一例化膿性腦膜炎病例討論

一例化膿性腦膜的病例討論學(xué)員：莫承科指導(dǎo)老師：歐陽(yáng)珊

2017.08.10綱要一、病史摘要二、診治經(jīng)過(guò)三、問(wèn)題討論四、總結(jié)一、病史摘要1、主

訴

青紫、反應(yīng)差、發(fā)熱1天。2、現(xiàn)病史患兒為G2P2，胎齡39周，于2017.06.27在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院剖宮產(chǎn)，出生體重3.6kg，無(wú)胎膜早破，羊水清，胎盤臍帶無(wú)異常，無(wú)窒息搶救史，Apgar評(píng)分不詳，生后無(wú)異常，正常喂養(yǎng)。2017.07.20患兒出現(xiàn)全身發(fā)紫、氣促，于當(dāng)?shù)刈≡航o予呼吸機(jī)輔助通氣和丙種球蛋白治療，患兒出現(xiàn)嗜睡、反應(yīng)差、心率快、發(fā)熱發(fā)紺、四肢冰涼、呈大理石花紋。2017.07.20當(dāng)晚考慮病情重轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)刂行尼t(yī)院治療，入院診斷為“新生兒肺炎、心率失常、新生兒敗血癥？”，給予呼吸機(jī)輔助通氣、頭孢哌酮舒巴坦抗感染后仍有發(fā)熱、間有右上肢抖動(dòng)（持續(xù)數(shù)十秒），2017.07.21改用美羅培南+萬(wàn)古霉素抗感染、咪達(dá)唑侖+苯巴比妥鎮(zhèn)靜、多巴胺改善循環(huán)，患兒仍有發(fā)熱、肢體抖動(dòng)。于2017.07.21晚轉(zhuǎn)至我院并以“新生兒敗血癥”收入科。3、入院查體T37.4℃，P167次/分，R機(jī)控，BP77/40mmHg；體重4.23Kg，SPO299%，身長(zhǎng)52cm，頭圍:36cm，胸圍:35cm?；純菏人癄?、反應(yīng)差、臉色蒼白、CRT2秒，雙肺呼吸音粗，無(wú)“三凹征”，可聞及痰鳴音。無(wú)皮疹、淋巴結(jié)腫大，其他檢查未見(jiàn)異常。4、輔助檢查外院檢查2017.07.20血常規(guī)：WBC7.07×109/L，HB190g/L，L66.9%，

PLT351×109/L。2017.07.21CRP106.12mg/L，PCT＞100ng/ml，PLT351×109/L，

胸片提示雙肺炎癥，心電圖提示竇性心率過(guò)速，流感病毒抗原陰性。入院檢查：1、血常規(guī)：WBC26.7×109/L，N56%，L22%，HB126g/L，

PLT370×109/L。2、凝血四項(xiàng)：PT16.40s，APTT4.40s，TT17.6s，F(xiàn)IB7.14g/L。5、既往用藥史：1、頭孢哌酮舒巴坦（用法用量不詳）2017.07.202、美羅培南（用法用量不詳）2017.07.213、萬(wàn)古霉素（用法用量不詳）2017.07.214、苯巴比妥（20mg/kg）2017.07.215、咪達(dá)唑侖（0.15mg/(kg.h)）2017.07.216、既往病史：無(wú)7、過(guò)敏史：無(wú)8、家族史:

父母均體健，非近親結(jié)婚，父母體健，母親產(chǎn)前3天有“感冒”病史，無(wú)使用過(guò)抗生素、鎮(zhèn)靜劑、地塞米松。否認(rèn)家族中有“地中海貧血”、“葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥”等遺傳病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等。9、入院診斷：

1、新生兒敗血癥2、新生兒肺炎3、顱內(nèi)感染，待查10、目前診斷：1、新生兒化膿性腦膜炎2、新生兒敗血癥3、感染性休克4、多臟器損害5、新生兒肺炎6、真菌感染7、新生兒貧血8、代謝紊亂（低鈉血癥、低鈣血癥）二、入院診治經(jīng)過(guò)住院天數(shù)D1D2D3D7D13D15D20D23D27D31D35D38D39體溫/℃37.43837.236.837.837.736.737.137.537.036.837.1

轉(zhuǎn)至神經(jīng)科CRP(mg/L)1061931678.55.313.52.562.311.161.660.560.5PCT(ng/mL)100250.820.12WBC(109/L)26.720.018.713.716.89.310.310.110.713.812.3NEUT%56597125392433283632葡聚糖pg/ml17290.858.851.8腦液蛋白定性2+4+2+2+2+2+2++-腦脊液白細(xì)胞(106/L)436311828282641748818腦脊液微量蛋白(g/L)3.513.733.011.761.431.611.71.92.49脊液葡萄糖(mmol/L)0.712.611.922.42.11.842.01.95血培養(yǎng)陰性腦脊液培養(yǎng)陰性美羅培南40mg/kg，iv.drip,q8h萬(wàn)古霉素15mg/kg,iv.drip,q8h氟康唑6mg/kg,iv.drip,qd青霉素73萬(wàn)U,iv.drip,q6h三、問(wèn)題討論（一）初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案分析（二）抗感染治療效果不佳原因分析（三）抗感染治療效果不佳更改方案合理性。三、問(wèn)題討論（一）初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案分析感染指證病原菌推薦方案美羅+萬(wàn)古1、感染指證感染指證臨床癥狀：發(fā)熱、氣促、嗜睡、反應(yīng)差、發(fā)紫、發(fā)紺、四肢冰涼、皮膚呈大理石花紋。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：WBC26.7×109/L，N56%，L22%，CRP106.12mg/LPCT＞100ng/ml。影像學(xué)檢查：外院檢查胸片提示雙肺炎癥。2、可能感染的病原菌G-菌：大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、窄食單胞菌、不動(dòng)桿菌。G+菌：GBS、腸球菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、金葡菌?；撔枣溓蚓鹌暇窝祖溓蚓渌鸊+、G-菌新生兒肺炎

晚發(fā)晚發(fā)型腦膜炎1、uptodate新生兒肺炎2、專家筆談新生兒細(xì)菌性腦膜炎病因、診斷與治療共識(shí)3、治療方案推薦3.1晚發(fā)型腦膜炎1、專家筆談新生兒細(xì)菌性腦膜炎病因、診斷與治療共識(shí)2、小兒神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病學(xué)0-4周4-12周常見(jiàn)細(xì)菌大腸桿菌鏈球菌李斯特菌大腸桿菌李斯特菌流感嗜血桿菌鏈球菌肺炎球菌抗生素頭孢噻肟+氨芐西林第三代頭孢+氨芐西林化膿性腦膜炎經(jīng)驗(yàn)性治療3、108株克雷伯菌屬對(duì)抗菌藥的耐藥率（%）腦脊液標(biāo)本1、2016chinet美羅培南和亞安培南對(duì)比血藥濃度（ug/kg）腦脊液濃度（ug/ml）腦/血濃度百分比美羅培南28.9-43.21.6-2.414.3-30.9%亞胺培南服用0.5g后血藥濃度66正常透過(guò)腦脊液濃度1，炎癥透過(guò)腦脊液濃度2.6.正常1.5%，炎癥3.9%透過(guò)血腦屏障情況1、ZhangY,ZhangJ,ChenY,etal.EvaluationofMeropenemPenetrationintoCerebrospinalFluidinPatientswithMeningitisafterNeurosurgery.[J].WorldNeurosurgery,2017,98:525-531.2、說(shuō)明書(shū)HANDBOOK：美羅培南的腦脊液濃度滲透率70%美羅培南和亞安培南對(duì)比ED50（ug/head）LD50(ug/head)間歇性痙攣強(qiáng)制性痙攣美羅培南＞300＞300＞300亞胺培南11.316.616.6亞胺培南/西司他丁8.913.413.4厄尼培南28.740.840.8中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性：使用小鼠腦室給藥法研究致驚厥作用的結(jié)果。3.2晚發(fā)新生兒肺炎1、uptodate新生兒肺炎3.3新生兒易感菌耐藥性分析共205株細(xì)菌G+菌G-菌真菌例數(shù)（比例）107（52.2%）97（47.3%）1（0.5%）主要菌株凝固酶陰性葡萄球菌肺炎克雷伯桿菌主要檢出耐藥菌112株（54.6%），其中耐ESBLs菌占所有耐藥菌51.8%。1、廣醫(yī)三院兒科耐藥菌分析（205株細(xì)菌）1、新生兒耐藥菌敗血癥的危險(xiǎn)因素分析2、深圳地區(qū)新生兒血培養(yǎng)病原菌分布及耐藥性分析2、深圳地區(qū)新生兒血培養(yǎng)病原菌分布及耐藥性分析794例血培養(yǎng)血培養(yǎng)陽(yáng)性177例22.29%G+菌G-菌比例134（75.71%）43（24.92%）主要菌株凝固酶陰性葡萄球菌占G+菌（85.07%）肺炎克雷伯桿菌占G-菌（41.03%）G+主要對(duì)青霉素耐藥，G-菌大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌產(chǎn)ESBLs均占50%左右。3.4抗感染治療方案合理性該患兒聯(lián)用：美羅培南40mg/kg，iv.drip,q8h萬(wàn)古霉素15mg/kg，iv.drip,q8h

初始經(jīng)驗(yàn)抗感染治療合理！1、國(guó)家抗微生物治療指南2、uptodateuptodate新生兒細(xì)菌性腦膜炎：治療與結(jié)局（二）抗感染治療效果不佳原因分析患兒在住院32天治療后狀況癥狀：無(wú)發(fā)熱、無(wú)抖動(dòng)，呼吸正常，大小便正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC13.8×109/L，N36%，L46%。CRP1.66mg/L、PCT0.10ng/ml。腦脊液檢查：蛋白定性+、白細(xì)胞總數(shù)88×106/L、葡萄糖2.00mol/L、微量蛋白1.90g/L。真菌D-葡聚糖檢查：219.10pg/ml。

治療方案

改為：

美羅培南萬(wàn)古霉素氟康唑美羅培南青霉素氟康唑2.1治療效果不佳的原因非感染腦組織炎癥細(xì)菌已清除感染未覆蓋細(xì)菌結(jié)核感染真菌感染2.2患兒非感染狀態(tài)腦部炎癥表現(xiàn)1、陶娜,王愛(ài)萍,吳玉芹.132例新生兒化膿性腦膜炎腦脊液分析[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué),2013,20(5):507-508.2.2.1患兒腦組織病變的原因2017-7-28頭顱平掃：左顳頂枕葉異常并軟腦膜明顯強(qiáng)化，累計(jì)左側(cè)背側(cè)丘腦，胼胝體壓部，考慮腦膜炎可能性大。2017-8-16頭顱MR平掃：左顳頂枕葉彌漫性腦軟化、腦萎縮。原左側(cè)背側(cè)丘腦異常信號(hào)影基本吸收，胼胝體壓部較前變薄。2.2.2細(xì)菌感染遺留下的炎癥損傷2.3未覆蓋感染性化膿性腦膜炎壓力（Kpa）外觀潘氏試驗(yàn)白細(xì)胞×106/L蛋白g/L糖（mmmol/L氯化物（mmmol/L）其他化膿性腦膜炎升高渾濁++~+++數(shù)百-數(shù)萬(wàn)多核為主明顯增高明顯降低降低涂片致病菌結(jié)核性腦膜炎升高、阻塞時(shí)降低不太清，毛玻璃樣+~+++數(shù)十-數(shù)百淋巴為主增高，堵塞時(shí)增高降低降低涂片抗酸桿菌病毒性腦膜炎正?；蛏叨鄶?shù)請(qǐng)±~++正常-數(shù)百淋巴為主正?；蛏愿哒Ｕ２《九囵B(yǎng)有時(shí)陽(yáng)性真菌性腦膜炎高不太清+~+++數(shù)十-數(shù)百單核為主增高降低降低發(fā)芽酵母菌或隱球菌腦膿腫常升高清或不太清-~++正常~數(shù)百正?；蛏愿哒；蛏愿哒?、小兒神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病學(xué)之感染性化膿性腦膜炎。３、可能未覆蓋的病原菌真菌感染未覆蓋細(xì)菌感染葡聚糖pg/ml17292.8219.1氟康唑6mg/kg，qdGBS李斯特菌萬(wàn)古霉素對(duì)ＧＢＳ的治療效果1、新生兒細(xì)菌性腦膜炎：治療與結(jié)局uptodate2、新生兒和小嬰兒B族鏈球菌感染uptodate美羅培南和萬(wàn)古霉素對(duì)李斯特菌療效美羅培南萬(wàn)古霉素青霉素對(duì)GBS和李斯特菌的療效1、uptodate新生兒和小嬰兒B族鏈球菌感染2、uptodate李斯特菌感染的治療、預(yù)后和預(yù)防（三）抗感染治療效果不佳更改方案合理性。萬(wàn)古霉素美羅培南氟康唑青霉素美羅培南氟康唑該患兒5.8kg使用青霉素73萬(wàn)U，iv.drip,q6h合理！1、新生兒細(xì)菌性腦膜炎：治療與結(jié)局uptodate四、總結(jié)1、晚發(fā)型新生兒化膿性腦膜炎最常見(jiàn)病原為GBS和大腸埃希菌，另外晚發(fā)型新生兒腦膜炎的常見(jiàn)致病菌還有肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌、窄食單胞菌、不動(dòng)桿菌等，G+菌如腸球菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌亦是常見(jiàn)致病菌，可結(jié)合患兒感染嚴(yán)重程度選用廣譜抗菌強(qiáng)活性藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。2、本病例為未明病原體引起的敗血癥/化膿性腦膜炎，在給予強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合抗菌藥物美羅培南和萬(wàn)古霉素抗感染治療后，患兒全身感染得到較好控制，但腦組織炎癥恢復(fù)較慢，可能是細(xì)菌感染引起的炎癥恢復(fù)遷延，也有可能是萬(wàn)古霉素和美羅培南通過(guò)血腦屏障低因而殺菌能力差，以致腦組織炎癥修復(fù)較緩慢，建議可加用進(jìn)入腦組織藥物如青霉素進(jìn)行治療。感謝您的聆聽(tīng)!ZhangY,ZhangJ,ChenY,etal.EvaluationofMeropenemPenetrationintoCerebrospinalFluidinPatientswithMen