重癥醫(yī)學(xué)科優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）10-19-30

重癥醫(yī)學(xué)科優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）第一部分：一級指標(biāo)——護(hù)理組織管理（15分）二級指標(biāo)分值三級指標(biāo)評價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)組織管理3科室由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。（0.5分）科室有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。（0.5分）科室有科室護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及管理目標(biāo)，有達(dá)成目標(biāo)的管理措施。（0.5分）科室質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測與評價(jià)，通過數(shù)據(jù)分析不斷改進(jìn)工作，提供適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識的相關(guān)文件，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。（0.5分）科室相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)。（0.5分）護(hù)理部履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價(jià)、分析和反饋。（0.5分）現(xiàn)場查看護(hù)理部及相關(guān)部門資料，并訪談護(hù)理部主任、副主任及護(hù)士長、科室質(zhì)管小組成員，了解工作落實(shí)情況。每項(xiàng)工作落實(shí)不到位，該項(xiàng)不得分。工作規(guī)劃21．科室有護(hù)理工作年度計(jì)劃（質(zhì)量、培訓(xùn)等），與醫(yī)院護(hù)理發(fā)展方向一致。（0.5分）2．相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容。（0.5分）3．有效執(zhí)行護(hù)理工作年度計(jì)劃。（0.5分）4．科室對計(jì)劃落實(shí)情況有追蹤分析與總結(jié)，每月、每季度、每半年、年終根據(jù)《護(hù)士長手冊》要求完成計(jì)劃完成情況總結(jié)，并對完成和調(diào)整情況進(jìn)行分析。（0.5分）現(xiàn)場查看科室資料，訪談相關(guān)人員。二級指標(biāo)分值三級指標(biāo)評價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理5醫(yī)院對重癥醫(yī)學(xué)科開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)有總體要求，有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度、措施及考評激勵(lì)機(jī)制。（1分）?？剖矣袃?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方案年度和工作計(jì)劃根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，有針對患者的創(chuàng)新性優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)舉措或優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作改進(jìn)的流程。（1分）定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。（1分）合理安排探視時(shí)間，鼓勵(lì)親屬為患者提供親情支持，密切護(hù)患溝通，盡力滿足患者與家屬的心理需求，促進(jìn)護(hù)患合作。（1分）5．對不能進(jìn)行語言溝通的患者，提供適宜的交流工具，及時(shí)了解患者需求并盡量滿足。（1分）6．有條件的醫(yī)院積極開展重癥患者早期康復(fù)護(hù)理工作。查看科室資料，現(xiàn)場訪談護(hù)理管理者、科室醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬，了解工作落實(shí)情況。醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬不滿意每人次扣0.5分。制度建設(shè)5有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、工作流程、應(yīng)急預(yù)案和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。（1分）有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范和流程。（1分）有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。（1分）科室對以上內(nèi)容有自查、分析、反饋及整改措施。（1分）護(hù)理部履行監(jiān)管職責(zé)，定期檢查并有分析、反饋，追蹤與評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。（1分）現(xiàn)場查看護(hù)理部、科室資料，訪談相關(guān)人員，查看工作落實(shí)情況。各項(xiàng)文件缺少一項(xiàng)扣0.5分。新項(xiàng)目、新技術(shù)未及時(shí)補(bǔ)充護(hù)理常規(guī)或操作規(guī)范扣0.5分。核心制度、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)與考核缺一項(xiàng)扣0.5分。制度修訂程序不規(guī)范扣0.5分。護(hù)理部、護(hù)理單元缺乏動(dòng)態(tài)管理各扣1分。

第二部分：一級指標(biāo)——護(hù)理人力資源管理（20分）二級指標(biāo)分值三級指標(biāo)評價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士配置5ICU護(hù)士人數(shù)與實(shí)際開放床位數(shù)之比不低于2.5～3:1（1分），護(hù)理人員結(jié)構(gòu)合理；護(hù)士長具有中級以上職稱，在重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域工作3年以上，具備一定管理能力。（1分）按照能級對應(yīng)原則，依據(jù)患者病情、護(hù)理級別及護(hù)士能力合理排班。（1分）護(hù)士排班體現(xiàn)連續(xù)性、彈性，盡量減少交接班次數(shù)。（1分）科室有彈性人力資源調(diào)配實(shí)施方案（0.5分），根據(jù)收住患者特點(diǎn)、病情、床位使用率等實(shí)行彈性人力資源調(diào)配。（0.5分）。查閱科室排班表，并訪談護(hù)理管理人員及護(hù)士，了解工作落實(shí)情況。護(hù)士資質(zhì)管理51．嚴(yán)格執(zhí)行《護(hù)士條例》，護(hù)士依法執(zhí)業(yè)，持證上崗。（1分）2．實(shí)行資質(zhì)準(zhǔn)入管理，護(hù)士資質(zhì)準(zhǔn)入內(nèi)容至少包括準(zhǔn)入培訓(xùn)及考核方案（包括理論、技能、專業(yè)素質(zhì)等）、培訓(xùn)落實(shí)情況記錄、考核成績及綜合評價(jià)（1分）3.科室有統(tǒng)一管理的護(hù)理人員檔案，至少包括護(hù)士基本信息、資質(zhì)培訓(xùn)與考核資料、晉階考核資料、主管部門審核意見等。（1分）4.護(hù)士從事的護(hù)理工作與其目前的護(hù)理資質(zhì)相一致。（1分）5.有定期考核與再考核、再授權(quán)管理，保證護(hù)士技術(shù)能力呈持續(xù)提高狀態(tài)。(1分)查看科室資料，訪談護(hù)理管理人員及護(hù)士，詢問工作落實(shí)情況，現(xiàn)場查看排班、護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證及技術(shù)檔案。未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證人員獨(dú)立值班者全扣。分管患者或所從事護(hù)理工作高于護(hù)士自身能級或資質(zhì)者，每人次扣2分。護(hù)士培訓(xùn)51．有不同層級護(hù)士的培訓(xùn)與考核計(jì)劃，護(hù)士培訓(xùn)與考核結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層級護(hù)理人員的特點(diǎn)。（1分）2.新入護(hù)士須經(jīng)過ICU核心制度、工作程序、專科業(yè)務(wù)、基本監(jiān)護(hù)、搶救儀器使用、應(yīng)急預(yù)案等?？婆嘤?xùn)考核后方可獨(dú)立從事ICU一般性護(hù)理工作。（1分）3.護(hù)理人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備；具備高級心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論和操作技能；掌握重癥監(jiān)護(hù)的專業(yè)技術(shù)：輸液泵的臨床應(yīng)用和護(hù)理，外科各類導(dǎo)管的護(hù)理，給氧治療、氣道管理和人工呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)技術(shù)，循環(huán)系統(tǒng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，心電監(jiān)測及除顫技術(shù)，血液凈化技術(shù)，水、電解質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測技術(shù)，胸部物理治療技術(shù)，重癥患者營養(yǎng)支持技術(shù)，危重癥患者搶救配合技術(shù)等。(1分)4.除掌握重癥監(jiān)護(hù)的專業(yè)技術(shù)外，應(yīng)具備以下能力：各系統(tǒng)疾病重癥患者的護(hù)理、重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)院感染預(yù)防與控制、重癥患者的疼痛管理、重癥監(jiān)護(hù)的心理護(hù)理等。(1分)5.依據(jù)衛(wèi)計(jì)委《專科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》，制定ICU?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃，嚴(yán)格落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，對培訓(xùn)效果進(jìn)行考核并記錄（1分查看科室資料，訪談護(hù)理管理人員及護(hù)士。二級指標(biāo)分值三級指標(biāo)評價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)績效考核51．有基于護(hù)理工作量、護(hù)理質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、勞動(dòng)強(qiáng)度及技術(shù)要求的績效考核方案。（2分）2．護(hù)士薪酬體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得、多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性。（1分）3．績效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)理人員意見，全員知曉。（1分）4．績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。（1分）查閱科室管理文件、護(hù)士工資、獎(jiǎng)金情況一覽表，訪談護(hù)士，了解績效考核工作落實(shí)情況第三部分：一級指標(biāo)——病區(qū)管理（20分）二級指標(biāo)分值三級指標(biāo)評價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境質(zhì)量優(yōu)質(zhì)護(hù)理4科室布局合理，劃分醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污染處理區(qū)域及和醫(yī)務(wù)人員生活輔助區(qū)域。病房配置設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本設(shè)備要求。（1分）重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積≥15平方米，床間距＞1米，最少配備一個(gè)單間。（0.5分）病區(qū)整潔、安靜，溫濕度適宜。各種安全警示標(biāo)識規(guī)范，地面干燥無積水。（1分）工作間物品分類放置，標(biāo)識明顯，管理有序。（1分）安全通道暢通無阻，應(yīng)急燈功能良好。消防設(shè)施完好，定點(diǎn)放置，定期檢查，人人掌握使用方法。（1分）信息系統(tǒng)有檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技檢查信息的及時(shí)傳遞。（0.5分）現(xiàn)場查看病區(qū)環(huán)境及各項(xiàng)安全警示標(biāo)識情況，隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員消防設(shè)備操作或應(yīng)急預(yù)案演練。二級指標(biāo)分值三級指標(biāo)評價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)物品儀器設(shè)備管理急救組41．科室有急救物品管理制度。（0.5分）2．病房內(nèi)物品、儀器、設(shè)備賬物相符、庫存合理。（0.5分）3．醫(yī)院設(shè)專人負(fù)責(zé)重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)備維護(hù)（0.5分），護(hù)理人員了解科室儀器設(shè)備的日常保養(yǎng)方法，并定期檢查、保養(yǎng)。隨時(shí)保持整潔、處于應(yīng)急備用狀態(tài)。（0.5分）4．所有儀器設(shè)備均有操作流程標(biāo)牌，護(hù)理人員均能掌握并熟練應(yīng)用。（0.5分）5．急救物品做到“五固定兩及時(shí)”（定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定人保管、定期消毒滅菌、定時(shí)檢查維護(hù)；性能良好的儀器設(shè)備懸掛“正常”標(biāo)識，出現(xiàn)故障時(shí)懸掛“待修”標(biāo)識并及時(shí)送修或請領(lǐng)報(bào)銷廢。（0.5分）6．冰箱不存放非低溫保存藥品及私人用品。每日至少監(jiān)測溫度一次并有記錄，發(fā)現(xiàn)溫度異常及時(shí)維修。（0.5分）7．護(hù)士長定期檢查（至少每月1次）并有簽名。（0.5分）現(xiàn)場查看病區(qū)儀器、設(shè)備、醫(yī)用冰箱，抽查儀器、設(shè)備性能。抽考護(hù)理人員儀器設(shè)備操作。藥品管理安全組41．根據(jù)科室情況備用藥品保存一定基數(shù)，有備案表，備用藥帳物相符，班班交接并有交接登記。（0.5分）2．根據(jù)藥品種類、性質(zhì)分別放置（需要低溫保存的藥品應(yīng)置于冰箱中的冷藏層，2℃~8℃），定數(shù)量、定位置，標(biāo)簽清晰，專人管理。（0.5分）3．嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度，存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法符合規(guī)定。（1分）4．高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品有標(biāo)識，貯存方法正確。（0.5分）5．對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放應(yīng)有明晰的“警示標(biāo)識”。（0.5分）6．對藥品的取放有明確規(guī)定，遵循近效期先用原則。每月檢查備用藥品的質(zhì)量和有效期，做好記錄，近效期藥品有明顯標(biāo)識。過期藥品由護(hù)士長確認(rèn)后，交藥劑科統(tǒng)一銷毀，各護(hù)理單元不得自行銷毀。（1分）實(shí)地查看治療室、冰箱、搶救車內(nèi)藥品管理。提問護(hù)士安全用藥相關(guān)知識。二級指標(biāo)分值三級指標(biāo)評價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)搶救車/箱管理急救組41．有搶救車（箱）管理制度，搶救車（箱）定點(diǎn)放置，專人管理。（1分）2．搶救車分區(qū)合理，物品、藥品分類放置，有示意圖。（0.5分）3．根據(jù)科室特點(diǎn)配備一定基數(shù)的急救物品、藥品、器械，建立交接登記本，班班交接，急救藥品、物品、器械種類、數(shù)量適宜，滿足本專業(yè)急救需要。（1分）4．搶救車內(nèi)藥品、物品取用后及時(shí)（2小時(shí)內(nèi)）補(bǔ)充，確保處于備用狀態(tài)（0.5分）；近效期藥品有標(biāo)識，搶救車內(nèi)嚴(yán)禁存放過期藥品。（0.5分）5.護(hù)士長每月全面檢查1次搶救車并有記錄。（0.5分）實(shí)地檢查搶救車、交接和使用記錄。消毒隔離消毒隔離組4醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。（1分）有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等。有一次性物品及醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。有無菌物品存放及使用管理規(guī)范。有特殊感染患者的隔離規(guī)范。（1分）有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染、留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。（1分）護(hù)士知曉以上管理規(guī)定并嚴(yán)格執(zhí)行。（1分）現(xiàn)場查看治療室、換藥室、處置室、病室，觀察護(hù)士工作行為，提問護(hù)士消毒隔離知識掌握情況。制度、規(guī)范，每缺一項(xiàng)扣0.5分。有過期物品1件扣1分。第四部分：一級指標(biāo)——臨床護(hù)理質(zhì)量管理（25分）二級指標(biāo)分值三級指標(biāo)評價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)臨床護(hù)理模式11．實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。（1分）現(xiàn)場查看，未實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理全扣病情評估與觀察5有患者病情評估管理制度，對患者病情評估的重點(diǎn)范圍、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求等有明確規(guī)定。（1分）責(zé)任護(hù)士熟知分管患者的診療護(hù)理信息：①一般資料：床號、姓名、性別、年齡、主管醫(yī)師；②主要診斷、第一診斷；③主要病情：住院原因、目前身體狀況、臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、大小便、活動(dòng)情況、心理狀況等；④治療護(hù)理措施及診療計(jì)劃：主要用藥及其目的和注意事項(xiàng)、手術(shù)名稱和日期；⑤主要輔助檢查的陽性結(jié)果及臨床意義；⑥主要護(hù)理問題及護(hù)理措施；⑦病情變化的觀察重點(diǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、肺部感染、出血或血腫等）和預(yù)防措施；⑧高危因素的風(fēng)險(xiǎn)評估（壓瘡、跌倒/墜床、管路滑脫、誤吸等）；⑨自理能力評估；⑩心理狀態(tài)、患者及家屬個(gè)性化需求（3分）根據(jù)患者病情變化及分級護(hù)理要求巡視病人，觀察生命體征變化，做好各種記錄（巡視單、護(hù)理記錄、心電監(jiān)護(hù)記錄、出入量記錄等），發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)并積極處理，做好交接班。（1分）現(xiàn)場查看病情評估管理制度和提問護(hù)士所分管患者病情評估及診療護(hù)理情況。無評估制度扣1分。未按制度要求評估扣1分，評估內(nèi)容與患者病情不符一項(xiàng)扣0.5分。護(hù)士掌握病情不全面每項(xiàng)扣0.5分。交接班制度落實(shí)不到位扣1分。二級指標(biāo)分值三級指標(biāo)評價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理措施落實(shí)51．護(hù)士熟知危重患者護(hù)理常規(guī)、護(hù)理操作并發(fā)癥預(yù)防及處理流程，并具有生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等搶救技能，為危重患者提供規(guī)范護(hù)理，并做好記錄。（0.5分）2．根據(jù)醫(yī)囑為患者正確實(shí)施各項(xiàng)治療及護(hù)理措施，對模糊不清和有疑問的醫(yī)囑，必須與下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)師進(jìn)行核對，確認(rèn)后方可執(zhí)行。及時(shí)、準(zhǔn)確給患者用藥并觀察用藥反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)匯報(bào)并處理，有記錄。（0.5分）3．認(rèn)真執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范；輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對簽名制度；輸血過程中嚴(yán)密觀察，做好記錄；護(hù)士熟知輸血注意事項(xiàng)、輸血反應(yīng)及處理方法。（0.5分）4.根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)評估采取適宜的安全防范措施并有記錄；做好各種管道護(hù)理，如胃管、尿管、引流管、動(dòng)靜脈置管等；采取有效措施預(yù)防與處理護(hù)理并發(fā)癥。（0.5分）5.護(hù)士按照疼痛管理的相關(guān)規(guī)定，做好評估和記錄。（0.5分）6.對清醒患者，尊重患者知情權(quán)，進(jìn)行治療及護(hù)理時(shí)說明目的及注意事項(xiàng)，取得患者配合。設(shè)置患者隱私保護(hù)裝置，進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)注意遮擋，保護(hù)患者隱私。（0.5分）7.了解患者心理狀態(tài)、文化信仰、社會(huì)支持等情況，做好心理護(hù)理。（0.5分）8.根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，定期組織護(hù)理查房，對疑難病例組織討論并有記錄，必要時(shí)報(bào)請護(hù)理部組織護(hù)理會(huì)診。（0.5分）9.有符合專業(yè)特點(diǎn)的健康教育資料方便護(hù)士及患者使用，根據(jù)患者需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式，對指導(dǎo)效果進(jìn)行評價(jià)。（0.5分）10.正確執(zhí)行床旁交接班制度，交接內(nèi)容全面，重點(diǎn)突出。（0.5分）現(xiàn)場查看患者，詢問患者及家屬，了解護(hù)理核心制度、工作流程、護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)范內(nèi)容落實(shí)情況。提問護(hù)士制度、流程、常規(guī)相關(guān)內(nèi)容，現(xiàn)場查看護(hù)士操作。二級指標(biāo)分值三級指標(biāo)評價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)健康教育2有符合專業(yè)特點(diǎn)的健康教育資料方便護(hù)士及患者使用。（0.5分）做好患者（家屬）的入院指導(dǎo)，包括：病房管理相關(guān)規(guī)定、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士等。（0.5分）根據(jù)患者需求提供疾病、飲食、活動(dòng)等適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式，對指導(dǎo)效果進(jìn)行評價(jià)。（0.5分）做好患者（家屬）的出院/轉(zhuǎn)科指導(dǎo)，如出院用藥指導(dǎo)、飲食活動(dòng)休息的要求及注意事項(xiàng)等，患者知曉相關(guān)內(nèi)容。（0.5分）現(xiàn)場查看專業(yè)健康教育資料，查看、訪談患者及家屬。生活照顧41．準(zhǔn)確評估患者生活自理能力。（1分）2．根據(jù)自理能力分級，協(xié)助患者進(jìn)食/水。（0.5分）3．根據(jù)自理能力分級，協(xié)助患者做好面部清潔、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理和足部清潔等。（0.5分）4．根據(jù)自理能力分級，協(xié)助患者翻身、有效咳痰、床上移動(dòng)等，保持舒適臥位。（1分）5．為大小便失禁患者提供床上使用的便器，保持皮膚清潔、干燥；為留置導(dǎo)尿患者做好會(huì)陰護(hù)理。（1分）現(xiàn)場查看護(hù)士對所分管患者的生活自理能力評估情況及生活照顧落實(shí)情況。未進(jìn)行患者生活自理能力評估或患者生活自理能力評估與患者實(shí)際病情不符扣1分護(hù)理文書3護(hù)理文書符合《xx省護(hù)理文書書寫基本要求和格式（2010年修訂版）》相關(guān)規(guī)定，記錄格式簡化，重點(diǎn)突出。（1分）護(hù)理文書記錄及時(shí)；評估要點(diǎn)全面；內(nèi)容客觀真實(shí)；規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語；字跡清晰，書寫規(guī)范無涂改；記錄者簽全名。（1分）護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)理人員審核簽字。（0.5分）主管部門對運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，有記錄。（0.5分）現(xiàn)場查看各項(xiàng)護(hù)理文書書寫情況及主管部門、科室監(jiān)管資料。第五部分：一級指標(biāo)——護(hù)理安全管理（20分）二級指標(biāo)分值三級指標(biāo)評價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)身份識別31．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。（1分）2．至少同時(shí)使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。（1分）3．護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，查對方法正確。（1分）4．有條件的醫(yī)院可以使用可掃描自動(dòng)識別的條形碼“腕帶”識別患者身份。查看制度，現(xiàn)場查看患者身份識別過程。腕帶管理21．ICU所有患者均須使用“腕帶”作為識別身份標(biāo)識。對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標(biāo)識（腕帶與床頭卡）（0.5分）2．正確填寫腕帶識別信息，字跡清晰規(guī)范，雙人核對確保準(zhǔn)確無誤，若腕帶損害需更新時(shí)，須經(jīng)兩人重新核對。（0.5分）3.護(hù)士要勤觀察佩戴腕帶部位的皮膚情況及肢端血運(yùn)，出院或轉(zhuǎn)科時(shí)由護(hù)士取下。（1）查看制度，實(shí)地查看患者腕帶佩戴情況?；颊呓唤?1．對ICU患者有明確的入科、轉(zhuǎn)科交接流程。（1分）2．患者入科或轉(zhuǎn)出前需對患者進(jìn)行充分評估，根據(jù)患者情況備齊所需物品，對轉(zhuǎn)接環(huán)節(jié)可能發(fā)生的病情變化或其它突發(fā)狀況提前做好應(yīng)急準(zhǔn)備。（1分）3．醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行患者交接環(huán)節(jié)的身份識別和無縫隙交接，發(fā)現(xiàn)問題，立即查問（0.5）；建立轉(zhuǎn)科交接登記本，內(nèi)容記錄齊全，雙人簽名。（0.5分）查看科室關(guān)鍵流程交接相關(guān)資料，實(shí)地跟蹤患者關(guān)鍵流程交接落實(shí)情況。1、科室轉(zhuǎn)科交接記錄有漏項(xiàng)、時(shí)間不準(zhǔn)確、無交接人簽名一項(xiàng)不符合要求扣0.5分；2、患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)，身份的識別、患者的轉(zhuǎn)運(yùn)交接、藥物及其他相關(guān)資料等的交接，一處不符合要求扣0.5分。二級指標(biāo)分值三級指標(biāo)評價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行口頭醫(yī)囑21．除緊急搶救情況外，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。（0.5分）2．搶救患者時(shí)醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需完整復(fù)述，由雙人核查后方可執(zhí)行，并保留空安瓿。（0.5分）3．搶救結(jié)束后，醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑；兩人核對空安瓿、醫(yī)囑及用藥記錄；執(zhí)行者于醫(yī)囑單簽字。（1分）現(xiàn)場查看相關(guān)資料，實(shí)地提問醫(yī)護(hù)人員口頭醫(yī)囑執(zhí)行相關(guān)要求。危急值管理21．護(hù)士知曉臨床危急值報(bào)告制度及流程。（0.5分）2．護(hù)士接獲非書面危急值報(bào)告時(shí)應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息。復(fù)述確認(rèn)無誤后及時(shí)向值班醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士報(bào)告，并做好記錄。（0.5分）3．責(zé)任護(hù)士知曉分管患者危急值，了解相關(guān)治療措施并密切觀察治療處置后效果（1分）查看相關(guān)制度及流程。追蹤危急值處理并提問護(hù)士危急值相關(guān)知識。重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理21