以全健康理念推進我國內臟利什曼病從控制走向消除

以全健康理念推進我國內臟利什曼病從控制走向消除張紅衛(wèi)，劉穎，楊成運，魯?shù)聨X，錢丹，賀志權，王丹

河南省疾病預防控制中心寄生蟲病預防控制所，河南省寄生蟲病原與媒介醫(yī)學重點實驗室，河南鄭州450016

內臟利什曼病又稱黑熱病，是一種以白蛉為傳播媒介的人獸共患寄生蟲病。內臟利什曼病在全球70余個國家廣泛流行，2022年全球共報告12838例新發(fā)內臟利什曼病病例，巴西、中國、埃塞俄比亞、厄立特里亞、印度、肯尼亞、索馬里、南蘇丹、蘇丹和也門等10個國家報告的病例最多，超過全球病例總數(shù)的90%[1-2]。我國內臟利什曼病曾廣泛流行于長江以北的16個省份，中華人民共和國成立初期，經(jīng)過大規(guī)模的防治，至1958年山東、蘇北、皖北、豫東、冀南、湖北和陜西關中等地人源型疫區(qū)內臟利什曼病流行得到了有效控制。但20世紀90年代，新疆、甘肅、四川、陜西、山西和內蒙古等6個省份的43個縣（區(qū)）仍有內臟利什曼病的流行或散發(fā)[3]。2022年新疆伽師縣發(fā)生野生動物源型內臟利什曼病暴發(fā)流行，報告病例264例，發(fā)病率達71.78/10萬[4]；2022—2022年全國共報告內臟利什曼病病例1194例，涉及流行縣73個，其中9個流行縣有內臟利什曼病復現(xiàn)，流行區(qū)范圍逐漸擴大[5]。2022年全國共報告內臟利什曼病病例166例，其中犬源型病例163例，野生動物源型病例3例，無人源型病例[6]。目前，全國內臟利什曼病總體上呈低流行狀態(tài)，發(fā)病呈下降趨勢，但犬源型內臟利什曼病病例發(fā)病呈上升趨勢，流行區(qū)范圍正逐漸擴大。

2022年5月，世界衛(wèi)生組織與印度、尼泊爾和孟加拉國政府代表在世界衛(wèi)生大會上簽署了一項諒解備忘錄，承諾通過相互合作，到2022年以地區(qū)為單位將內臟利什曼病發(fā)病率降至1/萬以下[7]。到2022年，尼泊爾、孟加拉國已經(jīng)實現(xiàn)目標，印度98%的執(zhí)行單位也已經(jīng)實現(xiàn)消除內臟利什曼病目標[1]。世界衛(wèi)生組織倡議至2030年將內臟利什曼病“作為一個公共衛(wèi)生問題”實現(xiàn)消除目標的國家數(shù)增加到64個（占全球流行國家數(shù)的85%），該“消除”是指由原發(fā)性內臟利什曼病導致的病死率小于1%[8-9]。但鑒于疫苗缺乏、傳播鏈復雜等原因，從全球來看，在阻斷從動物宿主向人群傳播、建立“人-動物-媒介”同防機制等方面還面臨諸多挑戰(zhàn)，實現(xiàn)消除內臟利什曼病還任重道遠。

有學者指出，感染人類的病原體中有61%為人獸共患病病原體[10]。近年來，隨著醫(yī)學研究思維從疾病治療向健康管理轉變，探索“人-動物-環(huán)境”復雜關系的全健康（OneHealth）理念應運而生，并逐步發(fā)展為具有全球視野、系統(tǒng)思維、增進聯(lián)合的方法，通過綜合協(xié)同方式達到成本效益最佳的治理效果，以促進可持續(xù)發(fā)展[11]。全健康理念推動了血吸蟲病、棘球蚴病、狂犬病、肝片型吸蟲病、布魯菌病、立克次體病、沙門氏菌病和鉤端螺旋體病等人獸共患病的防控工作并取得良好效果[12-16]。本文從全健康視角提出內臟利什曼病防控目標和策略，并就基于“人-動物-媒介”多維度的監(jiān)測體系和干預措施、部門合作和區(qū)域聯(lián)防，以及跨學科合作等方面進行探討，以期為我國內臟利什曼病從控制走向消除提供參考。

1我國消除內臟利什曼病的目標和策略

全健康的目標是減少疾病威脅，改善人和動物的生存和生活質量，實現(xiàn)人類、動物和環(huán)境各自的最佳健康狀態(tài)，而加強政府領導，促進部門或機構間的合作對于實現(xiàn)全健康目標至關重要[17]?！笆奈濉逼陂g，建議在政府層面積極響應世界衛(wèi)生組織關于消除內臟利什曼病的倡議，制定我國內臟利什曼病防控規(guī)劃，將我國內臟利什曼病防控目標確定為到2030年實現(xiàn)消除目標。建議將我國內臟利什曼病的“消除”定義為以縣為單位連續(xù)3年無本地感染病例。為實現(xiàn)消除內臟利什曼病目標，需要將我國內臟利什曼病流行區(qū)根據(jù)流行程度、傳播類型、傳染源、傳播媒介的不同進行分類分層，明確不同地區(qū)的傳播風險，制定不同的防控目標和策略[18]。據(jù)此，建議對以縣為單位發(fā)病率在1/萬及以上的地區(qū)，以降低發(fā)病率和病死率為目標；對發(fā)病率在1/萬以下的地區(qū)，以清除傳染源、阻斷傳播為目標；對既往有內臟利什曼病流行、近3年無本地病例報告的地區(qū)，以防止復現(xiàn)、鞏固消除為目標；對非流行區(qū)，以規(guī)范輸入性病例診斷和治療，防止死亡病例發(fā)生為目標。根據(jù)不同地區(qū)的傳播類型、傳播媒介采取不同的防控策略：對野生動物源型地區(qū)，采取以控制傳染源為主的防控策略；對人源型地區(qū)，采取早期診斷和治療、及時清除疫點的防控策略；對犬源型地區(qū)，采取加強犬只管理，結合傳播媒介防制的綜合性防控策略。

2“人-動物-媒介”多維度的監(jiān)測體系和干預措施

按照全健康的理念，人類、動物和環(huán)境是相互聯(lián)系的。內臟利什曼病傳播不僅涉及人類宿主、動物宿主、傳播媒介等生物學因素，以及地形、植被、氣溫、降雨等生態(tài)環(huán)境因素，還涉及生活與衛(wèi)生習慣、動物宿主（犬）的飼養(yǎng)方式、農作物殺蟲劑的使用等人類行為和文化因素。因此，氣候與生態(tài)變化、動物宿主遷徙、傳播媒介對殺蟲劑抗性、病原體突變、人口流動與不良的衛(wèi)生習慣等都可能導致內臟利什曼病的復現(xiàn)和疫區(qū)的進一步擴大。為此，開展多維度的監(jiān)測和干預非常重要。

我國在人源型內臟利什曼病的監(jiān)測和防控方面有著成熟的經(jīng)驗，通過實施人群篩查發(fā)現(xiàn)病例并進行規(guī)范治療消除傳染源，對媒介白蛉監(jiān)測和防制切斷傳播途徑，這種“普查普治+滅蛉”的防治模式在阻斷人源型內臟利什曼病傳播方面取得了顯著成效[3]。因此，在邁向消除內臟利什曼病的階段，建議建立哨點醫(yī)院，開展常規(guī)監(jiān)測工作，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報告、早治療、早處置。此外，要以病例為線索開展疫點人群篩查、媒介白蛉種類和密度調查，評估傳播風險，必要時對疫點開展殺蟲劑噴灑等媒介防制措施，阻斷傳播。需要注意的是，在不同類型的流行區(qū)，內臟利什曼病監(jiān)測和干預的工作重點應有所不同。

在新疆、內蒙古等野生動物源型內臟利什曼病流行區(qū)，人群監(jiān)測方面，應將兒童作為病例監(jiān)測的重點人群；動物宿主監(jiān)測方面，除加強犬只感染情況監(jiān)測外，還應對塔里木兔等野生動物開展調查和監(jiān)測；媒介白蛉監(jiān)測方面，除監(jiān)測白蛉種群密度和季節(jié)消長外，還應對當?shù)氐闹饕獋鞑ッ浇椤獏鞘习昨鹊姆敝澈蜅鏊?、供血宿主等進行調查。由于野生動物源型內臟利什曼病的傳染源尚不清楚，在干預措施方面應側重健康教育，避免兒童夏季室外露宿。

在犬源型內臟利什曼病流行區(qū)，應建立內臟利什曼病監(jiān)測點，開展犬只感染監(jiān)測以及媒介白蛉種類、密度監(jiān)測，同時了解和掌握當?shù)氐纳鷳B(tài)環(huán)境、犬只飼養(yǎng)和管理情況，以及白蛉的孳生環(huán)境、生態(tài)習性等，掌握內臟利什曼病傳播的危險因素[19-21]。白雪飛等[22]采用巢式PCR法對甘肅省宕昌縣人群及家養(yǎng)動物利什曼原蟲感染現(xiàn)狀進行調查時，發(fā)現(xiàn)驢和馬各有一匹陽性，因此不應忽視家養(yǎng)牲畜感染利什曼原蟲導致傳播的可能。由于犬感染率與人群內臟利什曼病感染率高度相關，應出臺犬只管理有關法規(guī)、制度，加強犬只管理和篩查[23]。例如，2022年山西省陽泉市出臺了《陽泉市黑熱病防治規(guī)定》[24]，以此來規(guī)范內臟利什曼病的預防、控制和消除等工作，其中對犬只利什曼原蟲檢測、報告和處置，以及養(yǎng)犬行為等均作了詳細明確的規(guī)定，值得借鑒和推廣。

3跨部門、跨區(qū)域、跨學科協(xié)作

全健康強調通過公共衛(wèi)生、衛(wèi)生保健、林業(yè)、獸醫(yī)、環(huán)境和其他相關學科在地方、國家和全球層面的合作，以實現(xiàn)人類、動物和環(huán)境的最佳健康[25]。對于內臟利什曼病，全健康主要涉及的合作人員和機構有人醫(yī)、獸醫(yī)、各級疾病預防控制機構和動物疫病控制機構等，在此之間建立一個共同的監(jiān)測系統(tǒng)，有利于早期監(jiān)測人和動物宿主中發(fā)生的內臟利什曼病疫情，防止暴發(fā)所帶來的健康和經(jīng)濟損失[26]。2022年4月15日起施行的《中華人民共和國生物安全法》將防控重大新發(fā)突發(fā)傳染病、動植物疫情列為首要任務，明確要求建立部門間合作和聯(lián)防聯(lián)控機制，防止動物源性傳染病傳播[27]?！吨腥A人民共和國動物防疫法》將寄生蟲病列為動物疫?。磩游飩魅静。?，要求國務院農業(yè)農村主管部門會同國務院衛(wèi)生健康、野生動物保護等主管部門制定并公布人畜共患傳染病名錄[28]。因此，建議將內臟利什曼病納入人獸共患傳染病名錄，這樣有利于開展多部門合作，并制定綜合性的防控規(guī)劃，確保2030年如期實現(xiàn)消除內臟利什曼病目標。

在內臟利什曼病流行地區(qū)，當?shù)丶膊☆A防控制機構、動物疫病控制機構開展內臟利什曼病監(jiān)測，收集、分析、報告和共享內臟利什曼病患者、動物宿主、媒介等監(jiān)測信息，并分別對疫點采取人群調查、媒介防制、動物撲殺等干預措施。多部門合作和區(qū)域聯(lián)防聯(lián)控是消除內臟利什曼病的關鍵，建議由國家衛(wèi)生健康委主導，衛(wèi)生健康、農業(yè)農村主管部門建立內臟利什曼病疫情會商研判機制，同時在內臟利什曼病流行區(qū)建立區(qū)域聯(lián)防聯(lián)控機制，定期相互檢查和交流，取長補短，共同提高內臟利什曼病防控水平。

全健康重視跨學科合作，因此對內臟利什曼病來說，需要病原學、免疫學、臨床醫(yī)學、獸醫(yī)學、流行病學、動物學、生態(tài)學、社會學、經(jīng)濟學、宏觀政策等多領域多學科進行協(xié)作，在充分研究其內在聯(lián)系的基礎上建立完整的管理及干預體系[29]。Wang等[30]使用最大熵模型計算中華白蛉的適生概率發(fā)現(xiàn)，白蛉的孳生與環(huán)境溫度、濕度等相關，更與土地使用類型、地形、植被等密不可分。中華白蛉具有廣泛的空間分布和高度的本土空間聚集特征，四川北部和甘肅南部的溫帶丘陵地區(qū)，黃土高原地區(qū)（甘肅東部和中部、陜西關中地區(qū)，以及山西和河南西北部的大部分地區(qū)）和河北南部具有較高的生存概率。因此，可以進一步在這些重點地區(qū)開展多學科協(xié)作研究與防控：生物和環(huán)境領域專家應了解白蛉孳生的生態(tài)習性、環(huán)境影響因素等；動物、農業(yè)農村等領域專家應重點關注當?shù)厝桓腥厩闆r，以及利什曼原蟲在犬只體內生長發(fā)育、檢測和藥物治療等；人類學和社會學等領域專家應重點關注家長、兒童行為與利什曼原蟲感染的關系等。內臟利什曼病防控是一項系統(tǒng)性工作，需要不斷投入人力、物力和財力，在合理的成本內實現(xiàn)有效控制甚至消除，因此也需要從經(jīng)濟學范疇進行研究；在基于多學科研究成果的基礎上加強衛(wèi)生政策研究，進一步提出科學可行的干預對策。

內臟利什曼病的消除離不開先進的檢測技術。在人群利什曼原蟲感染方面，有研究指出，我國內臟利什曼病無癥狀感染者與出現(xiàn)臨床癥狀者之比達9∶1，無癥狀感染人群可在體內長期帶蟲，成為重要的傳染源[30]。采用PCR檢測方法能夠在無癥狀感染者的外周血中檢測到利什曼原蟲DNA，提高無癥狀感染者的檢出率，有助于傳染源的發(fā)現(xiàn)和清除[32]。但隨著消除目標的提出，還應進一步開發(fā)敏感性和特異性更高的利什曼原蟲檢測方法。在傳播媒介和動物宿主控制等方面，還應通過多學科協(xié)作，開發(fā)出便捷高效的白蛉監(jiān)測和