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文檔簡介
關于植入性的臨床應用現在學習的是第一頁,共39頁主要內容一、心電圖發(fā)展簡史二、ILR的臨床意義三、ILR的構成及工作原理四、ILR的植入方法及植入后調試五、ILR的適應證和臨床應用評價六、ILR的應用展望現在學習的是第二頁,共39頁一、心電圖發(fā)展簡史
現在學習的是第三頁,共39頁心電圖學先驅--WallerAugustusDisireWaller(1856-1922),英國生理學家,致力于心電現象的研究,1887年應用Lippman毛細管靜電計記錄了人類第一份體表心電圖現在學習的是第四頁,共39頁現在學習的是第五頁,共39頁心電圖學之父--EinthovenWillemEinthoven(1860-1927)出生于印度尼西亞,定居于荷蘭,生理學家,1895年開始應用Lippman毛細管靜電計進行心電圖研究現在學習的是第六頁,共39頁現在學習的是第七頁,共39頁現在學習的是第八頁,共39頁Einthoven的主要貢獻一、發(fā)明了弦式電流計,使得準確記錄心電圖成為現實二、分別用字母P、Q、R、S、T對人類心電圖波形進行命名,開創(chuàng)了對心律失常真正理解以及定量分析的新時代三、提出了心電圖計算的基礎-Einthoven三角理論四、創(chuàng)建了心電圖標準雙極肢體導聯心電圖系統(1933年、1942年Wilson和Goldberger分別創(chuàng)建了單極胸前導聯和單極加壓肢體導聯)現在學習的是第九頁,共39頁現代心律失常診斷的奠基者--WenckebachKarelfrederikWenckebach(1864-1940)生于荷蘭,生理學家現在學習的是第十頁,共39頁Wenckebach的主要貢獻一、創(chuàng)用了脈搏圖進行心律失常的分析并對早搏進行了研究二、提出了傳導阻滯的概念,Wenckebachphenomenon,Sinoatrialblock三、發(fā)現了Wenckebachbundle四、詳細闡述了奎尼丁對房顫病人的治療作用現在學習的是第十一頁,共39頁Lewis時代SirThomasLewis(1881-1945)英國生理學家現在學習的是第十二頁,共39頁Lewis主要貢獻發(fā)現Einthoven心電圖導聯系統的嚴重缺陷(僅能反映額面心電向量的變化,不能反映心臟水平面的心電向量的變化),并對心電圖導聯系統進行了深入研究,為Wilson發(fā)明單極胸前導聯奠定了基礎首次實驗證實了竇房結是心臟的起搏點首次描述VT的心電圖表現并對其發(fā)生機制做出了研究,提出AF發(fā)生機制之一折返激動等現在學習的是第十三頁,共39頁Holter時期NormanJeffisHolter(1914-1983)美國理學博士,1957年發(fā)明了Holter,1961年應用于臨床現在學習的是第十四頁,共39頁世界上第一臺Holter機器現在學習的是第十五頁,共39頁植入性Holter時期植入性Holter(Insertablelooprecorder,ILR)1992年在加拿大西安大略大學開始研制1995年Krahn首次報告應用于臨床1997年Medtronic公司生產的第一代植入性Holter應用于臨床現在學習的是第十六頁,共39頁現在學習的是第十七頁,共39頁二、ILR的臨床意義
提高反復暈厥病人的病因診斷率現在學習的是第十八頁,共39頁心律失常所致的心源性暈厥病因診斷的金標準是發(fā)作當時的心電描記,但是由于心律失常發(fā)作常呈間歇性、短陣性和無規(guī)律性,常規(guī)ECG及常規(guī)Holter難以捕捉癥狀發(fā)作時的信息有創(chuàng)電生理檢查:導管室誘發(fā)的心律失常劣于癥狀發(fā)作時的心電圖,并且間歇發(fā)作的心動過緩,電生理可能得出陰性結果;可能會誤將某些病人誘發(fā)出的心律失常作為暈厥的病因;對器質性心臟病者,診斷率較高(41%),無器質性心臟病者,診斷率僅(6%)直立傾斜實驗:假陽性率較高,有文獻認為達10%以上,陰性預測價值較高(TTT陽性者連續(xù)三次TTT測試,均重復陽性者僅占53%;TTT陰性者連續(xù)三次TTT測試占80%;MoyaA,EurHeartJ.2002Nov)現在學習的是第十九頁,共39頁三、ILR的構成及工作原理
1.心電記錄器(體內植入部分)2.體外觸發(fā)器3.程控和隨訪儀現在學習的是第二十頁,共39頁1.心電記錄器體積:8cm3重量:17g壽命:14-24個月采樣頻率:100Hz帶寬:50Hz分辨率:1-8倍現在學習的是第二十一頁,共39頁外殼正面(帶字的一面,植入時朝向皮膚)的兩段各有一個電極,極間距為38.5mm,通過這兩個電極記錄體表雙極心電圖現在學習的是第二十二頁,共39頁心電記錄器有監(jiān)測和記錄兩種功能監(jiān)測功能指將隨時描記的雙極心電圖存儲在臨時存儲器,新描記的心電圖以滾桶式不斷沖刷代替以前的心電描記記錄功能指ILR被激活后,激活點前后一段時間的心電圖凍結并被保存在存儲器里,隨訪時被醫(yī)生程控調出后,記錄的心電圖才可以被消除。有手動觸發(fā)激活和自動觸發(fā)激活兩種方式現在學習的是第二十三頁,共39頁2.體外觸發(fā)器
由患者佩帶,癥狀出現時患者通過觸發(fā)器發(fā)射射頻信號啟動記錄心律失常事件觸發(fā)器上有反饋裝置協助確定激活是否有效(紅綠指示燈)觸發(fā)器需接近記錄器現在學習的是第二十四頁,共39頁3.程控和隨訪儀
程控與隨訪時,將探頭放置于記錄器上,探頭綠燈亮,表示位置合適,可以進行程控和隨訪術后檢測記錄器的感知功能、程控工作參數、調出已存儲的心電圖、更改工作參數等現在學習的是第二十五頁,共39頁四、ILR的植入方法及植入后調試
植入方法
A:植入區(qū)域B:植入部位
C:植入方法植入后調試
A:選擇工作模式
B:自動激活條件
C:設置增益和感知度
現在學習的是第二十六頁,共39頁植入區(qū)域
理論上體表任何兩點都可以記錄到雙極ECG,但為了長期穩(wěn)定的得到清晰的ECG,需選擇受活動、體位變化最小而波形幅度相對較高的部位以胸骨左緣和左鎖骨中線為左右邊界、第一和第四肋骨為上下邊界的長方形范圍內在此部位盡量“靠內不靠外、靠上不靠下、能豎不選橫、避開乳腺區(qū)”現在學習的是第二十七頁,共39頁植入部位
最佳植入部位的判定:在準備植入的區(qū)域內貼4個電極,電極片之間的距離為4.5cm,與ILR兩個電極之間的間距(3.85cm相似)分別描記不同電極組合之間的雙極ECG以確定最佳組合,應滿足:1.QRS波振幅比T波振幅高2倍以上2.QRS波振幅比P波振幅高5倍以上現在學習的是第二十八頁,共39頁現在學習的是第二十九頁,共39頁植入方法與普通起搏器相似,但因為不需要植入心內電極導線,所以不需在導管室,可以在門診植入植入過程:術前停用抗凝劑3-7天;切口2cm;單指分離囊袋(寧緊毋松);置入心電記錄器;縫合切口等現在學習的是第三十頁,共39頁植入后調試
觸發(fā)模式:A:手動模式—患者根據癥狀用觸發(fā)器觸發(fā)B;感知器感知到設置的心律失常后自動觸發(fā):心動過緩、心動過速、停搏等記錄時間:21min、42min現在學習的是第三十一頁,共39頁五、ILR的適應證和臨床應用評價
適應證:主要適用于癥狀短暫且很可能是由于心律失常所致的患者,ACC/AHA動態(tài)心電圖指南(1999年)列出的I類適應證包括:1.不明原因的暈厥(unexplainedsyncope)2.近似暈厥(nearsyncope)
3.發(fā)作性頭暈(episodicdizziness)4.不明原因反復發(fā)作的心悸(unexplainedrecurrentpalpitation)5.癲癇和驚厥發(fā)作(seizuresandconvulsions)現在學習的是第三十二頁,共39頁臨床應用評價NieropPR等報告35例患者,植入第一代ILR后11±8個月,24例(69%)發(fā)生了暈厥或先兆暈厥事件,ILR記錄到44次發(fā)作中的40次心電圖(4例未能手動激活記錄器),其中有14例至少有一次暈厥事件發(fā)生,結果分析8例與心律失常相關(心動過緩與心動過速各4例),另外6例暈厥發(fā)作時心電圖為正常竇性心律。--PacingandClinicalElectrophysiology.2000Oct;23現在學習的是第三十三頁,共39頁SeilK等報告133例不明原因暈厥患者植入ILR隨訪10.8±4.3個月,83例(62%)發(fā)生了暈厥或先兆暈厥事件,另外50例患者未獲得明確診斷(主要原因為無暈厥發(fā)作、失訪、不良反應或死亡),72例(87%)得到確診,其中21例為心動過緩,10例為心動過速,1例為起搏器功能不良,40例發(fā)作時無任何心律失常--Europace.2000Jul;2BrignoleM等報告52例束支阻滯伴暈厥而常規(guī)檢查(包括常規(guī)Holter、直立傾斜實驗、有創(chuàng)電生理檢查)陰性的患者,植入ILR后隨訪3-15個月,22例(42%)發(fā)生了暈厥,其中19例病人主動激活記錄到發(fā)作時的心電圖,17例為間歇性AVB引起的長間歇,持續(xù)時間中位數是42秒,2例為竇速和正常竇律,另外3例自動激活了無癥狀心律失常事件,為一過性AVB--Circulation.2001Oct;23現在學習的是第三十四頁,共39頁KrahnAD等比較了常規(guī)檢查和ILR對不明原因暈厥的診斷率。60例不明原因暈厥的病人(年齡66±14歲)隨機分為常規(guī)檢查組(體外環(huán)路記錄器、直立傾斜實驗、有創(chuàng)電生理檢查)和植入ILR組(監(jiān)測1年),如未獲得明確診斷,則進行交叉。常規(guī)檢查組與植入ILR組的診斷率分別為20%(6/30)、52%(14/27),P=0.012;交叉后,常規(guī)檢查組與植入ILR組的診斷率分別為17%(1/6)、62%(8/13),P=0.069;常規(guī)檢查組與植入ILR組的總診斷率分別為19%和55%,P=0.0014。說明植入ILR較常規(guī)檢查的診斷率明顯提高--Circulation,2001;104現在學習的是第三十五頁,共39頁MoyaA等報告了國際不明原因暈厥病因研究(ISSUE)結果,觀察了111例反復發(fā)作暈厥(近兩年多于3次)患者,均無器質性心臟病證據,ECG正常,植入ILR后隨訪3-15個月,直立傾斜實驗陰性組(82例)和陽性組(29例)分別有28例(34%)和10例(34%)發(fā)生暈厥,癥狀相關的ECG異常分別為24例(23%)和8例(28%),暈厥發(fā)作時最常見的ECG異常為長間歇(主要為竇性停搏),在兩組分別為46%和62%,而其他病人為正常ECG或者竇性心動過緩,1例發(fā)生了房速;先兆暈厥時ECG多為正常竇律,無長間歇--AmJCardiol.2002;Sep;15現在學習的是第三十六頁,共39頁六、植入性Holter的應用展望
將臨床癥狀與心律失常緊密聯系起來,大大提高了不明原因暈厥、心悸的病因診斷率對于借助其獲得明確診斷的患者,還可以應用植入性Holter觀察各種抗心律失常藥物的療
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