內(nèi)科-感染性心內(nèi)膜炎

感染性心內(nèi)膜炎

InfectiveEndocarditis,

IE

濱州市人民醫(yī)院心內(nèi)科賈榮波

概念感染性心內(nèi)膜炎(infectiveendocardits,IE)是心內(nèi)膜表面感染微生物，伴有贅生物形成的狀態(tài)。最常累及心臟瓣膜；也發(fā)生于缺損的間隔或腱索或心壁內(nèi)膜。

特征性病變—贅生物，是大小不等、形狀不一的血小板和纖維素的團(tuán)塊，其內(nèi)含有大量的微生物和少量炎癥細(xì)胞。病程分類1、急性IE（acute,AIE）有嚴(yán)重毒血癥狀，在數(shù)天至6周內(nèi)死亡；表現(xiàn)為嚴(yán)重毒血癥狀,在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)發(fā)展為瓣膜破壞遷移性感染多見主要由金葡菌引起2、亞急性IE(subacute,SIE)

病情較輕、中毒癥狀較少，病程數(shù)周至幾月遷移感染少見由草綠色鏈球菌、腸球菌引起

根據(jù)瓣膜材質(zhì)分類1.自體瓣膜心內(nèi)膜炎2.人工瓣膜性心內(nèi)膜炎：發(fā)生于人工瓣膜置換術(shù)后自體瓣膜心內(nèi)膜炎

Nativevalveendocarditis一、病因鏈球菌65%和葡萄球菌25%；真菌、立克次體、衣原體少見急性：金葡萄球菌，肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌和流感桿菌亞急性：草綠色鏈球菌，D族鏈球菌（牛鏈球菌和腸球菌），表皮葡萄球菌和其他細(xì)菌二、發(fā)病機(jī)制感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病原理是一個(gè)復(fù)雜的過程，必須具備三個(gè)重要因素：①可粘附細(xì)菌的瓣膜②血流中存在可粘附瓣膜的細(xì)菌③粘附于瓣膜的細(xì)菌能長期繁殖另外，免疫機(jī)制常在其中起一定的作用1.亞急性（1）血流動(dòng)學(xué)因素：主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟①心臟瓣膜?。ㄓ绕涠獍?、主A瓣）

②先天性心臟?。ㄊ胰?、PDA、F4、主A狹窄）贅生物常位于血流從高壓腔經(jīng)病變瓣口、先天缺損至低壓腔產(chǎn)生高速射流和湍流的下游部位：①壓力下降,內(nèi)膜灌注減少，有利于微生物沉積和生長②局部損傷，易于感染③關(guān)閉不全比狹窄更多見（2）非細(xì)菌性血栓心內(nèi)膜炎(湍流區(qū))（3）暫時(shí)性菌血癥(口腔,腸道,皮膚)（4）細(xì)菌感染無菌性贅生物

細(xì)菌數(shù)量,黏附能力,定居后繁殖能力(纖維蛋白覆蓋)2.急性：機(jī)制不明，主要累及正常心瓣膜病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動(dòng)性感染灶循環(huán)中細(xì)菌量大，細(xì)菌毒力強(qiáng)，具有高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力主動(dòng)脈瓣常受累三、病理1.心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散2.贅生物碎片脫落致栓塞：臟器梗死、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤3.血源性播散：遷移性膿腫4.免疫系統(tǒng)激活：脾大、腎小球腎炎、關(guān)節(jié)炎、心包炎、微血管炎四、臨床表現(xiàn)1.癥狀：①多發(fā)熱②其它癥狀：亞急性：貧血、乏力、食欲不振、體重減輕急性：高熱寒戰(zhàn)、全身肌肉關(guān)節(jié)疼痛2.體征1)心臟雜音:原有雜音+新的雜音（主動(dòng)脈關(guān)閉不全）

80-85%可聞及2)周圍體征：瘀點(diǎn)：鎖骨上皮膚、口腔黏膜、瞼結(jié)膜常見指(趾)下線狀出血Roth斑：視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑Osler結(jié)節(jié):指或趾墊豌豆大小痛性結(jié)節(jié)Janeway損害：手掌和足底處無痛性出血紅斑3)動(dòng)脈栓塞:贅生物20-40%,

腦、心、脾、腎、腸系膜、四肢腦栓塞15-20%

肺栓塞（左向右分流先心）非特異性癥狀：多見于亞急性1）脾大（15-50%）2）貧血五、并發(fā)癥1.心臟：心力衰竭（主動(dòng)脈瓣75%，MV50%，TA19%）心肌膿腫瓣環(huán),房室/室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯急性心肌梗塞主動(dòng)脈感染致冠脈栓塞化膿性心包炎少見急性心肌炎2.細(xì)菌性動(dòng)脈瘤約占3-5%，多見于亞急性者,受累動(dòng)脈近端主動(dòng)脈、腦、內(nèi)臟、四肢，鑒于病程晚期，多無癥狀，搏動(dòng)性腫塊深組織破裂。3.轉(zhuǎn)移性膿腫見于急性患者，多發(fā)生于肝、脾、骨髓和神經(jīng)系統(tǒng)。4.神經(jīng)系統(tǒng)：約1/3患者有神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)：腦栓塞1/2、大腦中動(dòng)脈腦出血腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂中毒性腦病、腦膿腫、化腔性腦膜炎(急性,金葡菌）5.腎臟：大多數(shù)患者有腎損害腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死(急性)

繼發(fā)性腎小球腎炎(亞急性)

腎膿腫(少見)六、檢查

1.常規(guī)檢查(1)血液：貧血、白細(xì)胞正?；蛏?、血沉升高(2)尿液：血尿、蛋白尿、管形尿2.免疫學(xué)檢查：25%高丙種球蛋白血癥、類風(fēng)濕因子陽性(>6w50%)、血清補(bǔ)體降低(彌漫性腎小球腎炎)3.血培養(yǎng)：是診斷菌血癥最重要的方法(95%)

應(yīng)及早、多次培養(yǎng)亞急性：未用抗菌素：１h×3，次日重復(fù)已用抗菌素：停２-７d

急性:3h內(nèi)1h×310-20靜脈血:需氧/厭氧菌培養(yǎng)3w4.X線檢查：肺栓塞、肺炎、肺淤血、主動(dòng)脈瘤5.心電圖：心梗，傳導(dǎo)阻滯6.超聲心動(dòng)圖：基礎(chǔ)心臟病經(jīng)胸壁超聲可檢查出50-75%贅生物、瓣葉異常、膿腫、動(dòng)脈瘤、心包積液當(dāng)贅生物>10mm易動(dòng)脈栓塞TEE<5mm贅生物七、診斷和鑒別診斷有器質(zhì)性心臟病，發(fā)熱一周以上血培養(yǎng)陽性考慮IE，超聲和血培養(yǎng)是診斷的兩大基石同風(fēng)濕熱、SLE、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內(nèi)感染(SBE)、敗血癥(ABE)進(jìn)行鑒別.Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)確診標(biāo)準(zhǔn)：2項(xiàng)主要or

1項(xiàng)主要和3項(xiàng)次要or

5項(xiàng)次要疑診標(biāo)準(zhǔn)：1項(xiàng)主要和1項(xiàng)次要or3項(xiàng)次要主要標(biāo)準(zhǔn)：1.兩次不同時(shí)間血培養(yǎng)檢出同一典型致病微生物；多次血培養(yǎng)檢出同一致病微生物;Q熱病原體1次血培養(yǎng)陽性或其IgG抗體滴度>1∶800

2.超聲心動(dòng)圖異常（贅生物、膿腫、人工瓣膜開裂）；新出現(xiàn)的瓣膜返流次要標(biāo)準(zhǔn)：1.基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥史

2.發(fā)熱

3.血管現(xiàn)象：動(dòng)脈栓塞、感染性肺梗死、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血、Janeway損害

4.免疫現(xiàn)象：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑及RF陽性

5.血培養(yǎng)陽性,但不符合主要標(biāo)準(zhǔn)八、治療

1.抗微生物藥物治療

1)原則是早期，充分（大劑量、長療程），靜脈用藥為主，選用殺菌劑，測(cè)定最小抑菌濃度（MIC）

2)經(jīng)驗(yàn)治療:急性萘呋西林+氨芐西林+慶大霉素亞急性青霉素+慶大霉素3)已知致病微生物時(shí)的治療對(duì)青霉素敏感的:草綠色鏈球菌青霉素-頭孢三嗪-萬古霉素至少4周對(duì)青霉素耐藥的青霉素4周+慶大霉素2周;萬古霉素4周腸球菌青霉素+慶大霉素氨芐西林萬古霉素金葡萄球菌和表皮葡萄球菌萘呋西林4w+慶大霉素3-5d

頭孢挫啉4-6w+慶大霉素3-5d

萬古霉素4-6w其他細(xì)菌真菌兩性霉素B2.外科治療次要適應(yīng)征：1、膿腫、假性動(dòng)脈瘤以及1個(gè)或多個(gè)瓣葉破裂引起異常交通的征象表明局部感染擴(kuò)散2、不容易治愈或?qū)π呐K結(jié)構(gòu)破壞力大的病原微生物感染3、抗生素治療后仍病因不明、4、伴有心衰的左側(cè)急性金黃色葡萄球菌IE5、血培養(yǎng)陰性，足夠抗生素治療，持續(xù)發(fā)熱10天以上的再發(fā)如果二尖瓣贅生物>10mm或抗生素治療下贅生物體積增大或贅生物位于二尖瓣閉合的邊緣時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)；復(fù)發(fā)的肺動(dòng)脈栓塞后三尖瓣贅生物>20mm時(shí)，必須手術(shù)主要適應(yīng)征：1、由瓣膜功能衰竭導(dǎo)致的心力衰竭2、盡管積極抗生素治療，仍持續(xù)存在敗血癥3、再發(fā)栓塞九、預(yù)后1.未治療的急性患者幾乎均在四周內(nèi)死亡2.亞急性者自然史一般大于等于6個(gè)月3.預(yù)后不良因素：心力衰竭、其它4.死亡原因?yàn)?心衰、腎衰、栓塞、瘤破裂等5.大多獲細(xì)菌學(xué)可治，病死率高5年存活60-70%十、預(yù)防口腔、上呼吸道手術(shù)和操作：預(yù)防針對(duì)草綠色鏈球菌沁尿、生殖和消化道手術(shù)和操作：預(yù)防針對(duì)腸球菌人工瓣膜和靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎一、人工瓣膜心內(nèi)膜炎(protheticvalveendocarditis)早期：60天內(nèi)，1/2葡萄球菌（表