慢性病管理專題知識宣講培訓(xùn)課件

為什么要開展慢性病的管理創(chuàng)新型慢性病管理模式創(chuàng)新型慢性病管理實(shí)施要點(diǎn)群組看病的實(shí)施內(nèi)容提要為什么要開展慢性病的管理內(nèi)容提要一、為什么要開展慢性病管理一、為什么要開展慢性病管理2衛(wèi)生服務(wù)提供的層次結(jié)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)提供的層次結(jié)構(gòu)3社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的微小系統(tǒng)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的微小系統(tǒng)

4社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的微小系統(tǒng)分析

4P病人（Patient）：熟悉就診病人，重點(diǎn)是要了解社區(qū)人群中最常見的疾病。服務(wù)提供者（Provider）：重點(diǎn)要了解“誰做了什么”。服務(wù)流程/流程（Process）：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中進(jìn)行著許多常規(guī)的過程，分析過程中的環(huán)節(jié)及每個活動。服務(wù)模式（Pattern）：分析一個系統(tǒng)已存在的某些特征和解決問題的方法。5社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的微小系統(tǒng)分析

4P病人（Patient）：熟悉5服務(wù)對象/就診者基本醫(yī)療：以60歲以上的老年人為主，占90%以上，年齡范圍為50-80歲。常見疾病有所謂的四大金剛“高血壓、冠心病、糖尿病、COPD”等慢性病。“慢性病的治療和管理”使用最多的服務(wù)項(xiàng)目是“配藥”和“掛鹽水”，占站點(diǎn)所提供服務(wù)項(xiàng)目的50%以上?；竟残l(wèi)生：工作面向的人群范圍較廣，幾乎涵蓋管轄社區(qū)內(nèi)的所有居民。服務(wù)對象/就診者基本醫(yī)療：6項(xiàng)目人數(shù)比例（%）日常配藥37289.10看病治療36988.50靜脈補(bǔ)液17441.80接受康復(fù)輔導(dǎo)治療8219.70健康咨詢7517.90體檢30.60合計1074社區(qū)居民對于全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)功能使用情況項(xiàng)目人數(shù)比例（%）日常配藥37289.10看病治療369887社區(qū)慢性病病人社區(qū)醫(yī)院防保人員或全科醫(yī)生個體隨訪現(xiàn)在傳統(tǒng)的社區(qū)慢性病分級管理模式目前醫(yī)療體系慢性病管理隨訪制度社區(qū)慢性病病人社區(qū)醫(yī)院防保人員個體隨訪現(xiàn)在傳統(tǒng)的社區(qū)慢性病分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展方向四類人群四類措施四種手段一般人群高危人群慢病患者康復(fù)人群控制危險因素健康教育養(yǎng)生保健健康技能健康行為三早健康篩查健康檔案健康自檢遠(yuǎn)程會診規(guī)范化管理心腦血管病糖尿病腫瘤慢阻肺康復(fù)管理康復(fù)訓(xùn)練老年護(hù)理臨終關(guān)懷健康促進(jìn)健康管理疾病管理康復(fù)護(hù)理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展方向四類人群四類措施四種手段一般人群高危人群9

二、創(chuàng)新式慢性病管理模式二、創(chuàng)新式慢性病管理模式10慢性病發(fā)生與發(fā)展的自然史及干預(yù)處于低危險狀態(tài)預(yù)防干預(yù)臨床干預(yù)健康疾病健康管理疾病管理進(jìn)入疾病危險狀態(tài)發(fā)生早期出現(xiàn)臨床癥狀疾病發(fā)生

預(yù)防干預(yù)慢性病發(fā)生與發(fā)展的自然史及干預(yù)處于低預(yù)防干預(yù)臨床干預(yù)健康疾病11

二、慢性病管理根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展的自然史，采取綜合的一體化保健方式以及合理的費(fèi)用支付體系，來控制疾病的發(fā)展和提高患者的生活質(zhì)量，并有效地控制醫(yī)療的費(fèi)用。

二、慢性病管理根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展的自然史，采取綜合的一體化12慢性病管理特點(diǎn)重視疾病發(fā)生發(fā)展的全過程（高危的管理、患病后的臨床診治、康復(fù)、并發(fā)癥的預(yù)防與治療等）；強(qiáng)調(diào)預(yù)防、保健、醫(yī)療等多學(xué)科的合作；提倡資源的早利用，減少非必需的發(fā)病之后的醫(yī)療花費(fèi)，提高衛(wèi)生資源和資金的使用效率。疾病管理不同于其他醫(yī)學(xué)專業(yè)的實(shí)踐，它通過確定目標(biāo)人群，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，進(jìn)行臨床綜合分析，協(xié)調(diào)保健服務(wù)，提供醫(yī)療支持。慢性病管理特點(diǎn)重視疾病發(fā)生發(fā)展的全過程（高危的管理、患病后的13結(jié)局改善，費(fèi)用降低衛(wèi)生系統(tǒng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（基層醫(yī)院）支持自我管理改變服務(wù)提供系統(tǒng)決策支持臨床信息系統(tǒng)社區(qū)資源及政策（提供自我管理健康教育項(xiàng)目）積極的政策環(huán)境富有成效的互動有技能、有信心能自我管理的病人有準(zhǔn)備、有積極性的服務(wù)團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新式慢性病管理模式結(jié)局改善，費(fèi)用降低衛(wèi)生系統(tǒng)支持自改變服務(wù)決策臨床信社區(qū)積極的14創(chuàng)新式慢性病管理模式

原則

以病人為中心循證為基礎(chǔ)創(chuàng)新式慢性病管理模式

原則

以病人為中心15創(chuàng)新式慢性病管理模式

目的

急性問題無序看病開藥配藥積極主動有計劃看病藥物+非藥物治療結(jié)局延緩疾病進(jìn)展改善生活質(zhì)量降低醫(yī)療費(fèi)用創(chuàng)新式慢性病管理模式

目的

急性問題無序看病開藥配藥積極主動16創(chuàng)新式慢性病管理模式

要素

有效地團(tuán)隊(duì)合作和群組看病慢性病自我管理等社區(qū)的支持質(zhì)量控制體系衛(wèi)生行政管理和醫(yī)保政策支持可靠和實(shí)用的病人健康檔案建立合理有效的信息系統(tǒng)創(chuàng)新式慢性病管理模式

要素

有效地團(tuán)隊(duì)合作和群組看病17社區(qū)資源及政策（提供自我管理健康教育項(xiàng)目）有技能、有信心能自我管理的病人“病人了解高血壓的發(fā)生、發(fā)展過程，明確自己作為日常自我管理者的責(zé)任和角色。把醫(yī)務(wù)人員看作是自己疾病管理的指導(dǎo)者，而不是主導(dǎo)者。在家人和保健提供者指導(dǎo)下開展自我管理活動?！?/p>

社區(qū)有技能、“病人了解高血壓的發(fā)生、發(fā)展過程，明確自己作為日18衛(wèi)生系統(tǒng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（社區(qū)醫(yī)院）支持自我管理改變服務(wù)提供系統(tǒng)決策支持臨床信息系統(tǒng)有準(zhǔn)備、有積極性的服務(wù)團(tuán)隊(duì)“在病人就診時，他們手頭上有病人的健康信息，知道提供什么有效的服務(wù)，有為高血壓病人提供臨床服務(wù)和自我管理支持所需要的人員幫助、設(shè)備和時間”

衛(wèi)生系統(tǒng)支持自我管理改變服務(wù)決策臨床信息有準(zhǔn)備、“在病人就診19有技能、有信心能自我管理的病人有準(zhǔn)備、有積極性的服務(wù)團(tuán)隊(duì)富有成效的互動“富有成效的互動”病人與專業(yè)人員見面時（如隨訪或病人就診時），醫(yī)生能對病人進(jìn)行自我管理技能、自信心和臨床狀況的評價；調(diào)整治療方案（如果有必要）；共同設(shè)定管理目標(biāo)；解決病人遇到的問題；安排定期的隨訪。有技能、有準(zhǔn)備、富有成效“富有成效的互動”病人與專業(yè)人員見面20結(jié)局改善，費(fèi)用降低衛(wèi)生系統(tǒng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（基層醫(yī)院）支持自我管理改變服務(wù)提供系統(tǒng)決策支持臨床信息系統(tǒng)社區(qū)資源及政策（提供自我管理健康教育項(xiàng)目）積極的政策環(huán)境富有成效的互動有技能、有信心能自我管理的病人有準(zhǔn)備、有積極性的服務(wù)團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新式慢性病管理模式結(jié)局改善，費(fèi)用降低衛(wèi)生系統(tǒng)支持自改變服務(wù)決策臨床信社區(qū)積極的21三、創(chuàng)新式慢性病管理實(shí)施要點(diǎn)三、創(chuàng)新式慢性病管理實(shí)施要點(diǎn)221、以家庭醫(yī)生制為核心二個抓手：核心家庭醫(yī)生支撐全科團(tuán)隊(duì)后盾社區(qū)各類資源、上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)容健康管理、疾病管理保障社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、按人頭預(yù)付1、以家庭醫(yī)生制為核心二個抓手：核心家庭醫(yī)生支撐全科團(tuán)隊(duì)后盾232、整合式的一體化衛(wèi)生保健服務(wù)體系

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)、家庭醫(yī)院共享信息系統(tǒng)質(zhì)量控制系統(tǒng)2、整合式的一體化衛(wèi)生保健服務(wù)體系社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)、家243、夯實(shí)信息化基礎(chǔ)基礎(chǔ)應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)，管理流程再造、資源整合實(shí)施以居民電子健康檔案為基礎(chǔ)的衛(wèi)生信息化工程3、夯實(shí)信息化基礎(chǔ)基礎(chǔ)應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)，管理流程再造、資源整254、加強(qiáng)衛(wèi)生隊(duì)伍的能力建設(shè)4、加強(qiáng)衛(wèi)生隊(duì)伍的能力建設(shè)26貫徹臨床指南

貫徹循證為基礎(chǔ)臨床指南的重要性

1.信息具有權(quán)威性2.專家的集體論證達(dá)成一致的建議3.病人管理的建議4.澄清臨床上有意義的爭論問題

貫徹臨床指南

貫徹循證為基礎(chǔ)臨床指南的重要性275、提高病人的自我管理能力5、提高病人的自我管理能力28病人教育___主導(dǎo)型病人教育___主導(dǎo)型29病人教育___參與式病人教育___參與式30教授病人自我管理技能教授病人自我管理技能31

提高病人的自我管理能力

提高病人的依從性提高病人的自我效能矯正病人的行為改善病人情緒提高病人的自我管理能力提高病人的依從性32整個人群自我管理的目標(biāo)人群20%急癥期和高危期80%癥狀平穩(wěn)和健康人專業(yè)人員管理自我照顧整個人群自我管理的目標(biāo)人群20%急癥期80%癥狀平穩(wěn)和健33自我管理的目標(biāo)人群20%急癥期和高危期80%癥狀平穩(wěn)和健康人專業(yè)人員管理自我照顧是消極的自我管理者？(完全依賴醫(yī)生)？還是積極的自我管理者？醫(yī)務(wù)人員的支持自我管理的目標(biāo)人群20%急癥期80%癥狀平穩(wěn)和健康人專業(yè)人員34平衡膳食適度鍛煉免疫接種體檢就診壓力的管理情緒管理一個人的保健時間構(gòu)成疲勞的管理睡眠調(diào)節(jié)平衡膳食適度鍛煉免疫接種體檢就診壓力的管理情緒管理一35

管理環(huán)

支持小組模式

自我效能理論自我管理理論基礎(chǔ)

管理環(huán)

支持小組模式

自我效能理論自我管管理環(huán)病人參與管理環(huán)病人參與管理學(xué)理論應(yīng)用到個人的生活中如何發(fā)現(xiàn)個人的問題如何找出解決問題的方法如何制定計劃：目標(biāo)、策略、實(shí)施的方案反饋與評估管理學(xué)理論應(yīng)用到個人的生活中如何發(fā)現(xiàn)個人的問題支持小組模式人類具有相互依存的社會屬性；人們通過相互學(xué)習(xí)來提高生存的本領(lǐng)。通過有組織小組成員內(nèi)的互動可以緩解心理壓力和改變行為支持小組模式人類具有相互依存的社會屬性；通過有組織小組成員內(nèi)慢性病自我管理健康教育的理論基礎(chǔ)

——自我效能理論慢性病人健康功能、癥狀的改善主要取決于“自我效能”的提高自我效能（self-efficacy）指的是個體對自己執(zhí)行某一特定行為的能力大小的主觀判斷，即個體對自己執(zhí)行某一特定行為并達(dá)到預(yù)期結(jié)果的能力的自信心。

慢性病自我管理健康教育的理論基礎(chǔ)

——自我效能理論我行！我能做到！我行！健康狀況自我效能與健康的關(guān)系自我效能健康行為信念和情緒健康狀況自我效能與健康的關(guān)系自我效能健康行為信念和情42健康狀況自我效能健康行為信念和情緒成功地完成過某行為(過去的成功經(jīng)驗(yàn))間接經(jīng)驗(yàn)(觀察其他人執(zhí)行某行為)口頭勸說:你能完成這項(xiàng)活動情感激發(fā)激發(fā)出積極的情感提高自我效能的途徑口頭勸說和支持：積極的小組學(xué)習(xí)環(huán)境生理狀態(tài)：癥狀管理方法行為、任務(wù)的完成：設(shè)定和達(dá)到目標(biāo)別人的經(jīng)驗(yàn)：接觸同輩做得好的人自我管理的提高自我效能途徑健康狀況自我效能健康行為信念和情緒成功地完成過某行為間接經(jīng)驗(yàn)43四、以群組看病的方式開展慢性病管理四、以群組看病的方式社區(qū)慢性病病人慢性病自我管理健康教育慢性病自我管理小組社區(qū)醫(yī)院防保人員或全科醫(yī)生群組隨訪群組隨訪群組隨訪群組治療社區(qū)慢性病病人慢性病自我管理健康教育慢性病自我管理小組社區(qū)醫(yī)過去：一個醫(yī)生對一個病人

現(xiàn)在：服務(wù)團(tuán)隊(duì)(臨床醫(yī)生、防保醫(yī)生、護(hù)士）對一組病人（15-20人1.5小時左右）過去：一個醫(yī)生對一個病人現(xiàn)在：服務(wù)團(tuán)隊(duì)(臨床醫(yī)生、防保醫(yī)生、群組看病實(shí)施前準(zhǔn)備組建群組看病的團(tuán)隊(duì)以及團(tuán)隊(duì)成員的培訓(xùn)1.根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心團(tuán)隊(duì)服務(wù)的形式，組建群組看病團(tuán)隊(duì)。2.培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生：群組看病實(shí)施前準(zhǔn)備組建群組看病的團(tuán)隊(duì)以及團(tuán)隊(duì)成員的培訓(xùn)47培訓(xùn)內(nèi)容（1）了解他們對群組干預(yù)的看法和意見，介紹群組干預(yù)模式，統(tǒng)一思想、轉(zhuǎn)變觀念。（2）介紹群組干預(yù)的實(shí)施過程和方法（3）小組領(lǐng)導(dǎo)方法的介紹，管理技能的培養(yǎng)。（4）群組干預(yù)內(nèi)容的培訓(xùn)（5）相關(guān)疾病診斷、治療等知識的培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容（1）了解他們對群組干預(yù)的看法和意見，介紹群組干預(yù)模48群組看病實(shí)施前準(zhǔn)備明確團(tuán)隊(duì)成員各自的職責(zé)要求：職責(zé)明確得越細(xì)，工作就越有序而不漏。了解你所負(fù)責(zé)病人的情況，將病人進(jìn)行分組群組看病實(shí)施前準(zhǔn)備明確團(tuán)隊(duì)成員各自的職責(zé)要求：職責(zé)明確得越細(xì)49了解你所負(fù)責(zé)病人的情況，將病人進(jìn)行分組收集病人的信息病人個人和家庭的基本情況、病情、需求等。2．制定病人疾病管理的目標(biāo)：總目標(biāo)和階段目標(biāo)。所制定的目標(biāo)要讓病人知道和充分理解。3.病人的分組了解你所負(fù)責(zé)病人的情況，將病人進(jìn)行分組收集病人的信息50

3.病人的分組根據(jù)病人的情況，并結(jié)合病人的意愿，將他們分成每20人左右的小組。明確主要的責(zé)任醫(yī)生和護(hù)士，在病人中確定一名小組長，配合醫(yī)生和護(hù)士的工作。。在分組時，整個團(tuán)隊(duì)成員要一起討論，共同了解所要分組對象的具體情況和需求，以便在以后的活動中能有效地調(diào)動病人的積極性，進(jìn)行有效的疾病管理。3.病人的分組根據(jù)病人的情況，并結(jié)合病人的意愿，將他51社區(qū)的宣傳動員社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站點(diǎn)向符合條件的門診病人發(fā)放預(yù)約宣傳單，讓病人參加群組治療。通過居委會衛(wèi)生干部在準(zhǔn)備開展群組看病的全科團(tuán)隊(duì)所管轄居委會、小區(qū)門口張貼海報，樓組長發(fā)放預(yù)約的宣傳單進(jìn)行社區(qū)動員，招募愿意參加群組看病的患者報名。社區(qū)的宣傳動員社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站點(diǎn)向符合條件的門診病人52疾病的管理規(guī)范根據(jù)疾病分組，確定各種疾病的管理規(guī)范或指南。如高血壓管理指南、糖尿病管理指南，等。團(tuán)隊(duì)成員對這些規(guī)范或指南認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握。疾病的管理規(guī)范根據(jù)疾病分組，確定各種疾病的管理規(guī)范或指南。如53確定評價指標(biāo)臨床效果指標(biāo)、過程指標(biāo)，等。臨床效果指標(biāo)可由所管理的疾病來確定，如高血壓管理的一些效果指標(biāo)、糖尿病管理的一些效果指標(biāo)。確定評價指標(biāo)臨床效果指標(biāo)、過程指標(biāo)，等。54群組看病的具體實(shí)施首先確定群組干預(yù)的相關(guān)流程，明確團(tuán)隊(duì)成員各自的分工和合作。包括提前的預(yù)約、健康教育的內(nèi)容制定、個體化的診斷治療等具體工作；收集評估所需的基線調(diào)查和后期的評估調(diào)查資料按照預(yù)定的時間，分別定期對各群組進(jìn)行干預(yù)。要保證對群組治療的成員一次配備2周的藥物，減少他們因?yàn)槌Ｒ?guī)配藥而就診的次數(shù)；群組看病的具體實(shí)施首先確定群組干預(yù)的相關(guān)流程，明確團(tuán)隊(duì)成員各55實(shí)施方法群組看病按相同的病種分組，可以結(jié)合本轄區(qū)的常見病，如高血壓、糖尿病、慢阻肺、關(guān)節(jié)炎等將病人分成小組，每組20人左右。每次治療時間約1.5小時左右，頻率為每2周1次。實(shí)施方法群組看病按相同的病種分組，可以結(jié)合本轄區(qū)的常見病，如56實(shí)施方法小組成員以干預(yù)者為中心，圍坐在一起，每個成員都能直接與干預(yù)者進(jìn)行語言和表情的接觸和交流。實(shí)施方法小組成員以干預(yù)者為中心，圍坐在一起，每個成員都能直接57實(shí)施方法群組看病的內(nèi)容，主要是健康教育和臨床疾病的診斷治療。在實(shí)施群組看病的過程中，健康教育的主要內(nèi)容就是圍繞該疾病的主要危險因素的干預(yù)進(jìn)行.實(shí)施方法群組看病的內(nèi)容，主要是健康教育和臨床疾病的診斷治療。58各部門的職責(zé)各部門的職責(zé)59街道辦事處主要負(fù)責(zé)：1名衛(wèi)生干部負(fù)責(zé)社區(qū)動員：為開展群組治療活動提供支持（提供活動場所、白板、水筆、飲用水等），配合社區(qū)全科醫(yī)生完成干預(yù)活動。街道辦事處主要負(fù)責(zé)：1名衛(wèi)生干部負(fù)責(zé)602.衛(wèi)生行政部門主要負(fù)責(zé)：（1）協(xié)調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與街道辦事處的各項(xiàng)工作；（2）將群組管理納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的常規(guī)工作；（3）負(fù)責(zé)保證社區(qū)全科醫(yī)生的培訓(xùn)時間安排；（4）提供必要政策、人力、經(jīng)費(fèi)支持：如考核、評估的政策等。2.衛(wèi)生行政部門主要負(fù)責(zé)：（1）協(xié)調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與街道613.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要負(fù)責(zé)：（1）配合社區(qū)動員（2）制定群組治療服務(wù)的激勵考核措施（3）組建服務(wù)團(tuán)隊(duì)3.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要負(fù)責(zé)：（1）配合社區(qū)動員62志愿小組長講課的好處節(jié)省醫(yī)療成本本身是慢性病患者，同病相憐的感情基礎(chǔ)更具凝聚力；志愿指導(dǎo)者用最接近病人的語言，用最真切的情感體恤病友的疾苦；創(chuàng)建主動參與的氛圍、挖掘病友成功經(jīng)驗(yàn)，為教育提供了活教材；病友間的相互督導(dǎo)，改變行為，達(dá)到教育目的。培訓(xùn)小組長志愿小組長講課的好處節(jié)省醫(yī)療成本培訓(xùn)小組長培訓(xùn)自我管理小組長小組長給病人上課培訓(xùn)自我管理小組長小組長給病人上課小組長的培訓(xùn)小組長的培訓(xùn)CDSMP實(shí)施步驟小組長給病人授課

(志愿者)CDSMP實(shí)施步驟小組長給病人授課小組長給病人授課小組長給病人授課慢性病自我管理主要內(nèi)容和基本技能慢性病自我管理主要內(nèi)容和基本技能對象：社區(qū)內(nèi)高血壓病、心臟病、關(guān)節(jié)炎、COPD、糖尿病、腫瘤及其他慢性病者，自愿報名參加。自我管理課程概述：共6-10次課，每周上課一次，每次1.5小時左右。內(nèi)容由經(jīng)規(guī)范培訓(xùn)的志愿小組長，以小組的形式在社區(qū)內(nèi)教給10-15名病人。對象：上海慢性病自我管理課程主要內(nèi)容&

自我管理和慢性病的概述&

目標(biāo)設(shè)定/制訂行動計劃&

反饋/解決問題&

健身/鍛煉&

如何處理生氣、憂郁等不良情緒&

放松/認(rèn)知性癥狀管理方法&

氣短&

合理營養(yǎng)&

疲勞的管理&

社區(qū)資源的利用；&

藥物的使用&

如何與人（包括衛(wèi)生專業(yè)人員）交流&

與醫(yī)生配合上海慢性病自我管理課程主要內(nèi)容慢性病自我管理的任務(wù)對于許多慢性病人來說，“自我管理是終生的任務(wù)”

所有慢性病人的共同的自我管理任務(wù)有三類：1.所患疾病的醫(yī)療和行為管理（如按時服藥、加強(qiáng)鍛煉、就診、改變不良飲食習(xí)慣）2.角色管理（維持日常角色，做家務(wù)、工作、社會交往）3.情緒的管理（憤怒、對未來擔(dān)心、挫折感和偶爾的情緒低落）慢性病自我管理的任務(wù)對于許多慢性病人來說，“自我管理是終生的決策能力警告鍛煉后不應(yīng)增加癥狀在鍛煉時能夠說話和唱歌

首先削減運(yùn)動量找到一個感覺舒適的鍛煉水平維持該鍛煉水平1-2周然后逐漸增加鍛煉量（每周/每兩周增加10-20%）

以鍛煉為例：類型持續(xù)時間頻率強(qiáng)度舉例決策能力警告首先削減運(yùn)動量以鍛煉為例：類型舉例--與人交流的技巧（“我”語句代替“你”語句）--與醫(yī)生配合建立良好的醫(yī)-患關(guān)系的技能如何與醫(yī)生交流

準(zhǔn)備問重復(fù)采取行動

建立良好的醫(yī)-患關(guān)系的技能如何與醫(yī)生交流正確向衛(wèi)生保健人員報告自己的病情正確向衛(wèi)生保健人員報告自己的病情引導(dǎo)性想象頭腦風(fēng)暴法學(xué)會監(jiān)測血壓慢性病自我管理的基本技能引導(dǎo)性想象頭腦風(fēng)暴法學(xué)會監(jiān)測血壓慢性病自我管理的基本技能統(tǒng)一教材以及上課內(nèi)容；統(tǒng)一的上課形式、授課方法；規(guī)范的小組長培訓(xùn)；

醫(yī)護(hù)人員的配合質(zhì)量的控制統(tǒng)一教材以及上課內(nèi)容；質(zhì)量的控制統(tǒng)一的上課活動內(nèi)容統(tǒng)一的上課活動內(nèi)容統(tǒng)一的上課活動內(nèi)容統(tǒng)一的上課活動內(nèi)容統(tǒng)一的上課活動內(nèi)容第一課

活動1：組員自我介紹、找出共同的問題（30分鐘）活動2：課程概述和任務(wù)（10分鐘）活動3：急、慢性病的不同點(diǎn)（10分鐘）課間休息（10分鐘）活動4：自我管理原則概述（10分鐘）活動5：介紹如何進(jìn)行目標(biāo)設(shè)定（25分鐘）活動6：制定一個行動計劃（25分鐘）活動7：結(jié)束（5分鐘）

統(tǒng)一的上課活動內(nèi)容第一課統(tǒng)一的上課活動形式舉例統(tǒng)一的上課活動形式舉例80統(tǒng)一的上課活動形式舉例活動一結(jié)束，繼續(xù)活動二統(tǒng)一的上課活動形式舉例活動一結(jié)束，繼續(xù)活動二81統(tǒng)一的教學(xué)掛圖統(tǒng)一的教學(xué)掛圖規(guī)范的小組長培訓(xùn)規(guī)范的小組長培訓(xùn)自我管理與僅僅傳遞信息的傳統(tǒng)患者教育相比，最大的區(qū)別就是通過參與者的互動交流，根據(jù)自身的情況作出決定，共享經(jīng)驗(yàn)和體會，提高患者的自我效能、改善情緒、促進(jìn)行為改變以及幫助病人學(xué)會管理疾病的技巧。自我管理與僅僅傳遞信息的傳統(tǒng)患者教育相比，最大的區(qū)別就是通過慢性病帶來的挑戰(zhàn)是我們必須面對的現(xiàn)實(shí)慢性病管理方法需要我們不斷地去探索傅華：聯(lián)系電話旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院慢性病帶來的挑戰(zhàn)是我們必須面對的現(xiàn)實(shí)傅華：聯(lián)系電話：0為什么要開展慢性病的管理創(chuàng)新型慢性病管理模式創(chuàng)新型慢性病管理實(shí)施要點(diǎn)群組看病的實(shí)施內(nèi)容提要為什么要開展慢性病的管理內(nèi)容提要一、為什么要開展慢性病管理一、為什么要開展慢性病管理87衛(wèi)生服務(wù)提供的層次結(jié)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)提供的層次結(jié)構(gòu)88社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的微小系統(tǒng)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的微小系統(tǒng)

89社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的微小系統(tǒng)分析

4P病人（Patient）：熟悉就診病人，重點(diǎn)是要了解社區(qū)人群中最常見的疾病。服務(wù)提供者（Provider）：重點(diǎn)要了解“誰做了什么”。服務(wù)流程/流程（Process）：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中進(jìn)行著許多常規(guī)的過程，分析過程中的環(huán)節(jié)及每個活動。服務(wù)模式（Pattern）：分析一個系統(tǒng)已存在的某些特征和解決問題的方法。90社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的微小系統(tǒng)分析

4P病人（Patient）：熟悉90服務(wù)對象/就診者基本醫(yī)療：以60歲以上的老年人為主，占90%以上，年齡范圍為50-80歲。常見疾病有所謂的四大金剛“高血壓、冠心病、糖尿病、COPD”等慢性病?！奥圆〉闹委熀凸芾怼笔褂米疃嗟姆?wù)項(xiàng)目是“配藥”和“掛鹽水”，占站點(diǎn)所提供服務(wù)項(xiàng)目的50%以上。基本公共衛(wèi)生：工作面向的人群范圍較廣，幾乎涵蓋管轄社區(qū)內(nèi)的所有居民。服務(wù)對象/就診者基本醫(yī)療：91項(xiàng)目人數(shù)比例（%）日常配藥37289.10看病治療36988.50靜脈補(bǔ)液17441.80接受康復(fù)輔導(dǎo)治療8219.70健康咨詢7517.90體檢30.60合計1074社區(qū)居民對于全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)功能使用情況項(xiàng)目人數(shù)比例（%）日常配藥37289.10看病治療3698892社區(qū)慢性病病人社區(qū)醫(yī)院防保人員或全科醫(yī)生個體隨訪現(xiàn)在傳統(tǒng)的社區(qū)慢性病分級管理模式目前醫(yī)療體系慢性病管理隨訪制度社區(qū)慢性病病人社區(qū)醫(yī)院防保人員個體隨訪現(xiàn)在傳統(tǒng)的社區(qū)慢性病分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展方向四類人群四類措施四種手段一般人群高危人群慢病患者康復(fù)人群控制危險因素健康教育養(yǎng)生保健健康技能健康行為三早健康篩查健康檔案健康自檢遠(yuǎn)程會診規(guī)范化管理心腦血管病糖尿病腫瘤慢阻肺康復(fù)管理康復(fù)訓(xùn)練老年護(hù)理臨終關(guān)懷健康促進(jìn)健康管理疾病管理康復(fù)護(hù)理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展方向四類人群四類措施四種手段一般人群高危人群94

二、創(chuàng)新式慢性病管理模式二、創(chuàng)新式慢性病管理模式95慢性病發(fā)生與發(fā)展的自然史及干預(yù)處于低危險狀態(tài)預(yù)防干預(yù)臨床干預(yù)健康疾病健康管理疾病管理進(jìn)入疾病危險狀態(tài)發(fā)生早期出現(xiàn)臨床癥狀疾病發(fā)生

預(yù)防干預(yù)慢性病發(fā)生與發(fā)展的自然史及干預(yù)處于低預(yù)防干預(yù)臨床干預(yù)健康疾病96

二、慢性病管理根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展的自然史，采取綜合的一體化保健方式以及合理的費(fèi)用支付體系，來控制疾病的發(fā)展和提高患者的生活質(zhì)量，并有效地控制醫(yī)療的費(fèi)用。

二、慢性病管理根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展的自然史，采取綜合的一體化97慢性病管理特點(diǎn)重視疾病發(fā)生發(fā)展的全過程（高危的管理、患病后的臨床診治、康復(fù)、并發(fā)癥的預(yù)防與治療等）；強(qiáng)調(diào)預(yù)防、保健、醫(yī)療等多學(xué)科的合作；提倡資源的早利用，減少非必需的發(fā)病之后的醫(yī)療花費(fèi)，提高衛(wèi)生資源和資金的使用效率。疾病管理不同于其他醫(yī)學(xué)專業(yè)的實(shí)踐，它通過確定目標(biāo)人群，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，進(jìn)行臨床綜合分析，協(xié)調(diào)保健服務(wù)，提供醫(yī)療支持。慢性病管理特點(diǎn)重視疾病發(fā)生發(fā)展的全過程（高危的管理、患病后的98結(jié)局改善，費(fèi)用降低衛(wèi)生系統(tǒng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（基層醫(yī)院）支持自我管理改變服務(wù)提供系統(tǒng)決策支持臨床信息系統(tǒng)社區(qū)資源及政策（提供自我管理健康教育項(xiàng)目）積極的政策環(huán)境富有成效的互動有技能、有信心能自我管理的病人有準(zhǔn)備、有積極性的服務(wù)團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新式慢性病管理模式結(jié)局改善，費(fèi)用降低衛(wèi)生系統(tǒng)支持自改變服務(wù)決策臨床信社區(qū)積極的99創(chuàng)新式慢性病管理模式

原則

以病人為中心循證為基礎(chǔ)創(chuàng)新式慢性病管理模式

原則

以病人為中心100創(chuàng)新式慢性病管理模式

目的

急性問題無序看病開藥配藥積極主動有計劃看病藥物+非藥物治療結(jié)局延緩疾病進(jìn)展改善生活質(zhì)量降低醫(yī)療費(fèi)用創(chuàng)新式慢性病管理模式

目的

急性問題無序看病開藥配藥積極主動101創(chuàng)新式慢性病管理模式

要素

有效地團(tuán)隊(duì)合作和群組看病慢性病自我管理等社區(qū)的支持質(zhì)量控制體系衛(wèi)生行政管理和醫(yī)保政策支持可靠和實(shí)用的病人健康檔案建立合理有效的信息系統(tǒng)創(chuàng)新式慢性病管理模式

要素

有效地團(tuán)隊(duì)合作和群組看病102社區(qū)資源及政策（提供自我管理健康教育項(xiàng)目）有技能、有信心能自我管理的病人“病人了解高血壓的發(fā)生、發(fā)展過程，明確自己作為日常自我管理者的責(zé)任和角色。把醫(yī)務(wù)人員看作是自己疾病管理的指導(dǎo)者，而不是主導(dǎo)者。在家人和保健提供者指導(dǎo)下開展自我管理活動?！?/p>

社區(qū)有技能、“病人了解高血壓的發(fā)生、發(fā)展過程，明確自己作為日103衛(wèi)生系統(tǒng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（社區(qū)醫(yī)院）支持自我管理改變服務(wù)提供系統(tǒng)決策支持臨床信息系統(tǒng)有準(zhǔn)備、有積極性的服務(wù)團(tuán)隊(duì)“在病人就診時，他們手頭上有病人的健康信息，知道提供什么有效的服務(wù)，有為高血壓病人提供臨床服務(wù)和自我管理支持所需要的人員幫助、設(shè)備和時間”

衛(wèi)生系統(tǒng)支持自我管理改變服務(wù)決策臨床信息有準(zhǔn)備、“在病人就診104有技能、有信心能自我管理的病人有準(zhǔn)備、有積極性的服務(wù)團(tuán)隊(duì)富有成效的互動“富有成效的互動”病人與專業(yè)人員見面時（如隨訪或病人就診時），醫(yī)生能對病人進(jìn)行自我管理技能、自信心和臨床狀況的評價；調(diào)整治療方案（如果有必要）；共同設(shè)定管理目標(biāo)；解決病人遇到的問題；安排定期的隨訪。有技能、有準(zhǔn)備、富有成效“富有成效的互動”病人與專業(yè)人員見面105結(jié)局改善，費(fèi)用降低衛(wèi)生系統(tǒng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（基層醫(yī)院）支持自我管理改變服務(wù)提供系統(tǒng)決策支持臨床信息系統(tǒng)社區(qū)資源及政策（提供自我管理健康教育項(xiàng)目）積極的政策環(huán)境富有成效的互動有技能、有信心能自我管理的病人有準(zhǔn)備、有積極性的服務(wù)團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新式慢性病管理模式結(jié)局改善，費(fèi)用降低衛(wèi)生系統(tǒng)支持自改變服務(wù)決策臨床信社區(qū)積極的106三、創(chuàng)新式慢性病管理實(shí)施要點(diǎn)三、創(chuàng)新式慢性病管理實(shí)施要點(diǎn)1071、以家庭醫(yī)生制為核心二個抓手：核心家庭醫(yī)生支撐全科團(tuán)隊(duì)后盾社區(qū)各類資源、上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)容健康管理、疾病管理保障社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、按人頭預(yù)付1、以家庭醫(yī)生制為核心二個抓手：核心家庭醫(yī)生支撐全科團(tuán)隊(duì)后盾1082、整合式的一體化衛(wèi)生保健服務(wù)體系

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)、家庭醫(yī)院共享信息系統(tǒng)質(zhì)量控制系統(tǒng)2、整合式的一體化衛(wèi)生保健服務(wù)體系社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)、家1093、夯實(shí)信息化基礎(chǔ)基礎(chǔ)應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)，管理流程再造、資源整合實(shí)施以居民電子健康檔案為基礎(chǔ)的衛(wèi)生信息化工程3、夯實(shí)信息化基礎(chǔ)基礎(chǔ)應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)，管理流程再造、資源整1104、加強(qiáng)衛(wèi)生隊(duì)伍的能力建設(shè)4、加強(qiáng)衛(wèi)生隊(duì)伍的能力建設(shè)111貫徹臨床指南

貫徹循證為基礎(chǔ)臨床指南的重要性

1.信息具有權(quán)威性2.專家的集體論證達(dá)成一致的建議3.病人管理的建議4.澄清臨床上有意義的爭論問題

貫徹臨床指南

貫徹循證為基礎(chǔ)臨床指南的重要性1125、提高病人的自我管理能力5、提高病人的自我管理能力113病人教育___主導(dǎo)型病人教育___主導(dǎo)型114病人教育___參與式病人教育___參與式115教授病人自我管理技能教授病人自我管理技能116

提高病人的自我管理能力

提高病人的依從性提高病人的自我效能矯正病人的行為改善病人情緒提高病人的自我管理能力提高病人的依從性117整個人群自我管理的目標(biāo)人群20%急癥期和高危期80%癥狀平穩(wěn)和健康人專業(yè)人員管理自我照顧整個人群自我管理的目標(biāo)人群20%急癥期80%癥狀平穩(wěn)和健118自我管理的目標(biāo)人群20%急癥期和高危期80%癥狀平穩(wěn)和健康人專業(yè)人員管理自我照顧是消極的自我管理者？(完全依賴醫(yī)生)？還是積極的自我管理者？醫(yī)務(wù)人員的支持自我管理的目標(biāo)人群20%急癥期80%癥狀平穩(wěn)和健康人專業(yè)人員119平衡膳食適度鍛煉免疫接種體檢就診壓力的管理情緒管理一個人的保健時間構(gòu)成疲勞的管理睡眠調(diào)節(jié)平衡膳食適度鍛煉免疫接種體檢就診壓力的管理情緒管理一120

管理環(huán)

支持小組模式

自我效能理論自我管理理論基礎(chǔ)

管理環(huán)

支持小組模式

自我效能理論自我管管理環(huán)病人參與管理環(huán)病人參與管理學(xué)理論應(yīng)用到個人的生活中如何發(fā)現(xiàn)個人的問題如何找出解決問題的方法如何制定計劃：目標(biāo)、策略、實(shí)施的方案反饋與評估管理學(xué)理論應(yīng)用到個人的生活中如何發(fā)現(xiàn)個人的問題支持小組模式人類具有相互依存的社會屬性；人們通過相互學(xué)習(xí)來提高生存的本領(lǐng)。通過有組織小組成員內(nèi)的互動可以緩解心理壓力和改變行為支持小組模式人類具有相互依存的社會屬性；通過有組織小組成員內(nèi)慢性病自我管理健康教育的理論基礎(chǔ)

——自我效能理論慢性病人健康功能、癥狀的改善主要取決于“自我效能”的提高自我效能（self-efficacy）指的是個體對自己執(zhí)行某一特定行為的能力大小的主觀判斷，即個體對自己執(zhí)行某一特定行為并達(dá)到預(yù)期結(jié)果的能力的自信心。

慢性病自我管理健康教育的理論基礎(chǔ)

——自我效能理論我行！我能做到！我行！健康狀況自我效能與健康的關(guān)系自我效能健康行為信念和情緒健康狀況自我效能與健康的關(guān)系自我效能健康行為信念和情127健康狀況自我效能健康行為信念和情緒成功地完成過某行為(過去的成功經(jīng)驗(yàn))間接經(jīng)驗(yàn)(觀察其他人執(zhí)行某行為)口頭勸說:你能完成這項(xiàng)活動情感激發(fā)激發(fā)出積極的情感提高自我效能的途徑口頭勸說和支持：積極的小組學(xué)習(xí)環(huán)境生理狀態(tài)：癥狀管理方法行為、任務(wù)的完成：設(shè)定和達(dá)到目標(biāo)別人的經(jīng)驗(yàn)：接觸同輩做得好的人自我管理的提高自我效能途徑健康狀況自我效能健康行為信念和情緒成功地完成過某行為間接經(jīng)驗(yàn)128四、以群組看病的方式開展慢性病管理四、以群組看病的方式社區(qū)慢性病病人慢性病自我管理健康教育慢性病自我管理小組社區(qū)醫(yī)院防保人員或全科醫(yī)生群組隨訪群組隨訪群組隨訪群組治療社區(qū)慢性病病人慢性病自我管理健康教育慢性病自我管理小組社區(qū)醫(yī)過去：一個醫(yī)生對一個病人

現(xiàn)在：服務(wù)團(tuán)隊(duì)(臨床醫(yī)生、防保醫(yī)生、護(hù)士）對一組病人（15-20人1.5小時左右）過去：一個醫(yī)生對一個病人現(xiàn)在：服務(wù)團(tuán)隊(duì)(臨床醫(yī)生、防保醫(yī)生、群組看病實(shí)施前準(zhǔn)備組建群組看病的團(tuán)隊(duì)以及團(tuán)隊(duì)成員的培訓(xùn)1.根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心團(tuán)隊(duì)服務(wù)的形式，組建群組看病團(tuán)隊(duì)。2.培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生：群組看病實(shí)施前準(zhǔn)備組建群組看病的團(tuán)隊(duì)以及團(tuán)隊(duì)成員的培訓(xùn)132培訓(xùn)內(nèi)容（1）了解他們對群組干預(yù)的看法和意見，介紹群組干預(yù)模式，統(tǒng)一思想、轉(zhuǎn)變觀念。（2）介紹群組干預(yù)的實(shí)施過程和方法（3）小組領(lǐng)導(dǎo)方法的介紹，管理技能的培養(yǎng)。（4）群組干預(yù)內(nèi)容的培訓(xùn)（5）相關(guān)疾病診斷、治療等知識的培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容（1）了解他們對群組干預(yù)的看法和意見，介紹群組干預(yù)模133群組看病實(shí)施前準(zhǔn)備明確團(tuán)隊(duì)成員各自的職責(zé)要求：職責(zé)明確得越細(xì)，工作就越有序而不漏。了解你所負(fù)責(zé)病人的情況，將病人進(jìn)行分組群組看病實(shí)施前準(zhǔn)備明確團(tuán)隊(duì)成員各自的職責(zé)要求：職責(zé)明確得越細(xì)134了解你所負(fù)責(zé)病人的情況，將病人進(jìn)行分組收集病人的信息病人個人和家庭的基本情況、病情、需求等。2．制定病人疾病管理的目標(biāo)：總目標(biāo)和階段目標(biāo)。所制定的目標(biāo)要讓病人知道和充分理解。3.病人的分組了解你所負(fù)責(zé)病人的情況，將病人進(jìn)行分組收集病人的信息135

3.病人的分組根據(jù)病人的情況，并結(jié)合病人的意愿，將他們分成每20人左右的小組。明確主要的責(zé)任醫(yī)生和護(hù)士，在病人中確定一名小組長，配合醫(yī)生和護(hù)士的工作。。在分組時，整個團(tuán)隊(duì)成員要一起討論，共同了解所要分組對象的具體情況和需求，以便在以后的活動中能有效地調(diào)動病人的積極性，進(jìn)行有效的疾病管理。3.病人的分組根據(jù)病人的情況，并結(jié)合病人的意愿，將他136社區(qū)的宣傳動員社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站點(diǎn)向符合條件的門診病人發(fā)放預(yù)約宣傳單，讓病人參加群組治療。通過居委會衛(wèi)生干部在準(zhǔn)備開展群組看病的全科團(tuán)隊(duì)所管轄居委會、小區(qū)門口張貼海報，樓組長發(fā)放預(yù)約的宣傳單進(jìn)行社區(qū)動員，招募愿意參加群組看病的患者報名。社區(qū)的宣傳動員社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站點(diǎn)向符合條件的門診病人137疾病的管理規(guī)范根據(jù)疾病分組，確定各種疾病的管理規(guī)范或指南。如高血壓管理指南、糖尿病管理指南，等。團(tuán)隊(duì)成員對這些規(guī)范或指南認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握。疾病的管理規(guī)范根據(jù)疾病分組，確定各種疾病的管理規(guī)范或指南。如138確定評價指標(biāo)臨床效果指標(biāo)、過程指標(biāo)，等。臨床效果指標(biāo)可由所管理的疾病來確定，如高血壓管理的一些效果指標(biāo)、糖尿病管理的一些效果指標(biāo)。確定評價指標(biāo)臨床效果指標(biāo)、過程指標(biāo)，等。139群組看病的具體實(shí)施首先確定群組干預(yù)的相關(guān)流程，明確團(tuán)隊(duì)成員各自的分工和合作。包括提前的預(yù)約、健康教育的內(nèi)容制定、個體化的診斷治療等具體工作；收集評估所需的基線調(diào)查和后期的評估調(diào)查資料按照預(yù)定的時間，分別定期對各群組進(jìn)行干預(yù)。要保證對群組治療的成員一次配備2周的藥物，減少他們因?yàn)槌Ｒ?guī)配藥而就診的次數(shù)；群組看病的具體實(shí)施首先確定群組干預(yù)的相關(guān)流程，明確團(tuán)隊(duì)成員各140實(shí)施方法群組看病按相同的病種分組，可以結(jié)合本轄區(qū)的常見病，如高血壓、糖尿病、慢阻肺、關(guān)節(jié)炎等將病人分成小組，每組20人左右。每次治療時間約1.5小時左右，頻率為每2周1次。實(shí)施方法群組看病按相同的病種分組，可以結(jié)合本轄區(qū)的常見病，如141實(shí)施方法小組成員以干預(yù)者為中心，圍坐在一起，每個成員都能直接與干預(yù)者進(jìn)行語言和表情的接觸和交流。實(shí)施方法小組成員以干預(yù)者為中心，圍坐在一起，每個成員都能直接142實(shí)施方法群組看病的內(nèi)容，主要是健康教育和臨床疾病的診斷治療。在實(shí)施群組看病的過程中，健康教育的主要內(nèi)容就是圍繞該疾病的主要危險因素的干預(yù)進(jìn)行.實(shí)施方法群組看病的內(nèi)容，主要是健康教育和臨床疾病的診斷治療。143各部門的職責(zé)各部門的職責(zé)144街道辦事處主要負(fù)責(zé)：1名衛(wèi)生干部負(fù)責(zé)社區(qū)動員：為開展群組治療活動提供支持（提供活動場所、白板、水筆、飲用水等），配合社區(qū)全科醫(yī)生完成干預(yù)活動。街道辦事處主要負(fù)責(zé)：1名衛(wèi)生干部負(fù)責(zé)1452.衛(wèi)生行政部門主要負(fù)責(zé)：（1）協(xié)調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與街道辦事處的各項(xiàng)工作；（2）將群組管理納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的常規(guī)工作；（3）負(fù)責(zé)保證社區(qū)全科醫(yī)生的培訓(xùn)時間安排；（4）提供必要政策、人力、經(jīng)費(fèi)支持：如考核、評估的政策等。2.衛(wèi)生行政部門主要負(fù)責(zé)：（1）協(xié)調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與街道1463.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要負(fù)責(zé)：（1）配合社區(qū)動員（2）制定群組治療服務(wù)的激勵考核措施（3）組建服務(wù)團(tuán)隊(duì)3.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要負(fù)責(zé)：（1）配合社區(qū)動員147志愿小組長講課的好處節(jié)省醫(yī)療成本本身是慢性病患者，同病相憐的感情基礎(chǔ)更具凝聚力；志愿指導(dǎo)者用最接近病人的語言，用最真切的情感體恤病友的疾苦；創(chuàng)建主動參與的氛圍、挖掘病友成功經(jīng)驗(yàn)，為教育提供了活教材；病友間的相互督導(dǎo)，改變行為，達(dá)到教育目的。培訓(xùn)小組長志愿小組長講課的好處節(jié)省醫(yī)療成本培訓(xùn)小組長培訓(xùn)自我管理小組長小組長給病人上課培訓(xùn)自我管理小組長小組長給病人上課小組長的培訓(xùn)小組長的培訓(xùn)CDSMP實(shí)施步驟小組長給病人授課

(志愿者)CDSMP實(shí)施步驟小組長給病人授課小組長給病人授課小組長給病人授課慢性病自我管理主要內(nèi)容和基本技能慢性病自我管理主要