【南京中醫(yī)藥大學課件】金匱要略-肺痿肺癰咳嗽上氣第七版

一、

概述一）、概念：1、肺痿：病名，是指肺氣痿弱不振，為肺臟的慢性虛損性疾患，臨床咳嗽，多唾涎沬為主癥。一般有虛寒和虛熱兩種類型。1、肺癰：病名，是肺生癰膿的病變，多因感受風熱邪毒所致，臨床以咳嗽、胸痛、咯吐膿痰腥臭或吐膿血為主癥，一般可分為表證期、釀膿期、潰膿期三個階段。3、咳嗽上氣：即咳嗽氣逆，本篇中所指的是以咳嗽氣喘，不能平臥或喉間有痰鳴聲為主癥的肺脹實證。二）、合篇的意義：三者雖是不同的病證，但病變部位均在肺，三者均可見咳嗽等癥狀，且在病理變化上也存在著相互聯(lián)系相互轉化的關系，例如肺癰、咳嗽上氣（肺脹）等久病或誤治失治均可耗傷陰津陽氣，導致肺氣的痿弱不用等，所以合為一篇中討論。

了解、熟悉、掌握、背誦的條文條文的第二段中出現(xiàn)了“口中反有濁唾涎沫”“脈反滑數(shù)”兩個“反”字如何正確理解？一）

、問曰:熱在上焦者，因咳為肺痿。肺痿之病，從何得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數(shù)，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之。曰:寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何?師曰：為肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數(shù)，此為肺癰，咳吐膿血。脈數(shù)虛者為肺痿，數(shù)實者為肺癰。

［提要］：本條指出虛熱肺痿的成因和肺痿、肺癰的主證及鑒別診斷。[分析]第一段，敘述肺痿的成因；虛熱肺痿“熱在上焦者，因咳為肺痿——虛熱肺痿的病因總綱。

或從汗出或從嘔吐或從消渴，小便利數(shù)重亡津液，故得之或從便難，又被快藥下利第二段，指出肺痿和肺癰的主證

主癥——咳嗽，濁唾涎沬。肺痿病機——脈數(shù)——肺陰虛有熱。主癥——咳嗽，胸痛、咯吐腥臭膿血。肺癰病機——熱邪在肺，結聚成癰。最后二句為第三段，從脈象上對肺痿、肺癰進行簽別診斷。肺痿——陰虛生熱枯萎——虛證——數(shù)而虛肺癰——瘀熱壅塞成癰——實證——數(shù)而實五、肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必弦，多涎唾，甘草干姜湯以溫之。若服湯已渴者，屬消渴。

甘草干姜湯方:甘草四兩(炙)乾姜二兩(炮)，右蚥咀（fu咀嚼草藥），以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。

提要：論述虛寒肺痿的證治[分析]吐涎沫——陽虛不能化氣，氣虛不能攝津主癥不咳不渴——上焦虛寒，不能化氣行水，水飲上逆犯肺

遺尿，小便數(shù)——肺虛及腎頭?！辖褂泻尻柌簧C：上焦陽虛，肺中虛冷治法：溫肺復氣方藥：甘草干姜湯重用炙甘草，甘溫益氣為主藥，輔以炮干姜，辛熱溫肺散寒。二藥辛甘化陰。臨床運用：本方除治療虛寒肺痿外，還常用于治療眩暈、咳喘、胸痛、胃痛、腹痛、嘔吐、吐酸、泄瀉、痛經(jīng)、遺尿、勞淋、血證等屬于虛寒者。

十、大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣，麥門冬湯主之。麥門冬湯方:麥門冬七升半夏一升人參三兩甘草二柄粳米三合大棗十二枚右六味，以水一斗二升，煮取六升，溫服一升，日三夜一服。

提要：論述虛火上炎咳喘（虛熱肺痿）的證治。

《金匱要略編注》認為麥門冬湯是治肺痿的主方，《肘后方》載，麥門冬湯治肺痿咳唾涎沫不止，咽喉燥而渴，所以本方不但是治虛熱上氣的主方，亦是治療虛熱肺痿的正治方劑。

[分析]火逆上氣——陰虛火旺，肺主癥胃之氣俱逆。咽喉不利——肺胃津傷，津不上承以藥測證還當有形瘦神疲，食少便溏，苔少舌紅，脈細數(shù)細弱病機：肺胃陰傷，虛火上逆。治法：清養(yǎng)肺胃，止逆下氣。方藥：麥門冬湯麥門冬清養(yǎng)肺胃，半夏降逆下氣化痰，人參補氣生津，棗草米調脾養(yǎng)胃，培土生金。1.

肺病為何補脾胃？久病肺陰傷，則胃陰亦傷，胃陰傷則津不能上潤于肺。大補脾胃之氣，則氣能生津，津液上承，則肺陰足，虛火自滅。亦即培生金之意。

臨床運用：麥門冬湯常用于治療肺不張、矽肺、百日咳、慢性支氣管炎、潰瘍病、慢性胃炎、慢性咽喉炎等疾病屬肺胃津虧，虛火上炎者。虛熱證虛寒證病機虛火上炎，肺胃陰傷上焦陽虛，肺中虛冷脈證咳吐濁唾涎沬，上氣，咽喉不利，脈數(shù)虛頻吐涎沬（多涎唾），不咳不渴，小便數(shù)，遺尿，頭眩治法清養(yǎng)肺胃，止逆下氣溫肺散寒，恢復陽氣選方麥門冬湯甘草干姜湯二）、問曰:病咳逆，脈之何以知此為肺癰?當有膿血，吐之則死，。其脈何類?師曰:寸口脈微而數(shù)，微則為風，數(shù)則為熱；微則汗出，數(shù)則惡寒。風中於衛(wèi)，呼氣不入；熱過于營，吸而不出。風傷皮毛，熱傷血脈。風舍于肺，其人則咳，口干喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時時振寒，熱之所過，血為之凝滯，蓄結癰膿，吐如米粥。始萌可救，膿成則死。［提要］本條指出肺癰的病因、病機、脈證和預后。

第一段：以脈論肺癰的病機為風邪熱毒侵及于肺所致。寸口脈浮而數(shù)——風熱外襲，表衛(wèi)受邪。

第二段從“風中于衛(wèi)”至“吸而不出”，論述肺癰的病理變化風中于衛(wèi)，呼氣不入——風邪傷衛(wèi)，肺氣不宣。病邪尚易驅出熱過于營，吸而不出——熱邪傷營，瘀熱內蘊，病邪不得外出或難以排出第三段從“風傷皮毛”至“吐如米粥”，論述肺癰未成膿與已成膿的證狀

1）膿未成：表證期：——“風傷皮毛”“風中于衛(wèi)”脈證——多見惡寒發(fā)熱，汗出，咳嗽，脈浮數(shù)等表證。病機：風熱犯肺，肺失清肅釀膿期：——“風舍于肺”階段。脈證——咳嗽喘滿，口干咽燥不渴，胸痛，咳吐臭痰，時時振寒，脈象滑數(shù)或數(shù)實。病機：——熱毒壅肺，痰涎內結，瘀熱成癰。2）膿已成：潰膿期：——即“膿成”期，脈證——咳喘胸痛等加劇外，主要表現(xiàn)咳吐膿血，形如米粥，腥臭異常。病機：——（熱之所過，血為之凝滯，蓄結癰膿）熱毒壅盛，血敗肉腐，癰膿潰破第四段末兩句，論述肺癰的預后：“始萌可救，膿成則死”始萌可救——初起病淺，病輕，正氣盛，故易治愈膿成則死——病邪深入，正氣漸虛病情較重，故難治風中于衛(wèi)－風傷皮毛－呼氣不入－表證初期熱過于營－熱傷血脈－吸而不出熱之所過－血為之凝滯－蓄結癰膿釀膿期血敗肉腐－化生為膿－咳吐膿血狀如米粥－潰膿期

十一、肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之。

葶藶大棗瀉肺湯方:葶藶(熬令黃色，搗丸如彈丸大)大棗十二枚右先以水三升，煮棗取一升，去棗，內葶藶，煮取一升，頓服。

提要：肺癰實證喘甚的治法。[分析]主癥喘不得臥——濁唾涎沬壅肺，氣機被阻以藥測證當有：喘不得臥，胸滿，面腫，咳嗽等。病機：痰熱壅肺，肺氣被阻。治法：瀉肺逐邪。方藥：葶藶大棗瀉肺湯

葶藶辛苦大寒，瀉肺逐實，開宣肺氣，恐其峻猛傷正，輔以大棗安中顧正。臨床運用：滲出性胸膜炎、哮喘性支氣管炎、百日咳、肺源性心臟病心力衰竭、風濕性心臟病心力衰竭等屬肺實壅滯，氣機被阻，喘息不得平臥者。十五、肺癰胸滿脹，一身面目浮腫，鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，咳逆上氣，喘鳴迫塞，葶藶大棗瀉肺湯主之。（方見上，三日一劑，可至三、四劑，此先服小青龍湯一劑乃進，小青龍方見咳嗽門中）

提要：進一步論述應用葶藶大棗瀉肺湯的臨床癥狀。[分析]胸滿脹——癰在于肺，氣機壅滯主癥身面目浮腫——通調失節(jié)，水氣逆行鼻塞流清涕，不聞香臭酸辛——肺竅不利咳嗽上氣，喘鳴迫塞——肺實壅滯，氣失肅降

病機：痰濁壅肺，肺氣閉塞。治法：瀉肺逐水方藥：葶藶大棗瀉肺湯

臨床運用：1.

肺膿瘍，早期或后期痰水多（膿成時期）2.

哮喘3.

肺氣腫4.

老年慢性氣管炎5.

肺心病氣喘浮腫6.

急性腎炎浮腫喘咳7.

肝硬化腹水關于用量：過去用葶藶瀉肺逐水，現(xiàn)用葶藶強心利尿。葶藶用量6——15升，大4棗－8枚。葶藶重用瀉下力量不強，比芫花、大戟力差。配伍應用：1.

哮喘配三拗湯2.

肺心病配真武湯3.

慢性支氣管炎配二陳湯加紫苑、冬花4.

性腎炎配腎氣丸5.

肝硬化腹水配五苓散十二、咳而胸滿；振寒脈數(shù)，咽乾不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰，枯梗湯主之。

桔梗湯方桔梗一兩甘草二兩右二味，以水三升，煮取一升，分溫再服，則吐膿血也。

提要：論述肺癰成膿的證治。

[分析]咳而胸滿——熱毒壅肺，肺氣不利主癥振寒脈數(shù)——邪熱郁肺，陽氣抑郁咽干不渴——熱邪在肺而不在胃，津傷咽干，熱入于營不渴時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥——熱壅血瘀，蓄結癰膿，內潰外泄病機：熱毒蘊肺，釀成癰膿治法：排膿解毒方藥：桔梗湯桔梗宣肺理氣，開結排膿，甘草解毒清熱。臨床運用：枯梗湯為肺癰膿潰的主治方，但因藥少力弱，臨床常合千金葦莖湯加魚腥草、敗醬草、金銀花、蒲公英等清熱排膿之品同用，以提高療效。目前臨床常用本方加味治療急、慢性咽喉炎，猩紅熱，肺膿瘍，慢性氣管炎，肺氣腫哮喘等病有效。《千金》葦莖湯：治咳有微熱、煩滿、胸中甲錯，是為肺癰。葦莖二升薏苡仁半升桃仁五十枚瓜瓣半升上四味，以水一斗，先煮葦莖，得五升，去滓，內諸藥，煮取二升，服一升，再服，不當吐如膿。提要：肺癰的證治瘀熱成癰分析：咳有微熱——瘀熱在肺，肺失清肅主癥煩滿——熱擾心神，痰阻氣滯胸中甲錯——肺癰已成，氣滯血凝，肌膚失養(yǎng)

病機：痰熱壅肺，瘀熱成癰治法：清肺化痰，活血排膿方藥：《千金》葦莖湯葦莖清熱瀉肺，薏仁瓜瓣清化痰熱，排膿，桃仁活血逐瘀散結。臨床運用：主治病證：肺膿瘍，膿胸，支氣管擴張，肝膿瘍藥物用量：蘆根30－60克，熱高用重劑，熱低用輕劑，桃仁4－10克，已潰者不用，冬瓜仁苡仁15－30克，新用生，久用炒。

肺癰小結病因病機：膿未成——風傷皮毛，熱在肺衛(wèi)膿已成——熱傷血脈，瘀熱成膿證狀：其人咳，胸滿，咽燥不渴，時時振寒吐膿如米粥，脈數(shù)實治療：膿未成，胸脹滿，咳逆上氣——葶藶大棗瀉肺湯有膿已成：久久吐膿如米粥——桔梗湯咳有微熱煩滿，胸中甲錯——千金葦莖湯三、上氣面浮腫，肩息，其脈浮大，不治，又加利尤甚。提要：論述虛喘的預后。

分析：上氣面浮腫－氣喘抬肩，面浮腫——腎陽虛衰，腎不納氣，水氣上泛脈浮大無根——陽氣外越之象。不治——陽氣衰，肺腎之氣將絕又加利尤甚——陰竭于下。四、上氣喘而躁者，屬肺脹，欲作風水，發(fā)汗則愈。提要：論述實喘的證候與治則。

[分析]上氣喘躁——風寒外束，水主癥飲內停，肺失宣降。欲作風水——若肺氣壅閉，風遏水阻，水溢肌表，

2.治則：發(fā)汗則愈——宣肺發(fā)汗，使水從汗泄，氣機條暢而愈。

六、咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。

射干麻黃湯方:射干十三枚一法三兩，麻黃四兩生姜四兩細辛紫苑款冬花各三兩五味子半升大棗七枚半夏(大者冼)八枚一法半升。右九味，以水一斗二升，先煮麻黃兩沸，去上沫，內諸藥，煮取三升，分溫三服。

提要：論述寒飲郁肺咳喘的證治（外寒內飲）。[分析]咳而上氣——寒飲在肺，肺失宣降主癥喉中水雞聲——痰飲伏肺，遇感而發(fā)。以藥測證還當有：倚息不得臥，痰多質稀色白脈弦滑，苔白膩病機：寒飲郁肺，肺氣閉塞治法：散寒宣肺，降逆化痰。方藥：射干麻黃湯射干消痰開結，麻黃宣肺平喘，生姜細辛散寒行水，冬花紫菀半夏降氣化痰，五味子收斂肺氣，散中有收，不致耗散正氣，大棗安中，調和諸藥，使邪去而不傷正。配伍特點：治哮喘常用三對藥物，1）麻黃配射干，宣肺力強，能使肺氣宣通2）

紫苑配冬花，止咳化痰，為慢性咳喘要藥3）干姜、細辛、五味子相配，取細辛之散，干姜之溫、五味子斂，使肺氣能開能合，恢復其宣降功能。

臨床運用：1）支氣管哮喘1）慢性支氣管炎2）肺氣腫3）急性外感風寒咳嗽加減方法：如無外感哮喘當去生姜、大棗、加杏仁、甘草喘重加銀杏，痰多加葶藶，橘紅發(fā)熱加黃芩、桑白皮、氣虛加人參、甘草

射干麻黃湯與小青龍湯的鑒別：射干麻黃湯——飲重于寒——喘重于咳——平喘化痰小青龍湯——寒重于飲——咳重于喘——止咳化痰七、咳逆上氣，時時吐濁，但坐不得眠，皂莢丸主之。

皂莢丸方:皂莢八兩(刮去皮，用酥炙)右一味，末之，蜜丸如梧子大，以棗膏和湯服三丸，日三夜--服。提要：論述痰濁壅滯的咳嗽上氣證治。[分析]咳逆上氣——濁痰壅塞，肺氣不利主癥時時吐濁——肺中濁痰，隨上氣而出但坐不得眠——臥則氣逆更甚。病機：痰濁壅肺，肺氣不利治法：滌痰祛垢，疏理肺氣方藥：皂莢丸皂莢，辛咸滑利，宣壅導滯，利竅滌痰，酥炙蜜丸緩和峻烈之性。日三夜一，少量頻服，峻劑緩攻，顧護脾胃，防其傷正。臨床運用：哮喘、老年慢性支氣管炎，肺氣腫主癥：咳嗽、氣喘、胸悶滿、不得臥、咳黃稠痰，舌苔厚膩用法：過去皂莢丸4－9克藥湯下入煎劑用皂角子6－10克煎服。八、咳而脈浮著，厚樸麻黃湯主之。

厚樸麻黃湯方:厚樸五柄麻黃四兩石膏如雞子大杏仁半升半夏半升乾姜二兩細辛二兩小麥一升，五味子半升右九味，以水一斗二升，先煮小麥熟，去滓，內諸藥，煮取三升，溫服一升，日三升服。

提要：論述氣滯飲阻咳喘的證治。分析：脈浮——病邪在上在肺其脈浮主癥脈浮而咳——飲阻于上，肺氣上逆其癥當有：咳嗽喘逆，胸滿煩躁，咽喉不利，痰聲漉漉，但頭汗出，倚息不能平臥，脈浮苔滑膩等。

病機：寒飲夾熱，氣滯飲阻治法：散飲降逆，止咳平喘（發(fā)越水飲，下氣平喘）方藥：厚樸麻黃湯

小青龍加石膏湯的變方。

九、脈沉者，澤漆湯主之。

澤漆湯方:半夏半升紫參五兩一作紫菀，澤漆三斤(以東流水五斗，煮取一斗五升)生姜五兩白前五兩甘草黃芩人參桂枝各三兩右九味，？咀，內澤漆汁中，煮取五升，溫服五合，至夜盡。

提要：論述脾虛水飲內停咳喘的證治。[分析]主癥——咳而脈沉——沉為里有水飲，上迫于肺，則為喘咳，外溢于表，當有身腫見證。據(jù)方測證，還當有咳喘，身腫，小便不利，納少腹脹等。

病機：脾虛不運，水飲內停，肺氣不降。治法：逐水通陽，止咳平喘方藥：澤漆湯澤漆逐飲消痰，紫參（紫菀）溫肺下氣，消痰止嗽，半夏，生姜化飲降逆，止咳，白前止咳平喘祛痰，桂枝通陽化氣利水，人參甘草補土以制水，黃芩苦寒泄熱。臨床運用：1）肺源性心臟病，喘咳肢腫2）肺氣腫、老慢支由肺及腎3）

慢性腎炎，由腎及肺脾加減：治肺心病去澤漆，加葶藶利尿；水腫劇加車前子、牛膝；胸悶苔膩加瓜蔞、薤白、肢冷去黃芩加附子，心衰最佳。

十三、咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀。脈浮大者，越婢加半夏湯主之。越婢加半夏湯方:麻黃六兩石膏半斤生姜三兩大棗十五枚，甘草二兩半夏半升右六味，以水六斤，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取三升，分溫二服。提要：飲熱郁肺（熱重于飲）的肺脹咳喘證治。[分析]咳而上氣，其人喘，目如脫狀——外感風熱，水飲內作，以致肺氣脹滿,水飲挾熱而上逆主癥脈浮大者——浮主表，大主有熱，風熱挾飲邪上逆

病機：風熱挾飲，肺氣不利。治法：宣肺瀉熱，化飲降逆方藥：越婢加半夏湯麻黃石膏發(fā)越水氣，兼清里熱，生姜散水降逆，甘草大棗安中調和諸藥。臨床運用：主治：哮喘性支氣管炎、支氣管肺炎等病屬飲熱郁肺者有效。主要癥狀：發(fā)熱惡寒，少汗或無汗，咳嗽氣喘，口渴，脈數(shù)，舌苔薄黃加減：咳重加前胡，喘劇加杏仁，扁桃體腫加射干，熱重加黃芩，胸悶加瓜蔞。十四、肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有