膝骨關節(jié)病中醫(yī)臨床路徑

一、膝痹?。ㄏリP節(jié)骨關節(jié)病）臨床路徑一、適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為膝痹?。═CD編碼：BNV090）西醫(yī)診斷：第一診斷為膝關節(jié)骨關節(jié)?。↖CD-10編碼：M17.900）二、診斷依據(jù)1、疾病診斷（一）中醫(yī)診斷標準：參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》1、初起多見膝關節(jié)等隱隱作痛，屈伸、轉側不利，輕微活動稍微緩解，氣候變化加重，反復纏綿不愈。2、起病隱襲，發(fā)病緩慢，多見于中老年。3、局部關節(jié)可輕度腫脹，活動時關節(jié)常有喀喇聲或磨擦音。嚴重者可見肌肉萎縮，關節(jié)畸形等。4、X線提示骨質(zhì)疏松，關節(jié)面不規(guī)則，關節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化等。（二）西醫(yī)診斷標準：1、癥狀膝關節(jié)骨性關節(jié)炎主要癥狀是疼痛和關節(jié)活動功能障礙。（1）疼痛其特點多為①始動痛：即關節(jié)處于靜止體位較長時間，剛一開始變化體位時疼痛，活動后減輕，負重活動后又加重；②負重痛：上下樓梯及上下坡時疼痛，坐位或蹲位站起時痛，或提重物時痛；③主動活動痛：主動活動肌肉收縮加重了關節(jié)負擔，導致主動活動重于被動活動；④休息痛：因長時間靜止，關節(jié)靜脈血液回流不暢，髓腔及關節(jié)內(nèi)壓力增高，靜止不動或夜間睡覺時疼痛。常需經(jīng)常變化體位才得以緩解。疼痛與氣溫、氣壓、環(huán)境、情緒有關，秋冬加重，天氣變換時加重，故有“老寒腿”、“氣象臺”之稱。（2）活動障礙包括關節(jié)僵硬、不穩(wěn)、活動范圍減少，步行能力減弱等。2、體征（1）關節(jié)腫脹可由于滑膜肥厚、脂肪墊增大、骨贅增生引起。（2）肌肉萎縮股四頭肌可因廢用而導致萎縮。（3）關節(jié)壓痛關節(jié)間隙、髕骨邊緣及韌帶附著處壓痛。（4）關節(jié)運動受限及關節(jié)活動度異常。（5）摩擦音或摩擦感屈伸關節(jié)出現(xiàn)摩擦感。（6）關節(jié)畸形多見于晚期病人。3、影像學檢查（1）X線檢查關節(jié)間隙逐漸變窄，間隙狹窄可呈不均勻改變。負重軟骨下可見骨質(zhì)囊性變。關節(jié)邊緣及軟組織止點可有骨贅形成?；蛞婈P節(jié)內(nèi)游離體，骨質(zhì)疏松、骨端肥大，軟組織腫脹陰影等。（2）MRI能敏銳的發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)軟骨及軟組織改變。（三）疾病分期（1）急性期：臨床主要表現(xiàn)為膝部紅、腫、熱、痛，膝關節(jié)活動受限，稍有活動即可使膝關節(jié)疼痛加重，疼痛劇烈時休息痛，不能站立、行走，被動以健肢拖住患肢，影響睡眠，疼痛不能耐受。（2）慢性期：臨床主要表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛不適，屈伸、轉側不利，起動開步痛，上下樓及下蹲痛，氣候變化加重，反復纏綿不愈。（3）康復期：膝關節(jié)疼痛癥狀消失，但人仍有酸脹、屈伸不利或關節(jié)摩擦音等癥狀仍存，受涼或勞累后癥狀加重。（四）證候診斷“本虛標實”是本病的辨證特點。緩解期多見肝腎不足，或夾有瘀阻脈絡；急性期多見濕熱下注或風寒濕痹，其中因風寒濕邪偏重不同本型有分為行痹、著痹、痛痹3型。1、肝腎虧虛常見于老年人，膝部酸痛、腫脹反復發(fā)作，無力，關節(jié)變形，或有膝內(nèi)外翻，伴有耳鳴、腰酸，舌質(zhì)淡，苔白，脈細或弱。2、瘀血痹阻膝關節(jié)刺痛，痛處固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌質(zhì)紫暗，苔白而干澀。3、風濕熱痹膝痛，紅腫，覺熱感，得冷則舒，得溫痛劇，痛不可近，關節(jié)不能活動，小便黃赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。4、風寒濕痹膝部腫脹，膝部酸重沉著，疼痛纏綿，活動不便，陰雨寒濕天氣加重，舌質(zhì)淡紅苔白膩，脈濡緩。三、治療方案的選擇診斷明確，第一診斷為膝關節(jié)骨關節(jié)?。↖CD-10編碼：M17.900）患者適合并接受中醫(yī)治療。四、標準治療時間為W12天。五、進入路徑標準。根據(jù)臨床和實驗室X線表現(xiàn)，符合以下1、2或1、3、5、6或1、4、5、6,即可診斷膝骨關節(jié)病。近一個月內(nèi)經(jīng)常反復膝關節(jié)疼痛；X線(站立或負重位)：關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化或囊性變、關節(jié)緣骨贅生成；關節(jié)液(至少2次)清亮、粘稠，白細胞＜2109個/L；中老年者(N40歲)；晨僵＜30分鐘；活動時有摩擦音；七、檢查項目必需的檢查項目膝關節(jié)正側位X線片血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)推薦檢查生化全套、腫瘤標志物、風濕全套、輸血前全套、凝血全套等。心電圖胸部透視或胸部X線片腹部彩超或B超可選擇的檢查項目：根據(jù)病情需要而定，如MRI、骨密度、關節(jié)彩超等。八、治療方法一、急性期(發(fā)病2周內(nèi))、一般治療：根據(jù)病情需要可選用活血通絡、消炎鎮(zhèn)痛等中西藥物：1、臥床、制動、鋼托固定等。(二)、?？浦委煟宏P節(jié)穿刺術抽積液：患者仰臥位，下肢放松，選取髕骨外上緣1cm為進針點，常規(guī)消毒，選取5ml或10ml空針，進入關節(jié)腔，抽積液，術后消毒，無菌紗布貼敷。中藥離子導入法采用電流為0.01-0.05mA/cm，每次15-20分鐘，每日一次，把自制藥物及電極放在關節(jié)間隙導入。中藥塌漬治療等局部貼敷，每次2-4小時，每日1-2次，對緩解關節(jié)腫脹、疼痛首選。（4）中藥熏藥治療法針對關節(jié)冷痛，辯證屬風寒痹阻者，可辨證選用祛風寒濕、活血祛瘀、軟堅散結洗藥薰洗患處。每日1-2次。（5）艾灸對關節(jié)畏寒喜暖、寒濕較重、肝腎虧虛明顯者可以灸足三里、氣海、關元等穴，對關節(jié)腫脹明顯者，可灸三陰交、陰陵泉等穴。（6）電針可用血海、梁丘、膝陽關、犢鼻、陽陵泉、足三里、阿是穴等。針刺得氣后，接電針機，根據(jù)患者耐受度，選取合適電流頻率，治療以舒經(jīng)通絡、解痙止痛，時間約20分鐘。（7）推拿手法治療：宜以舒筋活絡、通調(diào)氣血、通絡止痛為則。按摩時，可用舒活靈或活絡酒涂擦進行。①患者伸膝放松位，術者用揉、捏、揉捏、推壓、搓等手法作大小腿肌肉和膝關節(jié)大面積按摩十分鐘，提拿胭窩兩旁肌腱及跟腱數(shù)次。②經(jīng)穴按摩，選取伏兔、梁丘、血海、膝陽關、曲泉、鶴頂、陽陵泉、足三里、委中、絕骨、太沖等穴，中或重強度刺激。1、關節(jié)腔內(nèi)治療：（8）關節(jié)腔沖洗：對關節(jié)腫脹明顯，病程較久者可以選用。選擇髕骨內(nèi)外上角下1cm為穿刺點，局麻后進針，沖洗液用生理鹽水或其他藥物，一次沖洗500ml左右，嚴格無菌操作。（9）其他：針對部分常規(guī)療效欠佳者還可配合部分局部理療方法來改善患者癥狀。常見的理療手段如牽引、超聲波療法、短波、微波、音頻電療法、磁療法、蠟療法、熱療、冰敷、水療、中藥熏蒸、手指點穴、穴位貼敷、耳穴埋豆、埋線、穴位放血等。（三）功能鍛煉肌力訓練：在膝關節(jié)骨關節(jié)炎的急性發(fā)作期，關節(jié)有紅腫熱痛時應盡量避免站立、行走及反復下蹲，多臥床休息，可以作股四頭肌鍛煉（等長收縮鍛煉或被動活動）二、緩解期和康復期（發(fā)病半月以上）（一）、一般治療（1）中成藥口服（2）外用藥物（二）、?？浦委煟海?）超聲引導針刀治療：針對病程較久，關節(jié)周圍組織僵硬、關節(jié)功能受限、痛點局限、局部粘連明顯等。定點由醫(yī)生在患者膝關節(jié)周圍觸壓尋找僵硬、腫脹、條索樣變、壓痛點等（具體如髕股關節(jié)囊內(nèi)側、髕股關節(jié)囊外側、髕股關節(jié)囊上側、髕下脂肪墊、髕韌帶、脛骨結節(jié)、股脛關節(jié)內(nèi)側間隙、股脛關節(jié)外側間隙、鵝足肌腱、股四頭肌腱髕尖附麗點、胭窩筋膜、血海、梁丘、足三里等部位）根據(jù)病情選擇-10個部位為針刀的治療點。操作醫(yī)生按四步進針法等小針刀常規(guī)操作，松解粘連、僵硬、板結等部位，減輕局部組織、關節(jié)壓力，改善局部代謝狀況，調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，嚴守操作規(guī)程。（2）穴位注射療法處方：膝眼、陽陵泉、足三里、梁丘、阿是穴。將上述穴位嚴格消毒，采用曲安奈德、利多卡因注射液穴位注射，針刺得氣回抽無血后，推注藥液，每穴0.5-1ml，隔日1次，10次為1療程。（3）電針可用血海、梁丘、膝陽關、犢鼻、陽陵泉、足三里、阿是穴等。針刺得氣后，接電針機，根據(jù)患者耐受度，選取合適電流頻率，治療以舒經(jīng)通絡、解痙止痛，時間約20分鐘。（4）推拿手法治療：宜以舒筋活絡、通調(diào)氣血、通絡止痛為則。按摩時，可用舒活靈或活絡酒涂擦進行。①患者伸膝放松位，術者用揉、捏、揉捏、推壓、搓等手法作大小腿肌肉和膝關節(jié)大面積按摩十分鐘，提拿胭窩兩旁肌腱及跟腱數(shù)次。②經(jīng)穴按摩，選取伏兔、梁丘、血海、膝陽關、曲泉、鶴頂、陽陵泉、足三里、委中、絕骨、太沖等穴，中或重強度刺激。（5）中藥熏藥治療法針對關節(jié)冷痛，辯證屬風寒痹阻者，可辨證選用溫經(jīng)通絡、祛風寒濕、活血祛瘀、軟堅散結洗藥薰洗患處。每日1-2次。（6）中藥外敷法虛寒者可選生草烏、生川烏、黃芪、杜仲、仙茅、金毛狗脊、鎖陽、川芎、當歸、白芷、蒼術、防己、牛膝、甘松、五加皮、木香、松香、細辛、肉桂、艾葉。將藥物研成粉末本法需辨證施治，針對局部關節(jié)情況選擇組方。（7）艾灸對關節(jié)畏寒喜暖、寒濕較重、肝腎虧虛明顯者可以灸足三里、氣海、關元等穴，對關節(jié)腫脹明顯者，可灸三陰交、陰陵泉等穴。（8）中藥離子導入法采用電流為0.01-0.05mA/cm，每次15-20分鐘，每日一次，把自制藥物及電極放在關節(jié)間隙導入。（9）中藥塌漬治療用自制中藥等局部貼敷，每次2-4小時，每日1-2次，對緩解關節(jié)腫脹、疼痛首選。（10傳統(tǒng)關節(jié)粘連松解術。（11）中頻電療對因關節(jié)疼痛較久導致肌肉萎縮者適用，可以防止肌肉萎縮，緩解疼痛。（12）其他：針對部分常規(guī)療效欠佳者還可配合部分局部理療方法來改善患者癥狀。常見的理療手段如牽引、超聲波療法、短波、微波、音頻電療法、磁療法、蠟療法、熱療、冰敷、水療、中藥熏蒸、手指點穴、穴位貼敷、耳穴埋豆、埋線、穴位放血等。（三）、可選對癥治療：為了防治骨關節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展或延緩骨關節(jié)炎的病理過程，可服用關節(jié)軟骨保護性藥物，如氨基葡萄糖、硫酸軟骨素等。對于輕度骨關節(jié)炎患者，可用止痛消炎藥物，如對乙酰氨基酚。對于中重度骨關節(jié)炎患者，可考慮使用選擇性環(huán)氧化酶（COX-2）抑制劑，如昔布類或選擇非甾體類制劑（NSAIDS）。其他止痛劑，如曲馬多、阿片類制劑等。此外近年來開始提出在OA病人中推廣DEMODS藥物，包括雙醋瑞因（IL-1受體抑制劑）、氨基葡萄糖等。局部治療可選用非甾體類制劑（NSAIDS）乳劑、膏劑、貼劑等。（四）功能訓練：1、肌力訓練：鼓勵病人逐步做膝關節(jié)的主動練功，應注意循序漸進，開始先練習平地行走，逐步過渡到上下樓梯，還可以做游泳鍛煉、等速肌力訓練等。功能鍛煉以關節(jié)不感到疲勞和持續(xù)性疼痛為度。2、關節(jié)活動度訓練：包括仰臥位閉鏈屈膝鍛煉、CPM、站樁等方法練習?！巨q證調(diào)護】1、一般護理病房環(huán)境，宜舒適、整齊、安靜，空氣清新，溫、濕度適宜陽光充足，禁止吸煙，每天定時開窗通風。洗臉洗手宜用溫水，晚上洗腳時應用熱水浸泡腳踝以上關節(jié)為好，時間15分鐘左右，可促進下肢血液流暢。對于行動不便者要給與幫助。2、給藥護理口服中成藥以補氣血，益肝腎，溫經(jīng)通洛，清熱利濕，化瘀止痛：如血藤當歸膠囊、益爾力口服液、祛風活絡丸、抗骨質(zhì)增生片、獨活寄生湯加減或八珍湯加減等。飯后30分服用，中藥湯濟溫服?？诜魉幰苑乐喂顷P節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展或延緩骨關節(jié)炎的病理過程，月艮用關節(jié)軟骨保護性藥物，如氨基葡萄糖、硫酸軟骨素、對乙酰氨基酚等。飯前30分口服。(3)中藥粉外敷以活血化瘀、消腫止痛、軟堅散結如：白術、白芍、當歸、紅花、、川牛膝、威靈先、川烏等。外敷時間不超過12小時，過敏停用。行膝關節(jié)穿刺，先抽完積液，再注入透明質(zhì)酸鈉2毫升，彈力繃帶加壓包扎。穿刺后觀察膝關節(jié)有無疼痛，腫脹等不良反應。3、飲食護理進食高鈣食品，以確保老年人骨質(zhì)代謝的正常需要。故宜多食牛奶、蛋類、豆制品、蔬菜和水果，必要時要補充鈣劑。超體重者宜控制飲食，增加活動，減輕體重，以利于減輕關節(jié)負重。蛋白質(zhì)的攝入要有限度，食物中過高的蛋白質(zhì)會促進鈣從體內(nèi)排出。要增加多種維生素的攝入，如維生素A、Bl、B6、B12、C和D等。4、情致護理教育病人認識本病，了解防治方法，按要求進行治療與鍛煉，掌握自我護理的方法。這對于減少關節(jié)功能障礙、延緩病程直至參加正常的工作和學習尤為重要。保持情緒愉快樂觀?！警熜гu估】(一)中醫(yī)療效判定標準：臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，癥候積分減少N95%顯效：臨床癥狀、體征消失或基本消失，癥候積分減少N70%，＜95%有效：臨床癥狀、體征消失或基本消失，癥候積分減少N30%，＜70%無效：臨床癥狀、體征消失或基本消失，癥候積分減少＜30%計算公式：(治療前積分-治療后積分)/治療前積分X100%附件一：膝痹?。ㄏリP節(jié)骨關節(jié)炎）中醫(yī)臨床路徑表單診斷:膝痹病TCD:RNV090住院日期:—年—月—日出院日期:—年—月_日住院天數(shù):天中醫(yī)辨證：—1、風寒濕痹2診斷:膝痹病TCD:RNV090住院日期:—年—月—日出院日期:—年—月_日住院天數(shù):天中醫(yī)辨證：—1、風寒濕痹2、肝腎虧虛3、風濕熱痹4、瘀血閉阻住院號：賦能教育聯(lián)系方式號:中醫(yī)治療費特色治療費名：總費用治療費性別：藥費檢查費年地中約費自制中約費中藥飲片費耗材費住院天數(shù)住院第1天（月日）住院第2-11天（月日）住院第12天（月日）基#*、mn、■、1P口病史詢問及體格檢查口評估臨床癥狀口評估檢查結果口首程及入院記錄口主治醫(yī)師查房記錄口確定診斷及治療方案口評估臨床癥狀口評估各項檢查結果□主任醫(yī)師查房記錄口修正診斷或治療方案口根據(jù)檢查結果邀請相關科室會診□交代出院注意事項、復查日期口完成出院記錄口通知出院口制定康復計劃，指導患者出院后功能鍛煉口開具出院診斷書重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口骨科護理常規(guī)口二級護理口飲食（普食/流食/糖尿病飲食）口中醫(yī)辨證治療口內(nèi)服外用中藥（院內(nèi)制劑）□西藥：非甾體藥物口中醫(yī)特色療法（手法治療、針灸治療、牽引、針刀治療、膝關節(jié)注射治療、關節(jié)腔抽積液）□康復治療（運動療法、微波、蠟療、脈