慢性疼痛的治療課件

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慢性疼痛的治療

蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院xx謝謝觀賞2019-6-291

慢性疼痛的治療

蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院xx謝謝觀2

超過預(yù)計(jì)的恢復(fù)時間后仍持續(xù)存在的疼痛稱為慢性疼痛！

疼痛

鎮(zhèn)痛謝謝觀賞2019-6-292超過預(yù)計(jì)的恢復(fù)時間后仍持續(xù)存在的疼痛3鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀謝謝觀賞2019-6-293鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀謝謝觀賞2019-6-294鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀04年歐洲一項(xiàng)對慢性疼痛的調(diào)研顯示：在30,701名反饋者中，有5,627人(18%)有中到重度疼痛平均疼痛持續(xù)時間是7.0年1.304人(62%)不能工作529人(22%)由于疼痛患有抑郁癥459人(20%)說他們的醫(yī)生不認(rèn)為疼痛是個問題只有487人(22%)去看疼痛?？漆t(yī)生謝謝觀賞2019-6-294鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀04年歐洲一項(xiàng)對慢性疼痛的調(diào)研顯示：謝謝觀賞5鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀西方國家不能做到規(guī)范化疼痛處理的障礙在于：醫(yī)學(xué)院的學(xué)生、護(hù)士、研究生等教育不夠。政府健康保健政策傾向在其他領(lǐng)域的問題。每個國家資源分配不均。針對健康保健的道德和文化的差異。謝謝觀賞2019-6-295鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀西方國家不能做到規(guī)范化疼痛處理的障礙在于：謝6鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀美國腫瘤協(xié)會癌痛治療顧問組總結(jié)了阻礙癌痛有效治療的三大障礙：醫(yī)師因素病人因素組織因素WHO、ASA和相關(guān)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共同制定了《癌痛治療指南》，以試圖改變現(xiàn)狀。謝謝觀賞2019-6-296鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀美國腫瘤協(xié)會癌痛治療顧問組總結(jié)了阻礙癌痛有效7鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀WHO提出“2000年癌痛患者無痛”發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家均沒有達(dá)到“世界仍在疼痛”“WorldstillinPain”(05年)從全球角度來看，慢性痛發(fā)生率在成年人為20%，在老年人中高達(dá)33.3%。在兒童中，慢性痛的發(fā)生率也在20-30%許多病人認(rèn)為他們的疼痛沒有得到足夠的緩解。謝謝觀賞2019-6-297鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀WHO提出“2000年癌痛患者無痛”謝謝觀賞8鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已能控制疼痛，但是慢性疼痛沒有得到有效治療。04年WHO和IASP發(fā)起“全球鎮(zhèn)痛日”(10月11日)呼吁慢性疼痛不僅僅是一個癥狀，更應(yīng)該被當(dāng)做一種疾病來進(jìn)行治療。疼痛治療需要團(tuán)隊(duì)來完成，其中包括臨床醫(yī)護(hù)人員、政府官員、病人及家屬、媒體等。希望通過教育、溝通等手段對疼痛治療不足現(xiàn)象以及規(guī)范化處理疼痛進(jìn)行長期的努力。謝謝觀賞2019-6-298鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已能控制疼痛，但是慢性疼痛沒有得到有9癌痛治療的新觀點(diǎn)謝謝觀賞2019-6-299癌痛治療的新觀點(diǎn)謝謝觀賞2019-6-2910癌痛治療的新觀點(diǎn)癌痛是慢性疼痛，是一種疾病。癌痛的主要原因是癌癥侵襲神經(jīng)或?qū)е卵装Y疼痛信號通過脊髓傳導(dǎo)通路到達(dá)腦干和大腦外周或中樞神經(jīng)損傷可以進(jìn)一步導(dǎo)致非正常疼痛信號的產(chǎn)生和傳遞的增加。長期的信號傳遞激活NMDA受體并導(dǎo)致P物質(zhì)等釋放，造成一系列的不良后果。謝謝觀賞2019-6-2910癌痛治療的新觀點(diǎn)癌痛是慢性疼痛，是一種疾病。謝謝觀賞2011癌痛治療的新觀點(diǎn)疼痛信號激活NMDA受體造成的不良后果神經(jīng)重塑神經(jīng)的逆向放電，造成組織損傷疼痛的皮區(qū)分布界限紊亂痛覺過敏痛覺異常拮抗阿片受體謝謝觀賞2019-6-2911癌痛治療的新觀點(diǎn)疼痛信號激活NMDA受體造成的不良后果謝12疼痛治療的新觀點(diǎn)疼痛是不愉快的感覺，經(jīng)常與神經(jīng)性損傷有關(guān)疼痛是一個損毀性的過程，是軀體內(nèi)的疼痛感覺系統(tǒng)和疼痛消除系統(tǒng)失去了平衡。疼痛容易導(dǎo)致內(nèi)分泌、免疫、心理和精神改變，影響病人生活及生存質(zhì)量。疼痛是一種疾病，需要規(guī)范化治療謝謝觀賞2019-6-2912疼痛治療的新觀點(diǎn)疼痛是不愉快的感覺，經(jīng)常與神經(jīng)性損傷有關(guān)13疼痛治療的新觀點(diǎn)疼痛治療是癌癥治療的重要組成部分。治療疼痛的目的是最大程度的止痛和提高生活質(zhì)量。規(guī)范的疼痛治療對軀體感覺功能并沒有影響。全面進(jìn)行疼痛治療將有助于延長患者的生存。慢性疼痛和癌痛應(yīng)盡可能選用控緩釋藥物，速釋藥物僅用于藥物滴定和治療爆發(fā)痛。急性疼痛應(yīng)選作用時間短、可控性強(qiáng)的藥物。謝謝觀賞2019-6-2913疼痛治療的新觀點(diǎn)疼痛治療是癌癥治療的重要組成部分。謝謝觀14鎮(zhèn)痛治療的新理念倡導(dǎo)平衡鎮(zhèn)痛與多模式鎮(zhèn)痛單一的藥物和方法不可能達(dá)到充分鎮(zhèn)痛并使不良反應(yīng)減少。聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案（平衡鎮(zhèn)痛）、多模式互補(bǔ)方法：通過不同鎮(zhèn)痛作用的藥物相加和協(xié)同以達(dá)到充分鎮(zhèn)痛，同時因藥物劑量的減低而使不良反應(yīng)減少。不同時使用兩種阿片類藥物，也不同時使用兩種非甾類消炎藥。謝謝觀賞2019-6-2914鎮(zhèn)痛治療的新理念倡導(dǎo)平衡鎮(zhèn)痛與多模式鎮(zhèn)痛謝謝觀賞201915規(guī)范化疼痛處理

(GoodPainManagement)消除疼痛控制軀體癥狀（藥物不良反應(yīng)）將心理負(fù)擔(dān)降至最低最大限度地提高生活質(zhì)量謝謝觀賞2019-6-2915規(guī)范化疼痛處理

(GoodPainManagemen16

癌痛需要綜合治療神經(jīng)阻斷、姑息手術(shù)與部分切除術(shù)，1－5％硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥2－6％靜脈和皮下用藥5－20％無創(chuàng)用藥75－80％謝謝觀賞2019-6-2916癌痛需要綜合治療神經(jīng)阻斷、姑息手術(shù)硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥17三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則 非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度痛疼中度重度基本原則：1、按階梯給藥；2、（口服）無創(chuàng)給藥；3、按時給藥；4、個體化；5、注意具體細(xì)節(jié)謝謝觀賞2019-6-2917三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則 非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物18阿片類藥物-

控緩釋劑型-

即釋劑型+NSAIDs+

輔助用藥一線藥物二線藥物

疼痛未控制難治性疼痛脊柱/硬膜外阿片類藥物±可樂定±局部麻醉劑選擇性的神經(jīng)阻滯神經(jīng)損毀術(shù)氯胺酮TotalSedation對乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs±輔助用藥WHO三階梯的更新

謝謝觀賞2019-6-2918阿片類藥物一線藥物難治性疼痛脊柱/硬膜外阿片類藥物對19合理選擇阿片類鎮(zhèn)痛藥物謝謝觀賞2019-6-2919合理選擇阿片類鎮(zhèn)痛藥物謝謝觀賞2019-6-2920理想的阿片類藥物治療指數(shù)大強(qiáng)度大、受體特異性高無創(chuàng)和不依賴于消化道的給藥途徑多功能無高敏/過敏無活性代謝產(chǎn)物可預(yù)知的藥代動力和藥效學(xué)特點(diǎn)謝謝觀賞2019-6-2920理想的阿片類藥物治療指數(shù)大謝謝觀賞2019-6-2921中重度疼痛藥物治療的臨床標(biāo)準(zhǔn)μ受體高選擇性，強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用給藥方式無創(chuàng),方便起效快，用藥間隔時間長峰谷比低，血藥濃度穩(wěn)定代謝完全，代謝產(chǎn)物無毒副作用不良反應(yīng)少，程度輕謝謝觀賞2019-6-2921中重度疼痛藥物治療的臨床標(biāo)準(zhǔn)μ受體高選擇性，強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用22選擇阿片類藥物的考慮因素藥物醫(yī)學(xué)藥物臨床學(xué)藥物遺傳學(xué)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)謝謝觀賞2019-6-2922選擇阿片類藥物的考慮因素藥物醫(yī)學(xué)謝謝觀賞2019-6-23有關(guān)醫(yī)學(xué)方面的考慮過敏史：例如：嗎啡及其衍生物藥物－疾病的相互作用：例如：腎功能不全;肺部疾病藥物－藥物的相互作用：例如：中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制藥物;單胺氧化酶抑制劑,選擇性5羥色胺再攝取抑制劑;共用代謝途徑監(jiān)控臨床情況的變化：例如：疾病的進(jìn)展、新的疾病、改變治療藥物謝謝觀賞2019-6-2923有關(guān)醫(yī)學(xué)方面的考慮過敏史：例如：嗎啡及其衍生物謝謝觀賞24有關(guān)醫(yī)學(xué)方面的考慮藥物－疾病的相互作用：

例如：肝、腎功能不全;肺部疾病。腎功能不全（肌酐清除率<60ml/min）的患者，在使用有活性代謝產(chǎn)物的藥品時需要慎重肺部疾病，使用阿片類藥物需要觀察患者的呼吸情況，如果每分鐘<6-8次，需要嚴(yán)密觀察，特別是大劑量使用者或者是短時間內(nèi)加量迅速者謝謝觀賞2019-6-2924有關(guān)醫(yī)學(xué)方面的考慮藥物－疾病的相互作用：例如：肝、腎功25有關(guān)醫(yī)學(xué)方面的考慮藥物－藥物的相互作用：

例如：中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制藥物;單胺氧化酶抑制劑,選擇性5羥色胺再攝取抑制劑;共用代謝途徑。如果需要了解詳細(xì)的不同鎮(zhèn)痛藥物通過哪條代謝途徑的信息，可以上網(wǎng)：/flockhart/.謝謝觀賞2019-6-2925有關(guān)醫(yī)學(xué)方面的考慮藥物－藥物的相互作用：例如：中樞神經(jīng)26藥物臨床學(xué)方面的考慮（1）以前的經(jīng)驗(yàn)：主觀反應(yīng)和偏愛依從性社會因素認(rèn)知能力可信的照料者病人所在環(huán)境獨(dú)立、長期護(hù)理、急性、姑息永久性vs過渡性謝謝觀賞2019-6-2926藥物臨床學(xué)方面的考慮（1）以前的經(jīng)驗(yàn)：主觀反應(yīng)和偏愛謝謝27藥物臨床學(xué)方面的考慮（2）給藥方式和吸收的偏愛以及限制口服和透皮貼劑每日一次給藥和多次給藥散劑給藥和管道給藥監(jiān)控療效每日活動：功能狀況睡眠、情感、疼痛強(qiáng)度監(jiān)控不良反應(yīng)便秘、鎮(zhèn)靜、惡心、共濟(jì)失調(diào)、混亂、耐受、痛覺過敏、濫用謝謝觀賞2019-6-2927藥物臨床學(xué)方面的考慮（2）給藥方式和吸收的偏愛以及限制謝28主要產(chǎn)品的信息特點(diǎn)芬太尼透皮貼劑緩釋嗎啡控釋羥考酮活性成分芬太尼硫酸嗎啡鹽酸羥考酮起效時間6-12小時4-6小時2-4小時鎮(zhèn)痛持續(xù)時間72小時12小時12小時緩釋劑型的半衰期13-22小時4.5小時4.5小時活性代謝產(chǎn)物無有有清除肝臟代謝、腎臟清除肝臟代謝、腎臟清除肝臟代謝、腎臟清除與CYP4502D6抑制劑的相互作用無有有給藥系統(tǒng)透皮貼劑緩釋片劑控釋片劑劑量給藥間隔2.5mg起始，三天給藥一次，滴定至起效10－30mg起始，滴定至起效，q12h10－40mg起始，滴定至起效，q12h一次規(guī)格2.5mg，5.0mg透皮貼劑10mg，30mg片劑5mg，10mg，20mg，40mg片劑結(jié)合受體受體，，受體機(jī)理不明謝謝觀賞2019-6-2928主要產(chǎn)品的信息特點(diǎn)芬太尼透皮貼劑緩釋嗎啡控釋羥考29主要給藥方式口服給藥一日一次：緩釋硫酸嗎啡、緩釋氫嗎啡酮一日兩次：緩釋硫酸嗎啡（美施康定）、鹽酸羥考酮控釋片（奧施康定）、控釋曲馬多PRN給藥：即釋嗎啡、芬太尼粘膜制劑、泰勒寧、及通安貼劑三天一次：芬太尼透皮貼劑三天一次：丁丙諾啡貼劑一天兩次：利多卡因貼劑栓劑，直腸給藥一日兩次：鹽酸曲馬多謝謝觀賞2019-6-2929主要給藥方式口服給藥謝謝觀賞2019-6-2930鎮(zhèn)痛效果方面眾多的臨床研究驗(yàn)證了芬太尼透皮貼劑、羥考酮、氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果鹽酸羥考酮控釋片的鎮(zhèn)痛效果和硫酸嗎啡控釋片相似，兩者沒有區(qū)別鹽酸羥考酮控釋片的峰谷波動顯著低于硫酸嗎啡控釋片謝謝觀賞2019-6-2930鎮(zhèn)痛效果方面眾多的臨床研究驗(yàn)證了芬太尼透皮貼劑、羥考酮、31不良反應(yīng)方面鹽酸羥考酮和硫酸嗎啡進(jìn)行對比的臨床試驗(yàn)顯示：不良反應(yīng)的發(fā)生率兩個產(chǎn)品相似，但是嗎啡組的嘔吐發(fā)生率更高，而羥考酮組的便秘發(fā)生率更高，也有報(bào)告羥考酮便秘發(fā)生率略低比較三種長效阿片類藥物便秘發(fā)生率的研究顯示：便秘發(fā)生率與芬太尼透皮貼劑比較，羥考酮高出78%，(P=0.0337)嗎啡高出44%(P=0.2242)。

結(jié)論：在這組接受觀察的人群中，芬太尼透皮貼劑的便秘發(fā)生率低于緩釋羥考酮和緩釋嗎啡。謝謝觀賞2019-6-2931不良反應(yīng)方面鹽酸羥考酮和硫酸嗎啡進(jìn)行對比的臨床試驗(yàn)顯示：32不良反應(yīng)方面謝謝觀賞2019-6-2932不良反應(yīng)方面謝謝觀賞2019-6-2933藥物基因?qū)W考慮細(xì)胞色素P-450基因類型針對CYP2D6這個途徑的慢代謝者，將可待因（前體藥物）轉(zhuǎn)化成嗎啡（活性藥物）就不充分芬太尼的內(nèi)在化過程高，受體飽和度高于嗎啡，因而發(fā)生耐受的可能性較低將來可能根據(jù)基因分型，根據(jù)阿片受體的特異性選擇適合不同阿片受體的藥物謝謝觀賞2019-6-2933藥物基因?qū)W考慮細(xì)胞色素P-450基因類型謝謝觀賞2034藥物基因?qū)W的臨床體現(xiàn)癌痛患者對不同阿片類藥物的敏感度不同，臨床上經(jīng)常有以下情況發(fā)生某個患者使用大劑量嗎啡鎮(zhèn)痛仍然不足，但是換用芬太尼透皮貼劑后，中等劑量即可充分鎮(zhèn)痛，反之例子也存在有的患者使用可待因制劑可以完全控制疼痛，而一些患者無效有的患者痛域非常高，而其他一些患者則很低目前認(rèn)為不同人體的基因差異導(dǎo)致上述現(xiàn)象發(fā)生，建議使用“阿片輪轉(zhuǎn)”的方式解決上述問題謝謝觀賞2019-6-2934藥物基因?qū)W的臨床體現(xiàn)癌痛患者對不同阿片類藥物的敏感度不同35阿片輪轉(zhuǎn)對嗎啡敏感度的個體化差異以及需要選擇另外一種阿片類藥物阿片類藥物的輪轉(zhuǎn)是指在臨床實(shí)踐中為達(dá)到更好的療效和不良反應(yīng)的平衡而進(jìn)行的利用一種阿片類藥物代替另外一種的方法這種方法越來越普遍阿片輪轉(zhuǎn)包括根據(jù)病人和醫(yī)生的喜好進(jìn)行阿片類藥物的轉(zhuǎn)換、選用可替代的阿片藥物或者換用不同的給藥途徑等方式謝謝觀賞2019-6-2935阿片輪轉(zhuǎn)對嗎啡敏感度的個體化差異以及需要選擇另外一種阿片36藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的考慮報(bào)銷和保險(xiǎn)類型自付配付（co-pay）報(bào)銷或保險(xiǎn)限制非直接費(fèi)用看護(hù)者的時間機(jī)會成本等臨床服務(wù)的利用預(yù)防和處理不良反應(yīng)謝謝觀賞2019-6-2936藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的考慮報(bào)銷和保險(xiǎn)類型謝謝觀賞2019-6-2937鎮(zhèn)痛治療的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)藥物治療是鎮(zhèn)痛治療的最主要和最重要的方法藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究有助于：選擇安全、有效、符合成本效應(yīng)的藥物研究內(nèi)容：治療方案醫(yī)療服務(wù)的價格危險(xiǎn)性效益謝謝觀賞2019-6-2937鎮(zhèn)痛治療的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)藥物治療是鎮(zhèn)痛治療的最主要和最重要的38兒童癌痛的治療謝謝觀賞2019-6-2938兒童癌痛的治療謝謝觀賞2019-6-2939兒童癌癥的發(fā)病率兒童癌癥發(fā)病率(/100,000)在增加謝謝觀賞2019-6-2939兒童癌癥的發(fā)病率兒童癌癥發(fā)病率(/100,000)在增40兒童癌癥的五年生存率兒童癌癥的五年生存率(%)也在增加謝謝觀賞2019-6-2940兒童癌癥的五年生存率兒童癌癥的五年生存率(%)也在增加謝41兒童癌癥的死亡率兒童癌癥死亡率(/100,000)在下降謝謝觀賞2019-6-2941兒童癌癥的死亡率兒童癌癥死亡率(/100,000)在下降42兒童癌痛的原因主要與治療.操作.癌癥有關(guān)謝謝觀賞2019-6-2942兒童癌痛的原因主要與治療.操作.癌癥有關(guān)謝謝觀賞201943癌痛的發(fā)生率早期腫瘤病人：20-50%晚期腫瘤病人：55-95%疼痛是腫瘤病人的共同癥狀之一謝謝觀賞2019-6-2943癌痛的發(fā)生率早期腫瘤病人：20-50%謝謝觀賞2019-44癌痛的基本類型軀體性痛疼：組織損傷，外周和深部組織傷害性感受器興奮，由C和A纖維傳導(dǎo)到中腦和大腦皮層。內(nèi)臟性痛疼：內(nèi)臟被牽拉/壓迫/浸潤或膨脹時，內(nèi)臟傷害性感受器興奮，由C纖維自主神經(jīng)節(jié)傳導(dǎo)至脊髓兩側(cè)，定位不準(zhǔn)確而且彌散。神經(jīng)性痛疼：腫瘤侵犯和破壞或治療損傷，可直接損傷神經(jīng)組織導(dǎo)致傷害的/難治性這神經(jīng)痛。謝謝觀賞2019-6-2944癌痛的基本類型軀體性痛疼：謝謝觀賞2019-6-2945兒童癌痛的主要表現(xiàn)不明原因的腹痛肢體痛或幻肢痛多關(guān)節(jié)缺血壞死痛腫瘤切除后神經(jīng)痛肌肉神經(jīng)痛謝謝觀賞2019-6-2945兒童癌痛的主要表現(xiàn)不明原因的腹痛謝謝觀賞2019-6-246兒童癌痛的治療非藥物性治療藥物性治療介入治療謝謝觀賞2019-6-2946兒童癌痛的治療非藥物性治療謝謝觀賞2019-6-2947非藥物性治療物理治療理療按摩神經(jīng)刺激針灸康復(fù)訓(xùn)練鍛煉放松生物反饋藝術(shù)心理疏導(dǎo)意念催眠音樂心理療法謝謝觀賞2019-6-2947非藥物性治療物理治療謝謝觀賞2019-6-2948藥物性治療三階梯治療原則非阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片類鎮(zhèn)痛藥謝謝觀賞2019-6-2948藥物性治療三階梯治療原則謝謝觀賞2019-6-2949非阿片類鎮(zhèn)痛藥非甾體類抗炎藥:出血的危險(xiǎn)性輕度增加?？杉ぐl(fā)支氣管痙攣。損害骨生長。肝腎毒性。Stevens-Johnson綜合癥。謝謝觀賞2019-6-2949非阿片類鎮(zhèn)痛藥非甾體類抗炎藥:謝謝觀賞2019-6-250非阿片類鎮(zhèn)痛藥對乙酰氨基酚中樞抑制前列腺素合成最常用潛在的肝腎損傷15mg/kgpoq4h可樂定較常用環(huán)氧合酶-2抑制藥無安全性,有效性及耐藥性的資料謝謝觀賞2019-6-2950非阿片類鎮(zhèn)痛藥對乙酰氨基酚謝謝觀賞2019-6-2951阿片類鎮(zhèn)痛藥可待因：羥考酮：嗎啡：0.2-0.3mg/kg,po.0.02-0.03mg/kg/h,iv雙氫嗎啡：芬太尼：美散酮：謝謝觀賞2019-6-2951阿片類鎮(zhèn)痛藥可待因：謝謝觀賞2019-6-2952給藥途徑口服肛栓皮膚帖劑靜脈注射皮下注射謝謝觀賞2019-6-2952給藥途徑口服謝謝觀賞2019-6-2953介入治療疼點(diǎn)注射神經(jīng)阻滯神經(jīng)毀損謝謝觀賞2019-6-2953介入治療疼點(diǎn)注射謝謝觀賞2019-6-2954慢性疼痛治療的問題索賠案例上升，平均索賠金額增加。70年代2%，80年代3%，90年代10%。索賠案例多與侵入性操作相關(guān)聯(lián)。阻滯，注射，放置植入性裝置等，97%。神經(jīng)損傷或麻痹是主要的索賠案例。占25%，感染占13%，死亡或腦損傷占9%。謝謝觀賞2019-6-2954慢性疼痛治療的問題索賠案例上升，平均索賠金額增加。謝謝觀55

治療慢性疼痛時首先要注意安全！

疼痛

鎮(zhèn)痛謝謝觀賞2019-6-2955治療慢性疼痛時首先要注意安全！謝謝56問題什么是慢性疼痛規(guī)范化疼痛處理的目的癌痛的基本類型非甾體類抗炎藥的主要不良反應(yīng)謝謝觀賞2019-6-2956問題什么是慢性疼痛謝謝觀賞2019-6-2957謝謝觀賞2019-6-2957謝謝觀賞2019-6-2958

慢性疼痛的治療

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超過預(yù)計(jì)的恢復(fù)時間后仍持續(xù)存在的疼痛稱為慢性疼痛！

疼痛

鎮(zhèn)痛謝謝觀賞2019-6-292超過預(yù)計(jì)的恢復(fù)時間后仍持續(xù)存在的疼痛60鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀謝謝觀賞2019-6-293鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀謝謝觀賞2019-6-2961鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀04年歐洲一項(xiàng)對慢性疼痛的調(diào)研顯示：在30,701名反饋者中，有5,627人(18%)有中到重度疼痛平均疼痛持續(xù)時間是7.0年1.304人(62%)不能工作529人(22%)由于疼痛患有抑郁癥459人(20%)說他們的醫(yī)生不認(rèn)為疼痛是個問題只有487人(22%)去看疼痛?？漆t(yī)生謝謝觀賞2019-6-294鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀04年歐洲一項(xiàng)對慢性疼痛的調(diào)研顯示：謝謝觀賞62鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀西方國家不能做到規(guī)范化疼痛處理的障礙在于：醫(yī)學(xué)院的學(xué)生、護(hù)士、研究生等教育不夠。政府健康保健政策傾向在其他領(lǐng)域的問題。每個國家資源分配不均。針對健康保健的道德和文化的差異。謝謝觀賞2019-6-295鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀西方國家不能做到規(guī)范化疼痛處理的障礙在于：謝63鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀美國腫瘤協(xié)會癌痛治療顧問組總結(jié)了阻礙癌痛有效治療的三大障礙：醫(yī)師因素病人因素組織因素WHO、ASA和相關(guān)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共同制定了《癌痛治療指南》，以試圖改變現(xiàn)狀。謝謝觀賞2019-6-296鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀美國腫瘤協(xié)會癌痛治療顧問組總結(jié)了阻礙癌痛有效64鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀WHO提出“2000年癌痛患者無痛”發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家均沒有達(dá)到“世界仍在疼痛”“WorldstillinPain”(05年)從全球角度來看，慢性痛發(fā)生率在成年人為20%，在老年人中高達(dá)33.3%。在兒童中，慢性痛的發(fā)生率也在20-30%許多病人認(rèn)為他們的疼痛沒有得到足夠的緩解。謝謝觀賞2019-6-297鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀WHO提出“2000年癌痛患者無痛”謝謝觀賞65鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已能控制疼痛，但是慢性疼痛沒有得到有效治療。04年WHO和IASP發(fā)起“全球鎮(zhèn)痛日”(10月11日)呼吁慢性疼痛不僅僅是一個癥狀，更應(yīng)該被當(dāng)做一種疾病來進(jìn)行治療。疼痛治療需要團(tuán)隊(duì)來完成，其中包括臨床醫(yī)護(hù)人員、政府官員、病人及家屬、媒體等。希望通過教育、溝通等手段對疼痛治療不足現(xiàn)象以及規(guī)范化處理疼痛進(jìn)行長期的努力。謝謝觀賞2019-6-298鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已能控制疼痛，但是慢性疼痛沒有得到有66癌痛治療的新觀點(diǎn)謝謝觀賞2019-6-299癌痛治療的新觀點(diǎn)謝謝觀賞2019-6-2967癌痛治療的新觀點(diǎn)癌痛是慢性疼痛，是一種疾病。癌痛的主要原因是癌癥侵襲神經(jīng)或?qū)е卵装Y疼痛信號通過脊髓傳導(dǎo)通路到達(dá)腦干和大腦外周或中樞神經(jīng)損傷可以進(jìn)一步導(dǎo)致非正常疼痛信號的產(chǎn)生和傳遞的增加。長期的信號傳遞激活NMDA受體并導(dǎo)致P物質(zhì)等釋放，造成一系列的不良后果。謝謝觀賞2019-6-2910癌痛治療的新觀點(diǎn)癌痛是慢性疼痛，是一種疾病。謝謝觀賞2068癌痛治療的新觀點(diǎn)疼痛信號激活NMDA受體造成的不良后果神經(jīng)重塑神經(jīng)的逆向放電，造成組織損傷疼痛的皮區(qū)分布界限紊亂痛覺過敏痛覺異常拮抗阿片受體謝謝觀賞2019-6-2911癌痛治療的新觀點(diǎn)疼痛信號激活NMDA受體造成的不良后果謝69疼痛治療的新觀點(diǎn)疼痛是不愉快的感覺，經(jīng)常與神經(jīng)性損傷有關(guān)疼痛是一個損毀性的過程，是軀體內(nèi)的疼痛感覺系統(tǒng)和疼痛消除系統(tǒng)失去了平衡。疼痛容易導(dǎo)致內(nèi)分泌、免疫、心理和精神改變，影響病人生活及生存質(zhì)量。疼痛是一種疾病，需要規(guī)范化治療謝謝觀賞2019-6-2912疼痛治療的新觀點(diǎn)疼痛是不愉快的感覺，經(jīng)常與神經(jīng)性損傷有關(guān)70疼痛治療的新觀點(diǎn)疼痛治療是癌癥治療的重要組成部分。治療疼痛的目的是最大程度的止痛和提高生活質(zhì)量。規(guī)范的疼痛治療對軀體感覺功能并沒有影響。全面進(jìn)行疼痛治療將有助于延長患者的生存。慢性疼痛和癌痛應(yīng)盡可能選用控緩釋藥物，速釋藥物僅用于藥物滴定和治療爆發(fā)痛。急性疼痛應(yīng)選作用時間短、可控性強(qiáng)的藥物。謝謝觀賞2019-6-2913疼痛治療的新觀點(diǎn)疼痛治療是癌癥治療的重要組成部分。謝謝觀71鎮(zhèn)痛治療的新理念倡導(dǎo)平衡鎮(zhèn)痛與多模式鎮(zhèn)痛單一的藥物和方法不可能達(dá)到充分鎮(zhèn)痛并使不良反應(yīng)減少。聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案（平衡鎮(zhèn)痛）、多模式互補(bǔ)方法：通過不同鎮(zhèn)痛作用的藥物相加和協(xié)同以達(dá)到充分鎮(zhèn)痛，同時因藥物劑量的減低而使不良反應(yīng)減少。不同時使用兩種阿片類藥物，也不同時使用兩種非甾類消炎藥。謝謝觀賞2019-6-2914鎮(zhèn)痛治療的新理念倡導(dǎo)平衡鎮(zhèn)痛與多模式鎮(zhèn)痛謝謝觀賞201972規(guī)范化疼痛處理

(GoodPainManagement)消除疼痛控制軀體癥狀（藥物不良反應(yīng)）將心理負(fù)擔(dān)降至最低最大限度地提高生活質(zhì)量謝謝觀賞2019-6-2915規(guī)范化疼痛處理

(GoodPainManagemen73

癌痛需要綜合治療神經(jīng)阻斷、姑息手術(shù)與部分切除術(shù)，1－5％硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥2－6％靜脈和皮下用藥5－20％無創(chuàng)用藥75－80％謝謝觀賞2019-6-2916癌痛需要綜合治療神經(jīng)阻斷、姑息手術(shù)硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥74三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則 非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度痛疼中度重度基本原則：1、按階梯給藥；2、（口服）無創(chuàng)給藥；3、按時給藥；4、個體化；5、注意具體細(xì)節(jié)謝謝觀賞2019-6-2917三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則 非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物75阿片類藥物-

控緩釋劑型-

即釋劑型+NSAIDs+

輔助用藥一線藥物二線藥物

疼痛未控制難治性疼痛脊柱/硬膜外阿片類藥物±可樂定±局部麻醉劑選擇性的神經(jīng)阻滯神經(jīng)損毀術(shù)氯胺酮TotalSedation對乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs±輔助用藥WHO三階梯的更新

謝謝觀賞2019-6-2918阿片類藥物一線藥物難治性疼痛脊柱/硬膜外阿片類藥物對76合理選擇阿片類鎮(zhèn)痛藥物謝謝觀賞2019-6-2919合理選擇阿片類鎮(zhèn)痛藥物謝謝觀賞2019-6-2977理想的阿片類藥物治療指數(shù)大強(qiáng)度大、受體特異性高無創(chuàng)和不依賴于消化道的給藥途徑多功能無高敏/過敏無活性代謝產(chǎn)物可預(yù)知的藥代動力和藥效學(xué)特點(diǎn)謝謝觀賞2019-6-2920理想的阿片類藥物治療指數(shù)大謝謝觀賞2019-6-2978中重度疼痛藥物治療的臨床標(biāo)準(zhǔn)μ受體高選擇性，強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用給藥方式無創(chuàng),方便起效快，用藥間隔時間長峰谷比低，血藥濃度穩(wěn)定代謝完全，代謝產(chǎn)物無毒副作用不良反應(yīng)少，程度輕謝謝觀賞2019-6-2921中重度疼痛藥物治療的臨床標(biāo)準(zhǔn)μ受體高選擇性，強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用79選擇阿片類藥物的考慮因素藥物醫(yī)學(xué)藥物臨床學(xué)藥物遺傳學(xué)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)謝謝觀賞2019-6-2922選擇阿片類藥物的考慮因素藥物醫(yī)學(xué)謝謝觀賞2019-6-80有關(guān)醫(yī)學(xué)方面的考慮過敏史：例如：嗎啡及其衍生物藥物－疾病的相互作用：例如：腎功能不全;肺部疾病藥物－藥物的相互作用：例如：中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制藥物;單胺氧化酶抑制劑,選擇性5羥色胺再攝取抑制劑;共用代謝途徑監(jiān)控臨床情況的變化：例如：疾病的進(jìn)展、新的疾病、改變治療藥物謝謝觀賞2019-6-2923有關(guān)醫(yī)學(xué)方面的考慮過敏史：例如：嗎啡及其衍生物謝謝觀賞81有關(guān)醫(yī)學(xué)方面的考慮藥物－疾病的相互作用：

例如：肝、腎功能不全;肺部疾病。腎功能不全（肌酐清除率<60ml/min）的患者，在使用有活性代謝產(chǎn)物的藥品時需要慎重肺部疾病，使用阿片類藥物需要觀察患者的呼吸情況，如果每分鐘<6-8次，需要嚴(yán)密觀察，特別是大劑量使用者或者是短時間內(nèi)加量迅速者謝謝觀賞2019-6-2924有關(guān)醫(yī)學(xué)方面的考慮藥物－疾病的相互作用：例如：肝、腎功82有關(guān)醫(yī)學(xué)方面的考慮藥物－藥物的相互作用：

例如：中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制藥物;單胺氧化酶抑制劑,選擇性5羥色胺再攝取抑制劑;共用代謝途徑。如果需要了解詳細(xì)的不同鎮(zhèn)痛藥物通過哪條代謝途徑的信息，可以上網(wǎng)：/flockhart/.謝謝觀賞2019-6-2925有關(guān)醫(yī)學(xué)方面的考慮藥物－藥物的相互作用：例如：中樞神經(jīng)83藥物臨床學(xué)方面的考慮（1）以前的經(jīng)驗(yàn)：主觀反應(yīng)和偏愛依從性社會因素認(rèn)知能力可信的照料者病人所在環(huán)境獨(dú)立、長期護(hù)理、急性、姑息永久性vs過渡性謝謝觀賞2019-6-2926藥物臨床學(xué)方面的考慮（1）以前的經(jīng)驗(yàn)：主觀反應(yīng)和偏愛謝謝84藥物臨床學(xué)方面的考慮（2）給藥方式和吸收的偏愛以及限制口服和透皮貼劑每日一次給藥和多次給藥散劑給藥和管道給藥監(jiān)控療效每日活動：功能狀況睡眠、情感、疼痛強(qiáng)度監(jiān)控不良反應(yīng)便秘、鎮(zhèn)靜、惡心、共濟(jì)失調(diào)、混亂、耐受、痛覺過敏、濫用謝謝觀賞2019-6-2927藥物臨床學(xué)方面的考慮（2）給藥方式和吸收的偏愛以及限制謝85主要產(chǎn)品的信息特點(diǎn)芬太尼透皮貼劑緩釋嗎啡控釋羥考酮活性成分芬太尼硫酸嗎啡鹽酸羥考酮起效時間6-12小時4-6小時2-4小時鎮(zhèn)痛持續(xù)時間72小時12小時12小時緩釋劑型的半衰期13-22小時4.5小時4.5小時活性代謝產(chǎn)物無有有清除肝臟代謝、腎臟清除肝臟代謝、腎臟清除肝臟代謝、腎臟清除與CYP4502D6抑制劑的相互作用無有有給藥系統(tǒng)透皮貼劑緩釋片劑控釋片劑劑量給藥間隔2.5mg起始，三天給藥一次，滴定至起效10－30mg起始，滴定至起效，q12h10－40mg起始，滴定至起效，q12h一次規(guī)格2.5mg，5.0mg透皮貼劑10mg，30mg片劑5mg，10mg，20mg，40mg片劑結(jié)合受體受體，，受體機(jī)理不明謝謝觀賞2019-6-2928主要產(chǎn)品的信息特點(diǎn)芬太尼透皮貼劑緩釋嗎啡控釋羥考86主要給藥方式口服給藥一日一次：緩釋硫酸嗎啡、緩釋氫嗎啡酮一日兩次：緩釋硫酸嗎啡（美施康定）、鹽酸羥考酮控釋片（奧施康定）、控釋曲馬多PRN給藥：即釋嗎啡、芬太尼粘膜制劑、泰勒寧、及通安貼劑三天一次：芬太尼透皮貼劑三天一次：丁丙諾啡貼劑一天兩次：利多卡因貼劑栓劑，直腸給藥一日兩次：鹽酸曲馬多謝謝觀賞2019-6-2929主要給藥方式口服給藥謝謝觀賞2019-6-2987鎮(zhèn)痛效果方面眾多的臨床研究驗(yàn)證了芬太尼透皮貼劑、羥考酮、氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果鹽酸羥考酮控釋片的鎮(zhèn)痛效果和硫酸嗎啡控釋片相似，兩者沒有區(qū)別鹽酸羥考酮控釋片的峰谷波動顯著低于硫酸嗎啡控釋片謝謝觀賞2019-6-2930鎮(zhèn)痛效果方面眾多的臨床研究驗(yàn)證了芬太尼透皮貼劑、羥考酮、88不良反應(yīng)方面鹽酸羥考酮和硫酸嗎啡進(jìn)行對比的臨床試驗(yàn)顯示：不良反應(yīng)的發(fā)生率兩個產(chǎn)品相似，但是嗎啡組的嘔吐發(fā)生率更高，而羥考酮組的便秘發(fā)生率更高，也有報(bào)告羥考酮便秘發(fā)生率略低比較三種長效阿片類藥物便秘發(fā)生率的研究顯示：便秘發(fā)生率與芬太尼透皮貼劑比較，羥考酮高出78%，(P=0.0337)嗎啡高出44%(P=0.2242)。

結(jié)論：在這組接受觀察的人群中，芬太尼透皮貼劑的便秘發(fā)生率低于緩釋羥考酮和緩釋嗎啡。謝謝觀賞2019-6-2931不良反應(yīng)方面鹽酸羥考酮和硫酸嗎啡進(jìn)行對比的臨床試驗(yàn)顯示：89不良反應(yīng)方面謝謝觀賞2019-6-2932不良反應(yīng)方面謝謝觀賞2019-6-2990藥物基因?qū)W考慮細(xì)胞色素P-450基因類型針對CYP2D6這個途徑的慢代謝者，將可待因（前體藥物）轉(zhuǎn)化成嗎啡（活性藥物）就不充分芬太尼的內(nèi)在化過程高，受體飽和度高于嗎啡，因而發(fā)生耐受的可能性較低將來可能根據(jù)基因分型，根據(jù)阿片受體的特異性選擇適合不同阿片受體的藥物謝謝觀賞2019-6-2933藥物基因?qū)W考慮細(xì)胞色素P-450基因類型謝謝觀賞2091藥物基因?qū)W的臨床體現(xiàn)癌痛患者對不同阿片類藥物的敏感度不同，臨床上經(jīng)常有以下情況發(fā)生某個患者使用大劑量嗎啡鎮(zhèn)痛仍然不足，但是換用芬太尼透皮貼劑后，中等劑量即可充分鎮(zhèn)痛，反之例子也存在有的患者使用可待因制劑可以完全控制疼痛，而一些患者無效有的患者痛域非常高，而其他一些患者則很低目前認(rèn)為不同人體的基因差異導(dǎo)致上述現(xiàn)象發(fā)生，建議使用“阿片輪轉(zhuǎn)”的方式解決上述問題謝謝觀賞2019-6-2934藥物基因?qū)W的臨床體現(xiàn)癌痛患者對不同阿片類藥物的敏感度不同92阿片輪轉(zhuǎn)對嗎啡敏感度的個體化差異以及需要選擇另外一種阿片類藥物阿片類藥物的輪轉(zhuǎn)是指在臨床實(shí)踐中為達(dá)到更好的療效和不良反應(yīng)的平衡而進(jìn)行的利用一種阿片類藥物代替另外一種的方法這種方法越來越普遍阿片輪轉(zhuǎn)包括根據(jù)病人和醫(yī)生的喜好進(jìn)行阿片類藥物的轉(zhuǎn)換、選用可替代的阿片藥物或者換用不同的給藥途徑等方式謝謝觀賞2019-6-2935阿片輪轉(zhuǎn)對嗎啡敏感度的個體化差異以及需要選擇另外一種阿片93藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的考慮報(bào)銷和保險(xiǎn)類型自付配付（co-pay）報(bào)銷或保險(xiǎn)限制非直接費(fèi)用看護(hù)者的時間機(jī)會成本等臨床服務(wù)的利用預(yù)防和處理不良反應(yīng)謝謝觀賞2019-6-2936藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的考慮報(bào)銷和保險(xiǎn)類型謝謝觀賞2019-6-2994鎮(zhèn)痛治療的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)藥物治療是鎮(zhèn)痛治療的最主要和最重要的方法藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究有助于：選擇安全、有效、符合成本效應(yīng)的藥物研究內(nèi)容：治療方案醫(yī)療服務(wù)的價格危險(xiǎn)性效益謝謝觀賞2019-6-2937鎮(zhèn)痛治療的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)藥物治療是鎮(zhèn)痛治療的最主要和最重要的95兒童癌痛的治療謝謝觀賞2019-6-2938兒童癌痛的治療謝謝觀賞2019-6-2996兒童癌癥的發(fā)病率兒童癌癥發(fā)病率(/100,000)在增加謝謝觀賞2019-6-2939兒童癌癥的發(fā)病率兒童癌癥發(fā)病率(/100,000)在增97兒童癌癥的五年生存率兒童癌癥的五年生存率(%)也在增加謝謝觀賞2019-6-2940兒童癌癥的五年生存率兒童癌癥的五年生存率(%)也在增加謝98兒童癌癥的死亡率兒童癌癥死亡率(/100,000)在下降謝謝觀賞2019-6-2941兒童癌癥的死亡率兒童癌癥死亡率(/100,000)在下降99兒童癌痛的原因主要與治療.操作.癌癥有關(guān)謝謝觀賞2019-6-2942兒童癌痛的原因主要與治療.操作.癌癥有關(guān)謝謝觀賞2019100癌痛的發(fā)生率早期腫瘤病人