感染性心內(nèi)膜炎

感染性心內(nèi)膜炎

（infectiveendocarditis,IE）山東省立醫(yī)院

心內(nèi)科郝燕定義感染性心內(nèi)膜炎（infectiveendocarditis,IE）是指由病原微生物經(jīng)血行途徑引起的心內(nèi)膜、心瓣膜、臨近大動(dòng)脈內(nèi)膜的感染并伴贅生物的形成。贅生物：血小板和纖維素的團(tuán)塊，其間網(wǎng)羅大量微生物和少量炎癥細(xì)胞受累部位：瓣膜最常見，亦可間隔缺損部位、腱索、心壁內(nèi)膜病死率為20％～50％，存活者15%-24%合并心功能不全或栓塞后遺癥感染性心內(nèi)膜炎的分類傳統(tǒng)的分類依據(jù)病情和病程將IE分為急性感染性心內(nèi)膜炎（AIE）和亞急性（SIE）感染性心內(nèi)膜炎，前者由毒力強(qiáng)的病原體所致，病情重，有全身中毒癥狀，未經(jīng)治療往往數(shù)天至數(shù)周內(nèi)死亡；后者病原體毒力低，病情較輕，病程較長，中毒癥狀少。傳統(tǒng)分類依據(jù)瓣膜類型分為自體瓣膜心內(nèi)膜炎（NVE）和人工瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE）。也有依據(jù)感染的病原體和受累部位分為金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎、真菌性心內(nèi)膜炎以及右心瓣膜感染性心內(nèi)膜炎。感染性心內(nèi)膜炎的分類2009年ESC感染性心內(nèi)膜炎診治指南提出：根據(jù)感染來源分為：社區(qū)獲得性IE；醫(yī)療相關(guān)性IE；靜脈藥物濫用者IE。根據(jù)感染部位及是否存在心內(nèi)異物將感染性心內(nèi)膜炎分為四類：感染性心內(nèi)膜炎的分類（1）左心自體瓣膜IE；（2）左心人工瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE）（瓣膜置換術(shù)后＜1年發(fā)生稱為早期PVE，術(shù)后＞1年發(fā)生稱為晚期PVE）；（3）右心IE；（4）器械相關(guān)性IE（包括發(fā)生在起搏器或除顫器導(dǎo)線上的IE，可伴或不伴有瓣膜受累）。鏈球菌病因葡萄球菌IE致病菌變化特點(diǎn)草綠色鏈球菌感染減少，而金黃色葡萄球菌感染增加隨著靜脈藥癮者的增加，金黃色葡萄球菌已經(jīng)取代草綠色鏈球菌成為IE的主要致病菌隨著經(jīng)皮、血管內(nèi)、胃腸道、泌尿生殖道的手術(shù)操作明顯增多，以及需長期透析的慢性腎衰病人的增多都使口腔鏈球菌的感染比例下降，而金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、牛鏈球菌感染比例升高院內(nèi)感染所致的IE與社區(qū)獲得性IE的致病菌明顯不同：社區(qū)獲得性IE仍以鏈球菌為主，院內(nèi)感染IE以金黃色葡萄球菌和腸球菌為主基礎(chǔ)心血管病變大多數(shù)IE發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病的患者，據(jù)我國資料顯示，IE患者中半數(shù)以上有風(fēng)濕性心臟病8%～15%有先天性心臟病其他如心肌病、肺源性心臟病、甲亢性心臟病以及二尖瓣脫垂癥等占10%無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生IE近幾年呈明顯增加趨勢(shì)，約占10%，可能與各種內(nèi)鏡檢查和經(jīng)血管的有創(chuàng)檢查以及靜脈吸毒有關(guān)發(fā)病機(jī)制心臟器質(zhì)性病變存在時(shí)，血流由正常的層流變?yōu)闇u流和噴射，從高壓腔室分流至低壓腔室，形成明顯的壓力差，沖擊血管內(nèi)膜使其受損，形成小的血凝塊，病原微生物與血凝塊結(jié)合，引發(fā)血小板、纖維蛋白積聚，將病原微生物覆蓋，形成贅生物，細(xì)菌包裹于贅生物中不受機(jī)體免疫系統(tǒng)作用;當(dāng)贅生物不斷增大并破裂時(shí)易形成栓塞;其內(nèi)細(xì)菌產(chǎn)生菌血癥并形成轉(zhuǎn)移性感染病灶;感染亦可激活免疫系統(tǒng)引起血管損害等;贅生物可導(dǎo)致或加重瓣膜的狹窄和關(guān)閉不全；瓣葉穿孔，乳頭肌及腱索的縮短或斷裂。此外，發(fā)熱、貧血可增加心肌的耗氧和損害，從而誘發(fā)或加劇心功能不全。病理贅生物形成是本病的特征性病理改變臨床表現(xiàn)全身性感染的表現(xiàn)：

發(fā)熱：見于95%以上患者，為馳張熱脾大：30%患者，與病程有關(guān)繼發(fā)性貧血：為輕、中度，感染抑制骨髓所致心臟受累表現(xiàn)：最具特征的是新出現(xiàn)的病理性雜音或原有雜音的改變隨著病情進(jìn)展和瓣膜損害加重可出現(xiàn)心衰和各種心律失常臨床表現(xiàn)血管損害表現(xiàn)

全身性栓塞：20-40%，可發(fā)生在機(jī)體的任何部位，脾、腎、腦最多見皮膚黏膜瘀點(diǎn)和瘀斑：任何部位，鎖骨以上皮膚、口腔粘膜和瞼結(jié)膜常見；指和趾甲下線狀出血；Janeway結(jié)節(jié)：手掌和足底出無痛性出血斑免疫反應(yīng)表現(xiàn)

Roth斑：視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑，其中心呈白色Osler結(jié)節(jié)：指和趾墊出現(xiàn)的豌豆大的痛性結(jié)節(jié)瘀點(diǎn)petechiae指和趾甲下線狀出血Janeway結(jié)節(jié)手掌、足底無痛性小結(jié)節(jié)或斑點(diǎn)狀出血Roth斑

視網(wǎng)膜卵圓出血斑，中央為白色Osler結(jié)節(jié)

指（趾）墊處紅紫色痛性結(jié)節(jié)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查血液：繼發(fā)性貧血；血沉加快；白細(xì)胞和中性粒計(jì)數(shù)正?；蜉p度增高；C反應(yīng)蛋白升高血培養(yǎng)：非常重要停用抗生素1周后或應(yīng)用抗生素前采血，不同部位靜脈血3次，每次間隔1小時(shí)以上，次日未見生長且高度懷疑IE應(yīng)再取2次靜脈血和1次動(dòng)脈血，然后應(yīng)用抗生素病情危重者每30分鐘采血4-6次后應(yīng)用抗生素每次采血量10~20ml需氧、厭氧和真菌培養(yǎng)尿液：常有鏡下血尿和輕度蛋白尿心電圖：可檢出各種心律失常實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查超聲心動(dòng)圖：經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖TTE（敏感性為40%~63%）和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖TEE（敏感性90%~100%）實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查①一旦懷疑患者有IE可能，首選TTE，應(yīng)盡早檢查；②高度懷疑IE而TTE正常時(shí)，推薦TEE；③TTE/TEE陰性但臨床仍高度懷疑IE者，應(yīng)在7~10天后再行TTE/TEE檢查；④IE治療中一旦懷疑出現(xiàn)新并發(fā)癥（新雜音、栓塞、持續(xù)發(fā)熱、心力衰竭、膿腫、房室傳導(dǎo)阻滯），應(yīng)立即重復(fù)TTE/TEE檢查；⑤抗生素治療結(jié)束時(shí)，推薦TTE檢查以評(píng)價(jià)心臟和瓣膜的形態(tài)學(xué)及功能。實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

注意：

TTE/TEE結(jié)果陰性不能完全排除IE，因?yàn)樵谟袊?yán)重瓣膜病變（二尖瓣脫垂、退行性鈣化、人工瓣膜）、贅生物很?。?lt;2mm）、贅生物已脫落或未形成贅生物者中，超聲不易或不能檢出贅生物。超聲心動(dòng)圖也可能誤診IE，因?yàn)橛卸喾N疾病可顯示類似贅生物的圖像，如風(fēng)濕性瓣膜病、瓣膜黏液樣變性、瓣膜血栓、腱索斷裂、系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的利-薩病變（Libman-Sackslesions，一種非細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，常累及二尖瓣）、心腔內(nèi)小腫瘤（如纖維彈性組織瘤）等。實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查組織病理學(xué)檢測(cè)：切除的瓣膜組織和栓子碎片的病理學(xué)檢測(cè)是診斷IE的金標(biāo)準(zhǔn)血清學(xué)檢測(cè)：立克次體和巴爾通體屬分子生物學(xué)技術(shù)：應(yīng)用過抗生素血培養(yǎng)陰性X線診斷IE臨床表現(xiàn)缺乏特異性，不同患者間差異很大，老年或免疫受損的患者甚至無明確發(fā)熱病史IE及時(shí)被檢出依靠臨床醫(yī)師的診斷警覺性：瓣膜置換術(shù)后、心臟瓣膜病、靜脈毒癮、有IE史、新出現(xiàn)的心臟雜音、不明原因發(fā)熱。血培養(yǎng)和超聲心動(dòng)圖是診斷IE的兩塊基石。改良杜克（Duke）標(biāo)準(zhǔn)病理學(xué)依據(jù)：尸檢或外科手術(shù)獲得的病理組織有下列發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)或鏡檢發(fā)現(xiàn)微生物經(jīng)病理檢查證實(shí)有活動(dòng)性心內(nèi)膜炎改良杜克（Duke）標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)a.兩次不同時(shí)間的血培養(yǎng)檢出同一典型IE致病微生物（如草綠色鏈球菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌）；b.兩次至少間隔＞12小時(shí)的血培養(yǎng)持續(xù)菌血癥、或3次血培養(yǎng)陽性但為非特異性病原菌如金葡菌、腸球菌；c.伯納特立克次體、巴爾通體屬血清學(xué)檢測(cè)陽性；d.超聲心動(dòng)圖異常（新發(fā)瓣膜反流、贅生物、膿腫、人工瓣膜裂開等）；e.特殊的基因靶點(diǎn)分鐘生物學(xué)檢測(cè)陽性；f.血管征象：重要?jiǎng)用}栓塞、膿毒性肺梗死、感染性動(dòng)脈瘤等改良杜克（Duke）標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)易感因素：易患IE的心臟病變：靜脈藥物成癮者；較長時(shí)間發(fā)熱：體溫≥38℃；伴貧血；血管征象：脾大、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血、Janeway結(jié)；免疫性征象：腎小球腎炎、0lser結(jié)、Roth斑、類風(fēng)濕因子陽性等；微生物證據(jù)：血培養(yǎng)陽性但不滿足以上的主要標(biāo)準(zhǔn)或與感染性心內(nèi)膜炎一致的急性細(xì)菌感染的血清學(xué)證據(jù)；原有心臟雜音改變、出現(xiàn)新的反流性雜音或心功能不全；C反應(yīng)蛋白水平升高、血沉加快改良杜克（Duke）標(biāo)準(zhǔn)確診IE：病理學(xué)依據(jù)陽性或符合2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)＋2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)或5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)在血培養(yǎng)陰性、感染累及人工瓣膜或起搏器導(dǎo)線、右心IE等情況下，杜克標(biāo)準(zhǔn)敏感性下降，主要依靠臨床判斷。鑒別診斷急性—金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭氏陰性桿菌敗血癥亞急性—急性風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內(nèi)感染、結(jié)核病等治療藥物抗感染治療抗菌素治療的原則：劑量要足：殺滅贅生物中休眠的病原菌；檢測(cè)血清殺菌滴度SBT：要求峰血清藥物濃度SBT大于1:8時(shí)可有效殺滅細(xì)菌；長療程：一般4-6周，過早停藥易復(fù)發(fā)；首選殺菌抗菌素；聯(lián)合用藥：協(xié)同殺菌；早期治療：減少瓣膜損害和并發(fā)癥手術(shù)治療抗感染治療以血培養(yǎng)和藥敏結(jié)果指導(dǎo)選用抗生素，如結(jié)果未報(bào)或不能確定致病菌時(shí)可行經(jīng)驗(yàn)給藥。一般情況下選用青霉索、氨芐西林、頭孢曲松或萬古霉素，并常合用1種氨基糖甙類抗生素?？垢腥局委煂?duì)于細(xì)菌培養(yǎng)陰性的早期左心人工瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE），由于病原微生物與人工瓣膜之間存在著復(fù)雜的相互作用，使得抗生素殺菌過程變得極為困難。應(yīng)用包括利福平在內(nèi)的三聯(lián)療法，將萬古霉素和利福平聯(lián)合應(yīng)用至少6周，并在該療程的最初2周輔以慶大霉素協(xié)同治療；晚期PVE應(yīng)加用頭孢曲松來對(duì)抗HACEK菌群HACEK群細(xì)菌HACEK菌群系人類口腔、呼吸道、生殖道的正常菌群，在一定的條件下可引起嚴(yán)重感染，主要是引起細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、菌血癥和混合細(xì)菌性傷口感染。HACEK是由5個(gè)英文單詞的字頭組成，H代表嗜血桿菌屬(Haemophilus),A代表放線桿菌(Actinobacillus)，C代表心桿菌屬(Cardiobacterium),E代表艾肯菌(Eikenella),K代表金氏菌屬(Kingella)。共同特征為生長緩慢，需48～72h才見菌落，在血培養(yǎng)中常需數(shù)日～2周，且生長需要CO2,故應(yīng)培養(yǎng)于燭缸或CO2培養(yǎng)箱中。只有營養(yǎng)豐富的培養(yǎng)基才能支持其生長，如巧克力血平板等。治愈標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用抗生素4～6周后體溫和血沉恢復(fù)正常自覺癥狀改善和消失脾縮小紅細(xì)胞、血紅蛋白上升尿常規(guī)轉(zhuǎn)陰停藥后第1、2、6周作血培養(yǎng)陰性復(fù)發(fā)與再感染復(fù)發(fā)，首次發(fā)病后＜6個(gè)月由同一微生物（經(jīng)血培養(yǎng)證實(shí)）引起IE再次發(fā)作；再感染，不同微生物引起的感染，或首次發(fā)病后＞6個(gè)月由同一微生物引起IE再次發(fā)作。預(yù)防性使用抗生素策略2009版ESC指南認(rèn)為，預(yù)防IE的最有效措施是良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣和定期的牙科檢查，在任何靜脈導(dǎo)管插入或其他有創(chuàng)性操作過程中都必須嚴(yán)格無菌操作。預(yù)防性使用抗生素預(yù)防IE應(yīng)較以往減少，僅限于最高危患者。最高?；颊呷斯ぐ昴ぜ鞍昴ば迯?fù)采用人工材料的患者既往有IE病史者先天性心臟病高危患者僅在牙科操作下列情況考慮使用抗生素預(yù)防：涉及牙齦或牙根尖周圍組織的手術(shù)或需要口腔黏膜穿孔的手術(shù)。關(guān)于抗凝治療除非發(fā)生大塊肺梗死，應(yīng)禁忌應(yīng)用肝素抗凝，因可增加致