前降支分叉病變PCI術(shù)中導(dǎo)絲斷裂一例

前降支分叉病變PCI術(shù)中導(dǎo)絲斷裂一例

NightmaresintheCathLab:GuidewireRuptureandCoronaryStentDeformationduringPCIProcedureinLADBifurcationLesion

一般資料

患者代×，女，71歲。因“反復(fù)胸痛3+月，加重2天”入住我院。現(xiàn)病史：入院前3+月，患者活動(dòng)后出現(xiàn)胸痛，持續(xù)時(shí)間約幾分鐘，經(jīng)休息后可緩解，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予口服“參松養(yǎng)心膠囊3片potid、酒石酸美托洛爾12.5mgpoqd”治療，癥狀仍反復(fù)發(fā)作。入院前2天，患者再發(fā)胸痛，經(jīng)休息后及含服硝酸甘油后無(wú)明顯緩解，今日為求進(jìn)一步診斷及治療，遂來(lái)我院就診，收入我科住院。既往病史：高血壓病史3+年，最高血壓160/?mmHg，長(zhǎng)期服用“纈沙坦80mgpoqd”控制血壓，否認(rèn)“糖尿病、高脂血癥”病史，無(wú)吸煙史。無(wú)家族史。入院查體：T:36.4℃P:79次/分R:20次/分BP:140/80mmHg，心界向左下方增大，心率79bpm，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查血常規(guī)肝腎功、電解質(zhì)、血脂、BNP、心肌酶譜、心肌損傷標(biāo)志物凝血功能術(shù)前全套以上檢查均未見(jiàn)明顯異常ECG入院診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛

高血壓病2級(jí)很高危組入院治療方案

阿司匹林腸溶片100mgqd阿托伐他汀鈣片20mgqn倍他樂(lè)克25mgbid纈沙坦80mgqd冠狀動(dòng)脈造影檢查前降支分叉病變，MB狹窄嚴(yán)重，SB開(kāi)口處管腔不規(guī)則考慮單支架術(shù)式處理

Guiding:EBU3.5Wire:BMWBallon:Sprinter2.5x20mm

LADPCI主支預(yù)擴(kuò)后造影，邊支受累LADPCI植入新BMW，擴(kuò)張邊支主支血管球囊預(yù)擴(kuò)張后，邊支血管受累明顯，改行Culotte邊支擴(kuò)張后造影

邊支植入支架，火鳥(niǎo)2.75x29mm

LADPCILADPCI邊支支架釋放邊支支架釋放后造影LADPCI邊支導(dǎo)絲交換至主支后擴(kuò)張支架網(wǎng)孔Ballon:Sprinter2.5x20mm

LADPCI主支植入支架，Stent:Excel3.0x28mmLADPCI主支球囊回撤，測(cè)量近端血管段長(zhǎng)度對(duì)角支導(dǎo)絲斷裂交換后導(dǎo)絲回撤困難，多次用力拖拉無(wú)果；導(dǎo)管深插，導(dǎo)絲回撤不動(dòng)；球囊嘗試通過(guò)失??；GC深插，導(dǎo)絲發(fā)生斷裂，長(zhǎng)約45mm支架近端痙攣近端支架毀形予硝酸甘油后顯示支架毀形先后嘗試6種導(dǎo)絲，終于再次進(jìn)入近端支架主支和邊支導(dǎo)絲，各種球囊均無(wú)法通過(guò)支架近端多種型號(hào)球囊無(wú)法通過(guò)近端支架近端明顯毀形，經(jīng)反復(fù)嘗試，球囊均不能進(jìn)入主支、分支血管，此時(shí)手術(shù)已進(jìn)行約6個(gè)小時(shí)，放棄PCI，轉(zhuǎn)外科開(kāi)胸手術(shù)?；颊咝屑痹\CABG取出毀形支架及斷裂導(dǎo)絲手術(shù)過(guò)程回顧圖1前降支分叉病變，主支球囊擴(kuò)張后，粗大對(duì)角支開(kāi)口明顯受累圖2分支支架定位后釋放（箭頭）；圖3交換導(dǎo)絲后擴(kuò)張邊支網(wǎng)孔后在主支植入支架；圖4GC深插輔助下將球囊抵在邊支開(kāi)口，努力拖拉后導(dǎo)絲斷裂（黑箭頭），前降支近段明顯痙攣（白箭頭）；圖5反復(fù)嘗試將新導(dǎo)絲送入邊支失??；

圖6給予硝酸甘油擴(kuò)張痙攣段后，透視顯示主支支架近段毀損（箭頭）；

圖7換用硬導(dǎo)絲送入前降支主支，反復(fù)嘗試送入球囊均不能通過(guò)支架毀損段（箭頭）；

圖8放棄手術(shù)，造影顯示主支及邊支內(nèi)均無(wú)夾層，血流通暢，轉(zhuǎn)心臟外科急診搭橋治療手術(shù)過(guò)程回顧總結(jié)與教訓(xùn)回顧該患者PCI過(guò)程，我們發(fā)現(xiàn)其導(dǎo)絲嵌頓并非支架過(guò)度擴(kuò)張后壓迫，亦非雙支架擠壓所致，推測(cè)其可能的原因包括以下幾個(gè)方面：①導(dǎo)絲工作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)：本例患者所嵌頓的BMW導(dǎo)絲先后經(jīng)歷“邊支-主支”、“主支-邊支”的兩次交換，術(shù)中反復(fù)進(jìn)出支架網(wǎng)孔的旋轉(zhuǎn)、推送操作，可能導(dǎo)致該導(dǎo)絲尖端螺紋變形、解體，從而嵌頓于主支支架網(wǎng)孔處；②導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)過(guò)度：?jiǎn)畏较蚧蜻^(guò)度旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲（單方向旋轉(zhuǎn)＞180°或旋轉(zhuǎn)次數(shù)＞13次）可能導(dǎo)致導(dǎo)絲遠(yuǎn)端金屬疲勞，致導(dǎo)絲嵌頓斷裂；③邊支支架擴(kuò)張不充分：導(dǎo)絲自主支交換過(guò)去后介入支架與血管壁間的縫隙，加之旋轉(zhuǎn)過(guò)度而形成局部纏繞引起嵌頓；④導(dǎo)絲嵌頓后，曾試圖在Guidezilla導(dǎo)管支撐下使用球囊擴(kuò)張網(wǎng)孔、增加導(dǎo)絲活動(dòng)縫隙，但多次嘗試可能使主支支架網(wǎng)孔處鋼梁扭曲而加重嵌頓。因術(shù)中因?qū)Ыz回撤過(guò)程中阻力較大，反復(fù)牽拉導(dǎo)致導(dǎo)絲斷裂。此時(shí)術(shù)者采取的策略為重新植入新的邊支導(dǎo)絲，使用圈套技術(shù)或重新植入支架將導(dǎo)絲貼壁，若導(dǎo)絲及球囊能順利通過(guò)，或能避免開(kāi)胸手術(shù)。但在新導(dǎo)絲植入術(shù)中，術(shù)者發(fā)現(xiàn)前降支近段明顯痙攣，且導(dǎo)絲無(wú)法進(jìn)入近段支架。反復(fù)給予硝酸甘油解痙后顯示主支支架近段已明顯攣縮，回顧手術(shù)過(guò)程，應(yīng)與Guidezilla導(dǎo)管深插有關(guān)。為避免冠脈內(nèi)急性血栓導(dǎo)致血管閉塞，遂嘗試多種導(dǎo)絲通過(guò)支架近段毀損處，雖最終將Pilot200送至前降支遠(yuǎn)端，但所有球囊均受阻于支架毀損處無(wú)法通過(guò)。鑒于操作時(shí)間已久，且導(dǎo)絲及支架毀損已無(wú)法通過(guò)介入方式成功處理，為爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)間，故轉(zhuǎn)至心胸外科行急診搭橋?？偨Y(jié)與教訓(xùn)①與單支架策略相比，分叉病變雙支架操作明顯復(fù)雜，且并發(fā)癥也隨之提高，故除真性分叉病變外，在不影響邊支血流或血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下，借助拘禁球囊等技術(shù)，盡可能選擇單支架術(shù)式，有助于減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。②較比經(jīng)典Culotte術(shù)，DK-Culotte術(shù)雖操作稍顯復(fù)雜，但在減少導(dǎo)絲相關(guān)并發(fā)癥方面或更有裨益。③分叉病變?cè)诮粨Q導(dǎo)絲進(jìn)入支架網(wǎng)孔時(shí)，應(yīng)保持導(dǎo)絲蠕蟲(chóng)式前進(jìn)，這樣即便于導(dǎo)絲扭控操作又可防止導(dǎo)絲尖端彎曲、打折，同時(shí)避免過(guò)度旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲或單向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲角度過(guò)大（角度＞180°），致使導(dǎo)絲變形。④處理嵌頓導(dǎo)絲避免用力過(guò)大，導(dǎo)致導(dǎo)絲變形斷裂。術(shù)中若出現(xiàn)導(dǎo)絲推送或回撤阻力增大情況，可借助血管內(nèi)超聲或光學(xué)