第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理優(yōu)質(zhì)課件

第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理1優(yōu)選第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理優(yōu)選第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理2【護(hù)理評估】——

身體狀況一、燒傷程度估計（一）面積估計1.手掌法2.中國九分法【護(hù)理評估】——身體狀況一、燒傷程度估計3手掌法手掌法4頭頸面333

（9%*1）手臂肱567

（9%*2）軀干會陰27（9%*3）臀為5足為7小腿大腿13，21（9%*5+1%）頭頸面33353、3、3(頭、面、頸）5、6、7(雙上肢)13、13、1（前后軀干，會陰）5、7、13、21（雙臀、雙足，雙小腿，雙大腿）3、3、3(頭、面、頸）6第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理優(yōu)質(zhì)課件7舉例：2歲小兒，頭、面、頸、會陰、雙下肢燒傷，問：燒傷面積？56%舉例：2歲小兒，頭、面、頸、會陰、雙下肢燒傷，問：燒傷面積？8【護(hù)理評估】——

身體狀況一、燒傷程度估計（二）深度估計（三度四分法）淺度燒傷：I?及淺Ⅱ?燒傷深度燒傷：深Ⅱ?及Ⅲ?燒傷【護(hù)理評估】——身體狀況一、燒傷程度估計9僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在表面紅斑狀、干燥、燒灼感3~7天脫屑痊愈短期內(nèi)有色素沉著I?燒傷僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在I?燒傷10I?燒傷-sunburnI?燒傷-sunburn11淺Ⅱ?燒傷傷及表皮的生發(fā)層、真皮的乳頭層局部紅腫明顯，有水泡形成水泡剝脫后，創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛劇烈如無感染，1~2周內(nèi)愈合一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著淺Ⅱ?燒傷傷及表皮的生發(fā)層、真皮的乳頭層12表皮游離大水泡形成基底紅潤痛覺敏感淺Ⅱ?燒傷表皮游離基底紅潤淺Ⅱ?燒傷13第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理優(yōu)質(zhì)課件14第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理優(yōu)質(zhì)課件15【護(hù)理評估】——身體狀況——碘伏消毒，去除異物，剪除破損、撕脫的皰皮，清創(chuàng)術(shù)后應(yīng)注射TAT，及早應(yīng)用抗生素水泡剝脫后，創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛劇烈——1/2已喪失量+生理需要量3、3、3(頭、面、頸）液體療法是防治燒傷休克最重要的措施ROLLbackandforth深度燒傷引起功能障礙，甚至或雖小于30%但伴有其它較重傷T:transfusion輸血,輸液口鼻粘膜脫落、咳出炭末樣痰，聲音嘶啞、呼吸困難，嚴(yán)重者伴有肺水腫表現(xiàn)調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo)總量？——以上情況說明血容量已基本恢復(fù)膠體和晶體的比例為1:2（中度、重度燒傷）炎癥反應(yīng)的同時，組織修復(fù)也已開始液體療法是防治燒傷休克最重要的措施Ⅲ?燒傷常需靠皮膚移植修復(fù)如何補(bǔ)？（液體的安排）I?燒傷：無需特殊處理深Ⅱ?燒傷傷及皮膚的真皮層可有水泡，水泡剝脫后創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍有殘存的皮膚附件，如無感染，可融合修復(fù)需時3~4周，且常有瘢痕增生【護(hù)理評估】——身體狀況深Ⅱ?燒傷傷及皮膚的真皮層16表皮松動，積液少基底紅白相間或略蒼白痛覺遲鈍（深Ⅱ度）基底蒼白痛覺遲鈍（Ⅲ度）表皮松動，積液少基底蒼白17第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理優(yōu)質(zhì)課件18第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理優(yōu)質(zhì)課件19皮膚全層甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨胳創(chuàng)面無水泡，如皮革狀，痂下血管栓塞痛覺消失除小面積燒傷外，常需要植皮瘢痕增生明顯Ⅲ?燒傷皮膚全層甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨胳Ⅲ?燒傷20Ⅲ度燒傷創(chuàng)面焦黃炭化部分呈皮革樣痛覺消失或非常遲鈍Ⅲ度燒傷21表皮真皮皮下脂肪肌肉骨胳I?Ⅱ?淺深Ⅲ?深Ⅱ和Ⅲ?的鑒別在于前者有殘存的皮膚及附件表皮真皮皮下肌肉骨胳I?Ⅱ?Ⅲ?深Ⅱ和Ⅲ?的鑒別在于前者有殘22（三）燒傷程度判斷Ⅱ?以上燒傷面積輕度：9%以下中度：10-29%，或有III度燒傷但在10%以下重度：30-49%或III度10-19%

或雖小于30%但伴有其它較重傷特重度：總面積在50%以上或III度20%以上1970年全國燒傷會議制訂掌握（三）燒傷程度判斷Ⅱ?以上燒傷面積1970年全國燒傷會議制訂23二、病程分期估計休克期36-48小時感染期2--4周修復(fù)期二、病程分期估計休克期感染期修復(fù)期241.急性體液滲出期（休克期）嚴(yán)重?zé)齻螅钤绲姆磻?yīng)是體液滲出燒傷后大量滲出→低血容量性休克傷后48小時是休克的危險期液體療法是防治燒傷休克最重要的措施1.急性體液滲出期（休克期）嚴(yán)重?zé)齻?，最早的反?yīng)是體液滲252.感染期從水腫回收期開始，持續(xù)到創(chuàng)面愈合感染時燒傷病人死亡的主要原因之一早期切痂、皮膚移植可減少感染的發(fā)生2.感染期從水腫回收期開始，持續(xù)到創(chuàng)面愈合26第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理優(yōu)質(zhì)課件273.修復(fù)期炎癥反應(yīng)的同時，組織修復(fù)也已開始淺度燒傷多能自行修復(fù)深Ⅱ?靠殘存皮島融合修復(fù)Ⅲ?燒傷常需靠皮膚移植修復(fù)修復(fù)期重點是對創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，功能鍛煉，減少攣縮、畸形的發(fā)生3.修復(fù)期炎癥反應(yīng)的同時，組織修復(fù)也已開始28——以上情況說明血容量已基本恢復(fù)液體療法是防治燒傷休克最重要的措施總量？修復(fù)期重點是對創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，功能鍛煉，減少攣縮、畸形的發(fā)生從水腫回收期開始，持續(xù)到創(chuàng)面愈合——不易包扎的部位如頭面、會陰部燒傷，大面積燒傷，污染重或感染創(chuàng)面修復(fù)期重點是對創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，功能鍛煉，減少攣縮、畸形的發(fā)生（6）特殊部位燒傷護(hù)理感染時燒傷病人死亡的主要原因之一V:vitalsign生命體征3、3、3(頭、面、頸）如何補(bǔ)？（液體的安排）僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在Ⅲ?燒傷常需靠皮膚移植修復(fù)I?燒傷：無需特殊處理——前8小時：1/2已喪失量+1/3生理需要量皮膚完整性受損：與創(chuàng)面燒傷、失去皮膚屏障有關(guān)（二）深度估計（三度四分法）適當(dāng)約束肢體，防止無意抓傷；13、13、1（前后軀干，會陰）I?燒傷：無需特殊處理頭面部手部會陰部三、特殊部位燒傷——以上情況說明血容量已基本恢復(fù)頭面部手部會陰部三、特殊部29組織疏松，腫脹明顯；毛發(fā)多，易感染；易引起氣道梗阻、腦水腫（一）頭面部組織疏松，腫脹明顯；（一）頭面部30深度燒傷引起功能障礙，甚至喪失勞動力；最好大張自體皮植皮；注意功能鍛煉（二）手部燒傷深度燒傷引起功能障礙，甚至（二）手部燒傷31（三）吸入性損傷吸入火焰，干熱空氣，蒸氣，以及有毒或刺激性煙霧或氣體等，導(dǎo)致呼吸道燒傷（三）吸入性損傷吸入火焰，干熱空氣，蒸氣，以及有毒或刺激性煙32【臨床表現(xiàn)】：口鼻粘膜脫落、咳出炭末樣痰，聲音嘶啞、呼吸困難，嚴(yán)重者伴有肺水腫表現(xiàn)【臨床表現(xiàn)】：33【護(hù)理診斷】：疼痛：與創(chuàng)面燒傷、局部炎癥有關(guān)皮膚完整性受損：與創(chuàng)面燒傷、失去皮膚屏障有關(guān)體液不足：與體液滲出、血容量減少有關(guān)軀體移動障礙：與肢體燒傷、疼痛、功能障礙有關(guān)有感染的危險：與失去皮膚屏障、免疫低下有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與高代謝、攝入不足，大量血漿滲出有關(guān)自我形象紊亂：與畸形、肢體功能改變有關(guān)恐懼：燒傷場面刺激、特殊部位燒傷，害怕畸形、功能障礙有關(guān)【護(hù)理診斷】：疼痛：與創(chuàng)面燒傷、局部炎癥有關(guān)34【護(hù)理措施】【護(hù)理措施】35（一）現(xiàn)場急救護(hù)理（一）現(xiàn)場急救護(hù)理361.迅速消除致傷因素一般火焰：迅速脫去燃燒的衣服，就地滾壓滅火焰，或跳入水中滅火化學(xué)燒傷：立即用水反復(fù)沖洗干凈，盡快縮短化學(xué)劑接觸皮膚的時間電燒傷：迅速切斷電源，用絕緣的物品挑開電線如有濃煙，用濕布掩蓋口鼻保護(hù)呼吸道熱力致傷者，可用冷水，水溫5－20?C，冷敷或浸泡創(chuàng)面1.迅速消除致傷因素一般火焰：迅速脫去燃燒的衣服，就地滾壓37Alwayscoveryourfacewithyourhandstoavoidburnstotheface33JustSTOPDROPtothegroundROLLbackandforthAlwayscoveryourfacewithyo38趴著，匍匐前進(jìn)趴著，匍匐前進(jìn)39僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在Ⅲ?燒傷常需靠皮膚移植修復(fù)嚴(yán)重病人，待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)送生理需要量：成人2000ml，化學(xué)燒傷：立即用水反復(fù)沖洗干凈，盡快縮短化學(xué)劑接觸皮膚的時間1970年全國燒傷會議制訂5、7、13、21（雙臀、雙足，雙小腿，雙大腿）（老年人、心血管病人、呼吸道燒傷或合并顱腦損傷者，﹥20ml／小時即可）K：keepairway保持氣道通暢燒傷面積60％、體重50kg、年齡30歲.或雖小于30%但伴有其它較重傷I?燒傷：無需特殊處理淺Ⅱ?燒傷：保留水泡、抽去水泡液傷情嚴(yán)重者為1:1（特重度燒傷）口服淡鹽水或燒傷飲料，靜脈輸液Ⅲ?燒傷常需靠皮膚移植修復(fù)避免單純攝入大量低滲液體，加重水腫口服淡鹽水或燒傷飲料，靜脈輸液燙傷僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在燙傷4033back33back41第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理優(yōu)質(zhì)課件422.搶救生命（參考創(chuàng)傷急救）

2.搶救生命（參考創(chuàng)傷急救）

433.保持呼吸道通暢以下情況特別注意：呼吸道燒傷面頸部燒傷、喉頭水腫昏迷者【方法】：——

氣管插管、切開，給氧3.保持呼吸道通暢以下情況特別注意：44第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理優(yōu)質(zhì)課件454.創(chuàng)面包扎保護(hù)創(chuàng)面，避免再污染或損傷脫去污染的衣服（必要時剪開）用清潔的布料初期包扎或覆蓋創(chuàng)面避免用有色藥物涂抹4.創(chuàng)面包扎保護(hù)創(chuàng)面，避免再污染或損傷465.防治休克口服淡鹽水或燒傷飲料，靜脈輸液避免單純攝入大量低滲液體，加重水腫燒傷飲料：——含食鹽0.3克，小蘇打0.15克，魯米那0.005，糖適量，溶于100毫升水中即為燒傷飲料5.防治休克口服淡鹽水或燒傷飲料，靜脈輸液476.轉(zhuǎn)送病人宜盡早轉(zhuǎn)運嚴(yán)重病人，待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)送途中處理：---KTVK：keepairway保持氣道通暢

T:transfusion輸血,輸液

V:vitalsign生命體征6.轉(zhuǎn)送病人宜盡早轉(zhuǎn)運48【護(hù)理措施】（一）現(xiàn)場急救護(hù)理（二）治療配合（三）心理護(hù)理（四）健康指導(dǎo)【護(hù)理措施】（一）現(xiàn)場急救護(hù)理49（二）治療配合1.補(bǔ)液的護(hù)理補(bǔ)多少？（液體用量）補(bǔ)什么？（液體種類）如何補(bǔ)？（液體的安排）補(bǔ)液原則調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo)（二）治療配合1.補(bǔ)液的護(hù)理50（1）補(bǔ)液量估計第1個24h補(bǔ)液量（已喪失量）

=燒傷面積（%）×體重（kg）×1.5ml+2000ml

燒傷面積指Ⅱ?及Ⅲ?燒傷系數(shù)：成人1.5ml，兒童1.8ml，嬰兒2.0ml

生理需要量：成人2000ml，兒童60~90ml/kg，嬰兒100ml/kg（1）補(bǔ)液量估計第1個24h補(bǔ)液量（已喪失量）51（2）液體種類晶體液：平衡鹽溶液：首選，能糾酸又避免高氯血癥等滲鹽水膠體液：血漿、白蛋白：首選，以糾正低蛋白血癥全血：用于深度燒傷伴有貧血時右旋糖酐、代血漿：用量不宜超過1000ml（2）液體種類晶體液：52（3）液體的安排

膠體和晶體的比例為1:2（中度、重度燒傷）傷情嚴(yán)重者為1:1（特重度燒傷）第一個24小時：——前8小時：1/2已喪失量+1/3生理需要量——后16小時：1/2已喪失量+2/3生理需要量第二個24小時：——1/2已喪失量+生理需要量（3）液體的安排膠體和晶體的比例為1:2（中度、重度燒傷）53舉例燒傷面積60％、體重50kg、年齡30歲.第一個24小時補(bǔ)液總量？應(yīng)補(bǔ)膠體和電解質(zhì)液？ 膠體：電解質(zhì)液=1:1

生理需要量？總量？60*50*1.5=4500ml4500/2=2250ml2000ml6500ml舉例燒傷面積60％、體重50kg、年齡30歲.60*50*154（4）補(bǔ)液原則——

先快后慢，先鹽后糖，先晶后膠，液種交替，見尿補(bǔ)鉀（4）補(bǔ)液原則——先快后慢，先鹽后糖，55（5）調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo)①尿量：成人﹥30

ml／小時，小兒﹥1

ml／Kg＊小時（老年人、心血管病人、呼吸道燒傷或合并顱腦損傷者，﹥20

ml／小時即可）②P<120次／分③BP：SM>90mmHg，脈壓>20mmHg④病人安靜，外周靜脈充盈良好，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)良好，四肢溫暖，CVP正常

——

以上情況說明血容量已基本恢復(fù)（5）調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo)①尿量：成人﹥30ml／小562.創(chuàng)面的護(hù)理2.創(chuàng)面的護(hù)理57【基本原則】：I?燒傷：無需特殊處理淺Ⅱ?燒傷：保留水泡、抽去水泡液去除污染、卷曲的皰皮深度燒傷：去痂植皮【基本原則】：I?燒傷：無需特殊處理582.創(chuàng)面的護(hù)理（1）初期創(chuàng)面清創(chuàng)的護(hù)理：——

碘伏消毒，去除異物，剪除破損、撕脫的皰皮，清創(chuàng)術(shù)后應(yīng)注射TAT，及早應(yīng)用抗生素（2）包扎療法的護(hù)理（3）暴露療法的護(hù)理2.創(chuàng)面的護(hù)理（1）初期創(chuàng)面清創(chuàng)的護(hù)理：59（2）包扎療法的護(hù)理【適應(yīng)癥】：——

四肢或軀干的燒傷、需轉(zhuǎn)運的傷員以及無條件使用暴露療法者【方法】：先蓋上一層油紗→厚敷料（2）包扎療法的護(hù)理【適應(yīng)癥】：60第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理優(yōu)質(zhì)課件61第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理優(yōu)質(zhì)課件62【優(yōu)點】：保護(hù)創(chuàng)面，減輕疼痛，減少污染損傷，及時引流，對病室環(huán)境要求較低【優(yōu)點】：保護(hù)創(chuàng)面，減輕疼痛，減少污染損傷，及時引流，對病室63【缺點】：——換藥時痛苦；不利于散熱；不利于觀察傷口情況【護(hù)理要點】：——注意感染征象（體溫、傷區(qū)疼痛、分泌物），及時更換敷料——觀察肢體末梢血液循環(huán)情況，如皮溫和動脈搏動【缺點】：64（3）暴露療法的護(hù)理【適應(yīng)癥】：——

不易包扎的部位如頭面、會陰部燒傷，大面積燒傷，污染重或感染創(chuàng)面【優(yōu)點】：使創(chuàng)面保持干燥便于觀察，不易感染節(jié)省敷料（3）暴露療法的護(hù)理【適應(yīng)癥】：65創(chuàng)面可暴露于空氣

或施以藥膏

創(chuàng)面可暴露于空氣

或施以藥膏

66第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理優(yōu)質(zhì)課件67第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理優(yōu)質(zhì)課件68【缺點】：

護(hù)理工作繁重對環(huán)境條件要求高【護(hù)理要點】：——控制室溫于28℃～32℃，濕度70%左右；保持創(chuàng)面干燥，隨時用無菌吸水敷料或棉簽吸凈創(chuàng)面滲液；適當(dāng)約束肢體，防止無意抓傷；翻身床【缺點】：692.創(chuàng)面的護(hù)理（4）去痂和植皮的護(hù)理（5）感染創(chuàng)面的護(hù)理（6）特殊部位燒傷護(hù)理2.創(chuàng)面的護(hù)理（4）去痂和植皮的護(hù)理70（4）去痂和植皮的護(hù)理——

影響呼吸、血運的焦痂應(yīng)立即縱行切開【去痂方法】：切痂削痂剝痂植皮：消滅創(chuàng)面

（4）去痂和植皮的護(hù)理——影響呼吸、血運的焦痂應(yīng)立即縱行切71第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理優(yōu)質(zhì)課件72第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理優(yōu)質(zhì)課件73第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理優(yōu)質(zhì)課件74第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理優(yōu)質(zhì)課件75第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理優(yōu)質(zhì)課件76第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理優(yōu)質(zhì)課件77（5）感染創(chuàng)面的護(hù)理用濕敷、浸浴等方法除去膿液和壞死組織加強(qiáng)換藥根據(jù)感染特征或細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗選擇外用藥（5）感染創(chuàng)面的護(hù)理用濕敷、浸浴等方法除去膿液和壞死組織78（6）特殊部位燒傷護(hù)理——

吸入性損傷：床旁備氣切包、吸痰器等；及時清除呼吸道分泌物及異物，保持呼吸道通暢；吸氧；觀察并積極預(yù)防肺部感染（6）特殊部位燒傷護(hù)理——吸入性損傷：79第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理80優(yōu)選第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理優(yōu)選第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理81【護(hù)理評估】——

身體狀況一、燒傷程度估計（一）面積估計1.手掌法2.中國九分法【護(hù)理評估】——身體狀況一、燒傷程度估計82手掌法手掌法83頭頸面333

（9%*1）手臂肱567

（9%*2）軀干會陰27（9%*3）臀為5足為7小腿大腿13，21（9%*5+1%）頭頸面333843、3、3(頭、面、頸）5、6、7(雙上肢)13、13、1（前后軀干，會陰）5、7、13、21（雙臀、雙足，雙小腿，雙大腿）3、3、3(頭、面、頸）85第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理優(yōu)質(zhì)課件86舉例：2歲小兒，頭、面、頸、會陰、雙下肢燒傷，問：燒傷面積？56%舉例：2歲小兒，頭、面、頸、會陰、雙下肢燒傷，問：燒傷面積？87【護(hù)理評估】——

身體狀況一、燒傷程度估計（二）深度估計（三度四分法）淺度燒傷：I?及淺Ⅱ?燒傷深度燒傷：深Ⅱ?及Ⅲ?燒傷【護(hù)理評估】——身體狀況一、燒傷程度估計88僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在表面紅斑狀、干燥、燒灼感3~7天脫屑痊愈短期內(nèi)有色素沉著I?燒傷僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在I?燒傷89I?燒傷-sunburnI?燒傷-sunburn90淺Ⅱ?燒傷傷及表皮的生發(fā)層、真皮的乳頭層局部紅腫明顯，有水泡形成水泡剝脫后，創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛劇烈如無感染，1~2周內(nèi)愈合一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著淺Ⅱ?燒傷傷及表皮的生發(fā)層、真皮的乳頭層91表皮游離大水泡形成基底紅潤痛覺敏感淺Ⅱ?燒傷表皮游離基底紅潤淺Ⅱ?燒傷92第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理優(yōu)質(zhì)課件93第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理優(yōu)質(zhì)課件94【護(hù)理評估】——身體狀況——碘伏消毒，去除異物，剪除破損、撕脫的皰皮，清創(chuàng)術(shù)后應(yīng)注射TAT，及早應(yīng)用抗生素水泡剝脫后，創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛劇烈——1/2已喪失量+生理需要量3、3、3(頭、面、頸）液體療法是防治燒傷休克最重要的措施ROLLbackandforth深度燒傷引起功能障礙，甚至或雖小于30%但伴有其它較重傷T:transfusion輸血,輸液口鼻粘膜脫落、咳出炭末樣痰，聲音嘶啞、呼吸困難，嚴(yán)重者伴有肺水腫表現(xiàn)調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo)總量？——以上情況說明血容量已基本恢復(fù)膠體和晶體的比例為1:2（中度、重度燒傷）炎癥反應(yīng)的同時，組織修復(fù)也已開始液體療法是防治燒傷休克最重要的措施Ⅲ?燒傷常需靠皮膚移植修復(fù)如何補(bǔ)？（液體的安排）I?燒傷：無需特殊處理深Ⅱ?燒傷傷及皮膚的真皮層可有水泡，水泡剝脫后創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍有殘存的皮膚附件，如無感染，可融合修復(fù)需時3~4周，且常有瘢痕增生【護(hù)理評估】——身體狀況深Ⅱ?燒傷傷及皮膚的真皮層95表皮松動，積液少基底紅白相間或略蒼白痛覺遲鈍（深Ⅱ度）基底蒼白痛覺遲鈍（Ⅲ度）表皮松動，積液少基底蒼白96第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理優(yōu)質(zhì)課件97第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理優(yōu)質(zhì)課件98皮膚全層甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨胳創(chuàng)面無水泡，如皮革狀，痂下血管栓塞痛覺消失除小面積燒傷外，常需要植皮瘢痕增生明顯Ⅲ?燒傷皮膚全層甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨胳Ⅲ?燒傷99Ⅲ度燒傷創(chuàng)面焦黃炭化部分呈皮革樣痛覺消失或非常遲鈍Ⅲ度燒傷100表皮真皮皮下脂肪肌肉骨胳I?Ⅱ?淺深Ⅲ?深Ⅱ和Ⅲ?的鑒別在于前者有殘存的皮膚及附件表皮真皮皮下肌肉骨胳I?Ⅱ?Ⅲ?深Ⅱ和Ⅲ?的鑒別在于前者有殘101（三）燒傷程度判斷Ⅱ?以上燒傷面積輕度：9%以下中度：10-29%，或有III度燒傷但在10%以下重度：30-49%或III度10-19%

或雖小于30%但伴有其它較重傷特重度：總面積在50%以上或III度20%以上1970年全國燒傷會議制訂掌握（三）燒傷程度判斷Ⅱ?以上燒傷面積1970年全國燒傷會議制訂102二、病程分期估計休克期36-48小時感染期2--4周修復(fù)期二、病程分期估計休克期感染期修復(fù)期1031.急性體液滲出期（休克期）嚴(yán)重?zé)齻?，最早的反?yīng)是體液滲出燒傷后大量滲出→低血容量性休克傷后48小時是休克的危險期液體療法是防治燒傷休克最重要的措施1.急性體液滲出期（休克期）嚴(yán)重?zé)齻?，最早的反?yīng)是體液滲1042.感染期從水腫回收期開始，持續(xù)到創(chuàng)面愈合感染時燒傷病人死亡的主要原因之一早期切痂、皮膚移植可減少感染的發(fā)生2.感染期從水腫回收期開始，持續(xù)到創(chuàng)面愈合105第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理優(yōu)質(zhì)課件1063.修復(fù)期炎癥反應(yīng)的同時，組織修復(fù)也已開始淺度燒傷多能自行修復(fù)深Ⅱ?靠殘存皮島融合修復(fù)Ⅲ?燒傷常需靠皮膚移植修復(fù)修復(fù)期重點是對創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，功能鍛煉，減少攣縮、畸形的發(fā)生3.修復(fù)期炎癥反應(yīng)的同時，組織修復(fù)也已開始107——以上情況說明血容量已基本恢復(fù)液體療法是防治燒傷休克最重要的措施總量？修復(fù)期重點是對創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，功能鍛煉，減少攣縮、畸形的發(fā)生從水腫回收期開始，持續(xù)到創(chuàng)面愈合——不易包扎的部位如頭面、會陰部燒傷，大面積燒傷，污染重或感染創(chuàng)面修復(fù)期重點是對創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，功能鍛煉，減少攣縮、畸形的發(fā)生（6）特殊部位燒傷護(hù)理感染時燒傷病人死亡的主要原因之一V:vitalsign生命體征3、3、3(頭、面、頸）如何補(bǔ)？（液體的安排）僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在Ⅲ?燒傷常需靠皮膚移植修復(fù)I?燒傷：無需特殊處理——前8小時：1/2已喪失量+1/3生理需要量皮膚完整性受損：與創(chuàng)面燒傷、失去皮膚屏障有關(guān)（二）深度估計（三度四分法）適當(dāng)約束肢體，防止無意抓傷；13、13、1（前后軀干，會陰）I?燒傷：無需特殊處理頭面部手部會陰部三、特殊部位燒傷——以上情況說明血容量已基本恢復(fù)頭面部手部會陰部三、特殊部108組織疏松，腫脹明顯；毛發(fā)多，易感染；易引起氣道梗阻、腦水腫（一）頭面部組織疏松，腫脹明顯；（一）頭面部109深度燒傷引起功能障礙，甚至喪失勞動力；最好大張自體皮植皮；注意功能鍛煉（二）手部燒傷深度燒傷引起功能障礙，甚至（二）手部燒傷110（三）吸入性損傷吸入火焰，干熱空氣，蒸氣，以及有毒或刺激性煙霧或氣體等，導(dǎo)致呼吸道燒傷（三）吸入性損傷吸入火焰，干熱空氣，蒸氣，以及有毒或刺激性煙111【臨床表現(xiàn)】：口鼻粘膜脫落、咳出炭末樣痰，聲音嘶啞、呼吸困難，嚴(yán)重者伴有肺水腫表現(xiàn)【臨床表現(xiàn)】：112【護(hù)理診斷】：疼痛：與創(chuàng)面燒傷、局部炎癥有關(guān)皮膚完整性受損：與創(chuàng)面燒傷、失去皮膚屏障有關(guān)體液不足：與體液滲出、血容量減少有關(guān)軀體移動障礙：與肢體燒傷、疼痛、功能障礙有關(guān)有感染的危險：與失去皮膚屏障、免疫低下有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與高代謝、攝入不足，大量血漿滲出有關(guān)自我形象紊亂：與畸形、肢體功能改變有關(guān)恐懼：燒傷場面刺激、特殊部位燒傷，害怕畸形、功能障礙有關(guān)【護(hù)理診斷】：疼痛：與創(chuàng)面燒傷、局部炎癥有關(guān)113【護(hù)理措施】【護(hù)理措施】114（一）現(xiàn)場急救護(hù)理（一）現(xiàn)場急救護(hù)理1151.迅速消除致傷因素一般火焰：迅速脫去燃燒的衣服，就地滾壓滅火焰，或跳入水中滅火化學(xué)燒傷：立即用水反復(fù)沖洗干凈，盡快縮短化學(xué)劑接觸皮膚的時間電燒傷：迅速切斷電源，用絕緣的物品挑開電線如有濃煙，用濕布掩蓋口鼻保護(hù)呼吸道熱力致傷者，可用冷水，水溫5－20?C，冷敷或浸泡創(chuàng)面1.迅速消除致傷因素一般火焰：迅速脫去燃燒的衣服，就地滾壓116Alwayscoveryourfacewithyourhandstoavoidburnstotheface33JustSTOPDROPtothegroundROLLbackandforthAlwayscoveryourfacewithyo117趴著，匍匐前進(jìn)趴著，匍匐前進(jìn)118僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在Ⅲ?燒傷常需靠皮膚移植修復(fù)嚴(yán)重病人，待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)送生理需要量：成人2000ml，化學(xué)燒傷：立即用水反復(fù)沖洗干凈，盡快縮短化學(xué)劑接觸皮膚的時間1970年全國燒傷會議制訂5、7、13、21（雙臀、雙足，雙小腿，雙大腿）（老年人、心血管病人、呼吸道燒傷或合并顱腦損傷者，﹥20ml／小時即可）K：keepairway保持氣道通暢燒傷面積60％、體重50kg、年齡30歲.或雖小于30%但伴有其它較重傷I?燒傷：無需特殊處理淺Ⅱ?燒傷：保留水泡、抽去水泡液傷情嚴(yán)重者為1:1（特重度燒傷）口服淡鹽水或燒傷飲料，靜脈輸液Ⅲ?燒傷常需靠皮膚移植修復(fù)避免單純攝入大量低滲液體，加重水腫口服淡鹽水或燒傷飲料，靜脈輸液燙傷僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在燙傷11933back33back120第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理優(yōu)質(zhì)課件1212.搶救生命（參考創(chuàng)傷急救）

2.搶救生命（參考創(chuàng)傷急救）

1223.保持呼吸道通暢以下情況特別注意：呼吸道燒傷面頸部燒傷、喉頭水腫昏迷者【方法】：——

氣管插管、切開，給氧3.保持呼吸道通暢以下情況特別注意：123第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理優(yōu)質(zhì)課件1244.創(chuàng)面包扎保護(hù)創(chuàng)面，避免再污染或損傷脫去污染的衣服（必要時剪開）用清潔的布料初期包扎或覆蓋創(chuàng)面避免用有色藥物涂抹4.創(chuàng)面包扎保護(hù)創(chuàng)面，避免再污染或損傷1255.防治休克口服淡鹽水或燒傷飲料，靜脈輸液避免單純攝入大量低滲液體，加重水腫燒傷飲料：——含食鹽0.3克，小蘇打0.15克，魯米那0.005，糖適量，溶于100毫升水中即為燒傷飲料5.防治休克口服淡鹽水或燒傷飲料，靜脈輸液1266.轉(zhuǎn)送病人宜盡早轉(zhuǎn)運嚴(yán)重病人，待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)送途中處理：---KTVK：keepairway保持氣道通暢

T:transfusion輸血,輸液

V:vitalsign生命體征6.轉(zhuǎn)送病人宜盡早轉(zhuǎn)運127【護(hù)理措施】（一）現(xiàn)場急救護(hù)理（二）治療配合（三）心理護(hù)理（四）健康指導(dǎo)【護(hù)理措施】（一）現(xiàn)場急救護(hù)理128（二）治療配合1.補(bǔ)液的護(hù)理補(bǔ)多少？（液體用量）補(bǔ)什么？（液體種類）如何補(bǔ)？（液體的安排）補(bǔ)液原則調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo)（二）治療配合1.補(bǔ)液的護(hù)理129（1）補(bǔ)液量估計第1個24h補(bǔ)液量（已喪失量）

=燒傷面積（%）×體重（kg）×1.5ml+2000ml

燒傷面積指Ⅱ?及Ⅲ?燒傷系數(shù)：成人1.5ml，兒童1.8ml，嬰兒2.0ml

生理需要量：成人2000ml，兒童60~90ml/kg，嬰兒100ml/kg（1）補(bǔ)液量估計第1個24h補(bǔ)液量（已喪失量）130（2）液體種類晶體液：平衡鹽溶液：首選，能糾酸又避免高氯血癥等滲鹽水膠體液：血漿、白蛋白：首選，以糾正低蛋白血癥全血：用于深度燒傷伴有貧血時右旋糖酐、代血漿：用量不宜超過1000ml（2）液體種類晶體液：131（3）液體的安排

膠體和晶體的比例為1:2（中度、重度燒傷）傷情嚴(yán)重者為1:1（特重度燒傷）第一個24小時：——前8小時：1/2已喪失量+1/3生理需要量——后16小時：1/2已喪失量+2/3生理需要量第二個24小時：——1/2已喪失量+生理需要量（3）液體的安排膠體和晶體的比例為1:2（中度、重度燒傷）132舉例燒傷面積60％、體重50kg、年齡30歲.第一個24小時補(bǔ)液總量？應(yīng)補(bǔ)膠體和電解質(zhì)液？ 膠體：電解質(zhì)液=1:1

生理需要量？總量？60*50*1.5=4500ml4500/2=2250ml2000ml6500ml舉例燒傷面積60％、體重50kg、年齡30歲.60*50*1133（4）補(bǔ)液原則——

先快后慢，先鹽后糖，先晶后膠，液種交替，見尿補(bǔ)鉀（4）補(bǔ)液原則——先快后慢，先鹽后糖，134（5）調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo)①尿量：成人﹥30

ml／小時，小兒﹥1

ml／Kg＊小時（老年人、心血管病人、呼吸道燒傷或合并顱腦損傷者，﹥20

ml／小時即可）②P<120次／分③BP：SM>90mmHg，脈壓>20mmHg④病人安靜，外周靜脈充盈良好，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)良好，四肢溫暖，CVP正常

——

以上情況說明血容量已基本恢復(fù)（5）調(diào)節(jié)輸液量和速