產(chǎn)后出血的處理以及指南解讀精選課件

產(chǎn)后出血最新診治指南解讀——2014產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南——2015CNGOF/SRAR指南：產(chǎn)后出血1ppt課件.產(chǎn)后出血最新診治指南解讀——2014產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南指

南

進(jìn)

展：對(duì)產(chǎn)后出血的定義做了更新增加了兇險(xiǎn)性前置胎盤的概念強(qiáng)調(diào)了第三產(chǎn)程處理及宮縮劑的應(yīng)用修訂了產(chǎn)后出血流程增加了產(chǎn)科大量輸血治療方案2ppt課件.指南進(jìn)展：對(duì)產(chǎn)后出血的定義做了更新2ppt課件.產(chǎn)后出血的原因產(chǎn)后出血的發(fā)生率產(chǎn)后出血的預(yù)防產(chǎn)后出血的定義和診斷產(chǎn)后出血的防治流程產(chǎn)后出血的治療原則3ppt課件.產(chǎn)后出血的原因產(chǎn)后出血的發(fā)生率產(chǎn)后出血的預(yù)防產(chǎn)后出血的定義和產(chǎn)后出血的發(fā)生率：4ppt課件.產(chǎn)后出血的發(fā)生率：4ppt課件.產(chǎn)后出血的原因產(chǎn)后出血的發(fā)生率產(chǎn)后出血的預(yù)防產(chǎn)后出血的定義和診斷產(chǎn)后出血的防治流程產(chǎn)后出血的治療原則5ppt課件.產(chǎn)后出血的原因產(chǎn)后出血的發(fā)生率產(chǎn)后出血的預(yù)防產(chǎn)后出血的定義和產(chǎn)后出血原因：

“所有孕產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生”，值得注意的是，有些孕產(chǎn)婦如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小的產(chǎn)婦等，即使未達(dá)到產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理改變。6ppt課件.產(chǎn)后出血原因：“所有孕產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)后出血原因：

“所有孕產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生”，值得注意的是，有些孕產(chǎn)婦如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小的產(chǎn)婦等，即使未達(dá)到產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理改變。7ppt課件.產(chǎn)后出血原因：“所有孕產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)后出血的原因產(chǎn)后出血的發(fā)生率產(chǎn)后出血的預(yù)防產(chǎn)后出血的定義和診斷產(chǎn)后出血的防治流程產(chǎn)后出血的治療原則8ppt課件.產(chǎn)后出血的原因產(chǎn)后出血的發(fā)生率產(chǎn)后出血的預(yù)防產(chǎn)后出血的定義和產(chǎn)后出血定義：嚴(yán)重產(chǎn)后出血：是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量≥1000ml。難治性產(chǎn)后出血：是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無(wú)法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。

胎兒娩出后24h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500ml、剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000ml?！?014中國(guó)及2015CNGOF/SRAR指南9ppt課件.產(chǎn)后出血定義：嚴(yán)重產(chǎn)后出血：是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量≥產(chǎn)后出血的診斷

診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對(duì)出血量有正確的測(cè)量和估計(jì)，錯(cuò)誤低估將會(huì)喪失搶救時(shí)機(jī)。突發(fā)大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢、持續(xù)的少量出血和血腫容易被忽視。出血量的絕對(duì)值對(duì)不同體質(zhì)量者臨床意義不同，因此，最好能計(jì)算出產(chǎn)后出血量占總血容量的百分比。妊娠末期總血容量計(jì)算：非孕期體質(zhì)量(kg)×7×(1+40％)，非孕期體質(zhì)量(kg)×10%10ppt課件.產(chǎn)后出血的診斷診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對(duì)出血量有正確的產(chǎn)后出血估算方法：(1)肉眼估算：低估30~50%(2)稱重法或容積法：（分娩后的敷料-分娩前的敷料）÷1.05(3)監(jiān)測(cè)生命體征、尿量和精神狀態(tài)(4)休克指數(shù)法：休克指數(shù)=心率／收縮壓(mmHg)(5)血紅蛋白水平測(cè)定：血紅蛋白每下降10g／L，出血量為400～500ml，產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量。出血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)×重癥產(chǎn)后出血情況包括：出血速度>150ml／min；3h內(nèi)出血量超過(guò)總血容量的50％；24h內(nèi)出血量超過(guò)全身總血容量。11ppt課件.產(chǎn)后出血估算方法：(1)肉眼估算：低估30~50%出血速度產(chǎn)后出血的原因產(chǎn)后出血的發(fā)生率產(chǎn)后出血的預(yù)防產(chǎn)后出血的定義和診斷產(chǎn)后出血的防治流程產(chǎn)后出血的治療原則12ppt課件.產(chǎn)后出血的原因產(chǎn)后出血的發(fā)生率產(chǎn)后出血的預(yù)防產(chǎn)后出血的定義和產(chǎn)后出血的預(yù)防(一)加強(qiáng)產(chǎn)前保健：產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦尤其是兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植人者應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。(二)積極正確地處理第三產(chǎn)程：能夠有效降低產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)度，為常規(guī)推薦。(I級(jí)證據(jù))1、預(yù)防性使用宮縮劑；2、延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶；3、預(yù)防性子宮按摩；

首選縮宮素。對(duì)于頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后及多胎妊娠最后1個(gè)胎兒娩出后，應(yīng)預(yù)防性采用縮宮素（Ⅰa級(jí)）最新的研究證據(jù)表明，胎兒娩出后1～3min鉗夾臍帶對(duì)胎兒更有利，應(yīng)常規(guī)推薦，僅在懷疑胎兒窒息而需要及時(shí)娩出并搶救的情況下才考慮娩出后立即鉗夾并切斷臍帶(I級(jí)證據(jù))?？刂菩誀坷殠б詤f(xié)助胎盤娩出并非預(yù)防產(chǎn)后出血的必要手段，僅在接生者熟練牽拉方法且認(rèn)為確有必要時(shí)選擇性使用(I級(jí)證據(jù))”預(yù)防性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性子宮按摩來(lái)預(yù)防產(chǎn)后出血(I級(jí)證據(jù))。但是，接生者應(yīng)該在產(chǎn)后常規(guī)觸摸宮底，了解子宮收縮情況13ppt課件.產(chǎn)后出血的預(yù)防(一)加強(qiáng)產(chǎn)前保健：產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分產(chǎn)后出血的預(yù)防1、預(yù)防性使用宮縮劑；2、延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶；3、預(yù)防性子宮按摩；

產(chǎn)后2h，有高危因素者產(chǎn)后4h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時(shí)段，應(yīng)密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，產(chǎn)婦并應(yīng)及時(shí)排空膀胱。(一)加強(qiáng)產(chǎn)前保健：產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦尤其是兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植人者應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。(二)積極正確地處理第三產(chǎn)程：能夠有效降低產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)度，為常規(guī)推薦。(I級(jí)證據(jù))14ppt課件.產(chǎn)后出血的預(yù)防1、預(yù)防性使用宮縮劑；2、延遲鉗夾臍帶和控制性產(chǎn)后出血的原因產(chǎn)后出血的發(fā)生率產(chǎn)后出血的預(yù)防產(chǎn)后出血的定義和診斷產(chǎn)后出血的防治流程產(chǎn)后出血的治療原則15ppt課件.產(chǎn)后出血的原因產(chǎn)后出血的發(fā)生率產(chǎn)后出血的預(yù)防產(chǎn)后出血的定義和產(chǎn)后出血處理原則一般處理：包括向有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士、上級(jí)產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等求助，通知血庫(kù)和檢驗(yàn)科做好準(zhǔn)備；建立雙靜脈通道，積極補(bǔ)充血容量；進(jìn)行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時(shí)給氧；監(jiān)測(cè)出血量和生命體征，留置尿管，記錄尿量；交叉配血；進(jìn)行基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等)并行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。病因治療:最根本的治療。輸血治療16ppt課件.產(chǎn)后出血處理原則一般處理：包括向有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士、上級(jí)產(chǎn)科醫(yī)師（一）子宮收縮乏力的處理處理原則：先簡(jiǎn)單、后復(fù)雜；先無(wú)創(chuàng)、后有創(chuàng)。流程如下：子宮按摩或壓迫法+宮縮劑宮腔填塞或(和)B-Lynch縫合或(和)子宮動(dòng)脈結(jié)扎子宮動(dòng)脈栓塞子宮切除（最基本處理措施）17ppt課件.（一）子宮收縮乏力的處理處理原則：先簡(jiǎn)單、后復(fù)雜；先無(wú)創(chuàng)、后子宮按摩的方法：經(jīng)腹部按摩法經(jīng)腹、經(jīng)陰道聯(lián)合壓迫法子宮按摩或聯(lián)合壓迫法止血1、子宮按摩（一）子宮收縮乏力的處理18ppt課件.子宮按摩的方法：1、子宮按摩（一）子宮收縮乏力的處理18pp2、應(yīng)用宮縮劑（1）縮宮素（2）卡前列素氨丁三醇(欣母沛)（3）米索前列醇（一）子宮收縮乏力的處理19ppt課件.2、應(yīng)用宮縮劑（1）縮宮素（一）子宮收縮乏力的處理19ppt2、應(yīng)用宮縮劑（1）縮宮素為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線用藥；用法：縮宮素10u肌內(nèi)注射或子宮肌層或子宮頸注射，以后10～20u加入500ml晶體液中靜脈滴注。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短(1-6min)，故需持續(xù)靜脈滴注。注意事項(xiàng)：24h總量＜60U（有受體飽和象）。20ppt課件.2、應(yīng)用宮縮劑（1）縮宮素為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線用藥；2（2）卡前列素氨丁三醇(欣母沛)適應(yīng)癥：2、應(yīng)用宮縮劑21ppt課件.（2）卡前列素氨丁三醇(欣母沛)適應(yīng)癥：2、應(yīng)用宮縮劑21p（2）卡前列素氨丁三醇(欣母沛)適應(yīng)癥：高危產(chǎn)婦2、應(yīng)用宮縮劑22ppt課件.（2）卡前列素氨丁三醇(欣母沛)適應(yīng)癥：高危產(chǎn)婦2、應(yīng)用宮縮（2）卡前列素氨丁三醇(欣母沛)適應(yīng)癥：高危產(chǎn)婦如何預(yù)防：2、應(yīng)用宮縮劑23ppt課件.（2）卡前列素氨丁三醇(欣母沛)適應(yīng)癥：高危產(chǎn)婦2、應(yīng)用宮縮（2）卡前列素氨丁三醇(欣母沛)適應(yīng)癥：高危產(chǎn)婦如何預(yù)防：臨床經(jīng)驗(yàn)表明：

卡前列素氨丁三醇治療產(chǎn)后出血，用藥越早效果才越好。2、應(yīng)用宮縮劑24ppt課件.（2）卡前列素氨丁三醇(欣母沛)適應(yīng)癥：高危產(chǎn)婦臨床經(jīng)驗(yàn)表明（2）卡前列素氨丁三醇(欣母沛)適應(yīng)癥：高危產(chǎn)婦如何預(yù)防；用法及注意事項(xiàng)：2、應(yīng)用宮縮劑

用法：250ug深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，3min起作用，30min達(dá)作用高峰，可維持2h；必要時(shí)重復(fù)使用，總量不超過(guò)2000ug。哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓患者慎用；副反應(yīng)常見的有暫時(shí)性的嘔吐、腹瀉等。25ppt課件.（2）卡前列素氨丁三醇(欣母沛)適應(yīng)癥：高危產(chǎn)婦2、應(yīng)用宮縮（3）米索前列醇

當(dāng)缺乏縮宮素,或應(yīng)用縮宮素效果不佳而又缺乏卡前列素氨丁三醇時(shí),可以考慮應(yīng)用米索前列醇預(yù)防和治療產(chǎn)后出血。——產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)需要特別注意的是:國(guó)內(nèi)藥物說(shuō)明書上米索前列醇的適應(yīng)證僅為與米非司酮序貫合并使用,用于終止停經(jīng)49d內(nèi)的早期妊娠。在美國(guó),米索前列醇用于產(chǎn)后出血一直未通過(guò)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)認(rèn)證。2、應(yīng)用宮縮劑26ppt課件.（3）米索前列醇當(dāng)缺乏縮宮素,或應(yīng)用縮宮素效果不佳如果宮縮劑止血失敗,或者出血可能與創(chuàng)傷相關(guān),可考慮使用止血藥物。推薦使用氨甲環(huán)酸。1天用量0.75～2.0g。3、應(yīng)用止血藥（一）子宮收縮乏力的處理27ppt課件.如果宮縮劑止血失敗,或者出血可能與創(chuàng)傷相關(guān),可考慮使用止血宮腔填塞B-Lynch縫合盆腔血管結(jié)扎經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)子宮切除術(shù)4、手術(shù)治療（一）子宮收縮乏力的處理

在上述處理效果不佳時(shí)，可根據(jù)患者情況和醫(yī)師的熟練程度選用下列手術(shù)方法。如合并凝血功能異常，除手術(shù)外，需補(bǔ)充凝血因子等。28ppt課件.宮腔填塞4、手術(shù)治療（一）子宮收縮乏力的處理在4、手術(shù)治療宮腔填塞B-Lynch縫合盆腔血管結(jié)扎經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)子宮切除術(shù)√√×（紗條填塞）29ppt課件.4、手術(shù)治療宮腔填塞√√×（紗條填塞）29ppt課件.4、手術(shù)治療宮腔填塞B-Lynch縫合盆腔血管結(jié)扎經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)子宮切除術(shù)（宮腔水囊填塞）陰道分娩后宜選用水囊壓迫，不推薦紗條填塞。剖宮產(chǎn)術(shù)中可選用水囊或紗條填塞

宮腔填塞術(shù)后應(yīng)密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、凝血功能狀況，以避免官腔積血，水囊或紗條放置24～48h后取出，注意預(yù)防感染。30ppt課件.4、手術(shù)治療宮腔填塞（宮腔水囊填塞）陰道分娩后宜選用水囊壓迫4、手術(shù)治療宮腔填塞B-Lynch縫合盆腔血管結(jié)扎經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)子宮切除術(shù)適用于：

子宮收縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，子宮按摩和宮縮劑無(wú)效并有可能切除子宮的患者。

先試用兩手加壓，觀察出血量是否減少以估計(jì)B-Lynch縫合術(shù)成功止血的可能性，應(yīng)用可吸收線縫合。31ppt課件.4、手術(shù)治療宮腔填塞適用于：先試用兩手加壓，觀察出血量32ppt課件.32ppt課件.33ppt課件.33ppt課件.4、手術(shù)治療宮腔填塞B-Lynch縫合盆腔血管結(jié)扎經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)子宮切除術(shù)包括子宮動(dòng)脈結(jié)扎和髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎推薦實(shí)施3步血管結(jié)扎術(shù)法：

即雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎；

雙側(cè)子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎；

雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎。34ppt課件.4、手術(shù)治療宮腔填塞包括子宮動(dòng)脈結(jié)扎和髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎34pp髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎適用于:子宮頸或盆底滲血、子宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守治療無(wú)效的產(chǎn)后出血。止血的原理:（動(dòng)脈血變成靜脈血）結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈內(nèi)壓降低血流明顯減緩止血血液凝成血栓事實(shí)上側(cè)支循環(huán)45min即可建立。結(jié)扎前后需準(zhǔn)確辨認(rèn)髂外動(dòng)脈和股動(dòng)脈，勿損傷髂內(nèi)靜脈，否則可導(dǎo)致嚴(yán)重的盆底出血。35ppt課件.髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎適用于:子宮頸或盆底滲血、子宮頸或闊韌帶出血、腹4、手術(shù)治療宮腔填塞B-Lynch縫合盆腔血管結(jié)扎經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)子宮切除術(shù)36ppt課件.4、手術(shù)治療宮腔填塞36ppt課件.4、手術(shù)治療宮腔填塞B-Lynch縫合盆腔血管結(jié)扎經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)子宮切除術(shù)適用于各種保守性治療方法無(wú)效者當(dāng)保守治療可能無(wú)效或已經(jīng)失敗,在無(wú)充足血源或不能急癥子宮動(dòng)脈栓塞時(shí),應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷實(shí)施子宮切除,任何拖延均可能導(dǎo)致失血量增加,手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),DIC發(fā)病率升高及術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)的可能。一般為子宮次全切除術(shù)，如前置胎盤或部分胎盤植入子宮頸時(shí)行子宮全切除術(shù)。37ppt課件.4、手術(shù)治療宮腔填塞適用于各種保守性治療方法無(wú)效者當(dāng)保守治療（二）產(chǎn)道損傷的處理

充分暴露手術(shù)視野，查明損傷部位，注意有無(wú)多處損傷，縫合時(shí)注意恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，并應(yīng)在超過(guò)裂傷頂端0.5cm處開始縫合。發(fā)現(xiàn)血腫盡早處理，可采取切開清除積血、縫扎止血或碘伏紗條填塞血腫壓迫止血(24～48h后取出)。子宮體內(nèi)翻及時(shí)還納；子宮破裂：立即開腹行手術(shù)修補(bǔ)或行子宮切除術(shù)。38ppt課件.（二）產(chǎn)道損傷的處理充分暴露手術(shù)視野，查明損傷部位（三）胎盤因素的處理兇險(xiǎn)性前置胎盤39ppt課件.（三）胎盤因素的處理兇險(xiǎn)性前置胎盤39ppt課件.（三）胎盤因素的處理兇險(xiǎn)性前置胎盤：40ppt課件.（三）胎盤因素的處理兇險(xiǎn)性前置胎盤：40ppt課件.（三）胎盤因素的處理1、胎盤滯留伴出血：立即行人工剝離胎盤術(shù)，同時(shí)加入強(qiáng)效宮縮劑。2、胎盤殘留：對(duì)胎盤、胎膜殘留應(yīng)用手或器械清理。3、胎盤植入：首選保守治療，如保守治療不能有效止血，則應(yīng)考慮及時(shí)行子宮切除術(shù)。4、兇險(xiǎn)性前置胎盤：如果保守治療措施無(wú)法有效止血，應(yīng)早期做出切除子宮的決策。有條件的醫(yī)院，也可采用預(yù)防性髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)。41ppt課件.（三）胎盤因素的處理1、胎盤滯留伴出血：立即行人工剝離胎盤術(shù)（四）凝血功能障礙的處理一旦確診為凝血功能障礙，尤其是DIC，應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子。血小板計(jì)數(shù)：若血小板計(jì)數(shù)低于(50～75)×109／L或血小板計(jì)數(shù)降低并出現(xiàn)不可控制的滲血時(shí)，則需考慮輸注血小板，治療目標(biāo)是維持血小板計(jì)數(shù)在50×109/L以上。新鮮冰凍血漿：含凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。劑量為10~15ml/kg。冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原水平高于1.5g/L不必輸注冷沉淀。冷沉淀常用劑量為0.10～0.15U/kg。纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原1g可提升血液中纖維蛋白原0.25g/L，1次可輸入纖維蛋白原4～6g?？傊?，補(bǔ)充凝血因子的主要目標(biāo)是維持凝血酶原時(shí)間及活化凝血酶原時(shí)間均<1.5倍平均值，并維持纖維蛋白原水平在1g／L以上。42ppt課件.（四）凝血功能障礙的處理一旦確診為凝血功能障礙，尤其是DIC產(chǎn)后出血處理原則一般處理：病因治療:

輸血治療：43ppt課件.產(chǎn)后出血處理原則一般處理：43ppt課件.產(chǎn)后出血的輸血治療1、紅細(xì)胞懸液:(1)血紅蛋白水平<60g/L幾乎都需要輸血，

(2)血紅蛋白水平<70g/L應(yīng)考慮輸血，

(3)如果出血較為兇險(xiǎn)且出血尚未完全控制或繼續(xù)出血的風(fēng)險(xiǎn)較大，可適當(dāng)放寬輸血指征。每輸注兩個(gè)單位紅細(xì)胞懸液可升高血紅蛋白水平約10g/L，應(yīng)盡量維持血紅蛋白水平>80g／L。2、凝血因子：包括輸注新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原等。3、止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血：強(qiáng)調(diào)在大量輸注紅細(xì)胞時(shí)，早期、積極的輸注血漿及血小板以糾正凝血功能異常，而限制早期輸入過(guò)多的液體來(lái)擴(kuò)容(晶體液不超過(guò)2000ml，膠體液不超過(guò)1500m1)。過(guò)早輸人大量的液體容易導(dǎo)致血液中凝血因子及血小板的濃度降低而發(fā)生“稀釋性凝血功能障礙”。過(guò)量的晶體液能造成腦、心、肺的水腫及腹腔間隔室綜合征等并發(fā)癥。推薦方案：紅細(xì)胞：血漿：血小板以1：l：1的比例

(如10U紅細(xì)胞懸液+1000ml新鮮冰凍血漿+1U機(jī)采血小板)。44ppt課件.產(chǎn)后出血的輸血治療1、紅細(xì)胞懸液:(1)血紅蛋白水平<60產(chǎn)后出血的原因產(chǎn)后出血的發(fā)生率產(chǎn)后出血的預(yù)防產(chǎn)后出血的定義和診斷產(chǎn)后出血的防治流程產(chǎn)后出血的治療原則45ppt課件.產(chǎn)后出血的原因產(chǎn)后出血的發(fā)生率產(chǎn)后出血的預(yù)防產(chǎn)后出血的定義和產(chǎn)后出血的處理流程46ppt課件.產(chǎn)后出血的處理流程46ppt課件.預(yù)警線：一級(jí)急救處理處理線：二級(jí)急救處理危重線：三級(jí)急救處理47ppt課件.預(yù)警線：一級(jí)急救處理處理線：二級(jí)急救處理危重線：三級(jí)急救處理產(chǎn)后出血的處理流程48ppt課件.產(chǎn)后出血的處理流程48ppt課件.謝謝！*部分資料來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)或?qū)＜沂谡n課件*該文件僅作學(xué)術(shù)交流用，不做他用49ppt課件.謝謝！*部分資料來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)或?qū)＜沂谡n課件49ppt課件.此課件下載可自行編輯修改，供參考！感謝您的支持，我們努力做得更好！此課件下載可自行編輯修改，供參考！產(chǎn)后出血最新診治指南解讀——2014產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南——2015CNGOF/SRAR指南：產(chǎn)后出血51ppt課件.產(chǎn)后出血最新診治指南解讀——2014產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南指

南

進(jìn)

展：對(duì)產(chǎn)后出血的定義做了更新增加了兇險(xiǎn)性前置胎盤的概念強(qiáng)調(diào)了第三產(chǎn)程處理及宮縮劑的應(yīng)用修訂了產(chǎn)后出血流程增加了產(chǎn)科大量輸血治療方案52ppt課件.指南進(jìn)展：對(duì)產(chǎn)后出血的定義做了更新2ppt課件.產(chǎn)后出血的原因產(chǎn)后出血的發(fā)生率產(chǎn)后出血的預(yù)防產(chǎn)后出血的定義和診斷產(chǎn)后出血的防治流程產(chǎn)后出血的治療原則53ppt課件.產(chǎn)后出血的原因產(chǎn)后出血的發(fā)生率產(chǎn)后出血的預(yù)防產(chǎn)后出血的定義和產(chǎn)后出血的發(fā)生率：54ppt課件.產(chǎn)后出血的發(fā)生率：4ppt課件.產(chǎn)后出血的原因產(chǎn)后出血的發(fā)生率產(chǎn)后出血的預(yù)防產(chǎn)后出血的定義和診斷產(chǎn)后出血的防治流程產(chǎn)后出血的治療原則55ppt課件.產(chǎn)后出血的原因產(chǎn)后出血的發(fā)生率產(chǎn)后出血的預(yù)防產(chǎn)后出血的定義和產(chǎn)后出血原因：

“所有孕產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生”，值得注意的是，有些孕產(chǎn)婦如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小的產(chǎn)婦等，即使未達(dá)到產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理改變。56ppt課件.產(chǎn)后出血原因：“所有孕產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)后出血原因：

“所有孕產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生”，值得注意的是，有些孕產(chǎn)婦如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小的產(chǎn)婦等，即使未達(dá)到產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理改變。57ppt課件.產(chǎn)后出血原因：“所有孕產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)后出血的原因產(chǎn)后出血的發(fā)生率產(chǎn)后出血的預(yù)防產(chǎn)后出血的定義和診斷產(chǎn)后出血的防治流程產(chǎn)后出血的治療原則58ppt課件.產(chǎn)后出血的原因產(chǎn)后出血的發(fā)生率產(chǎn)后出血的預(yù)防產(chǎn)后出血的定義和產(chǎn)后出血定義：嚴(yán)重產(chǎn)后出血：是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量≥1000ml。難治性產(chǎn)后出血：是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無(wú)法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。

胎兒娩出后24h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500ml、剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000ml?！?014中國(guó)及2015CNGOF/SRAR指南59ppt課件.產(chǎn)后出血定義：嚴(yán)重產(chǎn)后出血：是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量≥產(chǎn)后出血的診斷

診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對(duì)出血量有正確的測(cè)量和估計(jì)，錯(cuò)誤低估將會(huì)喪失搶救時(shí)機(jī)。突發(fā)大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢、持續(xù)的少量出血和血腫容易被忽視。出血量的絕對(duì)值對(duì)不同體質(zhì)量者臨床意義不同，因此，最好能計(jì)算出產(chǎn)后出血量占總血容量的百分比。妊娠末期總血容量計(jì)算：非孕期體質(zhì)量(kg)×7×(1+40％)，非孕期體質(zhì)量(kg)×10%60ppt課件.產(chǎn)后出血的診斷診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對(duì)出血量有正確的產(chǎn)后出血估算方法：(1)肉眼估算：低估30~50%(2)稱重法或容積法：（分娩后的敷料-分娩前的敷料）÷1.05(3)監(jiān)測(cè)生命體征、尿量和精神狀態(tài)(4)休克指數(shù)法：休克指數(shù)=心率／收縮壓(mmHg)(5)血紅蛋白水平測(cè)定：血紅蛋白每下降10g／L，出血量為400～500ml，產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量。出血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)×重癥產(chǎn)后出血情況包括：出血速度>150ml／min；3h內(nèi)出血量超過(guò)總血容量的50％；24h內(nèi)出血量超過(guò)全身總血容量。61ppt課件.產(chǎn)后出血估算方法：(1)肉眼估算：低估30~50%出血速度產(chǎn)后出血的原因產(chǎn)后出血的發(fā)生率產(chǎn)后出血的預(yù)防產(chǎn)后出血的定義和診斷產(chǎn)后出血的防治流程產(chǎn)后出血的治療原則62ppt課件.產(chǎn)后出血的原因產(chǎn)后出血的發(fā)生率產(chǎn)后出血的預(yù)防產(chǎn)后出血的定義和產(chǎn)后出血的預(yù)防(一)加強(qiáng)產(chǎn)前保?。寒a(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦尤其是兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植人者應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。(二)積極正確地處理第三產(chǎn)程：能夠有效降低產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)度，為常規(guī)推薦。(I級(jí)證據(jù))1、預(yù)防性使用宮縮劑；2、延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶；3、預(yù)防性子宮按摩；

首選縮宮素。對(duì)于頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后及多胎妊娠最后1個(gè)胎兒娩出后，應(yīng)預(yù)防性采用縮宮素（Ⅰa級(jí)）最新的研究證據(jù)表明，胎兒娩出后1～3min鉗夾臍帶對(duì)胎兒更有利，應(yīng)常規(guī)推薦，僅在懷疑胎兒窒息而需要及時(shí)娩出并搶救的情況下才考慮娩出后立即鉗夾并切斷臍帶(I級(jí)證據(jù))。控制性牽拉臍帶以協(xié)助胎盤娩出并非預(yù)防產(chǎn)后出血的必要手段，僅在接生者熟練牽拉方法且認(rèn)為確有必要時(shí)選擇性使用(I級(jí)證據(jù))”預(yù)防性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性子宮按摩來(lái)預(yù)防產(chǎn)后出血(I級(jí)證據(jù))。但是，接生者應(yīng)該在產(chǎn)后常規(guī)觸摸宮底，了解子宮收縮情況63ppt課件.產(chǎn)后出血的預(yù)防(一)加強(qiáng)產(chǎn)前保?。寒a(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分產(chǎn)后出血的預(yù)防1、預(yù)防性使用宮縮劑；2、延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶；3、預(yù)防性子宮按摩；

產(chǎn)后2h，有高危因素者產(chǎn)后4h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時(shí)段，應(yīng)密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，產(chǎn)婦并應(yīng)及時(shí)排空膀胱。(一)加強(qiáng)產(chǎn)前保健：產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦尤其是兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植人者應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。(二)積極正確地處理第三產(chǎn)程：能夠有效降低產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)度，為常規(guī)推薦。(I級(jí)證據(jù))64ppt課件.產(chǎn)后出血的預(yù)防1、預(yù)防性使用宮縮劑；2、延遲鉗夾臍帶和控制性產(chǎn)后出血的原因產(chǎn)后出血的發(fā)生率產(chǎn)后出血的預(yù)防產(chǎn)后出血的定義和診斷產(chǎn)后出血的防治流程產(chǎn)后出血的治療原則65ppt課件.產(chǎn)后出血的原因產(chǎn)后出血的發(fā)生率產(chǎn)后出血的預(yù)防產(chǎn)后出血的定義和產(chǎn)后出血處理原則一般處理：包括向有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士、上級(jí)產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等求助，通知血庫(kù)和檢驗(yàn)科做好準(zhǔn)備；建立雙靜脈通道，積極補(bǔ)充血容量；進(jìn)行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時(shí)給氧；監(jiān)測(cè)出血量和生命體征，留置尿管，記錄尿量；交叉配血；進(jìn)行基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等)并行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。病因治療:最根本的治療。輸血治療66ppt課件.產(chǎn)后出血處理原則一般處理：包括向有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士、上級(jí)產(chǎn)科醫(yī)師（一）子宮收縮乏力的處理處理原則：先簡(jiǎn)單、后復(fù)雜；先無(wú)創(chuàng)、后有創(chuàng)。流程如下：子宮按摩或壓迫法+宮縮劑宮腔填塞或(和)B-Lynch縫合或(和)子宮動(dòng)脈結(jié)扎子宮動(dòng)脈栓塞子宮切除（最基本處理措施）67ppt課件.（一）子宮收縮乏力的處理處理原則：先簡(jiǎn)單、后復(fù)雜；先無(wú)創(chuàng)、后子宮按摩的方法：經(jīng)腹部按摩法經(jīng)腹、經(jīng)陰道聯(lián)合壓迫法子宮按摩或聯(lián)合壓迫法止血1、子宮按摩（一）子宮收縮乏力的處理68ppt課件.子宮按摩的方法：1、子宮按摩（一）子宮收縮乏力的處理18pp2、應(yīng)用宮縮劑（1）縮宮素（2）卡前列素氨丁三醇(欣母沛)（3）米索前列醇（一）子宮收縮乏力的處理69ppt課件.2、應(yīng)用宮縮劑（1）縮宮素（一）子宮收縮乏力的處理19ppt2、應(yīng)用宮縮劑（1）縮宮素為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線用藥；用法：縮宮素10u肌內(nèi)注射或子宮肌層或子宮頸注射，以后10～20u加入500ml晶體液中靜脈滴注。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短(1-6min)，故需持續(xù)靜脈滴注。注意事項(xiàng)：24h總量＜60U（有受體飽和象）。70ppt課件.2、應(yīng)用宮縮劑（1）縮宮素為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線用藥；2（2）卡前列素氨丁三醇(欣母沛)適應(yīng)癥：2、應(yīng)用宮縮劑71ppt課件.（2）卡前列素氨丁三醇(欣母沛)適應(yīng)癥：2、應(yīng)用宮縮劑21p（2）卡前列素氨丁三醇(欣母沛)適應(yīng)癥：高危產(chǎn)婦2、應(yīng)用宮縮劑72ppt課件.（2）卡前列素氨丁三醇(欣母沛)適應(yīng)癥：高危產(chǎn)婦2、應(yīng)用宮縮（2）卡前列素氨丁三醇(欣母沛)適應(yīng)癥：高危產(chǎn)婦如何預(yù)防：2、應(yīng)用宮縮劑73ppt課件.（2）卡前列素氨丁三醇(欣母沛)適應(yīng)癥：高危產(chǎn)婦2、應(yīng)用宮縮（2）卡前列素氨丁三醇(欣母沛)適應(yīng)癥：高危產(chǎn)婦如何預(yù)防：臨床經(jīng)驗(yàn)表明：

卡前列素氨丁三醇治療產(chǎn)后出血，用藥越早效果才越好。2、應(yīng)用宮縮劑74ppt課件.（2）卡前列素氨丁三醇(欣母沛)適應(yīng)癥：高危產(chǎn)婦臨床經(jīng)驗(yàn)表明（2）卡前列素氨丁三醇(欣母沛)適應(yīng)癥：高危產(chǎn)婦如何預(yù)防；用法及注意事項(xiàng)：2、應(yīng)用宮縮劑

用法：250ug深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，3min起作用，30min達(dá)作用高峰，可維持2h；必要時(shí)重復(fù)使用，總量不超過(guò)2000ug。哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓患者慎用；副反應(yīng)常見的有暫時(shí)性的嘔吐、腹瀉等。75ppt課件.（2）卡前列素氨丁三醇(欣母沛)適應(yīng)癥：高危產(chǎn)婦2、應(yīng)用宮縮（3）米索前列醇

當(dāng)缺乏縮宮素,或應(yīng)用縮宮素效果不佳而又缺乏卡前列素氨丁三醇時(shí),可以考慮應(yīng)用米索前列醇預(yù)防和治療產(chǎn)后出血?！a(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)需要特別注意的是:國(guó)內(nèi)藥物說(shuō)明書上米索前列醇的適應(yīng)證僅為與米非司酮序貫合并使用,用于終止停經(jīng)49d內(nèi)的早期妊娠。在美國(guó),米索前列醇用于產(chǎn)后出血一直未通過(guò)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)認(rèn)證。2、應(yīng)用宮縮劑76ppt課件.（3）米索前列醇當(dāng)缺乏縮宮素,或應(yīng)用縮宮素效果不佳如果宮縮劑止血失敗,或者出血可能與創(chuàng)傷相關(guān),可考慮使用止血藥物。推薦使用氨甲環(huán)酸。1天用量0.75～2.0g。3、應(yīng)用止血藥（一）子宮收縮乏力的處理77ppt課件.如果宮縮劑止血失敗,或者出血可能與創(chuàng)傷相關(guān),可考慮使用止血宮腔填塞B-Lynch縫合盆腔血管結(jié)扎經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)子宮切除術(shù)4、手術(shù)治療（一）子宮收縮乏力的處理

在上述處理效果不佳時(shí)，可根據(jù)患者情況和醫(yī)師的熟練程度選用下列手術(shù)方法。如合并凝血功能異常，除手術(shù)外，需補(bǔ)充凝血因子等。78ppt課件.宮腔填塞4、手術(shù)治療（一）子宮收縮乏力的處理在4、手術(shù)治療宮腔填塞B-Lynch縫合盆腔血管結(jié)扎經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)子宮切除術(shù)√√×（紗條填塞）79ppt課件.4、手術(shù)治療宮腔填塞√√×（紗條填塞）29ppt課件.4、手術(shù)治療宮腔填塞B-Lynch縫合盆腔血管結(jié)扎經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)子宮切除術(shù)（宮腔水囊填塞）陰道分娩后宜選用水囊壓迫，不推薦紗條填塞。剖宮產(chǎn)術(shù)中可選用水囊或紗條填塞

宮腔填塞術(shù)后應(yīng)密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、凝血功能狀況，以避免官腔積血，水囊或紗條放置24～48h后取出，注意預(yù)防感染。80ppt課件.4、手術(shù)治療宮腔填塞（宮腔水囊填塞）陰道分娩后宜選用水囊壓迫4、手術(shù)治療宮腔填塞B-Lynch縫合盆腔血管結(jié)扎經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)子宮切除術(shù)適用于：

子宮收縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，子宮按摩和宮縮劑無(wú)效并有可能切除子宮的患者。

先試用兩手加壓，觀察出血量是否減少以估計(jì)B-Lynch縫合術(shù)成功止血的可能性，應(yīng)用可吸收線縫合。81ppt課件.4、手術(shù)治療宮腔填塞適用于：先試用兩手加壓，觀察出血量82ppt課件.32ppt課件.83ppt課件.33ppt課件.4、手術(shù)治療宮腔填塞B-Lynch縫合盆腔血管結(jié)扎經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)子宮切除術(shù)包括子宮動(dòng)脈結(jié)扎和髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎推薦實(shí)施3步血管結(jié)扎術(shù)法：

即雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎；

雙側(cè)子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎；

雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎。84ppt課件.4、手術(shù)治療宮腔填塞包括子宮動(dòng)脈結(jié)扎和髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎34pp髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎適用于:子宮頸或盆底滲血、子宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守治療無(wú)效的產(chǎn)后出血。止血的原理:（動(dòng)脈血變成靜脈血）結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈內(nèi)壓降低血流明顯減緩止血血液凝成血栓事實(shí)上側(cè)支循環(huán)45min即可建立。結(jié)扎前后需準(zhǔn)確辨認(rèn)髂外動(dòng)脈和股動(dòng)脈，勿損傷髂內(nèi)靜脈，否則可導(dǎo)致嚴(yán)重的盆底出血。85ppt課件.髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎適用于:子宮頸或盆底滲血、子宮頸或闊韌帶出血、腹4、手術(shù)治療宮腔填塞B-Lynch縫合盆腔血管結(jié)扎經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)子宮切除術(shù)86ppt課件.4、手術(shù)治療宮腔填塞36ppt課件.4、手術(shù)治療宮腔填塞B-Lynch縫合盆腔血管結(jié)扎經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)子宮切除術(shù)適用于各種保守性治療方法無(wú)效者當(dāng)保守治療可能無(wú)效或已經(jīng)失敗,在無(wú)充足血源或不能急癥子宮動(dòng)脈栓塞時(shí),應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷實(shí)施子宮切除,任何拖延均可能導(dǎo)致失血量增加,手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),DIC發(fā)病率升高及術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)的可能。一般為子宮次全切除術(shù)，如前置胎盤或部分胎盤植入子宮頸時(shí)行子宮全切除術(shù)。87ppt課件.4、手術(shù)治療宮腔填塞適用于各種保守性治療方法無(wú)效者當(dāng)保守治療（二）產(chǎn)道損傷的處理

充分暴露手術(shù)視野，查明損傷部位，注意有無(wú)多處損傷，縫合時(shí)注意恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，并應(yīng)在超過(guò)裂傷頂端0.5cm處開始縫合。發(fā)現(xiàn)血腫盡早處理，可采取切開清除積血、縫扎止血或碘伏紗條填塞血腫壓迫止血(24～48h后取出)。子宮體內(nèi)翻及時(shí)還納；子宮破裂：立即開腹行手術(shù)修補(bǔ)或行子宮切除術(shù)。88ppt課件.（二）產(chǎn)道損傷的處理充分暴露手術(shù)視野，查明損傷部位（三）胎盤因素的處理兇險(xiǎn)性前置胎盤89ppt課件.（三）胎盤因素的處理兇險(xiǎn)性前置胎盤39ppt課件.（三）胎盤因素的處理兇險(xiǎn)性前置胎盤：90ppt課件.（三）胎盤因素的處理兇險(xiǎn)性前置胎盤：40ppt課件.（三）胎盤因素的處理1、胎盤滯留伴出血：立即行人工剝離胎盤術(shù)，同時(shí)加入強(qiáng)效宮縮劑。2、胎盤殘留：對(duì)胎盤、胎膜殘留應(yīng)用手或器械清理。3、胎盤植入：首選保守治療，如保守治療不能有效止血，則