最新腰椎間盤突出癥手術(shù)方式選擇和循證醫(yī)學(xué)主題講座課件

約有10%-15%的腰椎間盤突出癥患者最終需要手術(shù)治療腰椎間盤突出癥手術(shù)治療追求精細(xì)性，微創(chuàng)性和療效一種新術(shù)式的出現(xiàn)和發(fā)展并不是對(duì)已有術(shù)式的完全否定和替代，相反更是一種補(bǔ)充，更利于根據(jù)突出類型而選擇最佳的手術(shù)方式。約有10%-15%的腰椎間盤突出癥患者最終需要手術(shù)治療ww1MacNab椎間盤切除術(shù)的五大金標(biāo)準(zhǔn)下肢痛，比腰痛明顯根性神經(jīng)癥狀（感覺異常）直腿抬高較正常低50%，健側(cè)腿抬高試驗(yàn)或弓弦試驗(yàn)陽性四種神經(jīng)體征中的兩種（反射改變、肌肉萎縮、肌力減退、感覺減退）影像學(xué)與臨床表現(xiàn)一致癥狀2項(xiàng)體征2項(xiàng)檢查1項(xiàng)MacNab椎間盤切除術(shù)的五大金標(biāo)準(zhǔn)下肢痛，比腰痛明顯癥狀2脊柱不穩(wěn)

保守治療微創(chuàng)治療保守治療微創(chuàng)治療保守治療微創(chuàng)治療開放治療減壓非融合融合間盤源性間盤膨出間盤突出椎管狹窄

所謂階梯治療就是從保守治療依次到微創(chuàng)、常規(guī)減壓手術(shù)、非融合固定最后到融合固定的治療階梯。椎間盤突出癥的階梯治療

選擇手術(shù)時(shí)必須考慮預(yù)后、創(chuàng)傷、風(fēng)險(xiǎn)、花費(fèi)及患者意愿的平衡。腰椎間盤突出癥的階梯治療脊柱不穩(wěn)保守治療保守治療保守治療減壓融合3北美脊柱外科學(xué)會(huì)腰椎間盤突出癥最新指南（北美脊柱外科學(xué)會(huì)10大單位24位專家撰寫腰椎間盤突出癥診療指南）北美脊柱外科學(xué)會(huì)腰椎間盤突出癥最新指南（北美脊柱外科學(xué)會(huì)104美國預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組的分級(jí)方法

(U.S.PreventiveServicesTaskForce)I

級(jí)證據(jù)：

來自至少一個(gè)設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中獲得的證據(jù)；II-1級(jí)證據(jù)：來自設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中獲得的證據(jù)；II-2級(jí)證據(jù)：來自設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究(最好是多中心研究)的證據(jù)；

北美脊柱外科學(xué)會(huì)（NASS,2014）循證醫(yī)學(xué)臨床指南發(fā)展委員會(huì)下屬的腰椎間盤突出神經(jīng)根病工作組對(duì)現(xiàn)有臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行了總結(jié)和歸納：美國預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組的分級(jí)方法

(U.S.Preventiv5II-3級(jí)證據(jù)：來自多個(gè)帶有或不帶有干預(yù)的時(shí)間序列研究得出的證據(jù)。非對(duì)照試驗(yàn)中得出差異極為明顯的結(jié)果有時(shí)也可作為這一等級(jí)的證據(jù)；III級(jí)證據(jù)：

來自臨床經(jīng)驗(yàn)、描述性研究或?qū)＜椅瘑T會(huì)報(bào)告的權(quán)威意見。最新腰椎間盤突出癥手術(shù)方式選擇和循證醫(yī)學(xué)主題講座課件6美國預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組的推薦評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

(U.S.PreventiveServicesTaskForce)A級(jí)推薦：

良好的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為帶來的獲益實(shí)質(zhì)性地壓倒其潛在的風(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)告知患者該醫(yī)療行為；

獲益>>>風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該使用B級(jí)推薦：至少是尚可的證據(jù)提示該醫(yī)療行為帶來的獲益超過其潛在的風(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)適用的患者討論該醫(yī)療行為；

獲益>風(fēng)險(xiǎn)，推薦使用美國預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組的推薦評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

(U.S.Prev7C級(jí)推薦：至少是尚可的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為能提供益處，但獲益與風(fēng)險(xiǎn)十分接近。臨床醫(yī)生不需要提供此醫(yī)療行為除非存在某些個(gè)體性考慮；

獲益=風(fēng)險(xiǎn)，不推薦D級(jí)推薦：至少是尚可的科學(xué)證據(jù)提示潛在風(fēng)險(xiǎn)超過潛在獲益；臨床醫(yī)生不應(yīng)該常規(guī)實(shí)施該醫(yī)療行為；風(fēng)險(xiǎn)>獲益，不使用C級(jí)推薦：至少是尚可的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行8I級(jí)推薦:

該醫(yī)療行為缺少科學(xué)證據(jù)或證據(jù)質(zhì)量低下或相互沖突。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)幫助患者理解該醫(yī)療行為存在的不確定性。

（Insufficientevidence證據(jù)不足）I級(jí)推薦:該醫(yī)療行為缺少科學(xué)證據(jù)或9腰椎間盤突出癥腰痛、腿痛或腰腿痛沒有合并麻木、無力沒有馬尾神經(jīng)癥狀

癥狀較輕的患者，藥物/介入治療=手術(shù)（短期及長期功能改善）。

推薦等級(jí)：B

（獲益>風(fēng)險(xiǎn)，推薦使用）（北美脊柱外科學(xué)會(huì)10個(gè)單位24位專家撰寫腰椎間盤突出癥診療指南）Kreiner,D.S.,etal.,Anevidence-basedclinicalguidelineforthediagnosisandtreatmentoflumbardischerniationwithradiculopathy。SpineJ,2014.14(1):p.180-91.特別是初次發(fā)作突出或包容性突出單純椎間盤病變保守治療腰椎間盤突出癥癥狀較輕的患者，藥物/介入治療=手術(shù)（短期及長10硬膜外注射治療Kreiner,D.S.,etal.,Anevidence-basedclinicalguidelineforthediagnosisandtreatmentoflumbardischerniationwithradiculopathy。SpineJ,2014.14(1):p.180-91.腰椎間盤突出癥輔以硬膜外注射類固醇藥物、神經(jīng)根管封閉及休息等保守治療。大量文獻(xiàn)表明，即使是髓核脫出，保守治療的優(yōu)點(diǎn)也很明顯。在增強(qiáng)脊髓造影引導(dǎo)下ESIs，準(zhǔn)確度提高。推薦等級(jí)：A

(獲益>>>風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該使用）經(jīng)椎間孔ESIs可以改善大部分腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者臨床功能預(yù)后。推薦等級(jí)：B（獲益>風(fēng)險(xiǎn)，推薦使用）硬膜外注射治療Kreiner,D.S.,etal.,11腰椎間盤突出癥正規(guī)保守治療無效保守治療有效但反復(fù)發(fā)作沒有合并馬尾神經(jīng)癥狀分型屬突出或包容性突出單純椎間盤病變年齡40歲以下

介入治療腰椎間盤突出癥介入治療12椎間盤內(nèi)電熱療法（IDET)Wetzel

等多中心回顧性研究的2

年隨訪結(jié)果，疼痛減輕和生理功能都獲得了統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著改善。

IDET可以為嚴(yán)格篩選后的慢性椎間盤源性下腰痛病人提供一種選擇性治療方法。目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)離子椎間盤減壓/髓核成形術(shù)的應(yīng)用。

推薦等級(jí)：I（Insufficientevidence

證據(jù)不足）Kreiner,D.S.,etal.,Anevidence-basedclinicalguidelineforthediagnosisandtreatmentoflumbardischerniationwithradiculopathy.SpineJ,2014.14(1):p.180-91.椎間盤內(nèi)電熱療法（IDET)Wetzel等多中心回顧性研究13

經(jīng)皮激光椎間盤汽化減壓術(shù)

目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)低能激光治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病。推薦等級(jí)：I（Insufficientevidence

證據(jù)不足）激光消融vs硬膜外類固醇注射結(jié)果相似Liveseyetal.JBoneJointSurg2000;82:74Kreiner,D.S.,etal.,Anevidence-basedclinicalguidelineforthediagnosisandtreatmentofumbardischerniationwithradiculopathy.SpineJ,2014.14(1):p.180-91.經(jīng)皮激光椎間盤汽化減壓術(shù)目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反14射頻消融髓核成形術(shù)沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)射頻消融髓核成形術(shù)治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病。

推薦等級(jí)：I（Insufficientevidence

證據(jù)不足）Kreiner,D.S.,etal.,Anevidence-basedclinicalguidelineforthediagnosisandtreatmentofumbardischerniationwithradiculopathy.SpineJ,2014.14(1):p.

180-91.射頻消融髓核成形術(shù)沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)射頻消融髓核成15腰椎間盤突出癥介入治療無效沒有合并馬尾神經(jīng)癥狀分型屬椎間盤脫出、游離或非包容性突出單純椎間盤病變

內(nèi)窺鏡手術(shù)腰椎間盤突出癥內(nèi)窺鏡手術(shù)16椎間盤鏡治療可以獲得和開放椎間盤手術(shù)治療相同的效果。

推薦等級(jí)：B（獲益>風(fēng)險(xiǎn)，推薦使用）經(jīng)單側(cè)入路行雙側(cè)減壓Kreiner,D.S.,etal.,Anevidence-basedclinicalguidelineforthediagnosisandtreatmentofumbardischerniationwithradiculopathy.

SpineJ,2014.14(1):p.180-91.椎間盤鏡手術(shù)(MED)椎間盤鏡治療可以獲得和開放椎間盤手術(shù)治療相同的效果。

推17椎間孔鏡手術(shù)

經(jīng)皮內(nèi)鏡間盤切除術(shù)可以作為一種治療方法.

推薦等級(jí)：B（獲益>風(fēng)險(xiǎn)，

推薦使用）經(jīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥的患者，經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)可以獲得和開放椎間盤切除相似的效果。但不適用于所有的患者。

證據(jù)等級(jí)：II/III（Non-RCT，隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究）椎間孔鏡手術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡間盤切18

經(jīng)皮內(nèi)鏡腰間盤切除術(shù)應(yīng)用于特定患者，比開放手術(shù)可以減少術(shù)后止痛藥物，并改善患者腰背部不適。

推薦等級(jí)：B

（獲益>風(fēng)險(xiǎn)，推薦使用）年齡小于40歲和病程小于3月行經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)預(yù)后更好。

證據(jù)等級(jí)：II（Non-RCT，隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究結(jié)果）椎間孔鏡手術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡腰間盤切除術(shù)應(yīng)用于特定患者，比開放手術(shù)可以減少術(shù)后19腰椎間盤突出癥有馬尾神經(jīng)壓迫癥狀多節(jié)段椎間盤突出椎間盤突出椎間不穩(wěn)

對(duì)癥狀嚴(yán)重的患者，推薦在6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。現(xiàn)有證據(jù)表明早期手術(shù)介入（6月-1年）患者術(shù)后康復(fù)更快，長期神經(jīng)功能預(yù)后更好。

推薦等級(jí)：B

（獲益>風(fēng)險(xiǎn)，推薦使用）目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者行急診手術(shù)。

推薦等級(jí)：I（Insufficientevidence

證據(jù)不足）開放手術(shù)

椎間盤突出伴滑脫椎間盤突出退變側(cè)彎椎管、神經(jīng)根管狹窄椎間盤突出間隙狹窄Kreiner,D.S.,etal.,Anevidence-basedclinicalguidelineforthediagnosisandtreatmentofumbardischerniationwithradiculopathy.SpineJ,2014.14(1):p.180-91.腰椎間盤突出癥對(duì)癥狀嚴(yán)重的患者，推薦在6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行手術(shù)?，F(xiàn)有20開窗式椎間盤髓核摘除術(shù)癥狀嚴(yán)重的患者椎間盤切除術(shù)療效>>>藥物或介入治療。推薦等級(jí)：B

（獲益>風(fēng)險(xiǎn)，推薦使用）Kreiner,D.S.,etal.,Anevidence-basedclinicalguidelineforthediagnosisandtreatmentofumbardischerniationwithradiculopathy.

SpineJ,2014.14(1):p.180-91.最經(jīng)典的手術(shù)方式:后路椎板切除髓核摘除術(shù)能徹底切除突出的椎間盤開窗式椎間盤髓核摘除術(shù)癥狀嚴(yán)重的患者椎間盤切除術(shù)療效>>>藥21

Peul

認(rèn)為早期手術(shù)與長期保守的患者在1年后的隨訪結(jié)果相似，而手術(shù)治療的疼痛緩解更快。Atlas等對(duì)腰椎間盤突出的患者進(jìn)行了10年的隨訪，認(rèn)為手術(shù)治療對(duì)下腰痛及腿痛的完全緩解率要高于非手術(shù)組，但對(duì)主要癥狀及工作能力的改善沒有差別。

Peul,W.C.,etal.,Surgeryversusprolongedconservativetreatmentforsciatica.NEnglJMed,2007.356(22):2245-56Atlas,S.J.,etal.,Long-termoutcomesofsurgicalandnonsurgicalmanagementofsciaticasecondarytoalumbardischerniation:10yearresultsfromthemainelumbarspinestudy.Spine(PhilaPa1976),2005.30(8):927-35.

22

管道下手術(shù)經(jīng)管道擴(kuò)張椎間盤切除與傳統(tǒng)顯微手術(shù)相比，性價(jià)比并不高VandenAkkerMEetal.

Neurosurgery2011;69:829-35目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)通道椎間盤切除術(shù)可以獲得較開放椎間盤切除術(shù)更好的功能預(yù)后。

推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足）管道擴(kuò)張手術(shù)vs顯微手術(shù)(隨機(jī)對(duì)照)療效沒有差別

FrankeJetal.EurSpineJ2009;18:992-1000管道擴(kuò)張手術(shù)vs顯微手術(shù)

(隨機(jī)對(duì)照)2年隨訪管道擴(kuò)張手術(shù)后下肢疼痛發(fā)生率更高

ArtsMPetal.Neurosurgery.2011;69:135-44多裂肌的肌酸激酶水平與MRI表現(xiàn)沒有差別管狀擴(kuò)張器：術(shù)后一年內(nèi)更多患者出現(xiàn)腰痛ArtsMPetal.EurSpineJ2011;20:51-57管道下手術(shù)經(jīng)管道擴(kuò)張椎間盤切除與傳統(tǒng)顯微手術(shù)相比，23

Ryang

等認(rèn)為開放小切口和微創(chuàng)通道下行髓核摘除術(shù)在手術(shù)時(shí)間、失血量、并發(fā)癥發(fā)生率沒有顯著差異。

Harrington等回顧性研究，得出的結(jié)果與上述類似。但微創(chuàng)入路對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用量較少和住院時(shí)間較短。

Ryang,Y.M.,etal.,Standardopenmicrodiscectomyversusminimalaccesstrocarmicrodiscectomy:resultsofaprospectiverandomizedstudy.Neurosurgery,2008.62(1):p.174-81;discussion181-2Harrington,J.F.andP.French,Openversusminimallyinvasivelumbarmicrodiscectomy:comparisonofoperativetimes,lengthofhospitalstay,narcoticuseandcomplications.MinimInvasiveNeurosurg,2008.51(1):p.30-5Ryang等認(rèn)為開放小切口和微創(chuàng)通道下行髓核摘除24多節(jié)段腰椎間盤突出癥是否適合后路內(nèi)鏡手術(shù)？周躍等采用后路腰椎間盤鏡治療45例多節(jié)段腰椎間盤突出癥患者，優(yōu)良率為91.6%。張春霖等采治療雙節(jié)段315例、三節(jié)段93例，四節(jié)段6例。認(rèn)為：雙節(jié)段可為絕對(duì)適應(yīng)證;三或四節(jié)段可以做為相對(duì)適應(yīng)證。鄭文杰；周

躍,后路腰椎間盤鏡治療多節(jié)段腰椎間盤突出癥.局解手術(shù)學(xué)雜志,2005.14(3):p.149-150.張春霖,張恒濤,于遠(yuǎn)洋,等.腰椎后路椎間盤鏡手術(shù)及療效分析.中華骨科雜志,2004,24(2):84一87.L4-L5L2-L3L5-S1

L3-L4并非微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)的禁忌癥。多節(jié)段腰椎間盤突出癥是否適合后路內(nèi)鏡手術(shù)？周躍等采用后路腰椎25椎間盤翻修術(shù)是否適合TFMI手術(shù)？

Rueten等對(duì)100例腰椎間盤術(shù)后再突出翻修手術(shù)進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究：50例行顯微鏡下手術(shù)，50例行全內(nèi)鏡下椎間盤再切除（經(jīng)椎間孔21例，椎板間29例），術(shù)后隨訪2年。手術(shù)療效：兩組無顯著性差異；手術(shù)時(shí)間：全內(nèi)鏡組（24分）明顯優(yōu)于顯微鏡組（58分），手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率：全內(nèi)鏡下手術(shù)（6%）明顯優(yōu)于顯微鏡下（21%）。Lee

等對(duì)比研究TFMI

和MD治療術(shù)后復(fù)發(fā)患者，結(jié)果TFMI較MD手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短，并發(fā)癥、VAS和ODI均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。RuettenS,KompM,MerkH,GodoliasG.Recurrentlumbardischerniationafterconventionaldiscectomy:aprospective,randomizedstudycomparingfull-endoscopicinterlaminarandtransforaminalversusmicrosurgicalrevision.JSpinalDisordTech.2009.22(2):122-9.

LeeDY，ShimCS，AhnY，etal.Comparisonofpercutaneousendoscopiclumbardiscectomyandopenlumbarmicrodiscectomyforrecurrentdischerniation[J].JKoreanNeurosurgSoc，2009，46（6）：515-521.椎間盤翻修術(shù)是否適合TFMI手術(shù)？Rueten等對(duì)126Arts等(2009)在JAMA報(bào)道ILMI對(duì)比DM一年RCT結(jié)果ILMI(n=167),MD(n=161)52周后，內(nèi)鏡下經(jīng)椎板微創(chuàng)入路組患者腿痛評(píng)分比傳統(tǒng)手術(shù)組高。(P=.01)ArtsMP,BrandR,VanDenAkkerME,KoesBW,BartelsRHMA,PeulWC,Tubulardiskectomyvsconventionalmicrodiskectomyforsciatica:arandomizedcontrolledtrial.JAMA2009,302(2):149–15852周后，內(nèi)鏡下經(jīng)椎板微創(chuàng)入路組患者腰痛評(píng)分比傳統(tǒng)手術(shù)組高。(P=.04)腰突癥手術(shù)治療的效果評(píng)估Arts等(2009)在JAMA報(bào)道ILMI對(duì)比DM一年R27內(nèi)鏡下經(jīng)椎板入路對(duì)比傳統(tǒng)手術(shù)內(nèi)鏡微創(chuàng)椎板組

傳統(tǒng)手術(shù)組P值顯著療效率69%(107/156)79%(120/151)P=0.05并發(fā)癥11%（19/167）9%（14/161）P=0.47傳統(tǒng)手術(shù)組患者goodrecovery率較內(nèi)鏡下微創(chuàng)椎板入路組高；兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。ArtsMP,BrandR,VanDenAkkerME,KoesBW,BartelsRHMA,PeulWC,Tubulardiskectomyvsconventionalmicrodiskectomyforsciatica:arandomizedcontrolledtrial.JAMA2009,302(2):149–15852周后，兩組患者的Roland-MorrisDisabilityQuestionnaire（RMDQ）功能量表評(píng)分無明顯差異。(P=.11)內(nèi)鏡下經(jīng)椎板入路對(duì)比傳統(tǒng)手術(shù)內(nèi)鏡微創(chuàng)椎板組傳統(tǒng)手術(shù)組P值28技術(shù)較熟練VS技術(shù)剛開展FrankeJ,Greiner-PerthR,BoehmH,etal.Comparisonofaminimallyinvasiveprocedureversusstandardmicroscopicdiscotomy:aprospectiverandomisedcontrolledclinicaltrial.EurSpineJ2009.18:992-1000.Indexcentre:內(nèi)鏡下微創(chuàng)經(jīng)椎板入路手術(shù)時(shí)間比傳統(tǒng)組節(jié)約33.4分鐘（P＜0.0001）。Transfercentre：兩組患者手術(shù)時(shí)間無明顯區(qū)別。Franke報(bào)道兩個(gè)中心的RCT結(jié)果。共100例患者。50例患者在技術(shù)較成熟的研究中心(thedeveloping(index)centre)；50例患者在技術(shù)剛開展的研究中心

(thelessexperienced(transfer)centre)。技術(shù)較熟練VS技術(shù)剛開展FrankeJ,Greine29FrankeJ,Greiner-PerthR,BoehmH,etal.Comparisonofaminimallyinvasiveprocedureversusstandardmicroscopicdiscotomy:aprospectiverandomisedcontrolledclinicaltrial.EurSpineJ2009.18:992-1000.Indexcentre：內(nèi)鏡下微創(chuàng)經(jīng)椎板入路組早期腰痛評(píng)分較輕，1年后無明顯差異，腿痛均無明顯差異。

Transfercentre：兩組患者腰痛和腿痛VAS評(píng)分在隨訪時(shí)間點(diǎn)均無明顯差異。兩個(gè)中心：ILMI組和MD組患者的Oswestry評(píng)分在術(shù)前和術(shù)后的不同時(shí)間點(diǎn)均無明顯差異。

Franke等認(rèn)為:技術(shù)成熟的醫(yī)學(xué)中心，ILMI治療LDH更節(jié)約手術(shù)時(shí)間，術(shù)后短期的腰痛較傳統(tǒng)手術(shù)輕，可能與微創(chuàng)手術(shù)腰背肌肉創(chuàng)傷較少有關(guān)。FrankeJ,Greiner-PerthR,Boe30ILIMIVSMD孰優(yōu)孰劣？Kamper等系統(tǒng)回顧和評(píng)價(jià)了內(nèi)鏡下微創(chuàng)經(jīng)椎板入路（ILMI）對(duì)比傳統(tǒng)椎間盤摘除手術(shù)（MD）的療效。并對(duì)可利用的數(shù)據(jù)進(jìn)行了Meta分析。納入了11篇隨機(jī)對(duì)照研究，4篇前瞻性研究和6篇回顧性研究。KamperSJ,OsteloRW,RubinsteinSM,etal.Minimallyinvasivesurgeryforlumbardischerniation:asystematicreviewandmeta-analysis.EurSpineJ2014.23:1021-1043.ILIMIVSMD孰優(yōu)孰劣？Kamper等系統(tǒng)回顧31Meta分析結(jié)果ILMI手術(shù)時(shí)間比MD多11.46分鐘，術(shù)后止痛藥使用療程短。住院時(shí)間、出血量，RCT研究無差異。腰腿疼痛改善、功能改善無差異并發(fā)癥發(fā)生率、再手術(shù)率無差異、KamperSJ,OsteloRW,RubinsteinSM,etal.Minimallyinvasivesurgeryforlumbardischerniation:asystematicreviewandmeta-analysis.EurSpineJ2014.23:1021-1043.Meta分析結(jié)果KamperSJ,OsteloRW,32TFMIVSMD孰優(yōu)孰劣？

Kamper等系統(tǒng)回顧和評(píng)價(jià)了內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔入路（TFMI）對(duì)比傳統(tǒng)椎間盤摘除手術(shù)（MD）的療效。并對(duì)可利用的數(shù)據(jù)進(jìn)行了Meta分析。納入了3篇隨機(jī)對(duì)照研究，3篇回顧性研究。KamperSJ,OsteloRW,RubinsteinSM,etal.Minimallyinvasivesurgeryforlumbardischerniation:asystematicreviewandmeta-analysis.EurSpineJ2014.23:1021-1043.TFMIVSMD孰優(yōu)孰劣？Kamper等系統(tǒng)回33術(shù)后腰痛改善，腿痛改善無顯著差異。功能改善無顯著差異。恢復(fù)工作率38/40(TFMI)vs

32/40(MD)，無顯著差異。手術(shù)時(shí)間平均396mins（TFMI）vs713mins（MD），仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。KamperSJ,OsteloRW,RubinsteinSM,etal.Minimallyinvasivesurgeryforlumbardischerniation:asystematicreviewandmeta-analysis.EurSpineJ2014.23:1021-1043.術(shù)后腰痛改善，腿痛改善無顯著差異。KamperSJ,Os34理性評(píng)估腰突癥手術(shù)治療的效果微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)相比，術(shù)后腿痛、功能評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。但有皮膚切口短，出血少，住院時(shí)間短，術(shù)后止痛藥需求少，早期腰背痛輕等優(yōu)點(diǎn)。

微創(chuàng)顯微椎間盤切除術(shù):放射量比傳統(tǒng)顯微手術(shù)要顯著增大

MariscalcoMWetal.Spine2011;36:255-60

術(shù)中多平面透視：高級(jí)透視技術(shù)會(huì)增加累積性放射暴露

KosmopoulosVetal.Spine2007;32:E111-120

需要應(yīng)用導(dǎo)航或機(jī)器人以減少放射暴露

VonJakoRetal.ActaNeurochir2011;153:589-96要確定MIS技術(shù)與開放手術(shù)或非手術(shù)治療相比，具有較高的性價(jià)比，還需要更長時(shí)間的隨訪，更好的臨床療效及相關(guān)費(fèi)用的證據(jù)和長期的RCT研究結(jié)果。AllenRT&GarfinSR.Theeconomicsofminimallyinvasivespinesurgery:thevalueperspective.Spine2010;35:S375-82理性評(píng)估腰突癥手術(shù)治療的效果微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)相比，術(shù)后35總結(jié)傳統(tǒng)技術(shù)一帆風(fēng)順

微創(chuàng)技術(shù)波浪起伏經(jīng)典傳統(tǒng)技術(shù)微創(chuàng)外科技術(shù)創(chuàng)新想法和理念探索和嘗試成風(fēng)的正面報(bào)道各種批評(píng)和指責(zé)技術(shù)的反思和改進(jìn)成熟的技術(shù)方案標(biāo)準(zhǔn)治療儀器閑置放棄手術(shù)懷疑技術(shù)泛濫適應(yīng)癥令人鼓舞

經(jīng)典傳統(tǒng)手術(shù)已成為金標(biāo)準(zhǔn)。而手術(shù)的微創(chuàng)化與精準(zhǔn)化、數(shù)字化和智能化必將成為未來外科技術(shù)發(fā)展的重要方向?？偨Y(jié)傳統(tǒng)技術(shù)一帆風(fēng)順36溫州歡迎您Thankyouforattention溫州歡迎您Thankyouforattention37美國腰背痛診治指南美國腰背痛診治指南38流行病學(xué)在美國，腰痛是就診的第五大常見病因在過去的3個(gè)月，大約1/4的美國人腰背痛持續(xù)至少1天；7.6%的美國人出現(xiàn)了至少1次的情節(jié)嚴(yán)重的急性腰背痛腰背痛的花費(fèi)沉重：1998年美國直接用于腰背痛的醫(yī)療費(fèi)用增加約260.3億美元；另外，由于功能障礙導(dǎo)致的失業(yè)相關(guān)間接花費(fèi)巨大，而每年因背部損傷的美國勞動(dòng)人口補(bǔ)償僅占2%。許多患者急性腰背痛是自限性的，往往不就醫(yī)。多達(dá)1/3的患者報(bào)告急性發(fā)作后出現(xiàn)中等強(qiáng)度的腰背痛至少持續(xù)1年，1/5報(bào)告活動(dòng)受限流行病學(xué)在美國，腰痛是就診的第五大常見病因39美國腰背痛指南對(duì)下腰痛的評(píng)估下腰痛患者病史和體檢需評(píng)估：癥狀的持續(xù)時(shí)間可能引起癥狀加重的危險(xiǎn)因素提示放射痛或椎管狹窄的癥狀神經(jīng)功能缺損是否存在及嚴(yán)重程度社會(huì)心理學(xué)危險(xiǎn)因素高度可疑嚴(yán)重病情美國腰背痛指南對(duì)下腰痛的評(píng)估下腰痛患者病史和體檢需評(píng)估：高度40高度可疑嚴(yán)重病情是進(jìn)行檢查以明確病因明確病因？是針對(duì)病因治療否腰痛輕，無功能障礙建議自我護(hù)理是否需要進(jìn)行再次評(píng)估是建議自我護(hù)理討論非侵入性治療的選擇藥物治療&非藥物治療否對(duì)于試驗(yàn)性治療形成了一致的決定患者教育患者接受治療的風(fēng)險(xiǎn)和益處繼續(xù)自我護(hù)理1月后重新評(píng)估否對(duì)患者進(jìn)行治療是否高度可疑嚴(yán)重病情是進(jìn)行檢查以明確病因明確病因？是針對(duì)病因治療41高度可疑嚴(yán)重病情的診斷檢查可能的原因病史或體檢發(fā)現(xiàn)影像學(xué)其他檢查腫瘤癌癥史，新出現(xiàn)下腰痛MRI血沉無法解釋的體重減輕腰骶椎平片存在多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素平片或MRI椎體感染發(fā)熱、靜脈用藥、最近的感染MRI血沉和/或CRP馬尾綜合癥尿潴留、多節(jié)段運(yùn)動(dòng)減退、便秘、鞍區(qū)麻木MRI無高度可疑嚴(yán)重病情的診斷檢查可能的原因病史或體檢發(fā)現(xiàn)影像學(xué)其他42可能的原因病史或體檢發(fā)現(xiàn)影像學(xué)其他檢查椎體壓縮性骨折骨質(zhì)疏松史、使用激素、年齡較大腰骶椎平片無強(qiáng)直性脊柱炎晨僵、運(yùn)動(dòng)后緩解、交替出現(xiàn)的臀部疼痛、年齡較輕前后位骨盆平片血沉和/或CRP,HLA－B27嚴(yán)重或進(jìn)行性神經(jīng)缺損進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)無力MRI考慮肌電圖腰突癥神經(jīng)支配區(qū)域腰腿痛、直腿抬高陽性無無癥狀存在>1月MRI考慮肌電圖椎管狹窄放射性腿痛年紀(jì)較大無無癥狀存在>1月MRI考慮肌電圖可能的原因病史或體檢發(fā)現(xiàn)影像學(xué)其他檢查椎體壓縮性骨折骨質(zhì)疏松43下腰痛的治療流程圖未經(jīng)治療的下腰痛患者有起始時(shí)間限制的試驗(yàn)治療4周內(nèi)隨訪

治療下腰痛下腰痛的治療流程圖未經(jīng)治療的下腰痛患者有起始時(shí)間限制的試驗(yàn)治44治療下腰痛去除背痛或無顯著的功能障礙？神經(jīng)根或脊髓狹窄的癥狀或體征？神經(jīng)根或脊髓狹窄的癥狀或體征？重新評(píng)估癥狀和危險(xiǎn)因素重新評(píng)估診斷考慮影像學(xué)檢查（強(qiáng)烈推薦）考慮藥物和非藥物交替干預(yù)對(duì)顯著功能障礙的患者考慮更多強(qiáng)效、多學(xué)科方法或轉(zhuǎn)診堅(jiān)持自我保健1月內(nèi)重新評(píng)估（強(qiáng)烈推薦）如不轉(zhuǎn)移，則可以考慮診斷性影像（MRI)（強(qiáng)烈推薦）顯著神經(jīng)根侵犯或椎管狹窄的患者考慮手術(shù)或其他侵襲性操作而轉(zhuǎn)移是否是否是治療下腰痛去除背痛或無顯著的功能障礙？神經(jīng)根或脊髓狹窄的癥狀45下腰痛的治療持續(xù)下腰痛急性<4周亞急性或慢性>4周自我保健建議適當(dāng)運(yùn)動(dòng)√√閱讀√√熱敷√藥物治療對(duì)乙酰氨基酚√√非甾體類抗炎藥√√骨骼肌肉松弛藥√抗抑郁藥（三環(huán)類抗抑郁藥）√苯二氮卓類√√曲馬多，阿片類√√“√”推薦：B級(jí)證據(jù)（至少中度獲益或較小獲益的一般證據(jù)，但無顯著危害，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。無A級(jí)證據(jù)的治療推薦（顯著獲益的高級(jí)證據(jù)）下腰痛的治療持續(xù)下腰痛急性<4周亞急性或慢性>4周自我保46下腰痛的治療持續(xù)下腰痛急性<4周亞急性或慢性>4周非藥物治療脊髓推拿術(shù)√√運(yùn)動(dòng)治療√按摩√針灸√瑜伽√認(rèn)知治療√進(jìn)行性放松√各學(xué)科強(qiáng)化康復(fù)√下腰痛的治療持續(xù)下腰痛急性<4周亞急性或慢性>4周非藥物47肌松藥的使用美國指南：肌松藥可用于下腰痛以短期緩解癥狀。肌松藥的作用機(jī)制不完全明確各種肌松藥之間在療效和安全性方面有較大差異DiagnosisandTreatmentofLowBackPain:AJointClinicalPracticeGuidelinefromtheAmericanCollegeofPhysiciansandtheAmericanPainSociety,

ChouR,etal.AnnIntMed2007肌松藥的使用美國指南：DiagnosisandTreat48肌松藥的使用肌松藥在治療的最初1或2周中療效最顯著

Scottkinkade,

AmericanFamilyPhysician.2007研究證實(shí)肌松藥治療急性下腰痛的綜合癥狀，效果明顯大于安慰劑組。與NSAIDs聯(lián)用，效果更好FrancisH.Shen，AAOS2006

肌松藥的使用肌松藥在治療的最初1或2周中療效最顯著49Spine2004;29:E531-E537研究名稱：美國非甾體抗炎藥和肌松劑治療腰背痛的處方情況資料來源：2000年醫(yī)療支出調(diào)查(MEPS)美國肌松劑與非甾體抗炎藥應(yīng)用狀況Spine2004;29:E531-E537研究名稱：美國50美國肌松劑應(yīng)用狀況研究名稱：肌松劑在美國的應(yīng)用狀況資料來源：第三次國家健康和營養(yǎng)調(diào)查(NHANESIII)結(jié)論1

應(yīng)用肌松劑治療的患者中85%

用于治療腰背痛和肌肉緊張狀態(tài)結(jié)論2

肌松劑的平均使用時(shí)間為2.1年，44.5%

的患者應(yīng)用達(dá)到1年以上Spine2004;29:892-896結(jié)論3

超過1/6應(yīng)用肌松劑的患者是60歲以上的老年人，肌松劑已常用于老年人和患有COPD的人群美國肌松劑應(yīng)用狀況研究名稱：肌松劑在美國的應(yīng)用狀況結(jié)論151腰背痛門診治療方案2005年美國腰痛門診治療方案：33.8%的患者應(yīng)用肌松劑治療Reference：Theuseofmedicationinlowbackpain

《BestPractice&ResearchClinicalRheumatology》2005.19（4）:609–621腰背痛門診治療方案2005年美國腰痛門診治療方案：Refer52指南小結(jié)歐洲慢性非特異性腰痛管理指南歐洲急性非特異性腰痛管理指南美國腰背痛診治指南發(fā)病率持續(xù)3月以上：23%15%-45%—持續(xù)時(shí)間慢性：12w或以上急性：<6w亞急性：6~12周急性：<4w亞急性或慢性：>4w治療非藥物認(rèn)知行為療法運(yùn)動(dòng)療法教育干預(yù)多學(xué)科綜合治療神經(jīng)反射治療手術(shù)保持活動(dòng)脊柱推拿多學(xué)科綜合治療適當(dāng)運(yùn)動(dòng)閱讀熱敷脊髓推拿運(yùn)動(dòng)閱讀脊髓推拿按摩、針灸瑜伽認(rèn)知療法進(jìn)行性放松各學(xué)科強(qiáng)化康復(fù)藥物肌松劑NSAIDs阿片類抗癲癇藥物辣椒素對(duì)乙酰氨基酚（首選）NSAIDs（第二選擇）以上治療失敗，肌松劑單藥或與NSAIDs合用對(duì)乙酰氨基酚NSAIDs肌松劑苯二氮卓類曲馬多阿片類對(duì)乙酰氨基酚NSAIDs抗抑郁藥苯二氮卓類曲馬多阿片類指南小結(jié)歐洲慢性非特異性歐洲急性非特異性美國腰背痛診治指南發(fā)53總結(jié)歐洲非特異性CLBP的診斷指南推薦采用診斷鑒別分類，以排除特異性脊髓病變及神經(jīng)根疼痛，并評(píng)估預(yù)后因素歐洲指南推薦非特異性CLBP患者短期使用非甾體類抗炎藥（NSAIDS）和弱鴉片類藥物以緩解疼痛，考慮在CLBP患者中使用肌肉松弛劑以緩解短期疼痛美國腰背痛指南推薦肌松藥用于下腰痛以短期緩解癥狀歐洲腰背痛指南推薦肌松劑用于急、慢性下腰痛總結(jié)歐洲非特異性CLBP的診斷指南推薦采用診斷54肌松劑的不同肌松作用主要作用于代表藥物起效時(shí)間作用特點(diǎn)安全性α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元巴氯芬快速肌松作用強(qiáng)易引起過度肌松γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元乙哌立松較快選擇性肌松，僅對(duì)緊張肌肉起作用不易導(dǎo)致過度肌松，不易引起鎮(zhèn)靜催眠作用中間運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元氯唑沙宗緩慢肌松作用弱有鎮(zhèn)靜催眠作用α2-腎上腺素受體抑制劑替扎尼定快速肌松作用強(qiáng)過度肌松、急劇低血壓、心功能不全、呼吸障礙、肝功能障礙等嚴(yán)重不良反應(yīng)肌松劑的不同肌松作用主要作用于代表藥物起效時(shí)間作用特點(diǎn)安全性55魯南貝特通用名：復(fù)方氯唑沙宗成分：氯唑沙宗125mg，對(duì)乙酰氨基酚150mg特點(diǎn)：氯唑沙宗作用于中間神經(jīng)元，肌松效果較弱對(duì)乙酰氨基酚具有解熱鎮(zhèn)痛作用，解熱作用強(qiáng)

于鎮(zhèn)痛作用

復(fù)方制劑不能隨意組合不良反應(yīng)：輕度嗜睡，頭暈，頭痛，惡心魯南貝特通用名：復(fù)方氯唑沙宗56凱萊通通用名：凱萊通成分：替扎尼定2mg特點(diǎn)：全身性肌松，每日治療費(fèi)用高，不良反應(yīng)多，有降低血壓的作用，老年患者用藥應(yīng)慎重凱萊通通用名：凱萊通57作用機(jī)制：α2-腎上腺素受體抑制劑，可能是通過增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的突觸前抑制作用而降低強(qiáng)直性痙攣狀態(tài)嚴(yán)重不良反應(yīng)：休克（低血壓，心動(dòng)過緩，面色蒼白，出冷汗，呼吸困難等）急劇的低血壓：（激動(dòng)中樞α2受體而增強(qiáng)降壓的作用，用藥初期出現(xiàn)急劇血壓下降，高齡患者及與降壓藥合用時(shí)應(yīng)特別注意）心功能不全(中樞神經(jīng)抑制劑乙醇合用時(shí)，可能會(huì)使困倦等副作用增強(qiáng)呼吸障礙（喘鳴，氣喘，呼吸困難等）肝功能障礙作用機(jī)制：58成份： 妙納為淡橙白色糖衣片，每片含鹽酸乙哌立松50mg劑量及服用方法： 成人口服一日三次，一次一片，飯后服用，劑量可根據(jù)患者的年齡及癥狀作調(diào)整；用藥療程：各種導(dǎo)致肌肉緊張和疼痛的疾病，

療程為2－4周，必要時(shí)延長；包裝：20片/盒鋁塑包裝價(jià)格：29.30元/盒成份：59

妙納全面打破疼痛-肌緊張惡性循環(huán)αγ收縮缺血疼痛刺激惡性循環(huán)

Ia妙納作用部位α妙納全面打破疼痛-肌緊張惡性循環(huán)α收縮缺血疼痛刺激惡性循環(huán)60獨(dú)特作用機(jī)制——協(xié)調(diào)作用松弛緊張的肌肉改善血液循環(huán)抑制疼痛反射一種成份，多種作用，相互協(xié)同

——肌松止痛更有效獨(dú)特作用機(jī)制——協(xié)調(diào)作用松弛緊張的肌肉一種成份，多種作用，相61肌松劑聯(lián)用NSAIDs臨床療效出色噻洛芬酸組(n=51)聯(lián)合組(妙納+噻洛芬酸)(n=65)%統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)p<0.05治療4周后11.323.951.09.49.0明顯改善改善輕度改善不變提高總體改善率Kawajietal.J.NewRemediesClinic.1987;36:1191-1203肌松劑聯(lián)用NSAIDs臨床療效出色噻洛芬酸組聯(lián)合組%統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)62肌松劑聯(lián)用NSAIDs臨床療效出色N.S(N=81)p<0.05(N=40)(N=50)(N=36)(N=52)(N=60)p<0.001p<0.001(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤)用藥前24(周)30(cm)妙納+噻洛芬酸組噻洛芬酸組提高活動(dòng)度手指至地面距離20100Miuraetal.J.NewRemediesClinic.1992;41:879-888.肌松劑聯(lián)用NSAIDs臨床療效出色N.S(N=81)p<0.63肌松劑聯(lián)用NSAIDs臨床療效出色*改善指數(shù)=用藥后評(píng)分-用藥前評(píng)分用藥后評(píng)分妙納+噻洛芬酸組噻洛芬酸組00.05p<0.001p<0.01p<0.001N.S(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤)24(周)總體改善指數(shù)提高總體改善指數(shù)Miuraetal.J.NewRemediesClinic.1992;41:879-888.肌松劑聯(lián)用NSAIDs臨床療效出色*改善指數(shù)=用藥后評(píng)分-用64肌松劑聯(lián)用NSAIDs臨床療效出色妙納+噻洛芬酸組噻洛芬酸組p<0.01p<0.05治療2周后治療4周后0ADL改善指數(shù)提高日常生活改善指數(shù)Miuraetal.J.NewRemediesClinic.1992;41:879-888.肌松劑聯(lián)用NSAIDs臨床療效出色妙納+噻洛芬酸組p<0.065溫州歡迎您Thankyouforattention溫州歡迎您Thankyouforattention66約有10%-15%的腰椎間盤突出癥患者最終需要手術(shù)治療腰椎間盤突出癥手術(shù)治療追求精細(xì)性，微創(chuàng)性和療效一種新術(shù)式的出現(xiàn)和發(fā)展并不是對(duì)已有術(shù)式的完全否定和替代，相反更是一種補(bǔ)充，更利于根據(jù)突出類型而選擇最佳的手術(shù)方式。約有10%-15%的腰椎間盤突出癥患者最終需要手術(shù)治療ww67MacNab椎間盤切除術(shù)的五大金標(biāo)準(zhǔn)下肢痛，比腰痛明顯根性神經(jīng)癥狀（感覺異常）直腿抬高較正常低50%，健側(cè)腿抬高試驗(yàn)或弓弦試驗(yàn)陽性四種神經(jīng)體征中的兩種（反射改變、肌肉萎縮、肌力減退、感覺減退）影像學(xué)與臨床表現(xiàn)一致癥狀2項(xiàng)體征2項(xiàng)檢查1項(xiàng)MacNab椎間盤切除術(shù)的五大金標(biāo)準(zhǔn)下肢痛，比腰痛明顯癥狀68脊柱不穩(wěn)

保守治療微創(chuàng)治療保守治療微創(chuàng)治療保守治療微創(chuàng)治療開放治療減壓非融合融合間盤源性間盤膨出間盤突出椎管狹窄

所謂階梯治療就是從保守治療依次到微創(chuàng)、常規(guī)減壓手術(shù)、非融合固定最后到融合固定的治療階梯。椎間盤突出癥的階梯治療

選擇手術(shù)時(shí)必須考慮預(yù)后、創(chuàng)傷、風(fēng)險(xiǎn)、花費(fèi)及患者意愿的平衡。腰椎間盤突出癥的階梯治療脊柱不穩(wěn)保守治療保守治療保守治療減壓融合69北美脊柱外科學(xué)會(huì)腰椎間盤突出癥最新指南（北美脊柱外科學(xué)會(huì)10大單位24位專家撰寫腰椎間盤突出癥診療指南）北美脊柱外科學(xué)會(huì)腰椎間盤突出癥最新指南（北美脊柱外科學(xué)會(huì)1070美國預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組的分級(jí)方法

(U.S.PreventiveServicesTaskForce)I

級(jí)證據(jù)：

來自至少一個(gè)設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中獲得的證據(jù)；II-1級(jí)證據(jù)：來自設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中獲得的證據(jù)；II-2級(jí)證據(jù)：來自設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究(最好是多中心研究)的證據(jù)；

北美脊柱外科學(xué)會(huì)（NASS,2014）循證醫(yī)學(xué)臨床指南發(fā)展委員會(huì)下屬的腰椎間盤突出神經(jīng)根病工作組對(duì)現(xiàn)有臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行了總結(jié)和歸納：美國預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組的分級(jí)方法

(U.S.Preventiv71II-3級(jí)證據(jù)：來自多個(gè)帶有或不帶有干預(yù)的時(shí)間序列研究得出的證據(jù)。非對(duì)照試驗(yàn)中得出差異極為明顯的結(jié)果有時(shí)也可作為這一等級(jí)的證據(jù)；III級(jí)證據(jù)：

來自臨床經(jīng)驗(yàn)、描述性研究或?qū)＜椅瘑T會(huì)報(bào)告的權(quán)威意見。最新腰椎間盤突出癥手術(shù)方式選擇和循證醫(yī)學(xué)主題講座課件72美國預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組的推薦評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

(U.S.PreventiveServicesTaskForce)A級(jí)推薦：

良好的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為帶來的獲益實(shí)質(zhì)性地壓倒其潛在的風(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)告知患者該醫(yī)療行為；

獲益>>>風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該使用B級(jí)推薦：至少是尚可的證據(jù)提示該醫(yī)療行為帶來的獲益超過其潛在的風(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)適用的患者討論該醫(yī)療行為；

獲益>風(fēng)險(xiǎn)，推薦使用美國預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組的推薦評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

(U.S.Prev73C級(jí)推薦：至少是尚可的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為能提供益處，但獲益與風(fēng)險(xiǎn)十分接近。臨床醫(yī)生不需要提供此醫(yī)療行為除非存在某些個(gè)體性考慮；

獲益=風(fēng)險(xiǎn)，不推薦D級(jí)推薦：至少是尚可的科學(xué)證據(jù)提示潛在風(fēng)險(xiǎn)超過潛在獲益；臨床醫(yī)生不應(yīng)該常規(guī)實(shí)施該醫(yī)療行為；風(fēng)險(xiǎn)>獲益，不使用C級(jí)推薦：至少是尚可的科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行74I級(jí)推薦:

該醫(yī)療行為缺少科學(xué)證據(jù)或證據(jù)質(zhì)量低下或相互沖突。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)幫助患者理解該醫(yī)療行為存在的不確定性。

（Insufficientevidence證據(jù)不足）I級(jí)推薦:該醫(yī)療行為缺少科學(xué)證據(jù)或75腰椎間盤突出癥腰痛、腿痛或腰腿痛沒有合并麻木、無力沒有馬尾神經(jīng)癥狀

癥狀較輕的患者，藥物/介入治療=手術(shù)（短期及長期功能改善）。

推薦等級(jí)：B

（獲益>風(fēng)險(xiǎn)，推薦使用）（北美脊柱外科學(xué)會(huì)10個(gè)單位24位專家撰寫腰椎間盤突出癥診療指南）Kreiner,D.S.,etal.,Anevidence-basedclinicalguidelineforthediagnosisandtreatmentoflumbardischerniationwithradiculopathy。SpineJ,2014.14(1):p.180-91.特別是初次發(fā)作突出或包容性突出單純椎間盤病變保守治療腰椎間盤突出癥癥狀較輕的患者，藥物/介入治療=手術(shù)（短期及長76硬膜外注射治療Kreiner,D.S.,etal.,Anevidence-basedclinicalguidelineforthediagnosisandtreatmentoflumbardischerniationwithradiculopathy。SpineJ,2014.14(1):p.180-91.腰椎間盤突出癥輔以硬膜外注射類固醇藥物、神經(jīng)根管封閉及休息等保守治療。大量文獻(xiàn)表明，即使是髓核脫出，保守治療的優(yōu)點(diǎn)也很明顯。在增強(qiáng)脊髓造影引導(dǎo)下ESIs，準(zhǔn)確度提高。推薦等級(jí)：A

(獲益>>>風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該使用）經(jīng)椎間孔ESIs可以改善大部分腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者臨床功能預(yù)后。推薦等級(jí)：B（獲益>風(fēng)險(xiǎn)，推薦使用）硬膜外注射治療Kreiner,D.S.,etal.,77腰椎間盤突出癥正規(guī)保守治療無效保守治療有效但反復(fù)發(fā)作沒有合并馬尾神經(jīng)癥狀分型屬突出或包容性突出單純椎間盤病變年齡40歲以下

介入治療腰椎間盤突出癥介入治療78椎間盤內(nèi)電熱療法（IDET)Wetzel

等多中心回顧性研究的2

年隨訪結(jié)果，疼痛減輕和生理功能都獲得了統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著改善。

IDET可以為嚴(yán)格篩選后的慢性椎間盤源性下腰痛病人提供一種選擇性治療方法。目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)離子椎間盤減壓/髓核成形術(shù)的應(yīng)用。

推薦等級(jí)：I（Insufficientevidence

證據(jù)不足）Kreiner,D.S.,etal.,Anevidence-basedclinicalguidelineforthediagnosisandtreatmentoflumbardischerniationwithradiculopathy.SpineJ,2014.14(1):p.180-91.椎間盤內(nèi)電熱療法（IDET)Wetzel等多中心回顧性研究79

經(jīng)皮激光椎間盤汽化減壓術(shù)

目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)低能激光治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病。推薦等級(jí)：I（Insufficientevidence

證據(jù)不足）激光消融vs硬膜外類固醇注射結(jié)果相似Liveseyetal.JBoneJointSurg2000;82:74Kreiner,D.S.,etal.,Anevidence-basedclinicalguidelineforthediagnosisandtreatmentofumbardischerniationwithradiculopathy.SpineJ,2014.14(1):p.180-91.經(jīng)皮激光椎間盤汽化減壓術(shù)目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反80射頻消融髓核成形術(shù)沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)射頻消融髓核成形術(shù)治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病。

推薦等級(jí)：I（Insufficientevidence

證據(jù)不足）Kreiner,D.S.,etal.,Anevidence-basedclinicalguidelineforthediagnosisandtreatmentofumbardischerniationwithradiculopathy.SpineJ,2014.14(1):p.

180-91.射頻消融髓核成形術(shù)沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)射頻消融髓核成81腰椎間盤突出癥介入治療無效沒有合并馬尾神經(jīng)癥狀分型屬椎間盤脫出、游離或非包容性突出單純椎間盤病變

內(nèi)窺鏡手術(shù)腰椎間盤突出癥內(nèi)窺鏡手術(shù)82椎間盤鏡治療可以獲得和開放椎間盤手術(shù)治療相同的效果。

推薦等級(jí)：B（獲益>風(fēng)險(xiǎn)，推薦使用）經(jīng)單側(cè)入路行雙側(cè)減壓Kreiner,D.S.,etal.,Anevidence-basedclinicalguidelineforthediagnosisandtreatmentofumbardischerniationwithradiculopathy.

SpineJ,2014.14(1):p.180-91.椎間盤鏡手術(shù)(MED)椎間盤鏡治療可以獲得和開放椎間盤手術(shù)治療相同的效果。

推83椎間孔鏡手術(shù)

經(jīng)皮內(nèi)鏡間盤切除術(shù)可以作為一種治療方法.

推薦等級(jí)：B（獲益>風(fēng)險(xiǎn)，

推薦使用）經(jīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥的患者，經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)可以獲得和開放椎間盤切除相似的效果。但不適用于所有的患者。

證據(jù)等級(jí)：II/III（Non-RCT，隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究）椎間孔鏡手術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡間盤切84

經(jīng)皮內(nèi)鏡腰間盤切除術(shù)應(yīng)用于特定患者，比開放手術(shù)可以減少術(shù)后止痛藥物，并改善患者腰背部不適。

推薦等級(jí)：B

（獲益>風(fēng)險(xiǎn)，推薦使用）年齡小于40歲和病程小于3月行經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)預(yù)后更好。

證據(jù)等級(jí)：II（Non-RCT，隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究結(jié)果）椎間孔鏡手術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡腰間盤切除術(shù)應(yīng)用于特定患者，比開放手術(shù)可以減少術(shù)后85腰椎間盤突出癥有馬尾神經(jīng)壓迫癥狀多節(jié)段椎間盤突出椎間盤突出椎間不穩(wěn)

對(duì)癥狀嚴(yán)重的患者，推薦在6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行手術(shù)?，F(xiàn)有證據(jù)表明早期手術(shù)介入（6月-1年）患者術(shù)后康復(fù)更快，長期神經(jīng)功能預(yù)后更好。

推薦等級(jí)：B

（獲益>風(fēng)險(xiǎn)，推薦使用）目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者行急診手術(shù)。

推薦等級(jí)：I（Insufficientevidence

證據(jù)不足）開放手術(shù)

椎間盤突出伴滑脫椎間盤突出退變側(cè)彎椎管、神經(jīng)根管狹窄椎間盤突出間隙狹窄Kreiner,D.S.,etal.,Anevidence-basedclinicalguidelineforthediagnosisandtreatmentofumbardischerniationwithradiculopathy.SpineJ,2014.14(1):p.180-91.腰椎間盤突出癥對(duì)癥狀嚴(yán)重的患者，推薦在6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行手術(shù)?，F(xiàn)有86開窗式椎間盤髓核摘除術(shù)癥狀嚴(yán)重的患者椎間盤切除術(shù)療效>>>藥物或介入治療。推薦等級(jí)：B

（獲益>風(fēng)險(xiǎn)，推薦使用）Kreiner,D.S.,etal.,Anevidence-basedclinicalguidelineforthediagnosisandtreatmentofumbardischerniationwithradiculopathy.

SpineJ,2014.14(1):p.180-91.最經(jīng)典的手術(shù)方式:后路椎板切除髓核摘除術(shù)能徹底切除突出的椎間盤開窗式椎間盤髓核摘除術(shù)癥狀嚴(yán)重的患者椎間盤切除術(shù)療效>>>藥87

Peul

認(rèn)為早期手術(shù)與長期保守的患者在1年后的隨訪結(jié)果相似，而手術(shù)治療的疼痛緩解更快。Atlas等對(duì)腰椎間盤突出的患者進(jìn)行了10年的隨訪，認(rèn)為手術(shù)治療對(duì)下腰痛及腿痛的完全緩解率要高于非手術(shù)組，但對(duì)主要癥狀及工作能力的改善沒有差別。

Peul,W.C.,etal.,Surgeryversusprolongedconservativetreatmentforsciatica.NEnglJMed,2007.356(22):2245-56Atlas,S.J.,etal.,Long-termoutcomesofsurgicalandnonsurgicalmanagementofsciaticasecondarytoalumbardischerniation:10yearresultsfromthemainelumbarspinestudy.Spine(PhilaPa1976),2005.30(8):927-35.

88

管道下手術(shù)經(jīng)管道擴(kuò)張椎間盤切除與傳統(tǒng)顯微手術(shù)相比，性價(jià)比并不高VandenAkkerMEetal.

Neurosurgery2011;69:829-35目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持或反對(duì)通道椎間盤切除術(shù)可以獲得較開放椎間盤切除術(shù)更好的功能預(yù)后。

推薦等級(jí)：I（證據(jù)不足）管道擴(kuò)張手術(shù)vs顯微手術(shù)(隨機(jī)對(duì)照)療效沒有差別

FrankeJetal.EurSpineJ2009;18:992-1000管道擴(kuò)張手術(shù)vs顯微手術(shù)

(隨機(jī)對(duì)照)2年隨訪管道擴(kuò)張手術(shù)后下肢疼痛發(fā)生率更高

ArtsMPetal.Neurosurgery.2011;69:135-44多裂肌的肌酸激酶水平與MRI表現(xiàn)沒有差別管狀擴(kuò)張器：術(shù)后一年內(nèi)更多患者出現(xiàn)腰痛ArtsMPetal.EurSpineJ2011;20:51-57管道下手術(shù)經(jīng)管道擴(kuò)張椎間盤切除與傳統(tǒng)顯微手術(shù)相比，89

Ryang

等認(rèn)為開放小切口和微創(chuàng)通道下行髓核摘除術(shù)在手術(shù)時(shí)間、失血量、并發(fā)癥發(fā)生率沒有顯著差異。

Harrington等回顧性研究，得出的結(jié)果與上述類似。但微創(chuàng)入路對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用量較少和住院時(shí)間較短。

Ryang,Y.M.,etal.,Standardopenmicrodiscectomyversusminimalaccesstrocarmicrodiscectomy:resultsofaprospectiverandomizedstudy.Neurosurgery,2008.62(1):p.174-81;discussion181-2Harrington,J.F.andP.French,Openversusminimallyinvasivelumbarmicrodiscectomy:comparisonofoperativetimes,lengthofhospitalstay,narcoticuseandcomplications.MinimInvasiveNeurosurg,2008.51(1):p.30-5Ryang等認(rèn)為開放小切口和微創(chuàng)通道下行髓核摘除90多節(jié)段腰椎間盤突出癥是否適合后路內(nèi)鏡手術(shù)？周躍等采用后路腰椎間盤鏡治療45例多節(jié)段腰椎間盤突出癥患者，優(yōu)良率為91.6%。張春霖等采治療雙節(jié)段315例、三節(jié)段93例，四節(jié)段6例。認(rèn)為：雙節(jié)段可為絕對(duì)適應(yīng)證;三或四節(jié)段可以做為相對(duì)適應(yīng)證。鄭文杰；周

躍,后路腰椎間盤鏡治療多節(jié)段腰椎間盤突出癥.局解手術(shù)學(xué)雜志,2005.14(3):p.149-150.張春霖,張恒濤,于遠(yuǎn)洋,等.腰椎后路椎間盤鏡手術(shù)及療效分析.中華骨科雜志,2004,24(2):84一87.L4-L5L2-L3L5-S1

L3-L4并非微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)的禁忌癥。多節(jié)段腰椎間盤突出癥是否適合后路內(nèi)鏡手術(shù)？周躍等采用后路腰椎91椎間盤翻修術(shù)是否適合TFMI手術(shù)？

Rueten等對(duì)100例腰椎間盤術(shù)后再突出翻修手術(shù)進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究：50例行顯微鏡下手術(shù)，50例行全內(nèi)鏡下椎間盤再切除（經(jīng)椎間孔21例，椎板間29例），術(shù)后隨訪2年。手術(shù)療效：兩組無顯著性差異；手術(shù)時(shí)間：全內(nèi)鏡組（24分）明顯優(yōu)于顯微鏡組（58分），手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率：全內(nèi)鏡下手術(shù)（6%）明顯優(yōu)于顯微鏡下（21%）。Lee

等對(duì)比研究TFMI

和MD治療術(shù)后復(fù)發(fā)患者，結(jié)果TFMI較MD手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短，并發(fā)癥、VAS和ODI均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。RuettenS,KompM,MerkH,GodoliasG.Recurrentlumbardischerniationafterconventionaldiscectomy:aprospective,randomizedstudycomparingfull-endoscopicinterlaminarandtransforaminalversusmicrosurgicalrevision.JSpinalDisordTech.2009.22(2):122-9.

LeeDY，ShimCS，AhnY，etal.Comparisonofpercutaneousendoscopiclumbardiscectomyandopenlumbarmicrodisc