圍術(shù)期急性疼痛治療進(jìn)展

關(guān)于圍術(shù)期急性疼痛治療進(jìn)展現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁，共31頁

疼痛引起的機體變化心血管

HR↑BP↑SVR↑心臟作功↑呼吸系統(tǒng)咳嗽減少通氣血流比不匹配低氧血癥肺萎縮胃腸道惡心嘔吐腸梗阻現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁，共31頁

疼痛引起的機體變化泌尿系統(tǒng)

少尿尿潴留四肢

骨骼肌痛活動受限血栓形成內(nèi)分泌

胰島素↓代謝↑類固醇↑醛固酮兒↑茶酚胺↑現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁，共31頁

疼痛引起的機體變化中樞神經(jīng)

恐懼疲憊免疫系統(tǒng)

受損現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁，共31頁急性疼痛治療的主要進(jìn)展非阿片類鎮(zhèn)痛輔助藥物連續(xù)區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)外周阿片受體及其拮抗劑現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁，共31頁

非阿片鎮(zhèn)痛劑NSAIDSCOX1COX2α2受體激動劑中樞性鎮(zhèn)痛劑

NMDA受體拮抗劑

γ－氨基丁酸能現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁，共31頁

連續(xù)神經(jīng)阻滯——————————————————————

手術(shù)部位持續(xù)技術(shù)——————————————————————

肩斜角肌間溝肘/前臂腋窩/鎖骨下膝股骨腳坐骨——————————————————————現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁，共31頁外周阿片受體及其拮抗劑關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射阿片類藥物外周阿片受體拮抗劑

讓疼痛無副作用現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁，共31頁

硬膜外鎮(zhèn)痛局麻藥＋阿片類藥物（協(xié)同作用）減輕疼痛特別是活動時疼痛提前恢復(fù)腹部手術(shù)的胃腸功能減少肺部并發(fā)癥

現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁，共31頁

硬膜外鎮(zhèn)痛

局麻藥

布比卡因羅哌卡因左旋布比卡因阿片類藥物嗎啡氫嗎啡酮芬太尼現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁，共31頁硬膜外鎮(zhèn)痛

阿片類藥物的選擇和應(yīng)用問題作用部位：脊髓OR脊髓上？單次與持續(xù)輸注的區(qū)別？哪種阿片類藥物比較理想？現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁，共31頁硬膜外鎮(zhèn)痛

阿片類藥物的選擇和應(yīng)用椎管內(nèi)阿片類藥物→硬膜、蛛網(wǎng)膜→腦脊液彌散→軟膜→脊髓表面→白質(zhì)、灰質(zhì)脊髓背角的阿片受體速度和彌散程度取決于藥物的生化特性現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁，共31頁硬膜外鎮(zhèn)痛

阿片類藥物的選擇和應(yīng)用椎管內(nèi)藥物再分布親水性（嗎啡）容易彌散至脊髓背角，脊髓生物利用度高，易向頭側(cè)擴散（鎮(zhèn)靜、呼吸抑制）疏水性（芬太尼）不易彌散至脊髓背角（優(yōu)先被脂肪組織吸收，更易與髓鞘結(jié)合），脊髓生物利用度低，向頭側(cè)擴散有限現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁，共31頁硬膜外鎮(zhèn)痛

阿片類藥物的選擇和應(yīng)用嗎啡脊髓機制椎管內(nèi)給藥的“金標(biāo)準(zhǔn)“芬太尼

單次節(jié)段性鎮(zhèn)痛效果（脊髓機制）持續(xù)輸注非節(jié)段性鎮(zhèn)痛效果（脊髓上機制）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁，共31頁硬膜外鎮(zhèn)痛

阿片類藥物的選擇和應(yīng)用芬太尼

△單次給藥濃度梯度↑，盡管生物利用度低足量的芬太尼到達(dá)脊髓背角

△持續(xù)給藥與靜脈給藥一樣（鎮(zhèn)痛作用、副作用、劑量、血漿濃度），但血漿濃度需數(shù)小時才能接近。短期推注比長時間輸注更易產(chǎn)生脊髓機制（分娩鎮(zhèn)痛）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁，共31頁硬膜外鎮(zhèn)痛

阿片類藥物的選擇和應(yīng)用

舒芬太尼

非節(jié)段性鎮(zhèn)痛

阿芬太尼非節(jié)段性鎮(zhèn)痛現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁，共31頁

硬膜外鎮(zhèn)痛

抗凝抗凝治療停止12h后才可實施硬膜外鎮(zhèn)痛硬膜外鎮(zhèn)痛停止后2h才可采用抗凝治療現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁，共31頁

靜脈鎮(zhèn)痛單一用藥芬太尼10－20ug/h

嗎啡0.8-1.5mg/h

曲馬多8-15mg/h提倡聯(lián)合用藥

＋

NSAIDS（Flurbiprofen，Lormoxican）PCVA用于任何麻醉手術(shù)后病人？現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁，共31頁

經(jīng)皮途徑

芬太尼透皮貼劑6－12h后起效血藥濃度穩(wěn)定持續(xù)72h現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁，共31頁

術(shù)后慢性疼痛

發(fā)生率截肢30％－81％乳房手術(shù)50％膽囊手術(shù)3％－56％胸部手術(shù)29％－67％腹股溝疝手術(shù)0－37％現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁，共31頁術(shù)后慢性疼痛

原因術(shù)前疼痛>1月多次手術(shù)心理因素術(shù)中神經(jīng)損傷術(shù)后放射治療、化療等現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁，共31頁術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)

惡心嘔吐的處理

胃復(fù)安氟哌利多

5－HT受體拮抗劑

恩丹西酮格拉司瓊

生理鹽水沖洗胃現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁，共31頁

分娩鎮(zhèn)痛的進(jìn)展

現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁，共31頁

分娩鎮(zhèn)痛的特殊性

分娩疼痛宮縮的啟動而出現(xiàn)新生兒的娩出而終止無病灶存在鎮(zhèn)痛藥物不能在體內(nèi)滯留時間過長，以免影響新生兒呼吸循環(huán)盡量減少疼痛治療對宮縮、腹壁肌肉收縮、胎盤血流和胎兒的影響，以免影響產(chǎn)程，危及胎兒不改變產(chǎn)婦的意識，必要時還可滿足手術(shù)的需要現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁，共31頁蛛網(wǎng)膜下腔－硬膜外腔聯(lián)合（CSE）技術(shù)

行走的硬膜外△蛛網(wǎng)膜下腔芬太尼10－25ug，舒芬太尼2.5－10ug

鎮(zhèn)痛作用2－3h，無運動阻滯，自由行走加布比卡因2.5mg無運動障礙，快速鎮(zhèn)痛延長時間嗎啡：起效慢鎮(zhèn)痛不完全副作用多持續(xù)時間長△硬膜外

0.0625％布比卡因＋芬太尼2ug/ml10ml/h現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁，共31頁蛛網(wǎng)膜下腔－硬膜外腔聯(lián)合（CSE）技術(shù)優(yōu)點△最大限度地阻滯子宮和陰道的感覺神經(jīng)△對運動神經(jīng)阻滯輕微

△起效快，效果好（產(chǎn)程早期、晚期）△不影響宮口擴張、胎頭下降速度、第一、三產(chǎn)程，延長第二產(chǎn)程△不增加剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)后出血△不影響新生兒呼吸現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁，共31頁蛛網(wǎng)膜下腔－硬膜外腔聯(lián)合（CSE）技術(shù)基本技術(shù)△宮口2－3cmL3-4△針內(nèi)針△蛛網(wǎng)膜下腔用藥（單、合用）△2－3h后連硬用藥（合用）△宮口開大8cm停連硬用藥△阻滯平面T10－S現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁，共31頁硬膜外分娩鎮(zhèn)痛常用配方△

0.0625％布比卡因＋2ug/ml芬太尼

10－12ml/h

鎮(zhèn)痛良好而無運動阻滯△布比卡因10mg＋芬太尼50ug首劑

0.1％布比卡因＋2ug/ml芬太尼10ml/h△0.2％羅哌卡因10ml首劑

0.1％布比卡因＋2ug/ml芬太尼10ml/h現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁，共31頁硬膜外分娩鎮(zhèn)痛用藥時間△宮口經(jīng)產(chǎn)婦3cm初產(chǎn)婦5cm△過早用藥影響產(chǎn)程剖宮產(chǎn)率↑△太遲用藥不能達(dá)到效果△宮口開全停藥現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十九頁，共31頁硬膜外分娩鎮(zhèn)痛

不良反應(yīng)