AOSC急性梗阻化膿性膽管炎課件

急性梗阻性化膿性膽管炎

（AcuteObstructiveSuppurativeCholangitis)張彬副主任醫(yī)師、副教授急性梗阻性化膿性膽管炎

（AcuteObstructive急性膽管炎是細(xì)菌感染引起的膽道系統(tǒng)的急性炎癥，一般有膽道梗阻的基礎(chǔ)。良性膽道疾病最主要、最直接的死亡原因。急性膽管炎是細(xì)菌感染引起的膽道系統(tǒng)的急性炎癥，一般有膽道梗阻急性膽管炎膽道梗阻未解除，感染未被控制，病情進(jìn)一步發(fā)展急性梗阻性化膿性膽管炎急性膽管炎和急性梗阻性化膿性膽管炎是同一疾病的不同發(fā)展階段。急性膽管炎膽道梗阻未解除，感染未被控制，病情進(jìn)一步發(fā)展急性梗（一）病因原發(fā)疾病多為膽管結(jié)石（76.6％－88.5％）膽道蛔蟲(chóng)（22.6％－26.6％）及膽道狹窄（8.7％－11％）。

膽道梗阻腸道細(xì)菌逆行入膽道膽道化膿性感染。常見(jiàn)細(xì)菌為大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯桿菌、綠膿桿菌。AOSC急性梗阻化膿性膽管炎課件病理變化膽管梗阻及膽管化膿性感染近段膽管擴(kuò)張,管壁充血水腫,管腔內(nèi)膿性

膽汁膽管內(nèi)壓↑主要為革蘭氏陰性菌感染，也可能革蘭氏陽(yáng)性菌及厭氧菌（一種40％，兩種40％，三種以上20％）術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)的重要性病理變化細(xì)菌、毒素

血循環(huán)膿性膽汁肝竇

及細(xì)菌膽管內(nèi)壓>30cmH2O膽管內(nèi)壓>20cmH2O膽管內(nèi)壓膽管內(nèi)壓急性梗阻性化膿性膽管炎（鏡下）（二）病理

基本病理變化：膽管梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染。膽管腔內(nèi)充滿膿性膽汁或膿液，粘膜充血水腫，上皮細(xì)胞變性、壞死脫落，管壁各層不同程度中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。

并發(fā)癥：膿毒血癥、感染性休克、多器官功能衰竭、膽管壞死穿孔、細(xì)菌性肝膿腫、膽道大出血等。急性梗阻性化膿性膽管炎（鏡下）（二）病理（三）臨床表現(xiàn)起病急驟、發(fā)展迅速，典型表現(xiàn)為腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸—Charcot三聯(lián)征（基本表現(xiàn)和早期癥狀）；病情加劇則出現(xiàn)感染性休克、神志改變—Reynolds五聯(lián)征（三）臨床表現(xiàn)肝區(qū)叩痛肝腫大肝內(nèi)膽管梗阻并感染：腹痛輕，一般無(wú)黃疸，寒戰(zhàn)高熱為主要臨床表現(xiàn)，可出現(xiàn)感染性休克。肝不對(duì)稱(chēng)腫大、肝區(qū)壓痛和叩痛，膽囊無(wú)腫大。肝外膽管梗阻并感染：具有典型的Charcot三聯(lián)征或Reynolds五聯(lián)征。右上腹或劍突下壓痛、肌緊張，肝對(duì)稱(chēng)性腫大、肝區(qū)叩痛，可有膽囊腫大。肝區(qū)叩痛肝腫大急性梗阻性化膿性膽管炎（B超）（四）輔助檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，尿膽紅素陽(yáng)性，血膽紅素（直接膽紅素升高明顯），ALP，肝功異常。

2.影像學(xué)檢查：

B超

CTMRCPERCP急性梗阻性化膿性膽管炎（B超）（四）輔助檢查膽管結(jié)石（ERCP）（五）診斷與鑒別診斷

診斷：病史＋Charcot三聯(lián)征/Reynolds五聯(lián)征＋體征＋輔助檢查鑒別診斷：（1）血源性肝膿腫（2）膽源性重癥胰腺炎（3）胃十二指腸潰瘍穿孔（4）急性化膿性膽囊炎膽管結(jié)石（ERCP）（五）診斷與鑒別診斷治療原則；緊急手術(shù)解除膽道梗阻，通暢引流，及早有效地降低膽管內(nèi)壓力。要求：緊急手術(shù)，邊抗休克邊手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備：廣譜足量抗生素糾正水、電解質(zhì)紊亂恢復(fù)血容量，保證血管良好灌注和氧供降溫，支持治療手術(shù)---解除梗阻、膽道減壓、引流膽道要求：簡(jiǎn)單有效，目的在于搶救病人生命非手術(shù)置管減壓引流：PTCD、ENAD治療原則；緊急手術(shù)解除膽道梗阻，通暢引流，及早有效地降低膽管外科手術(shù)時(shí)機(jī)一般認(rèn)為6小時(shí)內(nèi)。病情相對(duì)較輕或好轉(zhuǎn)的可密切觀察，必要時(shí)隨時(shí)急診手術(shù)。過(guò)分延長(zhǎng)非手術(shù)治療時(shí)間反而加重肝實(shí)質(zhì)損害，死亡率在25%以上，不能強(qiáng)求完全糾正休克，早期手術(shù)24小時(shí)內(nèi)手術(shù)死亡率最低，72小時(shí)后被迫手術(shù)者，死亡率劇增。------黃家駟外科學(xué)老年人、手術(shù)難度大、存在未糾正的休克都不能成為拒絕手術(shù)的理由外科手術(shù)時(shí)機(jī)

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you!

急性梗阻性化膿性膽管炎

（AcuteObstructiveSuppurativeCholangitis)張彬副主任醫(yī)師、副教授急性梗阻性化膿性膽管炎

（AcuteObstructive急性膽管炎是細(xì)菌感染引起的膽道系統(tǒng)的急性炎癥，一般有膽道梗阻的基礎(chǔ)。良性膽道疾病最主要、最直接的死亡原因。急性膽管炎是細(xì)菌感染引起的膽道系統(tǒng)的急性炎癥，一般有膽道梗阻急性膽管炎膽道梗阻未解除，感染未被控制，病情進(jìn)一步發(fā)展急性梗阻性化膿性膽管炎急性膽管炎和急性梗阻性化膿性膽管炎是同一疾病的不同發(fā)展階段。急性膽管炎膽道梗阻未解除，感染未被控制，病情進(jìn)一步發(fā)展急性梗（一）病因原發(fā)疾病多為膽管結(jié)石（76.6％－88.5％）膽道蛔蟲(chóng)（22.6％－26.6％）及膽道狹窄（8.7％－11％）。

膽道梗阻腸道細(xì)菌逆行入膽道膽道化膿性感染。常見(jiàn)細(xì)菌為大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯桿菌、綠膿桿菌。AOSC急性梗阻化膿性膽管炎課件病理變化膽管梗阻及膽管化膿性感染近段膽管擴(kuò)張,管壁充血水腫,管腔內(nèi)膿性

膽汁膽管內(nèi)壓↑主要為革蘭氏陰性菌感染，也可能革蘭氏陽(yáng)性菌及厭氧菌（一種40％，兩種40％，三種以上20％）術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)的重要性病理變化細(xì)菌、毒素

血循環(huán)膿性膽汁肝竇

及細(xì)菌膽管內(nèi)壓>30cmH2O膽管內(nèi)壓>20cmH2O膽管內(nèi)壓膽管內(nèi)壓急性梗阻性化膿性膽管炎（鏡下）（二）病理

基本病理變化：膽管梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染。膽管腔內(nèi)充滿膿性膽汁或膿液，粘膜充血水腫，上皮細(xì)胞變性、壞死脫落，管壁各層不同程度中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。

并發(fā)癥：膿毒血癥、感染性休克、多器官功能衰竭、膽管壞死穿孔、細(xì)菌性肝膿腫、膽道大出血等。急性梗阻性化膿性膽管炎（鏡下）（二）病理（三）臨床表現(xiàn)起病急驟、發(fā)展迅速，典型表現(xiàn)為腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸—Charcot三聯(lián)征（基本表現(xiàn)和早期癥狀）；病情加劇則出現(xiàn)感染性休克、神志改變—Reynolds五聯(lián)征（三）臨床表現(xiàn)肝區(qū)叩痛肝腫大肝內(nèi)膽管梗阻并感染：腹痛輕，一般無(wú)黃疸，寒戰(zhàn)高熱為主要臨床表現(xiàn)，可出現(xiàn)感染性休克。肝不對(duì)稱(chēng)腫大、肝區(qū)壓痛和叩痛，膽囊無(wú)腫大。肝外膽管梗阻并感染：具有典型的Charcot三聯(lián)征或Reynolds五聯(lián)征。右上腹或劍突下壓痛、肌緊張，肝對(duì)稱(chēng)性腫大、肝區(qū)叩痛，可有膽囊腫大。肝區(qū)叩痛肝腫大急性梗阻性化膿性膽管炎（B超）（四）輔助檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，尿膽紅素陽(yáng)性，血膽紅素（直接膽紅素升高明顯），ALP，肝功異常。

2.影像學(xué)檢查：

B超

CTMRCPERCP急性梗阻性化膿性膽管炎（B超）（四）輔助檢查膽管結(jié)石（ERCP）（五）診斷與鑒別診斷

診斷：病史＋Charcot三聯(lián)征/Reynolds五聯(lián)征＋體征＋輔助檢查鑒別診斷：（1）血源性肝膿腫（2）膽源性重癥胰腺炎（3）胃十二指腸潰瘍穿孔（4）急性化膿性膽囊炎膽管結(jié)石（ERCP）（五）診斷與鑒別診斷治療原則；緊急手術(shù)解除膽道梗阻，通暢引流，及早有效地降低膽管內(nèi)壓力。要求：緊急手術(shù)，邊抗休克邊手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備：廣譜足量抗生素糾正水、電解質(zhì)紊亂恢復(fù)血容量，保證血管良好灌注和氧供降溫，支持治療手術(shù)---解除梗阻、膽道減壓、引流膽道要求：簡(jiǎn)單有效，目的在于搶救病人生命非手術(shù)置管減壓引流：PTCD、ENAD治療原則；緊急手術(shù)解除膽道梗阻，通暢引流，及早有效地降低膽管外科手術(shù)時(shí)機(jī)一般認(rèn)為6小時(shí)內(nèi)。病情相對(duì)較輕或好轉(zhuǎn)的可密切觀察，必要時(shí)隨時(shí)急診手術(shù)。過(guò)分延長(zhǎng)非手術(shù)治療時(shí)間反而加重肝實(shí)質(zhì)損害，死亡率在25%以上，不能強(qiáng)求完