闌尾疾病專題知識講座課件

解剖與生理位于右髂窩，蚯蚓狀，起于盲腸根部，附于盲腸后內(nèi)側(cè)壁，三條結(jié)腸帶的會合點，手術中沿結(jié)腸帶向下追蹤可找到闌尾。

大小:5-10×0.5-0.7cm。體表投影:McBureny點闌尾位置常見六種:回腸前位、盆位、盲腸下位、盲腸外位、盲腸后位、回腸后位等

(圖)。少見的如腹膜后位。a:盲腸后位b:盲腸前位c:回腸后位d:回腸前位e:回腸下位f:盲腸內(nèi)位g:盲腸下位h:盲腸外位1解剖與生理位于右髂窩，蚯蚓狀，起于盲腸根部，附于盲腸后內(nèi)側(cè)壁22解剖與生理動脈來自回結(jié)腸動脈，終末血管，無交通支。靜脈與動脈伴行，最后匯入門靜脈，闌尾炎可引起門靜脈炎或肝膿腫。闌尾神經(jīng)傳入脊髓節(jié)段在10、11，故闌尾炎初期表現(xiàn)為上腹或臍周牽涉痛。闌尾有豐富的B淋巴組織，12-20歲達高蜂期，參與免疫功能，有嗜銀細胞是類癌的組織學基礎。顯微外科:利用自體闌尾移植替代某些管道如輸尿管、尿道的缺損和狹窄。3解剖與生理動脈來自回結(jié)腸動脈，終末血管，無交通支。3445566急性闌尾炎acuteappendicitis【概述】急腹癥首位，診斷和手術處理常遇麻煩不可勿視（切口感染、紗布異物）。青少年多見

。1886年Fitz首先命名。1889年McBureny提出外科手術治療。以他的名字命名的切口和壓痛點一直沿用至今。

死亡率已降至0.1％左右。轉(zhuǎn)移性右下腹痛及右下腹固定壓痛為特征。7急性闌尾炎acuteappendicitis【概述】7【病因?qū)W】闌尾管腔阻塞闌尾管腔細，開口狹小，卷曲成弧形導致管腔易于阻塞。淋巴濾泡增生占60%、糞石占35%、異物、炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤等少見。管腔阻塞后，闌尾粘膜分泌粘液積聚，腔內(nèi)壓力上升，血運發(fā)生障礙，使闌尾炎癥加劇。

細菌入侵多為G－和厭氧菌。

8【病因?qū)W】闌尾管腔阻塞8【臨床病理分型】

急性單純性闌尾炎:闌尾輕度腫脹，漿膜充血失去光澤，附有少量纖維蛋白滲出。闌尾壁各層均有水腫和中性白細胞浸潤，粘膜和粘膜下層最顯著。癥狀體征輕。急性化膿性(蜂窩織炎性)闌尾炎:病變擴展到肌層和漿膜，闌尾顯著腫脹、增粗，漿膜高度充血，表面覆蓋有膿性滲出。闌尾腔內(nèi)積膿，壁內(nèi)也有小膿腫形成。腹腔內(nèi)有膿性滲出物，形成局限性腹膜炎，癥狀體征較重。急性穿孔性(壞疽性)闌尾炎:闌尾壁全部或一部分全層壞死，闌尾粘膜大部已潰爛，腔內(nèi)膿液呈血性，血運障礙漿膜呈暗紅色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔多在闌尾根部和近端。穿孔后形成彌蔓性腹膜炎或闌尾周圍膿腫。重型闌尾炎。闌尾周圍膿腫:闌尾壞疽穿孔大網(wǎng)膜包裹,未穿孔形成病理轉(zhuǎn)歸:炎癥消退-慢性闌尾炎易復發(fā)、炎癥局限化-炎性包塊或膿腫、炎癥擴散-彌漫性腹膜炎9【臨床病理分型】急性單純性闌尾炎:闌尾輕度腫脹，漿膜充血失正常闌尾急性闌尾炎

慢性闌尾炎闌尾周圍膿腫吸收急性單純性闌尾炎化膿性闌尾炎壞疽性闌尾炎彌蔓性腹膜炎死亡10正常闌尾急性闌尾炎慢性闌尾炎闌尾周圍膿腫吸收急性單純性闌【臨床表現(xiàn)】

腹痛:開始于臍周和上腹部，開始痛不嚴重，位置不固定，呈陣發(fā)性，系闌尾管腔阻塞后擴張、收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛。數(shù)小時(6-8h)后，腹痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹部，呈持續(xù)性，這是闌尾炎癥侵及漿膜，壁層腹膜受到刺激引起的體神經(jīng)定位疼痛。70％～80％轉(zhuǎn)移性，也有一開始就表現(xiàn)右下腹痛。不同位置、不同病理類型闌尾炎的腹痛也有差異，表現(xiàn)隱痛、陣發(fā)脹痛、持續(xù)劇痛，穿孔性闌尾炎因闌尾管腔壓力驟減，腹痛可暫時減輕，但出現(xiàn)腹膜炎后，腹痛又會持續(xù)加劇。

11【臨床表現(xiàn)】腹痛:11胃腸道癥狀：惡心、嘔吐最常見，早期為反射性，晚期與腹膜炎有關。腹瀉。盆腔位闌尾炎時，炎癥刺激直腸和膀胱，引起里急后重和尿頻。腹膜炎腸麻痹出現(xiàn)腹脹和停止排氣排便、持續(xù)性嘔吐。全身癥狀：乏力、頭痛、發(fā)熱等全身中毒癥狀，體溫多在37.5-39℃之間?；撔?、壞疽性闌尾炎或腹膜炎:畏寒、高熱，體溫可達39℃-40℃以上。門靜脈炎:黃疸，寒戰(zhàn)高熱。12胃腸道癥狀：全身癥狀：12體征：

右下腹壓痛:壓痛點常在麥氏點，隨闌尾位置變異而改變，但始終固定在一個位置。病變早期腹痛尚未轉(zhuǎn)移至右下腹時，壓痛已固定于右下腹部。腹膜刺激征:有腹肌緊張、反跳痛(Blumberg征)和腸鳴音減弱或消失等，是壁層腹膜受刺激的防御反應，提示闌尾已化膿、壞疽或穿孔。但小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱病人或盲腸后位闌尾炎時，腹膜刺激征可不明顯。強迫體位:彎腰行走，雙手按壓右下腹部。平臥時，右髖常呈屈曲位。腹部包塊:闌尾炎性包塊或周圍膿腫→邊界不清、有觸痛。13體征：右下腹壓痛:壓痛點常在麥氏點，隨闌尾位置變異而改變，1414輔診斷其他體征結(jié)腸充氣試驗(Rovsing試驗):用一手壓住左下腹降結(jié)腸區(qū)，另手按壓近端結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)積氣傳至盲腸、闌尾，引起右下腹痛為陽性。腰大肌試驗:左側(cè)臥位后將右下肢向后過伸，→右下腹痛→說明闌尾在盲腸后位。閉孔內(nèi)肌試驗:仰臥位，右髖、右膝屈曲90°，向內(nèi)旋轉(zhuǎn)→右下腹痛→闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。直腸指診:直腸右前方觸痛?？捎|及痛性腫塊。15輔診斷其他體征結(jié)腸充氣試驗(Rovsing試驗):用一手壓住羅氏征(Rovsing試驗)

腰大肌征的示意圖

16羅氏征(Rovsing試驗)腰大肌征的示意圖16閉孔內(nèi)肌試驗皮膚感覺過敏區(qū)

皮膚感覺過敏:第10～12胸髓節(jié)段神經(jīng)支配區(qū)，位于右髂嵴最高點、右恥骨嵴及臍構(gòu)成的三角區(qū)，稱Sherren三角，它并不因闌尾位置不同而改變。如闌尾壞疽穿孔，則皮膚感覺過敏現(xiàn)象消失。17閉孔內(nèi)肌試驗皮膚感覺過敏區(qū)皮膚感覺過敏:第10～12胸髓節(jié)【診斷】

轉(zhuǎn)移性右下腹痛:注意約1/3的病人開始就是右下腹痛，特別是慢性闌尾炎急性發(fā)作時。右下腹固定壓痛和腹膜刺激征:早期自覺腹痛尚未固定時，右下腹就有壓痛存在。輔助檢查:WBC、N↑核左移。青年女性和有停經(jīng)史的已婚婦女，應排除宮外孕和卵巢濾泡破裂。

影像學檢查：腹部平片，Ｂ超，ＣＴ，腹腔鏡。18【診斷】轉(zhuǎn)移性右下腹痛:18【鑒別診斷】與內(nèi)科急腹癥的鑒別右下肺炎和胸膜炎:可反射性引起右下腹痛。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等呼吸道癥狀，胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等。腹部體征不明顯，右下腹壓痛不存在。胸部X線確診。急性腸系膜淋巴結(jié)炎:多見兒童上感后，臨床可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛，但偏內(nèi)側(cè)，壓痛較為廣泛，伴有高燒，有時尚可觸到腫大的淋巴結(jié)。局限性回腸炎:為非特異性炎癥，20-30歲青年人較多見。急性期時，病變處腸管充血、水腫并有滲出，刺激右下腹壁層腹膜，出現(xiàn)腹痛及壓痛。位置局限于回腸，無轉(zhuǎn)移性腹痛，腹部體征廣泛，有時可觸到腫大之腸管。病人可伴有腹瀉，大便檢查成分異常。另有急性胃腸炎，腸套等。19【鑒別診斷】與內(nèi)科急腹癥的鑒別右下肺炎和胸膜炎:可反射性引起與婦產(chǎn)科急腹癥的鑒別右側(cè)輸卵管妊娠:右側(cè)宮外孕破裂出血刺激右下腹而腹痛，但宮外孕常有停經(jīng)及早孕史，發(fā)病前可有陰道出血，病人繼腹痛后有內(nèi)出血及休克現(xiàn)象。婦檢可見陰道內(nèi)有血液，子宮稍大伴觸痛，右側(cè)附件腫大和后穹窿穿刺有血等陽性體征，早孕試驗（+）。卵巢囊腫扭轉(zhuǎn):有盆腔包塊史，且發(fā)病突然，為陣發(fā)性絞痛，可伴輕度休克癥狀。婦科檢查時能觸到囊性包塊，并有觸痛，B超證實有囊性包塊。卵巢濾泡破裂:未婚女青年，月經(jīng)后兩周發(fā)病，因腹腔內(nèi)出血引起右下腹痛。體征輕，腹穿可抽血。急性附件炎盆腔炎:已婚婦女，有白帶過多史，發(fā)病多在月經(jīng)來潮前，下腹痛伴腰酸。婦科檢查可見陰道有膿性分泌物，子宮兩側(cè)觸痛明顯，右側(cè)附件有觸痛性腫物，盆腔炎壓痛點較低，指診對稱壓痛。20與婦產(chǎn)科急腹癥的鑒別右側(cè)輸卵管妊娠:右側(cè)宮外孕破裂出血刺激右與外科急腹癥的鑒別潰瘍病急性穿孔:穿孔后，胃內(nèi)容物流注右髂窩，引起右下腹急性腹痛。但多有潰瘍病史，多有暴飲暴食的誘因，發(fā)病突然且腹痛劇烈。查體腹肌強直如木板，腹膜刺激征以劍突下最明顯。X線有游離氣體，腹穿可抽出上消化道液體。急性膽囊炎、膽石癥:膽囊炎常有膽絞痛發(fā)作史，伴右肩和背部放散痛。檢查時可有莫菲氏征陽性，可觸到腫大的膽囊，B超顯示膽囊腫大和結(jié)石聲影。右側(cè)輸尿管結(jié)石:絞痛沿輸尿管向外陰部、大腿內(nèi)側(cè)放散。右下腹壓痛和肌緊張不太明顯，腹部平片可發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)石，而尿常規(guī)有大量紅細胞。急性美克爾憩室炎:為先天畸形，主要位于回腸的末端。當臨床診斷闌尾炎而術中闌尾外觀基本正常時，應仔細檢查末段回腸至少1米，以免遺漏發(fā)炎的憩室。21與外科急腹癥的鑒別潰瘍病急性穿孔:穿孔后，胃內(nèi)容物流注右髂窩膽囊穿孔誤診為急性闌尾炎l例

病歷報告:患者，男性，38歲，農(nóng)民。因勞累及高脂餐飲食后出現(xiàn)上腹部疼痛伴惡心、嘔吐及腹瀉，轉(zhuǎn)移性右下腹痛8h來診，擬診急性闌尾炎收入院。人院前曾在當?shù)匦l(wèi)生院診斷為急性胃腸炎，給予慶大、山莨菪堿等治療，未見好轉(zhuǎn)，既往有膽結(jié)石病史5年。體檢:T38℃，P88/min，BP16/11kPa，急性痛苦面容，神清，心肺未見異常，腹部平坦，莫非征陽性，右下腹麥氏點壓痛及反跳痛并有輕度肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音2～3/min?；?WBC12.4×109/L，N86%，L14%，診斷為急性闌尾炎，經(jīng)右腹直肌外緣切口入腹可見黃色液體，闌尾正常，考慮膽汁外溢，后將切口向上延伸至膽囊顯露，膽囊底見一0.2cm×0.3cm破口，行膽囊切除術，腹腔內(nèi)清洗及引流，術后20d痊愈出院。22膽囊穿孔誤診為急性闌尾炎l例病歷報告:患者，男性，38歲，討論膽囊穿孔誤診為急性闌尾炎少見，而膽囊穿孔早期疼痛往往局限于右上腹及上腹部，有時放射至右肩部，如病情未得到及時控制可形成腹膜炎、發(fā)熱、甚至休克等一系列癥狀?；颊咴心懡Y(jié)石病史，加上勞累及高脂餐飲食這一誘因，起病后出現(xiàn)右下腹麥氏點壓痛及反跳痛，是由于膽囊破潰后膽汁外溢流人右下腹刺激腹膜所致，故誤診為急性闌尾炎。從本例誤診中，以下幾點應引以為戒:①對急腹癥患者在未確診之前應慎用止痛劑，以免延誤診斷；②應常規(guī)行X線腹部透視或立位腹部平片，若見膈下游離氣體即可考慮腹腔內(nèi)臟器穿孔的可能；③對急腹癥患者診斷未明確者應常規(guī)進行腹腔診斷性穿刺；④B型超聲檢查有助于急腹癥的診斷。23討論膽囊穿孔誤診為急性闌尾炎少見，而膽囊穿孔早期疼痛往往局限【治療】

治療原則：絕大多數(shù)一旦確診應盡早手術急性單純性闌尾炎:因保守治療后，闌尾腔易狹窄，復發(fā)機會大一般不采取非手術治療，可用腔鏡手術確?；撔浴木倚?、穿孔性闌尾炎:立即手術，注意切口保護，摖洗或清洗膿液，必要時置管引流，術后應積極抗感染，預防并發(fā)癥。闌尾周圍膿腫:先行非手術治療，3-6個月后如仍有癥狀者，再考慮切除闌尾。保守期間如膿腫有擴大并可能破潰時，應急診引流。闌尾炎性包塊按化膿性闌尾炎處理。24【治療】治療原則：絕大多數(shù)一旦確診應盡早手術24非手術治療適應癥:少數(shù)單純性闌尾炎、闌尾膿腫、妊娠中期闌尾炎及高齡并主要臟器病變的闌尾炎?；A治療:臥床休息、禁食、補液、對癥?？咕委?廣譜抗生素(如頭孢三代)和抗厭氧菌(如滅滴靈)靜滴。中藥治療:可內(nèi)服、外敷。外敷適用于闌尾周圍膿腫。如四黃散(大黃、黃連、黃芩和黃柏)或大蒜＋芒硝。針刺治療:足三里、闌尾穴，強刺激。25非手術治療適應癥:少數(shù)單純性闌尾炎、闌尾膿腫、妊娠中期闌尾炎手術治療

適應癥:各類急性闌尾炎，慢性闌尾炎，闌尾膿腫保守3個月后仍有癥狀者及非手術治療無效者。

術前準備:禁飲食4-6小時，確定手術時間后可給適量的鎮(zhèn)痛劑，已化膿和穿孔者應給以廣譜抗菌素。有彌蔓性腹膜炎者，需行胃腸減壓，靜脈輸液。手術方法:單純性闌尾炎，闌尾切除，切口一期縫合。近年開展了經(jīng)腹腔鏡行闌尾切除。急性化膿性或壞疽性闌尾炎，闌尾切除，清除膿液后切口置乳膠片引流。穿孔性闌尾炎，切除闌尾、清理腹腔后放置引流管。闌尾周圍膿腫，無局限趨勢，行切開引流。

術后處理:輸液、止痛、鎮(zhèn)靜及抗感染等。引流物要及時拔除，切口按時折線，防治并發(fā)癥。

26手術治療適應癥:各類急性闌尾炎，慢性闌尾炎，闌尾膿腫保守3闌尾切除圖解27闌尾切除圖解27282829293030逆行切除闌尾31逆行切除闌尾3132323333特殊情況下的闌尾切除術

闌尾在腹膜后并粘連固定，不能按常規(guī)方法切除，而應打開后腹膜行逆行切除方法，即先在根部切斷闌尾，殘端包埋后再分段切斷闌尾系膜，切除整個闌尾。盲腸壁炎性水腫嚴重，用間斷漿肌層內(nèi)翻縫合方法埋入闌尾殘端。闌尾炎性水腫很重，脆弱易于撕碎，根部又無法鉗夾結(jié)扎時，可用盲腸壁的荷包縫合，將未能結(jié)扎的闌尾殘端內(nèi)翻埋入盲腸腔內(nèi)，外加間斷漿肌層內(nèi)翻縫合。

34特殊情況下的闌尾切除術闌尾在腹膜后并粘連固定，不能按常規(guī)方3535急性闌尾炎的并發(fā)癥腹腔膿腫:闌尾周圍膿腫。常見部位有盆腔、膈下和腸間隙。臨床表現(xiàn)有麻痹性腸梗阻的腹脹，腹膜刺激征象，壓痛性包塊和全身感染中毒癥狀等。B超診斷和定位。應及時手術切開引流。內(nèi)、外瘺:闌尾周圍膿腫如未及時引流，一部分病例膿腫可向小腸或大腸內(nèi)穿破，也可向膀胱、陰道或腹壁穿破，形成各種內(nèi)瘺或外瘺。X線鋇餐了解瘺管的走行和范圍，選擇擴大引流或切除瘺管。門靜脈炎(pylephlebitis):闌尾靜脈中的感染性血栓，沿腸系膜上靜脈至門靜脈，致門靜脈炎癥。臨床有肝腫大和壓痛、黃疸、畏寒、高熱等?？砂l(fā)展為細菌性肝膿腫。36急性闌尾炎的并發(fā)癥腹腔膿腫:闌尾周圍膿腫。常見部位有盆腔、膈闌尾切除術的并發(fā)癥切口感染:最常見。未穿孔＜1%，穿孔達7-9%，穿孔并彌漫性腹膜炎時高達30%。多因手術時污染切口、存留血腫和異物、引流不暢所致。表現(xiàn)為手術后2～3日體溫升高，切口局部脹痛或跳痛，局部有紅腫、壓痛。應拆除縫線，充分引流。腹膜炎、腹腔膿腫:多由闌尾殘端結(jié)扎不牢，縫線脫落所致。表現(xiàn)為手術后體溫持續(xù)升高，腹痛、腹脹，全身中毒癥狀加劇。腹腔內(nèi)出血糞瘺闌尾殘株炎粘連性腸梗阻37闌尾切除術的并發(fā)癥切口感染:最常見。未穿孔＜1%，穿孔達7-小兒急性闌尾炎臨床不典型:高熱、嘔吐突出，也有腹瀉。上感、扁桃體炎、急性腸炎可能是誘因。常不能提供病史查體常不合作，體征不明顯。發(fā)展快，病情重。1歲內(nèi)嬰兒穿孔率高達80%。小兒的大網(wǎng)膜發(fā)育不健全，局限能力差。死亡率高達2-3%。應盡早手術切除闌尾。

38小兒急性闌尾炎臨床不典型:高熱、嘔吐突出，也有腹瀉。38老年急性闌尾炎

主訴不強烈、體征不典型:腹痛不明顯，常無轉(zhuǎn)移特點。已穿孔刺激征也不明顯。有時右下腹已出現(xiàn)包塊，臨床很似回盲部腫瘤。臨床表現(xiàn)輕而病理改變重。老年人闌尾壁薄，闌尾動脈硬化，穿孔率高。老年人大網(wǎng)膜已萎縮，穿孔后炎癥不易局限。死亡率較高，隨年齡的增大而增高。高齡不是手術的禁忌癥，但伴心血管疾病、糖尿病，應注意處理。一旦確診應盡早手術切除闌尾。39老年急性闌尾炎主訴不強烈、體征不典型:腹痛不明顯，常無轉(zhuǎn)移妊娠期急性闌尾炎

隨子宮增大，盲腸和闌尾被推擠上移，壓痛點上移。腹壁被抬高腹膜刺激征不明顯。網(wǎng)膜上移炎癥不易局限而擴散。盆腔器官充血，穿孔的機會多。刺激子宮易流產(chǎn)、早產(chǎn)。以早期闌尾切除術為主，妊娠后期更應早期手術。圍手術期用黃體酮、不用腹腔引流、抗生素應用注意對胎兒影響。臨產(chǎn)期并發(fā)穿孔、全身感染重可剖宮產(chǎn)切除闌尾。圖

妊娠期闌尾的位置最低點為妊娠二個月最高點為妊娠八個月40妊娠期急性闌尾炎隨子宮增大，盲腸和闌尾被推擠上移，壓痛點上異位急性闌尾炎

低位(盆腔位):腹痛部位及壓痛均較低，肌緊張較輕?？沙霈F(xiàn)直腸或膀胱刺激癥狀。應手術。高位(肝下位):先天性腸道旋轉(zhuǎn)下降不全時，盲腸和闌尾可停留于肝下。腹痛、壓痛和肌緊張均局限于右上腹，臨床上常誤為急性膽囊炎。如B超證實膽囊大小正常，輪廓清晰，膽囊腔內(nèi)無異物回聲時，應考慮高位闌尾炎，急診切除闌尾。左側(cè)急性闌尾炎:轉(zhuǎn)移性左下腹痛，壓痛和肌緊張也局限于左髓窩。41異位急性闌尾炎低位(盆腔位):41慢性闌尾炎chronicappendicitis

多由急性演變而來。多有糞石蟲卵、扭曲粘連、淋巴結(jié)增生。闌尾壁纖維化、增厚，管腔狹窄。急性發(fā)作、反復發(fā)作史。常發(fā)右下腹痛。右下腹壓痛是唯一體征。鋇灌闌尾不充盈或充盈不全，72小時仍有鋇劑殘留。手術是唯一有效的治療。病理學慢性闌尾炎和臨床慢性闌尾炎并不總是相符。最后診斷不是病理，而是手術后癥狀的完全解除。

42慢性闌尾炎chronicappendicitis多由急性闌尾腫瘤一，闌尾類癌二，闌尾腺癌三，闌尾囊性腫瘤43闌尾腫瘤一，闌尾類癌43病案1患兒，男，10歲,主訴:腹痛2天,加重3小時。病史:2天前患兒不明原因出現(xiàn)上腹疼痛，呈隱痛，無腹瀉、發(fā)燒，12小時后，疼痛轉(zhuǎn)為右下腹，當?shù)蒯t(yī)院經(jīng)輸液，靜滴氨芐、慶大，服中藥等，未見好轉(zhuǎn)，3小時前腹痛加劇，并逐漸擴散全腹，轉(zhuǎn)來我院?；純杭{差，大小便正常。檢查:T39.9℃,P108次/分，R27次/分，BP13/8kpa，腹平坦，腹式呼吸減弱，未見腸型及蠕動波，全腹有壓癰，反跳痛和肌緊張，以右下腹為甚,肝脾未捫及，肝濁音界存在，移濁為陽性，腸鳴音減弱。血常規(guī):RBC4.8×1012/L，WBC29×109/L，N90%，L10%。尿常規(guī):色黃、清亮、酸性、RBC(+)，WBC(-)尿蛋白(-)X線檢查:胸、腹透未見異常。1.診斷，寫出依據(jù)

2.治療原則，

擬定術前準備44病案1患兒，男，10歲,主訴:腹痛2天,加重3小時。病史:病案2男，65歲。2天前臍周持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物。12小時后腹痛轉(zhuǎn)移到右下腹，伴發(fā)熱。PE:T38℃,P120次/分,Bp150/80mmHg。腹稍脹，未見腸型及胃腸蠕動波，腹肌緊張，滿腹壓痛及反跳痛，以右下腹更明顯，腎區(qū)無叩擊痛，肝濁音界存在，腸鳴音1~2次/分。輔助檢查:WBC15×109/L，N82%。右下腹穿刺抽出黃色稀膿液3ml，略帶臭氣。腹部透視未見膈下游離氣體影。

45病案2男，65歲。2天前臍周持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐為提問:㈠一般診斷急性闌尾炎，以下哪些觀點正確？

1.年齡的兩極發(fā)病率較低2.腹痛以前先有惡心嘔吐3.先在上腹或臍周疼痛，范圍模糊4.腹痛的同時有低熱5.腹痛開始麥氏點即有壓痛6.典型表現(xiàn)是先有腹痛、繼有惡心、低熱，再有麥氏點壓痛7.體溫多在38.5℃以上8.WBC計數(shù)多在10~15×109/L范圍9.急性闌尾炎穿孔可在起病24小時內(nèi)發(fā)生10.不典型闌尾炎表現(xiàn)約占總發(fā)病率20%檢查提示:病員有典型臨床表現(xiàn)，WBC計數(shù)為12.5×109/L，麥氏點壓痛恒定和明顯。診斷確定為急性闌尾炎。

1.3.6.8.1046提問:㈠一般診斷急性闌尾炎，以下哪些觀點正確？1.年齡的兩提問:㈡急性闌尾炎治療時，以下哪些觀點正確？

1.除個別特殊情況外，原則上應進行非手術療法2.非手術療法治愈后，絕大多數(shù)病人不復發(fā)3.除個別特殊情況外，原則上應進行手術治療4.手術療法現(xiàn)在的手術死亡率為05.手術應盡早進行6.手術切口仍以麥氏切口為首選7.在麥氏切口下若保護切口周圍不污染，術后切口感染率很低8.術前一小時內(nèi)肌肉注射廣譜抗生素，可減少切口感染9.闌尾殘端荷包縫合有助于減少粘連10.麥氏切口術畢均需放置卷煙引流檢查提示:病員行急癥闌尾切除術，手術及術后經(jīng)過順利，術后5天拆線出院

3.5.6.7.8.947提問:㈡急性闌尾炎治療時，以下哪些觀點正確？1.除個別特殊提問:㈢若闌尾穿孔和周圍膿腫已數(shù)日，正確處理是什么？

1.立即安排急癥闌尾膿腫切開引流術2.觀察病人1~2天，監(jiān)護生命體征，全身和局部臨床表現(xiàn)3.觀察期每日檢驗血象變化4.右下腹用中藥敷包5.若右下腹包塊范圍局限，不增大，腹膜刺激征減輕，繼續(xù)非手術治療6.非手術療法主要包括靜脈輸液，全身應用抗生素，限制飲食和保持大便通暢7.若全身毒血癥明顯，WBC計數(shù)升高，體溫升高，右下腹痛性腫塊增大，應手術引流8.闌尾周圍膿腫引流時應同時作闌尾切除術

9.闌尾膿腫清理干凈后可不放置引流條10.闌尾膿腫周圍粘連應分離以免發(fā)生術后腸粘連

1.2.4.5.6.748提問:㈢若闌尾穿孔和周圍膿腫已數(shù)日，正確處理是什么？1.立提問:㈣青年女性右下腹急性疼痛，擬診闌尾炎，以下哪些鑒別診斷方法是正確的

1.病人正在排卵期可排除卵泡破裂出血2.病人在分娩后兩月，可排除宮外孕3.病員子宮及附近肛檢有觸痛可排除闌尾炎4.病員有右下腹及恥骨上壓痛，反跳痛，尿急，尿痛可排除闌尾炎5.病員右下腹痛性包塊界限清楚，稍可推移，不能排除右卵巢襄腫扭轉(zhuǎn)6.病員右下腹痛，有壓痛點，尿內(nèi)RBC30~50/H，不能排除右輸尿管結(jié)石，左上腹痛一日轉(zhuǎn)向右下腹，上下腹均有腹膜刺激征，不能排除急性胰腺炎7.七月孕伴右脅腹疼痛及該處有壓痛，不能排除急性闌尾炎

5.6.749提問:㈣青年女性右下腹急性疼痛，擬診闌尾炎，以下哪些鑒別診斷提問:㈤以下哪些有關闌尾的解剖，觀點正確的是？

1.闌尾動脈是回盲動脈一個終未分枝2.闌尾是具有免疫功能的器官3.現(xiàn)代一般認為闌尾切除后對健康無影響4.闌尾粘膜下淋巴慮泡較豐富5.嬰幼兒闌尾腔短而寬松，不易糞石梗阻6.闌尾靜脈屬腸系膜下靜脈的一個分枝

7.闌尾壁肌層縱肌消失

1.2.3.4.550提問:㈤以下哪些有關闌尾的解剖，觀點正確的是？1.闌尾動脈復習題最多見的外科急腹癥是——急性闌尾炎最常見的病因是——急性闌尾炎致病菌多為——闌尾切除術后最常見的并發(fā)癥是——急性闌尾炎最常見的重要體征——門靜脈炎——

闌尾殘株炎——McBureny點——急性闌尾炎的并發(fā)癥有哪些?闌尾炎切除術后并發(fā)癥有哪些?急性闌尾炎應與哪些疾病相鑒別?51復習題最多見的外科急腹癥是——51始創(chuàng)于1893年,原漳州協(xié)和醫(yī)院謝謝52始創(chuàng)于1893年,原漳州協(xié)和醫(yī)院謝謝52解剖與生理位于右髂窩，蚯蚓狀，起于盲腸根部，附于盲腸后內(nèi)側(cè)壁，三條結(jié)腸帶的會合點，手術中沿結(jié)腸帶向下追蹤可找到闌尾。

大小:5-10×0.5-0.7cm。體表投影:McBureny點闌尾位置常見六種:回腸前位、盆位、盲腸下位、盲腸外位、盲腸后位、回腸后位等

(圖)。少見的如腹膜后位。a:盲腸后位b:盲腸前位c:回腸后位d:回腸前位e:回腸下位f:盲腸內(nèi)位g:盲腸下位h:盲腸外位53解剖與生理位于右髂窩，蚯蚓狀，起于盲腸根部，附于盲腸后內(nèi)側(cè)壁542解剖與生理動脈來自回結(jié)腸動脈，終末血管，無交通支。靜脈與動脈伴行，最后匯入門靜脈，闌尾炎可引起門靜脈炎或肝膿腫。闌尾神經(jīng)傳入脊髓節(jié)段在10、11，故闌尾炎初期表現(xiàn)為上腹或臍周牽涉痛。闌尾有豐富的B淋巴組織，12-20歲達高蜂期，參與免疫功能，有嗜銀細胞是類癌的組織學基礎。顯微外科:利用自體闌尾移植替代某些管道如輸尿管、尿道的缺損和狹窄。55解剖與生理動脈來自回結(jié)腸動脈，終末血管，無交通支。3564575586急性闌尾炎acuteappendicitis【概述】急腹癥首位，診斷和手術處理常遇麻煩不可勿視（切口感染、紗布異物）。青少年多見

。1886年Fitz首先命名。1889年McBureny提出外科手術治療。以他的名字命名的切口和壓痛點一直沿用至今。

死亡率已降至0.1％左右。轉(zhuǎn)移性右下腹痛及右下腹固定壓痛為特征。59急性闌尾炎acuteappendicitis【概述】7【病因?qū)W】闌尾管腔阻塞闌尾管腔細，開口狹小，卷曲成弧形導致管腔易于阻塞。淋巴濾泡增生占60%、糞石占35%、異物、炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤等少見。管腔阻塞后，闌尾粘膜分泌粘液積聚，腔內(nèi)壓力上升，血運發(fā)生障礙，使闌尾炎癥加劇。

細菌入侵多為G－和厭氧菌。

60【病因?qū)W】闌尾管腔阻塞8【臨床病理分型】

急性單純性闌尾炎:闌尾輕度腫脹，漿膜充血失去光澤，附有少量纖維蛋白滲出。闌尾壁各層均有水腫和中性白細胞浸潤，粘膜和粘膜下層最顯著。癥狀體征輕。急性化膿性(蜂窩織炎性)闌尾炎:病變擴展到肌層和漿膜，闌尾顯著腫脹、增粗，漿膜高度充血，表面覆蓋有膿性滲出。闌尾腔內(nèi)積膿，壁內(nèi)也有小膿腫形成。腹腔內(nèi)有膿性滲出物，形成局限性腹膜炎，癥狀體征較重。急性穿孔性(壞疽性)闌尾炎:闌尾壁全部或一部分全層壞死，闌尾粘膜大部已潰爛，腔內(nèi)膿液呈血性，血運障礙漿膜呈暗紅色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔多在闌尾根部和近端。穿孔后形成彌蔓性腹膜炎或闌尾周圍膿腫。重型闌尾炎。闌尾周圍膿腫:闌尾壞疽穿孔大網(wǎng)膜包裹,未穿孔形成病理轉(zhuǎn)歸:炎癥消退-慢性闌尾炎易復發(fā)、炎癥局限化-炎性包塊或膿腫、炎癥擴散-彌漫性腹膜炎61【臨床病理分型】急性單純性闌尾炎:闌尾輕度腫脹，漿膜充血失正常闌尾急性闌尾炎

慢性闌尾炎闌尾周圍膿腫吸收急性單純性闌尾炎化膿性闌尾炎壞疽性闌尾炎彌蔓性腹膜炎死亡62正常闌尾急性闌尾炎慢性闌尾炎闌尾周圍膿腫吸收急性單純性闌【臨床表現(xiàn)】

腹痛:開始于臍周和上腹部，開始痛不嚴重，位置不固定，呈陣發(fā)性，系闌尾管腔阻塞后擴張、收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛。數(shù)小時(6-8h)后，腹痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹部，呈持續(xù)性，這是闌尾炎癥侵及漿膜，壁層腹膜受到刺激引起的體神經(jīng)定位疼痛。70％～80％轉(zhuǎn)移性，也有一開始就表現(xiàn)右下腹痛。不同位置、不同病理類型闌尾炎的腹痛也有差異，表現(xiàn)隱痛、陣發(fā)脹痛、持續(xù)劇痛，穿孔性闌尾炎因闌尾管腔壓力驟減，腹痛可暫時減輕，但出現(xiàn)腹膜炎后，腹痛又會持續(xù)加劇。

63【臨床表現(xiàn)】腹痛:11胃腸道癥狀：惡心、嘔吐最常見，早期為反射性，晚期與腹膜炎有關。腹瀉。盆腔位闌尾炎時，炎癥刺激直腸和膀胱，引起里急后重和尿頻。腹膜炎腸麻痹出現(xiàn)腹脹和停止排氣排便、持續(xù)性嘔吐。全身癥狀：乏力、頭痛、發(fā)熱等全身中毒癥狀，體溫多在37.5-39℃之間?；撔?、壞疽性闌尾炎或腹膜炎:畏寒、高熱，體溫可達39℃-40℃以上。門靜脈炎:黃疸，寒戰(zhàn)高熱。64胃腸道癥狀：全身癥狀：12體征：

右下腹壓痛:壓痛點常在麥氏點，隨闌尾位置變異而改變，但始終固定在一個位置。病變早期腹痛尚未轉(zhuǎn)移至右下腹時，壓痛已固定于右下腹部。腹膜刺激征:有腹肌緊張、反跳痛(Blumberg征)和腸鳴音減弱或消失等，是壁層腹膜受刺激的防御反應，提示闌尾已化膿、壞疽或穿孔。但小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱病人或盲腸后位闌尾炎時，腹膜刺激征可不明顯。強迫體位:彎腰行走，雙手按壓右下腹部。平臥時，右髖常呈屈曲位。腹部包塊:闌尾炎性包塊或周圍膿腫→邊界不清、有觸痛。65體征：右下腹壓痛:壓痛點常在麥氏點，隨闌尾位置變異而改變，6614輔診斷其他體征結(jié)腸充氣試驗(Rovsing試驗):用一手壓住左下腹降結(jié)腸區(qū)，另手按壓近端結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)積氣傳至盲腸、闌尾，引起右下腹痛為陽性。腰大肌試驗:左側(cè)臥位后將右下肢向后過伸，→右下腹痛→說明闌尾在盲腸后位。閉孔內(nèi)肌試驗:仰臥位，右髖、右膝屈曲90°，向內(nèi)旋轉(zhuǎn)→右下腹痛→闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。直腸指診:直腸右前方觸痛?？捎|及痛性腫塊。67輔診斷其他體征結(jié)腸充氣試驗(Rovsing試驗):用一手壓住羅氏征(Rovsing試驗)

腰大肌征的示意圖

68羅氏征(Rovsing試驗)腰大肌征的示意圖16閉孔內(nèi)肌試驗皮膚感覺過敏區(qū)

皮膚感覺過敏:第10～12胸髓節(jié)段神經(jīng)支配區(qū)，位于右髂嵴最高點、右恥骨嵴及臍構(gòu)成的三角區(qū)，稱Sherren三角，它并不因闌尾位置不同而改變。如闌尾壞疽穿孔，則皮膚感覺過敏現(xiàn)象消失。69閉孔內(nèi)肌試驗皮膚感覺過敏區(qū)皮膚感覺過敏:第10～12胸髓節(jié)【診斷】

轉(zhuǎn)移性右下腹痛:注意約1/3的病人開始就是右下腹痛，特別是慢性闌尾炎急性發(fā)作時。右下腹固定壓痛和腹膜刺激征:早期自覺腹痛尚未固定時，右下腹就有壓痛存在。輔助檢查:WBC、N↑核左移。青年女性和有停經(jīng)史的已婚婦女，應排除宮外孕和卵巢濾泡破裂。

影像學檢查：腹部平片，Ｂ超，ＣＴ，腹腔鏡。70【診斷】轉(zhuǎn)移性右下腹痛:18【鑒別診斷】與內(nèi)科急腹癥的鑒別右下肺炎和胸膜炎:可反射性引起右下腹痛。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等呼吸道癥狀，胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等。腹部體征不明顯，右下腹壓痛不存在。胸部X線確診。急性腸系膜淋巴結(jié)炎:多見兒童上感后，臨床可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛，但偏內(nèi)側(cè)，壓痛較為廣泛，伴有高燒，有時尚可觸到腫大的淋巴結(jié)。局限性回腸炎:為非特異性炎癥，20-30歲青年人較多見。急性期時，病變處腸管充血、水腫并有滲出，刺激右下腹壁層腹膜，出現(xiàn)腹痛及壓痛。位置局限于回腸，無轉(zhuǎn)移性腹痛，腹部體征廣泛，有時可觸到腫大之腸管。病人可伴有腹瀉，大便檢查成分異常。另有急性胃腸炎，腸套等。71【鑒別診斷】與內(nèi)科急腹癥的鑒別右下肺炎和胸膜炎:可反射性引起與婦產(chǎn)科急腹癥的鑒別右側(cè)輸卵管妊娠:右側(cè)宮外孕破裂出血刺激右下腹而腹痛，但宮外孕常有停經(jīng)及早孕史，發(fā)病前可有陰道出血，病人繼腹痛后有內(nèi)出血及休克現(xiàn)象。婦檢可見陰道內(nèi)有血液，子宮稍大伴觸痛，右側(cè)附件腫大和后穹窿穿刺有血等陽性體征，早孕試驗（+）。卵巢囊腫扭轉(zhuǎn):有盆腔包塊史，且發(fā)病突然，為陣發(fā)性絞痛，可伴輕度休克癥狀。婦科檢查時能觸到囊性包塊，并有觸痛，B超證實有囊性包塊。卵巢濾泡破裂:未婚女青年，月經(jīng)后兩周發(fā)病，因腹腔內(nèi)出血引起右下腹痛。體征輕，腹穿可抽血。急性附件炎盆腔炎:已婚婦女，有白帶過多史，發(fā)病多在月經(jīng)來潮前，下腹痛伴腰酸。婦科檢查可見陰道有膿性分泌物，子宮兩側(cè)觸痛明顯，右側(cè)附件有觸痛性腫物，盆腔炎壓痛點較低，指診對稱壓痛。72與婦產(chǎn)科急腹癥的鑒別右側(cè)輸卵管妊娠:右側(cè)宮外孕破裂出血刺激右與外科急腹癥的鑒別潰瘍病急性穿孔:穿孔后，胃內(nèi)容物流注右髂窩，引起右下腹急性腹痛。但多有潰瘍病史，多有暴飲暴食的誘因，發(fā)病突然且腹痛劇烈。查體腹肌強直如木板，腹膜刺激征以劍突下最明顯。X線有游離氣體，腹穿可抽出上消化道液體。急性膽囊炎、膽石癥:膽囊炎常有膽絞痛發(fā)作史，伴右肩和背部放散痛。檢查時可有莫菲氏征陽性，可觸到腫大的膽囊，B超顯示膽囊腫大和結(jié)石聲影。右側(cè)輸尿管結(jié)石:絞痛沿輸尿管向外陰部、大腿內(nèi)側(cè)放散。右下腹壓痛和肌緊張不太明顯，腹部平片可發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)石，而尿常規(guī)有大量紅細胞。急性美克爾憩室炎:為先天畸形，主要位于回腸的末端。當臨床診斷闌尾炎而術中闌尾外觀基本正常時，應仔細檢查末段回腸至少1米，以免遺漏發(fā)炎的憩室。73與外科急腹癥的鑒別潰瘍病急性穿孔:穿孔后，胃內(nèi)容物流注右髂窩膽囊穿孔誤診為急性闌尾炎l例

病歷報告:患者，男性，38歲，農(nóng)民。因勞累及高脂餐飲食后出現(xiàn)上腹部疼痛伴惡心、嘔吐及腹瀉，轉(zhuǎn)移性右下腹痛8h來診，擬診急性闌尾炎收入院。人院前曾在當?shù)匦l(wèi)生院診斷為急性胃腸炎，給予慶大、山莨菪堿等治療，未見好轉(zhuǎn)，既往有膽結(jié)石病史5年。體檢:T38℃，P88/min，BP16/11kPa，急性痛苦面容，神清，心肺未見異常，腹部平坦，莫非征陽性，右下腹麥氏點壓痛及反跳痛并有輕度肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音2～3/min?；?WBC12.4×109/L，N86%，L14%，診斷為急性闌尾炎，經(jīng)右腹直肌外緣切口入腹可見黃色液體，闌尾正常，考慮膽汁外溢，后將切口向上延伸至膽囊顯露，膽囊底見一0.2cm×0.3cm破口，行膽囊切除術，腹腔內(nèi)清洗及引流，術后20d痊愈出院。74膽囊穿孔誤診為急性闌尾炎l例病歷報告:患者，男性，38歲，討論膽囊穿孔誤診為急性闌尾炎少見，而膽囊穿孔早期疼痛往往局限于右上腹及上腹部，有時放射至右肩部，如病情未得到及時控制可形成腹膜炎、發(fā)熱、甚至休克等一系列癥狀?；颊咴心懡Y(jié)石病史，加上勞累及高脂餐飲食這一誘因，起病后出現(xiàn)右下腹麥氏點壓痛及反跳痛，是由于膽囊破潰后膽汁外溢流人右下腹刺激腹膜所致，故誤診為急性闌尾炎。從本例誤診中，以下幾點應引以為戒:①對急腹癥患者在未確診之前應慎用止痛劑，以免延誤診斷；②應常規(guī)行X線腹部透視或立位腹部平片，若見膈下游離氣體即可考慮腹腔內(nèi)臟器穿孔的可能；③對急腹癥患者診斷未明確者應常規(guī)進行腹腔診斷性穿刺；④B型超聲檢查有助于急腹癥的診斷。75討論膽囊穿孔誤診為急性闌尾炎少見，而膽囊穿孔早期疼痛往往局限【治療】

治療原則：絕大多數(shù)一旦確診應盡早手術急性單純性闌尾炎:因保守治療后，闌尾腔易狹窄，復發(fā)機會大一般不采取非手術治療，可用腔鏡手術確?；撔?、壞疽性、穿孔性闌尾炎:立即手術，注意切口保護，摖洗或清洗膿液，必要時置管引流，術后應積極抗感染，預防并發(fā)癥。闌尾周圍膿腫:先行非手術治療，3-6個月后如仍有癥狀者，再考慮切除闌尾。保守期間如膿腫有擴大并可能破潰時，應急診引流。闌尾炎性包塊按化膿性闌尾炎處理。76【治療】治療原則：絕大多數(shù)一旦確診應盡早手術24非手術治療適應癥:少數(shù)單純性闌尾炎、闌尾膿腫、妊娠中期闌尾炎及高齡并主要臟器病變的闌尾炎?；A治療:臥床休息、禁食、補液、對癥?？咕委?廣譜抗生素(如頭孢三代)和抗厭氧菌(如滅滴靈)靜滴。中藥治療:可內(nèi)服、外敷。外敷適用于闌尾周圍膿腫。如四黃散(大黃、黃連、黃芩和黃柏)或大蒜＋芒硝。針刺治療:足三里、闌尾穴，強刺激。77非手術治療適應癥:少數(shù)單純性闌尾炎、闌尾膿腫、妊娠中期闌尾炎手術治療

適應癥:各類急性闌尾炎，慢性闌尾炎，闌尾膿腫保守3個月后仍有癥狀者及非手術治療無效者。

術前準備:禁飲食4-6小時，確定手術時間后可給適量的鎮(zhèn)痛劑，已化膿和穿孔者應給以廣譜抗菌素。有彌蔓性腹膜炎者，需行胃腸減壓，靜脈輸液。手術方法:單純性闌尾炎，闌尾切除，切口一期縫合。近年開展了經(jīng)腹腔鏡行闌尾切除。急性化膿性或壞疽性闌尾炎，闌尾切除，清除膿液后切口置乳膠片引流。穿孔性闌尾炎，切除闌尾、清理腹腔后放置引流管。闌尾周圍膿腫，無局限趨勢，行切開引流。

術后處理:輸液、止痛、鎮(zhèn)靜及抗感染等。引流物要及時拔除，切口按時折線，防治并發(fā)癥。

78手術治療適應癥:各類急性闌尾炎，慢性闌尾炎，闌尾膿腫保守3闌尾切除圖解79闌尾切除圖解27802881298230逆行切除闌尾83逆行切除闌尾3184328533特殊情況下的闌尾切除術

闌尾在腹膜后并粘連固定，不能按常規(guī)方法切除，而應打開后腹膜行逆行切除方法，即先在根部切斷闌尾，殘端包埋后再分段切斷闌尾系膜，切除整個闌尾。盲腸壁炎性水腫嚴重，用間斷漿肌層內(nèi)翻縫合方法埋入闌尾殘端。闌尾炎性水腫很重，脆弱易于撕碎，根部又無法鉗夾結(jié)扎時，可用盲腸壁的荷包縫合，將未能結(jié)扎的闌尾殘端內(nèi)翻埋入盲腸腔內(nèi)，外加間斷漿肌層內(nèi)翻縫合。

86特殊情況下的闌尾切除術闌尾在腹膜后并粘連固定，不能按常規(guī)方8735急性闌尾炎的并發(fā)癥腹腔膿腫:闌尾周圍膿腫。常見部位有盆腔、膈下和腸間隙。臨床表現(xiàn)有麻痹性腸梗阻的腹脹，腹膜刺激征象，壓痛性包塊和全身感染中毒癥狀等。B超診斷和定位。應及時手術切開引流。內(nèi)、外瘺:闌尾周圍膿腫如未及時引流，一部分病例膿腫可向小腸或大腸內(nèi)穿破，也可向膀胱、陰道或腹壁穿破，形成各種內(nèi)瘺或外瘺。X線鋇餐了解瘺管的走行和范圍，選擇擴大引流或切除瘺管。門靜脈炎(pylephlebitis):闌尾靜脈中的感染性血栓，沿腸系膜上靜脈至門靜脈，致門靜脈炎癥。臨床有肝腫大和壓痛、黃疸、畏寒、高熱等?？砂l(fā)展為細菌性肝膿腫。88急性闌尾炎的并發(fā)癥腹腔膿腫:闌尾周圍膿腫。常見部位有盆腔、膈闌尾切除術的并發(fā)癥切口感染:最常見。未穿孔＜1%，穿孔達7-9%，穿孔并彌漫性腹膜炎時高達30%。多因手術時污染切口、存留血腫和異物、引流不暢所致。表現(xiàn)為手術后2～3日體溫升高，切口局部脹痛或跳痛，局部有紅腫、壓痛。應拆除縫線，充分引流。腹膜炎、腹腔膿腫:多由闌尾殘端結(jié)扎不牢，縫線脫落所致。表現(xiàn)為手術后體溫持續(xù)升高，腹痛、腹脹，全身中毒癥狀加劇。腹腔內(nèi)出血糞瘺闌尾殘株炎粘連性腸梗阻89闌尾切除術的并發(fā)癥切口感染:最常見。未穿孔＜1%，穿孔達7-小兒急性闌尾炎臨床不典型:高熱、嘔吐突出，也有腹瀉。上感、扁桃體炎、急性腸炎可能是誘因。常不能提供病史查體常不合作，體征不明顯。發(fā)展快，病情重。1歲內(nèi)嬰兒穿孔率高達80%。小兒的大網(wǎng)膜發(fā)育不健全，局限能力差。死亡率高達2-3%。應盡早手術切除闌尾。

90小兒急性闌尾炎臨床不典型:高熱、嘔吐突出，也有腹瀉。38老年急性闌尾炎

主訴不強烈、體征不典型:腹痛不明顯，常無轉(zhuǎn)移特點。已穿孔刺激征也不明顯。有時右下腹已出現(xiàn)包塊，臨床很似回盲部腫瘤。臨床表現(xiàn)輕而病理改變重。老年人闌尾壁薄，闌尾動脈硬化，穿孔率高。老年人大網(wǎng)膜已萎縮，穿孔后炎癥不易局限。死亡率較高，隨年齡的增大而增高。高齡不是手術的禁忌癥，但伴心血管疾病、糖尿病，應注意處理。一旦確診應盡早手術切除闌尾。91老年急性闌尾炎主訴不強烈、體征不典型:腹痛不明顯，常無轉(zhuǎn)移妊娠期急性闌尾炎

隨子宮增大，盲腸和闌尾被推擠上移，壓痛點上移。腹壁被抬高腹膜刺激征不明顯。網(wǎng)膜上移炎癥不易局限而擴散。盆腔器官充血，穿孔的機會多。刺激子宮易流產(chǎn)、早產(chǎn)。以早期闌尾切除術為主，妊娠后期更應早期手術。圍手術期用黃體酮、不用腹腔引流、抗生素應用注意對胎兒影響。臨產(chǎn)期并發(fā)穿孔、全身感染重可剖宮產(chǎn)切除闌尾。圖

妊娠期闌尾的位置最低點為妊娠二個月最高點為妊娠八個月92妊娠期急性闌尾炎隨子宮增大，盲腸和闌尾被推擠上移，壓痛點上異位急性闌尾炎

低位(盆腔位):腹痛部位及壓痛均較低，肌緊張較輕?？沙霈F(xiàn)直腸或膀胱刺激癥狀。應手術。高位(肝下位):先天性腸道旋轉(zhuǎn)下降不全時，盲腸和闌尾可停留于肝下。腹痛、壓痛和肌緊張均局限于右上腹，臨床上常誤為急性膽囊炎。如B超證實膽囊大小正常，輪廓清晰，膽囊腔內(nèi)無異物回聲時，應考慮高位闌尾炎，急診切除闌尾。左側(cè)急性闌尾炎:轉(zhuǎn)移性左下腹痛，壓痛和肌緊張也局限于左髓窩。93異位急性闌尾炎低位(盆腔位):41慢性闌尾炎chronicappendicitis

多由急性演變而來。多有糞石蟲卵、扭曲粘連、淋巴結(jié)增生。闌尾壁纖維化、增厚，管腔狹窄。急性發(fā)作、反復發(fā)作史。常發(fā)右下腹痛。右下腹壓痛是唯一體征。鋇灌闌尾不充盈或充盈不全，72小時仍有鋇劑殘留。手術是唯一有效的治療。病理學慢性闌尾炎和臨床慢性闌尾炎并不總是相符。最后診斷不是病理，而是手術后癥狀的完全解除。

94慢性闌尾炎chronicappendicitis多由急性闌尾腫瘤一，闌尾類癌二，闌尾腺癌三，闌尾囊性腫瘤95闌尾腫瘤一，闌尾類癌43病案1患兒，男，10歲,主訴:腹痛2天,加重3小時。病史:2天前患兒不明原因出現(xiàn)上腹疼痛，呈隱痛，無腹瀉、發(fā)燒，12小時后，疼痛轉(zhuǎn)為右下腹，當?shù)蒯t(yī)院經(jīng)輸液，靜滴氨芐、慶大，服中藥等，未見好轉(zhuǎn)，3小時前腹痛加劇，并逐漸擴散全腹，轉(zhuǎn)來我院?；純杭{差，大小便正常。檢查:T39.9℃,P108次/分，R27次/分，BP13/8kpa，腹平坦，腹式呼吸減弱，未見腸型及蠕動波，全腹有壓癰，反跳痛和肌緊張，以右下腹為甚,肝脾未捫及，肝濁音界存在，移濁為陽性，腸鳴音減弱。血常規(guī):RBC4.8×1012/L，WBC29×109/L，N90%，L10%。尿常規(guī):色黃、清亮、酸性、RBC(+)，WBC(-)尿蛋白(-)X線檢查:胸、腹透未見異常。1.診斷，寫出依據(jù)

2.治療原則，

擬定術前準備96病案1患兒，男，10歲,主訴:腹痛2天,加重3小時。病史:病案2男，65歲。2天前臍周持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物。12小時后腹痛轉(zhuǎn)移到右下腹，伴發(fā)熱。P