽和（5）其它物質(zhì)的重吸收氨基酸、SO42-、HPO42-：伴隨Na+的主動重吸收蛋白質(zhì)：吞飲降支細段：溶質(zhì)不通透，水通透，以滲透方式重吸收水升支細段：對水不通透，NaCl通透，NaCl被動重吸收升支粗段：對水不通透，溶質(zhì)通透Na+-2Cl--K+同向轉(zhuǎn)運Na+、K+、Ca2+細胞旁途徑Na+-H+交換重吸收25%的溶質(zhì)和20%的水溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運髓袢升支粗段主要溶質(zhì)吸收的示意圖3.遠曲小管和集合管:起始段和后半段→受醛固酮的調(diào)節(jié)重吸收9%NaCl分泌不同量的H+和K+→受ADH調(diào)節(jié)重吸收不同量的水遠曲小管起段：Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運體主動重吸收NaCl，對H2O沒有通透性（1）NaCl的重吸收主C：重吸收Na+和水，分泌K+遠曲小管后段和集合管：主細胞和閏細胞Na+-K+交換閏C：分泌H+（重吸收HCO3-）（2）水的重吸收遠曲小管起始段：無遠曲小管后段和集合管：取決VP水平（3）K+的分泌Na+-K+交換主細胞基膜Na+泵主細胞管腔膜Na+通道開放主細胞管腔膜K+通道開放主細胞內(nèi)Na+激活基膜Na+泵受醛固酮的調(diào)節(jié)Na＋–K＋交換Na＋–H＋交換原因：動力都來源于Na＋泵高K＋血癥→酸中毒低K＋血癥→堿中毒競爭性抑制作用（4）H+的分泌（閏細胞）H+HPO42-H2PO4-NH3NH4+尿液的酸堿度H＋的分泌意義：排酸保堿酸化尿液促進NH3/NH4+的分泌(5)NH3/NH4+的分泌來源：1個谷氨酰胺→2分子NH4+近曲小管（分泌）逆向交換：Na+-H+逆向轉(zhuǎn)運體（NH4+替代H+）單純擴散：取決于膜兩側(cè)的pH值（NH3）H+H+HCO3-NH3NH+4NH3NH4++Cl-NH4Cl細胞排出Na+NaHCO3小管液NH4＋代替Na＋、K＋，由Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運體細胞膜對NH3高通透，對NH4＋的通透性差，對NH3的分泌與近曲小管的單純擴散相似。意義：促進H+分泌利于Na+-H+交換促進NaHCO3的重吸收排酸保堿，維持體液酸堿平衡髓袢（重吸收）：集合管（分泌）：Na＋K＋Cl－HCO3－水葡萄糖前半段主動－主動后半段被動被動以CO2形式被動重吸收被動重吸收，與機體是否缺水無關(guān)全部主動重吸收近曲小管重吸收分泌H＋：Na＋-H＋逆向交換NH3/NH4+：Na+-NH4+逆向交換；單純擴散Na＋Cl－K＋HCO3－水NH4+降支－－－－升支細段被動被動－升支粗段主動主動主動被動以CO2形式被動重吸收被動重吸收－－NH4+-2Cl－同向轉(zhuǎn)運體－髓袢：重吸收－20％水、Na+、Cl-、K+等重吸收分泌作用較弱Na＋水Cl－HCO3－遠曲小管起始段

遠曲小管后段和集合管以CO2形式被動重吸收主動（Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運體）主動（Na+-K+交換）－被動主動被動*Na+的重吸收受醛固酮的調(diào)節(jié)；H2O的重吸收受VP的調(diào)控分泌：1、H+:閏細胞，H+泵2、K+：主細胞，Na+-K+交換，受醛固酮的調(diào)節(jié)3、NH3–NH4+：集合管，主要以NH3的形式，單純擴散遠曲小管和集合管重吸收（三）影響腎小管功能的因素滲透性利尿(osmoticdiuresis)：腎小管中溶質(zhì)濃度增加，則小管液滲透壓升高，導致水的重吸收受阻，較多的水隨終尿排出。例如：甘露醇利尿消除水腫糖尿病多尿意義:維持尿量變化不至于太大近曲小管對Na+、水保持相對恒定的重吸收比例（65～67％GFR）球-管平衡：腎小球的濾過和腎小管的重吸收保持著一個平衡狀態(tài)對腎小管功能的影響Na+水

機制：GFR出球小A血漿蛋白濃度血量近曲小管旁Cap血壓膠滲壓組織間隙靜水壓Na+、水重吸收小管液（Na+,水）百分率恒定3.腎小管上皮功能的變化（見腎對機體水鹽代謝的調(diào)節(jié)）第四節(jié)尿液的濃縮和稀釋終尿的滲透濃度血漿滲透濃度>→濃縮尿<→稀釋尿=→等滲尿一、腎髓質(zhì)滲透濃度梯度及其形成意義：維持體液平衡和滲透壓的穩(wěn)定。腎髓質(zhì)滲透濃度梯度髓袢升支粗段NaCl、K＋主動重吸收H2O不通透高滲滲透濃度梯度尿素再循環(huán)NaCl重吸收高滲滲透濃度梯度髓袢降支細段和升支細段的逆流倍增作用髓袢降支、升支細段，集合管（一）外髓部滲透濃度梯度形成（二）內(nèi)髓部滲透濃度梯度形成外髓內(nèi)髓ADHNaClH2O尿素H2OADH尿素尿素尿素H2OH2OADH尿素H2ONaCl皮質(zhì)外髓內(nèi)髓逆流倍增系統(tǒng)髓袢降支細段：對水通透，對NaCl不通透→滲透壓髓袢升支細段：對水不通透，對NaCl通透→滲透壓H2ONaClNaCl皮質(zhì)外髓內(nèi)髓結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)：髓袢結(jié)構(gòu)及其功能特性

主要溶質(zhì)：NaCl和尿素髓質(zhì)滲透濃度梯度的形成：三、直小血管在保持腎髓質(zhì)滲透濃度梯度中的作用功能：（1）使髓質(zhì)的溶質(zhì)不易被血流帶走（2）將重吸收的水分運回循環(huán)系統(tǒng)二、尿液濃縮和稀釋的過程調(diào)節(jié)因素：血壓升壓素（VP）過程:VP分泌遠曲小管集合管上皮C對H2O的通透性H2O被重吸收尿滲透壓高滲尿滲透濃度梯度尿量H2O不被重吸收NaCl主動重吸收尿滲透壓低滲尿機體缺水機體多水1.髓袢的正常結(jié)構(gòu)2.髓袢升支粗段主動重吸收NaCl3.直小血管的血流速度及其維持滲透壓梯度的作用4.血液尿素濃度（一）影響腎髓質(zhì)滲透濃度梯度形成的因素四、影響尿液濃縮和稀釋的因素（二）VP的分泌（見后述）第五節(jié)腎功能評價腎在單位時間內(nèi)能將多少毫升血漿中所含的某物質(zhì)完全清除出去，這個被完全清除了某物質(zhì)的血漿毫升數(shù)就稱為該物質(zhì)的血漿清除率（ml/min）。概念：一、清除率的概念和計算方法計算：C=UVP某物尿排出量＝尿中某物質(zhì)濃度×每分鐘尿量UVC–清除率P–某物質(zhì)血漿濃度二、測定清除率的意義（一）測定腎小球濾過率菊粉清除率（二）推測腎小管的功能碘銳特與對氨基馬尿酸清除率（三）腎血流量的測定C>125，分泌>重吸收例：某物尿排出量為10mg/min；其血漿濃度為20mg/100ml，C=?C=50ml/min第五節(jié)尿的排放一、膀胱與尿道的神經(jīng)支配尿道內(nèi)擴約肌尿道外擴約肌膀胱逼尿肌陰部神經(jīng)(軀體運動神經(jīng))盆神經(jīng)(副交感神經(jīng))P(膀胱和尿道的神經(jīng)支配)膀胱和尿道的神經(jīng)支配尿盆神經(jīng)(+)陰部神經(jīng)(-)刺激膀胱壁感受器盆神經(jīng)脊髓骶段大腦皮層膀胱逼尿肌尿道內(nèi)括約肌尿道外括約肌舒張第五節(jié)排尿舒張收縮排尿3二、排尿過程（一）輸尿管的運動（蠕動1-5次/分鐘）（二）排尿反射及其障礙膀胱尿液充盈（>500ml）膀胱壁內(nèi)牽張感受器脊髓腰骶段（+）（初級中樞）大腦皮層逼尿肌收縮尿道內(nèi)括約肌舒張尿道外括約肌舒張尿液排出（+）副交感N盆N（尿意）盆N陰部N軀體N尿道感受器（+）陰部N（+）排尿反射：排尿異常：尿頻、尿潴留、尿失禁等第七節(jié)腎對機體水鹽代謝的調(diào)節(jié)一、腎在保持水平衡中的作用體內(nèi)水分減少尿量減少體內(nèi)水分增加尿量增加血管升壓（VP），即抗利尿激（ADH）機體水鹽含量和種類的穩(wěn)定是內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的重要因素垂體下丘腦VP分泌部位：下丘腦視上核室旁核神經(jīng)垂體貯存釋放遠曲小管、集合管作用部位：提高遠曲小管和集合管上皮細胞對水的通透性。VPV2-RAC（+）cAMP（第二信使）蛋白激酶(+)管腔膜上水通道②增加髓袢升支粗段對NaCl的主動重吸收和內(nèi)髓部集合管對尿素的通透性→有利于尿液的濃縮VP對腎的作用：1.血漿晶體滲透壓改變：下丘腦合成大量出汗血漿晶體滲透壓感受器（+）神經(jīng)垂體釋放VP入血腹瀉腎遠曲小管集合管H2O的重吸收尿量N（-）大量飲水滲透壓感受器：下丘腦視上核及其周圍

VP（ADH)分泌的調(diào)節(jié)（+）→VP↑（-）→VP↓細胞外液量2.細胞外液量（循環(huán)血量）的改變?nèi)萘扛惺芷鳎?）（血容量）心房大靜脈迷走N下丘腦合成神經(jīng)垂體釋放ADH入血腎遠曲小管集合管H2O的重吸收尿量失血（-）（-）→VP↑（+）→VP↓腎對水排出量的其他影響因素如：動脈Bp腎交感神經(jīng)活動受抑制尿量尿鈉排出血容量腎素分泌腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)Na+、水排出（1）GFR自身調(diào)節(jié)：動脈血壓10.6-24kPa