術(shù)后認(rèn)知功能障礙

關(guān)于術(shù)后認(rèn)知功能障礙第一頁，共六十一頁，2022年，8月28日

世界老齡化以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,更多的老年人接受手術(shù)治療,老年人術(shù)后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，特別是術(shù)后認(rèn)知功能障（POCD）礙造成的醫(yī)學(xué)及社會問題已日趨嚴(yán)重。需要我們給予更多的關(guān)注，加強(qiáng)預(yù)防,降低老年手術(shù)病人術(shù)后精神障礙和POCD的發(fā)病率。第二頁，共六十一頁，2022年，8月28日老年患者在手術(shù)后常出現(xiàn)認(rèn)知功能改變，表現(xiàn)為精神錯亂、焦慮、人格的改變及記憶受損。這種手術(shù)后出現(xiàn)的精神活動、人格、社交能力以及認(rèn)知能力的變化就被統(tǒng)稱為POCD(postoperativecognitivedysfunction，POCD)。1POCD的定義第三頁，共六十一頁，2022年，8月28日術(shù)后認(rèn)知功能障礙臨床表現(xiàn)臨床可表現(xiàn)為術(shù)后早期的譫妄，主要表現(xiàn)為短暫的精神和認(rèn)知方面的變化，比如明顯的情緒波動、認(rèn)知功能損害和間隙的焦慮抑郁癥等。也可表現(xiàn)為記憶力、注意力、語言理解能力等的損害和社交能力的降低。一般在術(shù)后6個月內(nèi)能逐漸恢復(fù)第四頁，共六十一頁，2022年，8月28日

POCD通常發(fā)生在術(shù)后4天內(nèi)。主要表現(xiàn)在意識、認(rèn)知及精神運(yùn)動異常等方面。病人意識障礙，思維進(jìn)行性破壞，語言零亂無邏輯性，判斷力差，70%的病人可出現(xiàn)錯覺和幻覺。術(shù)后精神障礙可分為：

1.躁狂型表現(xiàn)為交感神經(jīng)過度興奮，對刺激的警覺性增高，以及精神運(yùn)動極度增強(qiáng)；

2.抑郁型表現(xiàn)為對刺激的反應(yīng)下降和退怯行為；

3.混合型在躁狂和抑郁狀態(tài)間擺動。

第五頁，共六十一頁，2022年，8月28日2POCD的發(fā)病狀況第六頁，共六十一頁，2022年，8月28日2.1老年期癡呆的發(fā)病情況

65歲以上老年人,癡呆的發(fā)病率達(dá)到5%。隨著年齡的增長,每5年其發(fā)病率可增加一倍以上,而在85歲以上老年人群中其發(fā)病率可達(dá)20%～30%。且近年又發(fā)現(xiàn)65歲以上老年人,輕度認(rèn)知功能障礙(mildcognitiveimpairment，MCI)的患病率為15%。第七頁，共六十一頁，2022年，8月28日血管性認(rèn)知障礙（vascularcognitiveimpairment，VCI）,VCI是指腦血管疾病導(dǎo)致的認(rèn)知功能下降綜合征，不僅包括癡呆，還包括沒有達(dá)到癡呆但已經(jīng)有極輕度、輕度、中度損害的認(rèn)知功能障礙，血管性癡呆患者認(rèn)知功能以部分減退且呈間歇性階梯狀加重為特點(diǎn)，以記憶力減退和計(jì)算力減退為主要特征積極治療有效.老年期癡呆:

第八頁，共六十一頁，2022年，8月28日阿爾茨海默?。ˋlzheimer’sdisease，AD）,AD是由于患者大腦的神經(jīng)纖維出現(xiàn)了病變，形成了一些特殊結(jié)構(gòu)老年斑和神經(jīng)元纖維纏結(jié).阿爾茨海默病是一種疾病，而非單純的自然性功能老化。阿爾茨海默病可表現(xiàn)為認(rèn)知功能全面減退，包括記憶力減退和計(jì)算能力減退，抽象思維能力下降，定時(shí)及定向能力障礙；目前尚無有效的治療方法。第九頁，共六十一頁，2022年，8月28日2.2術(shù)后POCD的發(fā)病情況POCD在年齡分布上以大于65歲的老年病人為主，主要好發(fā)于心臟等大手術(shù)后。心臟手術(shù)后總的POCD發(fā)生率為10～50%，成人冠脈搭橋術(shù)后為35～50%。國內(nèi)報(bào)道術(shù)后2～7d嚴(yán)重精神障礙的發(fā)生率是3.26～4.8%。第十頁，共六十一頁，2022年，8月28日Moller等通過對歐洲8個國家和美國共13家醫(yī)院的1218例非心臟大手術(shù)的老年病人（＞60歲）進(jìn)行了為期一年半的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1周、3月POCD的發(fā)生率分別為25.8％和9.9％，同期進(jìn)行的176名對照組中認(rèn)知功能下降率分別為3.4%和2.8%，具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后1周認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率與年齡增加、麻醉時(shí)間延長、受教育程度低、二次手術(shù)、術(shù)后感染和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等因素有關(guān)；術(shù)后3個月認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率僅與年齡有關(guān)。第十一頁，共六十一頁，2022年，8月28日3術(shù)后認(rèn)知功能障礙的診斷第十二頁，共六十一頁，2022年，8月28日3.1評價(jià)POCD的方法簡易精神狀態(tài)量表（mini-mentalstateexamination,MMSE）,國際通用美國國立精神衛(wèi)生研究所流行病學(xué)研究中心的抑郁量表(CenterofEpidemiologicalSurveyDepressionScale,SDS)。韋氏成人智力量表(WAIS)和韋氏記憶量表(WMS)。瑞文測驗(yàn)、老年畫線示蹤測驗(yàn)、卡片分類測驗(yàn)、符號數(shù)字模式測驗(yàn)、明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格調(diào)查表(MMPI)及老年抑郁量表(GDS)等。第十三頁，共六十一頁，2022年，8月28日神經(jīng)心理學(xué)測試具有很大變異性．與受測者自身狀態(tài)、測試者操作的方法密切相關(guān)。病人對問題的理解程度、情緒、術(shù)后早期疼痛、睡眠不足、鎮(zhèn)痛藥和催眠藥的副作用均可影響結(jié)果。測試者應(yīng)在測試時(shí)間、地點(diǎn)及取得患者臺作方面保持穩(wěn)定。第十四頁，共六十一頁，2022年，8月28日3.2POCD的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)NSE是二聚體酶，在糖分解代謝途徑中催化二磷酸甘油轉(zhuǎn)變?yōu)榱姿嵯┐急幔饕嬖谟谏窠?jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞胞漿中，當(dāng)細(xì)胞損傷時(shí)釋放入細(xì)胞外液。S-100β蛋白是Ca2+結(jié)合蛋白中的成員，功能尚不十分清楚。S-100β蛋白在中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要影響神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的生長、增殖、分化，維持鈣穩(wěn)態(tài)，并對學(xué)習(xí)記憶等發(fā)揮一定作用。第十五頁，共六十一頁，2022年，8月28日許多研究發(fā)現(xiàn)血清烯醇化酶NSE與S-100β蛋白水平的變化能反映心臟手術(shù)腦損害的程度，并與術(shù)后中樞神經(jīng)功能障礙相關(guān)，目前已成為CPB術(shù)后腦損傷與腦保護(hù)的重要生化參考指標(biāo)。NSE與S-100β蛋白還有中樞神經(jīng)以外的細(xì)胞表達(dá)。第十六頁，共六十一頁，2022年，8月28日ApoE基因型是研究較多的被認(rèn)為與認(rèn)知功能障礙有關(guān)的基因。人類載脂蛋白E(ApoE)與膽固醇代謝有關(guān)，并參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正常生長、功能維護(hù)和損傷后的修復(fù)過程，與細(xì)胞內(nèi)代謝、海馬突觸可塑性、ChAT活性等有密切關(guān)系。研究認(rèn)為ApoE4亞型與POCD存在顯著相關(guān)。第十七頁，共六十一頁，2022年，8月28日近來有人發(fā)現(xiàn)血清NO產(chǎn)物(stablenitricoxideproducts，NOx，硝酸鹽/亞硝酸鹽)與POCD的發(fā)生率有明顯關(guān)系。第十八頁，共六十一頁，2022年，8月28日3.3CT和EEG檢查

CT檢查很重要，鑒別術(shù)后腦出血或梗死等器質(zhì)性腦部并發(fā)癥。EEG對術(shù)后精神障礙的診斷有重要價(jià)值。腦電波節(jié)律普遍減慢，尤其是α節(jié)律，減慢程度與認(rèn)知損害的嚴(yán)重性相關(guān)；還可出現(xiàn)σ和θ波。這些變化也見于高齡和癡呆病人，因此，需要動態(tài)EEG來觀察。第十九頁，共六十一頁，2022年，8月28日4POCD的發(fā)病因素機(jī)理不清，與病人自身狀況、手術(shù)和麻醉等有關(guān)。Muller等認(rèn)為,手術(shù)類型、麻醉時(shí)間是危險(xiǎn)因素。Cohendy等認(rèn)為,圍術(shù)期血容量、輸血量、術(shù)后疼痛與POCD密切相關(guān)。Bekker等認(rèn)為年齡、術(shù)前認(rèn)知功能下降、患者體質(zhì)狀況差、術(shù)中發(fā)生的低氧血癥和低血壓情況都是導(dǎo)致POCD的危險(xiǎn)因素。其中麻醉對POCD影響較為復(fù)雜，全身麻醉藥物的影響日益受到重視。第二十頁，共六十一頁，2022年，8月28日多因素分析發(fā)現(xiàn)早期發(fā)生POCD的危險(xiǎn)因素是：年齡、麻醉時(shí)間、低文化程度、第二次手術(shù)、術(shù)后感染以及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，遠(yuǎn)期發(fā)生POCD的危險(xiǎn)因素只有年齡，而圍術(shù)期出現(xiàn)低氧或低血壓與POCD的發(fā)生并沒有相關(guān)性。第二十一頁，共六十一頁，2022年，8月28日4.1病人術(shù)前的情況4.1.1病人的年齡

AGE≥65歲老年病人術(shù)后精神障礙發(fā)生率是年輕病人的2-10倍。Seymour等研究顯示，AGE≥75歲的術(shù)后老年病人精神障礙的發(fā)生率比年齡在65－75歲的病人高3倍。中年人遠(yuǎn)期精神改變較老年人顯著減少,兒童少見。第二十二頁，共六十一頁，2022年，8月28日“正常”老年中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變

形態(tài)學(xué)方面

腦的重量和神經(jīng)元數(shù)目而降低，樹突復(fù)雜性喪失，突觸數(shù)目減少，而星狀細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞增生。生理學(xué)方面

腦血流絕對值下降大約10－20%，但腦血流量和腦氧代謝率仍然同年齡相適應(yīng)，血管自動調(diào)節(jié)能力仍然存在，對CO2和低氧血癥的反應(yīng)可能正常。生化方面

許多神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)隨年齡而改變，如DA、5－HT、Ach、GABA等。認(rèn)知功能方面

主要表現(xiàn)為反應(yīng)時(shí)間和認(rèn)知過程減慢，動態(tài)性評估、適應(yīng)能力、對新環(huán)境因素的反應(yīng)減退，以及短期記憶損害。第二十三頁，共六十一頁，2022年，8月28日4.1.2術(shù)前存在與血管性認(rèn)知障礙VCI相關(guān)的疾病VCI是多因素疾病,與高血壓、糖尿病、高血脂等可致動脈硬化的因素有關(guān)。多項(xiàng)研究分析表明:(1)高血壓與認(rèn)知功能障礙相關(guān);(2)高胰島素血癥引起認(rèn)知功能下降;(3)中年期吸煙可引起日后的認(rèn)知功能下降;(4)低密度脂蛋白膽固醇升高與VCI增加相關(guān);(5)糖尿病、房顫、全身性動脈粥樣硬化、同型半胱氨酸水平增加與VCI亦相關(guān)。長期慢性腦部缺血也可導(dǎo)致VCI的發(fā)生。第二十四頁，共六十一頁，2022年，8月28日高血壓既是VD,也是AD的危險(xiǎn)因素。高血壓的主要病理生理學(xué)異常是心排出量降低,周圍血管阻力增加,使主要器官灌注減少。長期高血壓,使腦內(nèi)大動脈彈性降低,順應(yīng)性下降,表現(xiàn)為動脈硬化和血管內(nèi)膜增厚、管腔狹窄,導(dǎo)致腦血流下降;使小動脈痙攣、缺血,發(fā)生透明變性和纖維素樣壞死、管腔狹窄,血管阻力增加,使血流量大為減少,可致腦室周圍的白質(zhì)灌注減少而發(fā)生缺血性改變。導(dǎo)致腦灌注下降。低灌注使腦能量代謝障礙、葡萄糖利用減少、局部蛋白質(zhì)合成異常、神經(jīng)遞質(zhì)紊亂和膽堿能受體缺失,也可促進(jìn)腦白質(zhì)和海馬區(qū)神經(jīng)元損傷,從而導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。大量PET、SPECT和功能性MRI研究也證實(shí),AD和VD患者局部腦血流明顯下降,但其分子機(jī)制尚未完全清楚。第二十五頁，共六十一頁，2022年，8月28日4.2與麻醉相關(guān)的因素

國內(nèi)外許多專家對其發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了研究，POCD的發(fā)生與手術(shù)和麻醉有關(guān),但尚無統(tǒng)一的結(jié)論。近年來,不少學(xué)者從不同方面觀察老年人POCD的發(fā)生原因，Bedford和Blundell認(rèn)為麻醉藥是POCD的主要原因，而手術(shù)和麻醉并發(fā)癥有促進(jìn)作用,最終認(rèn)為老年人POCD存在已無爭議。第二十六頁，共六十一頁，2022年，8月28日4.2.1麻醉方法

Bedford和Blundell認(rèn)為麻醉藥是POCD的主要原因，而手術(shù)和麻醉并發(fā)癥有促進(jìn)作用。許多研究比較了全麻和局麻后神經(jīng)精神方面的差異，結(jié)果表明術(shù)后3個月兩組POCD的發(fā)生率無明顯差異，但在術(shù)后1周全麻組的發(fā)生率高于局麻組。說明全麻與長期POCD無因果關(guān)系，但局麻可降低短期POCD的發(fā)生率。有學(xué)者對有關(guān)比較椎管內(nèi)麻醉和全麻對POCD的影響的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)在24項(xiàng)研究中有23項(xiàng)都認(rèn)為椎管內(nèi)麻醉和全麻對POCD的影響是相似的。因而認(rèn)為這些變化主要與麻醉藥、過度通氣、低血壓、缺氧等因素有關(guān)，而與麻醉方法無關(guān)。第二十七頁，共六十一頁，2022年，8月28日4.2.2麻醉藥物抗膽堿能藥物:

具有致遺忘作用,東莨菪堿致記憶障礙模型可使大鼠表現(xiàn)出近于自然衰老的空間學(xué)習(xí)記憶障礙。術(shù)前使用抗膽堿能藥物如阿托品后發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后的數(shù)字記憶能力明顯降低,出現(xiàn)明顯的短時(shí)失憶,并且隨著年齡的增長,病人對抗膽堿能藥物的敏感性也增加,這可能與老年人中樞抗堿能系統(tǒng)功能退有關(guān)。中樞膽堿能系統(tǒng)的功能隨著老齡化而逐漸減退,同時(shí)與學(xué)習(xí),記憶有關(guān)的各種功能也逐漸減退,是造成老年人認(rèn)知功能減退的主要原因。有觀察發(fā)現(xiàn)麻醉藥對中樞膽堿能系統(tǒng)的作用并未隨麻醉作用的消失而消失。第二十八頁，共六十一頁，2022年，8月28日吸入麻醉藥目前研究已證實(shí)極低的麻醉藥殘余可影響認(rèn)知功能。吸入性麻醉藥可影響術(shù)后認(rèn)知功能。Culley等發(fā)現(xiàn)Fisher344大鼠在吸入1.2%的異氟烷和70%的N2O2h后，對老年大鼠的記憶損害作用可持續(xù)數(shù)周。Bruce等研究也證明正常人吸人一定量笑氣和氟烷后,對聽覺和視覺信號的反應(yīng)以及記憶數(shù)字廣度和復(fù)述詞語對的能力都明顯降低,異氟醚可使定向力、理解力減弱。由于吸入性麻醉藥在體內(nèi)排除迅速，不能用藥物殘余作用來解釋吸入性麻醉藥對大鼠學(xué)習(xí)記憶的影響。第二十九頁，共六十一頁，2022年，8月28日靜脈麻醉藥：Taffe等對成年雄性恒河猴分別肌肉注射不同劑量氯胺酮，發(fā)現(xiàn)氯胺酮可損害多種認(rèn)知功能，包括視覺認(rèn)知記憶、工作記憶等，且與劑量相關(guān)。單次靜脈給予志愿者小劑量氯胺酮可產(chǎn)生多種記憶功能的損害。Morgan等用雙盲、安慰劑對照觀察了54例健康志愿者給予0.4mg/kg和0.8mg/kg氯胺酮對記憶的影響，發(fā)現(xiàn)可氯胺酮產(chǎn)生劑量依賴性記憶損害。氯胺酮的不同異構(gòu)體均可損害認(rèn)知功能。苯二氮卓類藥物可明顯影響韋氏記憶量表的測試結(jié)果。異丙酚也會影響患者精神運(yùn)動功能；異丙酚麻醉后有較強(qiáng)的自身控制能力和定向力，內(nèi)隱記憶不受影響。第三十頁，共六十一頁，2022年，8月28日4.2.3麻醉過程中病理生理的改變過度通氣在麻醉中過度通氣導(dǎo)致低二氧化碳血癥引起PaCO2降低,使得腦血管收縮,腦血流量下降，故有人認(rèn)為過度通氣可能加重POCD，Wollman證實(shí)過度通氣后3天～6天內(nèi)精神運(yùn)動反應(yīng)時(shí)間延長，但大多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為這種變化仍在正常范圍內(nèi)，對認(rèn)知功能的影響是輕微的,所以目前認(rèn)為過度通氣可導(dǎo)致POCD依據(jù)不足。第三十一頁，共六十一頁，2022年，8月28日低血壓以往曾推測POCD可能是麻醉和手術(shù)期間由于血壓低導(dǎo)致腦血流灌注不足進(jìn)而影響氧供所致。Eckenhoff證實(shí)低血壓對知覺和短期記憶無影響，低血壓組和正常組在POCD的發(fā)生率上無明顯差別。也有研究表明麻醉術(shù)后血壓偏低患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高于正常血壓患者,但并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。低血壓組常因術(shù)后并發(fā)癥而影響測試結(jié)果,故目前還不能肯定低血壓的可能后果。第三十二頁，共六十一頁，2022年，8月28日低氧血癥中樞神經(jīng)遞質(zhì)對缺氧十分敏感,即使輕至中度缺氧時(shí),中樞神經(jīng)遞質(zhì)釋放亦將減少,特別是膽堿能神經(jīng)功能下降可能導(dǎo)致腦功能受損。Weiskopf證實(shí)血紅蛋白降低到70g/L,并不影響術(shù)后認(rèn)知,但如果降到60g/L以下則出現(xiàn)明顯影響。海馬部位對一過性腦缺氧敏感。在許多腦缺氧的病理情況下如慢性阻塞性肺病、成人呼吸窘迫綜合征、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、心跳驟停等都可以出現(xiàn)認(rèn)知功能損害。從理論上來說,這都支持POCD與圍術(shù)期缺氧有關(guān),但研究的結(jié)果不一,可能與監(jiān)測手段以及神經(jīng)心理測試方法不同有關(guān)。沒有資料表明在POCD中有明顯的缺氧現(xiàn)象，應(yīng)用脈搏氧監(jiān)護(hù)并不降低POCD發(fā)生率，可見缺氧并非直接原因。第三十三頁，共六十一頁，2022年，8月28日麻醉深度

74例分為低BIS（平均38.9）和高BIS（平均50.7）組，進(jìn)行非心臟手術(shù)（脊柱、腹部或骨盆手術(shù)），結(jié)果表明麻醉維持期的深度可以影響術(shù)后認(rèn)知功能行為4-6周，尤其在大手術(shù)保持略低的BIS對信息加工速度方面的認(rèn)知功能有好處，總之，一定深度的麻醉即平均BIS水平39比淺麻醉BIS平均值51對術(shù)后4-6周認(rèn)知功能的恢復(fù)較好有關(guān)，尤其在加工信息能力方面。有必要進(jìn)一步研究圍術(shù)期管理對POCD的影響。第三十四頁，共六十一頁，2022年，8月28日老年人冠脈搭橋術(shù)，使用大劑量芬太尼（50mg/kg）和術(shù)后3個月及12月POCD發(fā)病率不同并不相關(guān)，而小劑量芬太尼（10mg/kg）可能和術(shù)后1周POCD發(fā)病率較高有關(guān)。第三十五頁，共六十一頁，2022年，8月28日4.2.4術(shù)后鎮(zhèn)痛方法

最近WangSands等對225例在麻醉下接受較大非心臟手術(shù)的病人通過多元回歸分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后疼痛和治療用藥與POCD發(fā)病沒有相關(guān)性，但術(shù)后鎮(zhèn)痛方法卻與POCD發(fā)病顯著相關(guān)，對比術(shù)后使用病人自控靜脈鎮(zhèn)痛的患者POCD發(fā)生率高，口服鎮(zhèn)痛藥術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者發(fā)生POCD的風(fēng)險(xiǎn)更低。國內(nèi)也有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用曲馬多靜脈鎮(zhèn)痛比芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛有更高的ＰＯＣＤ的發(fā)生率．第三十六頁，共六十一頁，2022年，8月28日4.3與手術(shù)相關(guān)的因素

手術(shù)類型 精神障礙發(fā)生率（％）主動脈瘤手術(shù)

46

心內(nèi)直視手術(shù) 7－77肝肺移植手術(shù) 50骨科大手術(shù) 13－41上腹部手術(shù) 7－17第三十七頁，共六十一頁，2022年，8月28日體外循環(huán)心臟手術(shù):

尤其是冠脈搭橋，術(shù)后POCD的發(fā)生率非常高，與體外轉(zhuǎn)流時(shí)間，體外循環(huán)期間非搏動性血流、低血壓、低灌注、溫度變化、血液稀釋及主動脈粥樣斑塊脫落和氣栓可引起全腦或局灶性缺血。低溫、非波動性血流擾亂血流－代謝匹配，復(fù)溫速率，以及腦部氣栓及微血栓有關(guān)。ECC復(fù)溫期大腦對氧的需求增加,導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈血氧飽和度下降。Grigore等研究顯示,復(fù)溫速率與頸內(nèi)靜脈血氧飽和度呈負(fù)相關(guān),頸內(nèi)靜脈血氧飽和度去飽和與神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥有關(guān)。在危險(xiǎn)因素相互作用下,引起腦氧代謝異常和腦損傷,大量文獻(xiàn)報(bào)道,ECC術(shù)后NSE和S-100B蛋白水平顯著升高POCD密切相關(guān)。第三十八頁，共六十一頁，2022年，8月28日骨科大手術(shù)術(shù)后POCD發(fā)生率也相當(dāng)高，可能與高齡,脂肪栓塞有關(guān)。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)子間骨折患者和手術(shù)時(shí)間長的患者易發(fā)生POCD。第三十九頁，共六十一頁，2022年，8月28日4.4.遺傳因素

人類載脂蛋白E(ApoE)與膽固醇代謝有關(guān)，并參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正常生長、功能維護(hù)和損傷后的修復(fù)過程。

ApoEε4等位基因能使老年性癡呆發(fā)病的危險(xiǎn)性相對增加。動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)ApoE與海馬功能有關(guān)學(xué)習(xí)能力相關(guān)，ApoE缺乏，學(xué)習(xí)能力下降，膽堿能系統(tǒng)功能降低,下丘腦-垂體-腎上腺軸功能紊亂。最近Tardiff等發(fā)現(xiàn)心臟術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生也與ApoE基因相關(guān),ApoE2ε4基因型病人術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高。但在正常老人中ApoE基因與認(rèn)知功能關(guān)系報(bào)道不一。

第四十頁，共六十一頁，2022年，8月28日其他關(guān)于早老素1、早老素2、tau蛋白、β淀粉樣肽前體及Notch3基因等與POCD的關(guān)系的研究也不少，但還沒有明確的結(jié)論。第四十一頁，共六十一頁，2022年，8月28日4.5環(huán)境因素

最近國外研究認(rèn)為,ICU環(huán)境對術(shù)后精神障礙的發(fā)生起重要作用:①強(qiáng)迫靜臥狀態(tài),無法有效表達(dá)各種要求易使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼心理,甚至同室患者搶救、死亡也是給患者造成進(jìn)一步精神刺激的原因之一。②個人空間被侵犯、隱私剝奪感、缺乏交流及感情支持等可能成為患者的精神負(fù)擔(dān)。③傷口的疼痛、各種置管的刺激和監(jiān)護(hù)連線的影響,使患者不能更換體位,室內(nèi)晝夜亮燈,各種儀器聲導(dǎo)致睡眠紊亂,促發(fā)精神癥狀。第四十二頁，共六十一頁，2022年，8月28日4.6精神心理因素術(shù)前有精神病史或精神病家族史是術(shù)后出現(xiàn)精神癥狀的高危因素。性格內(nèi)向、不愿意與醫(yī)護(hù)人員交流,家屬情緒不穩(wěn)定、家庭成員之間關(guān)系緊張等,也是造成患者術(shù)后精神障礙的重要原因。Schneider等認(rèn)為,術(shù)前抑郁對術(shù)后譫妄的發(fā)生及其嚴(yán)重程度有重要的評價(jià)價(jià)值；術(shù)前存在認(rèn)知缺陷也是譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素。第四十三頁，共六十一頁，2022年，8月28日4.7其它

術(shù)后低心排、嚴(yán)重心律失常、急性腎衰竭、低血氧性酸中毒等因素可繼發(fā)腦功能紊亂,與術(shù)后一過性精神障礙有明顯的關(guān)系。Grocott等認(rèn)為術(shù)后高熱與認(rèn)知障礙有關(guān)。Aldemir等報(bào)道,呼吸系統(tǒng)疾病、感染、高熱、代謝性酸中毒等是術(shù)后發(fā)生譫妄的傾向因素。另外,一些抗心律失常藥物、H2受體阻滯劑及抗生素的使用,可能產(chǎn)生精神癥狀。第四十四頁，共六十一頁，2022年，8月28日5POCD可能的發(fā)病機(jī)制

對術(shù)后精神障礙的機(jī)理至今仍然不清楚，涉及到中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)的紊亂。目前認(rèn)為，術(shù)后精神障礙是在老年病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化的基礎(chǔ)上，由多種因素造成中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的進(jìn)一步紊亂所引起的急性精神紊亂綜合征。第四十五頁，共六十一頁，2022年，8月28日5.1腦代謝功能障礙或腦損傷：低氧、低腦灌注、電解質(zhì)紊亂等因素可干擾影響代謝底物的利用和供應(yīng)，可能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的不全，有學(xué)者將髖部術(shù)后精神障礙歸因于腦型脂肪栓塞(CFM)。一些研究顯示，體外循環(huán)術(shù)后血漿中神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）和S-100蛋白濃度升高，且與術(shù)后精神障礙發(fā)生密切相關(guān)。NSE和S-100蛋白分別與神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞損害有關(guān)，但沒有報(bào)道證實(shí)存在神經(jīng)元或神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞形態(tài)學(xué)方面的改變。術(shù)后精神障礙與腦損傷的關(guān)系有待動物實(shí)驗(yàn)的支持。第四十六頁，共六十一頁，2022年，8月28日5.2乙酰膽堿與POCD

乙酰膽堿(Ach)是腦內(nèi)廣泛分布的一種重要神經(jīng)遞質(zhì)，與學(xué)習(xí)和記憶關(guān)系密切，M-膽堿能突觸是記憶的基礎(chǔ)，Ach可增強(qiáng)如答氨酸等其它遞質(zhì)的作用，增強(qiáng)信號選擇能力。膽堿能神經(jīng)元的退化是造成老年性癡呆(Alzheimer’sdisease，AD)的重要病理因素。研究發(fā)現(xiàn)AD患者腦內(nèi)皮層及海馬區(qū)的乙酰膽堿含量明顯減少，前腦基底核膽堿能神經(jīng)元大量破壞，乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶(CHAT)和乙酰膽堿酯酶(AchE)水平降低，突觸前膽堿受體數(shù)目減少，這些變化隨衰老進(jìn)程逐漸明顯，Ach與a4β2受體亞型的結(jié)臺能力逐漸減弱一。第四十七頁，共六十一頁，2022年，8月28日

資料顯示，藥物通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的N型膽堿能（nAch）受體來調(diào)節(jié)認(rèn)知功能。用nAch受體激動劑治療可長時(shí)間提高動物不同行為學(xué)試驗(yàn)的認(rèn)知成績，而用nAch受體拮抗劑可損害大鼠的記憶成績。麻醉手術(shù)后認(rèn)知功能損害的可能原因是nAch受體受到抑制的結(jié)果。而吸入性麻醉藥如異氟烷既強(qiáng)效抑制nAch受體，又明顯抑制神經(jīng)末梢對膽堿的攝取，以至限制Ach的合成速率。Violet等發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)煙堿樣受體亞型(a4β2)比GABA和甘氨酸受體更易被氟烷和異氟醚抑制。提示a4β2受體亞型可能與POCD有關(guān)，這也為POCD的治療指明了方向。第四十八頁，共六十一頁，2022年，8月28日5.3糖皮質(zhì)激素過度分泌與POCD糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid，GC)是機(jī)體受到各種應(yīng)激刺激時(shí)由腎上腺皮質(zhì)分泌的一種應(yīng)激激索，在腦內(nèi)具有廣泛的作用，能調(diào)節(jié)下丘腦一垂體一腎上腺軸(hypothalamic—pituitary—adrenalaxis，HPA軸)的平衡，參與學(xué)習(xí)記憶的過程，在應(yīng)激中過高的糖皮質(zhì)激素會對中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成危害。第四十九頁，共六十一頁，2022年，8月28日在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，海馬是與學(xué)習(xí)記憶功能密切相關(guān)的腦區(qū)，其富含糖皮質(zhì)激素受體(glucocorticoidreceptor，GR)，正常水平的糖皮質(zhì)激素對維持海馬的功能至關(guān)重要，過高或過低的糖皮質(zhì)激素均會降低海馬的興奮性和長時(shí)程增強(qiáng)(Long—TermPotentiation，LTP)的形成，損傷海馬神經(jīng)元的可塑性和學(xué)習(xí)記憶過程。第五十頁，共六十一頁，2022年，8月28日應(yīng)激時(shí)糖皮質(zhì)激素分泌增加,長時(shí)間高水平的糖皮質(zhì)激素可造成海馬神經(jīng)元的損害,使海馬糖皮質(zhì)激素受體減少,到一定程度時(shí),其對腎上腺皮質(zhì)的反饋抑制作用減弱,又使糖皮質(zhì)激素保持高分泌狀態(tài),又進(jìn)一步使皮質(zhì)激素受體減少,最終導(dǎo)致海馬神經(jīng)元的永久性損害,造成認(rèn)知功能的損害。第五十一頁，共六十一頁，2022年，8月28日強(qiáng)烈持續(xù)的應(yīng)激可影響記憶和學(xué)習(xí)能力并造成海馬的損害,而手術(shù)是造成病人應(yīng)激的最強(qiáng)烈的因素。Mulles等研究后認(rèn)為手術(shù)侵襲程度的不同對術(shù)后患者認(rèn)知功能造成不同的影響。侵襲程度大的手術(shù)后,患者更容易出現(xiàn)活動及日常生活方面的障礙。第五十二頁，共六十一頁，2022年，8月28日5.4其他神經(jīng)遞質(zhì)的失調(diào)5－羥色胺（5－HT）和去甲腎上腺素（NE）在學(xué)習(xí)、睡眠、以及喚醒調(diào)節(jié)等方面發(fā)揮重要作用，參與術(shù)后精神障礙的病理過程。一些研究顯示，血漿色氨酸和中樞5－HT水平的下降與精神障礙有關(guān)。Stanford-BJ等研究證實(shí)，5-HT攝取抑制劑可導(dǎo)致術(shù)后精神障礙的發(fā)生，而Bayindir等卻研究發(fā)現(xiàn)5-HT3受體拮抗劑對心內(nèi)直視手術(shù)后精神紊亂具有治療作用。谷氨酸（Glu）和γ-氨基丁酸（GABA）分別是腦內(nèi)重要的興奮性和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，它們的水平及受體的異常也參與術(shù)后精神障礙的發(fā)病機(jī)制。第五十三頁，共六十一頁，2022年，8月28日6防治

老年病人POCD的發(fā)病率高，危害大，機(jī)制不明，缺乏有效的治療方法，因此，我們應(yīng)針對目前比較公認(rèn)的易發(fā)因素（包括高齡、癡呆史、高血壓、糖尿病、酗酒、感官缺陷、環(huán)境因素等）和促發(fā)因素（包括應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后疼痛、創(chuàng)傷、手術(shù)、術(shù)中出血和輸血、腦血流降低、腦血管微栓子的形成、低血壓、術(shù)后低氧血癥、血糖波動以及電解質(zhì)系亂等）入手，預(yù)防為主，進(jìn)一步提高麻醉質(zhì)量和圍術(shù)期呼吸、循環(huán)的管理水平，重視和糾正老年病人術(shù)前各種病理狀態(tài)，進(jìn)行合理用藥和圍術(shù)期管理，盡量消除促使POCD發(fā)生的因素，減少術(shù)后并發(fā)癥和死亡率，提高老年病人生活質(zhì)量。第五十四頁，共六十一頁，2022年，8月28日作為麻醉醫(yī)師要提高對該病的認(rèn)識。術(shù)前談話時(shí)要向家屬講明老年人術(shù)后可能發(fā)生精神方面的改變