疼痛的評(píng)估與劑量滴定

關(guān)于疼痛的評(píng)估與劑量滴定第一頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日癌痛的評(píng)估癌痛評(píng)估是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提癌癥疼痛評(píng)估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)評(píng)估”的原則第二頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日癌痛病歷專家評(píng)估記錄表

項(xiàng)目評(píng)分細(xì)則分值扣除分?jǐn)?shù)疼痛評(píng)估（16分）入院記錄

及

首次病程癥狀中包含癌痛描述3.5分

體格檢查中有NRS評(píng)分8小時(shí)內(nèi)量化評(píng)估：24小時(shí)最輕、最重疼痛、通常疼痛及目前疼痛8小時(shí)內(nèi)全面評(píng)估：填寫B(tài)PI表記錄疼痛部位、性質(zhì)、強(qiáng)度，疼痛病因及病理生理分類。記錄入院前止痛治療情況第三頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日疼痛評(píng)估（16分）病程記錄常規(guī)把疼痛作為主要觀察癥狀，在病程中記錄疼痛情況、用藥種類、藥物療效及副作用3分

量化實(shí)際查看病床旁是否有疼痛評(píng)分表，且疼痛記錄均有評(píng)分1分

全面入院疼痛不穩(wěn)定，經(jīng)治療穩(wěn)定后需再次全面評(píng)估；疼痛穩(wěn)定者，至少每2周全面評(píng)估一次0.5分

動(dòng)態(tài)首次應(yīng)用阿片類藥物需行劑量滴定6分

有疼痛護(hù)理單，每日至少評(píng)估1次（但不必要每日記病程）至少每隔3天有癌痛相關(guān)病程第四頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日癌痛規(guī)范化治療的典型病例叢某某男性61歲基本資料第五頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日現(xiàn)病史1年前出現(xiàn)右后背疼痛，累及右側(cè)腋下，呈持續(xù)性，與活動(dòng)無(wú)關(guān)。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為神經(jīng)炎，給予抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療效果差。疼痛逐漸加重，影響夜間休息。10月前就診于山東省立醫(yī)院行強(qiáng)化CT示右側(cè)4-6肋骨破壞，考慮轉(zhuǎn)移，于日行胸壁局部穿刺活檢查見(jiàn)癌細(xì)胞，病理考慮為轉(zhuǎn)移性低分化腺癌。免疫組化：CK7(+),CK20(+),Vim(+),Ki-67約10%-20%，CR(-),PSA(-),P504S(-),TTF(-)。后就診于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院行PET-CT示右側(cè)第4-6后肋惡性病變，考慮轉(zhuǎn)移病灶，未見(jiàn)明確原發(fā)灶。行骨轉(zhuǎn)移灶局部放療DT45Gy/15F。并應(yīng)用伊班膦酸鈉4mg修復(fù)骨質(zhì)，于5.14日行培美曲塞0.8gd1+順鉑80mgd1化療1周期。6.7來(lái)我院復(fù)查胸部CT示肋骨處病變縮小。于6.9應(yīng)用唑來(lái)磷酸4mg修復(fù)骨質(zhì)，于6.11行第2周期培美曲塞0.8gd1+順鉑80mgd1化療。于2012.9復(fù)查CT示右側(cè)肋骨見(jiàn)骨質(zhì)破壞并見(jiàn)周圍軟組織腫塊，于9.15行第3周期培美曲塞0.8gd1+順鉑80mgd1化療，之后每月輸注唑來(lái)磷酸修復(fù)骨質(zhì)，但疼痛逐漸加重，自行口服嗎啡緩釋片30mgQ12H止痛治療。第六頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日于日就診于南京軍區(qū)總醫(yī)院，再次行PET-CT示右側(cè)第4-7肋骨破壞，周圍軟組織腫脹，SUV8.1，縱膈及腋下多發(fā)小淋巴結(jié)，建議隨訪。給予替吉奧單藥50mgpobidd1-18天化療1周期。期間未出現(xiàn)不適。1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于37℃左右，伴多汗，于行氯化鍶4MCi靜推治療骨轉(zhuǎn)移，治療后未出現(xiàn)發(fā)熱等不適，止痛藥治療調(diào)整為美施康定30mgQ12H聯(lián)合雙氯芬酸鈉，院外疼痛加重，來(lái)我科，起始鹽酸羥考酮緩釋片20mgq12h，逐漸加量至200mgQ12H，現(xiàn)疼痛評(píng)分為2分，無(wú)明顯胃腸道、尿潴留、頭痛、頭暈癥狀?，F(xiàn)病史第七頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日該患者2013年2月10日8:00入院，10:00進(jìn)行疼痛評(píng)估，建立疼痛評(píng)估護(hù)理單疼痛評(píng)估1.醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢問(wèn)有無(wú)疼痛，常規(guī)評(píng)估疼痛病情，并鑒別爆發(fā)痛發(fā)作原因2.患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成3.對(duì)于疼痛患者，應(yīng)將評(píng)估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)與記錄的內(nèi)容常規(guī)原則第八頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日量化評(píng)估面部表情評(píng)估量表數(shù)字分級(jí)法（NRS)主訴疼痛分級(jí)法（VRS)第九頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日無(wú)可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干擾持續(xù)的疼痛，睡眠受干擾，要求使用鎮(zhèn)痛藥持續(xù)的劇烈疼痛，睡眠嚴(yán)重受到干擾，必須使用鎮(zhèn)痛藥，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被迫體位中重輕最常用——NRS+VRS第十頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日疼痛評(píng)估量化原則使用NRS評(píng)分法疼痛NRS評(píng)分：8分，持續(xù)性疼痛第十一頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日疼痛部位：右側(cè)后背疼痛疼痛性質(zhì)：軀體痛和神經(jīng)病理性疼痛,疼痛為持續(xù)性針刺樣酸痛、脹痛，爆發(fā)頻率多在肢體活動(dòng)后明顯加重加重因素：肢體活動(dòng)疼痛評(píng)估1.持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛患者的疼痛變化（疼痛程度、性質(zhì)變化、爆發(fā)痛情況、疼痛減輕以及加重因素、不良反應(yīng)等）2.動(dòng)態(tài)評(píng)估對(duì)藥物止痛治療劑量滴定尤為重要3.止痛治療期間，應(yīng)記錄用藥種類以及劑量滴定、疼痛程度及病情變化全面原則1.病因、部位、類型（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性），強(qiáng)度（量化評(píng)估）、時(shí)間、加重和緩解因素、伴隨癥狀、當(dāng)前治療情況（藥物、療效、副作用）重要臟器情況（體格檢查+實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查）社會(huì)心理因素、既往史。2.入院24小時(shí)內(nèi)、入院3天內(nèi)或穩(wěn)定后、不少于2次/月全面原則第十二頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日疼痛評(píng)估動(dòng)態(tài)原則入院后進(jìn)行疼痛篩查和初次評(píng)估，給予鎮(zhèn)痛藥奧施康定1h后進(jìn)行評(píng)估，NRS6分，給予嗎啡針10mg30min后評(píng)估，NRS2分疼痛控制后，每4h評(píng)估一次第十三頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日阿片藥物滴定方法第十四頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日何時(shí)需要滴定?未用過(guò)阿片類藥物的患者需要阿片類藥物治療對(duì)弱阿片類藥物療效不滿意，需要強(qiáng)阿片類藥物治療的患者已經(jīng)接受強(qiáng)阿片類藥物的患者由于疼痛強(qiáng)度增加或出現(xiàn)新的急性痛，需要更高劑量由于之前長(zhǎng)期的用藥不足，需要高強(qiáng)度的快速干預(yù)的患者M(jìn)ercadanteS.EuropeanJournalofPain.2007第十五頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日阿片滴定

----關(guān)鍵在選擇第十六頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日一、選擇適宜的藥物和劑型劑型藥物即釋嗎啡（口服片，口服液，注射液）羥考酮（口服片，口服液，注射液）氫嗎啡酮（口服片，口服液，注射液）緩釋嗎啡，羥考酮，氫嗎啡酮EAPC2012指南推薦：即釋或緩釋口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮都可用于阿片滴定第十七頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日二、選擇簡(jiǎn)便有效的給藥途徑需考慮的因素疼痛和治療需求起效和達(dá)峰時(shí)間簡(jiǎn)便性安全性口服給藥仍首選第十八頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日三、選擇恰當(dāng)?shù)钠鹗紕┝颗袛嘤袩o(wú)阿片耐受是確定起始劑量的依據(jù)阿片未耐受者嗎啡5-15/2-5mg(口服/靜脈)或其他等效藥物阿片耐受者按每日總量的110-120%兼顧年齡、肝腎功能、體能狀態(tài)、既往治療的反應(yīng)等因素第十九頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日NCCN阿片滴定策略阿片未耐受者：?jiǎn)岱绕鹗紕┝?-15mg/2-5mg(口服/靜脈)60/15min評(píng)估疼痛程度≥4分PI降至4-6分PI未降或增加PI降至3分以下即刻給原劑量即刻增量50-100%24h內(nèi)按需給予2-3次評(píng)估及治療后如疼痛仍不緩解，考慮疼痛會(huì)診或改變給藥途徑阿片耐受者：?jiǎn)岱绕鹗紕┝壳?4小時(shí)阿片總量的10%-20%第二十頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日阿片滴定策略(EAPC/ESMO/SIGN)起始劑量（第一日）給藥頻率BT劑量BT次數(shù)24h總量次日劑量口服嗎啡片10mgQ4h口服嗎啡片10mg3次10x6+10x3=90mg15mgq4h15mgforBT注：BT：BreakthroguPain爆發(fā)痛EAPC：歐洲姑息醫(yī)學(xué)研究會(huì)

ESMO：歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)SIGN：蘇格蘭校際指南網(wǎng)第二十一頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日

如何使用奧施康定進(jìn)行劑量滴定？第二十二頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日藥物轉(zhuǎn)換——等效劑量嗎啡針美施康定片奧施康定曲馬多可待因10mg30mg15-20mg50-100mg200mg1支1片1片半-2片（10mg/片）半片-1片芬太尼透皮貼劑：25ug/h，q72h=美施康定30mgq12h=奧施康定20mgq12h第二十三頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日奧施康定劑量滴定方法(第1步)口服奧施康定10mg*1(鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰)第二十四頁(yè)，共二十七頁(yè)，2022年，8月28日給藥60分鐘后再評(píng)估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)疼痛評(píng)分未變或增加疼痛評(píng)分降至4~6疼痛評(píng)分降至1~3增加50%~100%的速釋嗎啡重復(fù)相同劑量的速釋嗎啡12小時(shí)后重復(fù)相同劑量的奧施康定如果2~