發(fā)熱待查患者骨髓中發(fā)現(xiàn)不明分類細胞的診斷,臨床診斷學(xué)論文

發(fā)熱待查患者骨髓中發(fā)現(xiàn)不明分類細胞的診斷,臨床診斷學(xué)論文摘要：目的：討論骨髓不明分類細胞在發(fā)熱待查患者診斷中的臨床意義。方式方法：收集2020年6月至2021年5月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的60例發(fā)熱待查患者的臨床資料，將患者分為2組：骨髓檢查可見不明分類細胞組(30例)和骨髓檢查未見不明分類細胞組(30例)，并回首性分析2組患者的臨床表現(xiàn)、骨髓特征、骨髓細胞免疫分型特點以及預(yù)后。結(jié)果：骨髓可見不明分類細胞組的患者中18例確診為惡性腫瘤，華而不實12例為淋巴瘤；骨髓未見不明分類細胞組患者中5例確診為惡性腫瘤，華而不實3例為淋巴瘤。非腫瘤性疾病患者在病情好轉(zhuǎn)后復(fù)查骨髓，不明分類細胞消失。結(jié)論：發(fā)熱待查患者應(yīng)常規(guī)行骨髓檢查。若形態(tài)學(xué)可見不明分類細胞的發(fā)熱待查患者應(yīng)考慮患惡性腫瘤，尤其是淋巴瘤。本文關(guān)鍵詞語：不明分類細胞;發(fā)熱待查;骨髓涂片;骨髓活檢;免疫分型;Abstract：Objective:Toinvestigatetheclinicalsignificanceofbonemarrowunclassifiablecellsindiagnosisoffeverofunknownorigin(FUO).Methods:Theclinicaldataof60patientswithFUOadmittedinthefirstaffiliatedhospitalofXianJiaotonguniversityfromJune2020toMay2021werecollected,and60patientswithFUOweredividedinto2group:groupA(30cases)inwhichtheunclassifiablecellsinbonemarrowwereobservedbybonemarrowexamination,andgroupB(30cases)inwhichtheunclassifiablecellsinbonemarrownotwerefoundbybonemarrowexamination.Theclinicalcharacteristics,bonemarrowfeatures,immunophenotypesofbonemarrowcellsandprognosisofpatientsin2groupswereanalyzedretrospectively.Results:Outof30patientsingroupA,18werediagnosedasmalignanttumorsincluding12casesoflymphoma,whileoutof30patientsingroupB,5caseswerediagnosedasmalignanttumor,including3casesoflymphoma.Forthepatientswithnon-tumordiseases,thebonemarrowunclassifiablecellsdisappearedafterthepatientsconditionwasimproved.Conclusion:ThebonemarrowexaminationincludingthesmearandbiopsyshonldbeperformedroutinelyforthepatientswithFUO.IftheunclassifiablecellsareobservedmorphologicallyinbonemarrowofpatientswithFUO,thediseaseofpatientsshouldbeconsideredasmalignanttumor,especially,lymphoma.Keyword：unclassifiablecell;unknownoriginfever;bonemarrowsmear;bonemarrowbiopsy;immunophenotype;發(fā)熱待查〔feverofunknownorigin,FUO〕者是指發(fā)熱持續(xù)3周以上，經(jīng)完好的病史詢問、體格檢查及常規(guī)實驗室檢查仍不能確診者[1]。由于引起發(fā)熱的疾病種類繁多，且某些疾病可能僅以發(fā)熱為唯一臨床表現(xiàn)，常導(dǎo)致診斷困難。骨髓穿刺及活檢是臨床最基本的檢查方式方法之一，簡單易行，涂片染色可做細胞形態(tài)學(xué)觀察，活檢切片可做組織構(gòu)造觀察，同時可抽取骨髓液做免疫分型。因而骨髓中發(fā)現(xiàn)不明分類細胞時，應(yīng)以之為線索進一步檢查，可助于明確診斷。一、材料和方式方法1、病例資料西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科2020年6月到2021年5月發(fā)熱待查患者60例，華而不實男性28例，女性32例，中位年齡43(1-78〕歲。所有患者均于入院后3d內(nèi)行骨髓穿刺+活檢，同時抽取骨髓血約2ml供免疫分型。根據(jù)患者骨髓涂片中能否可見不明分類細胞將患者分為2組，華而不實30例骨髓檢查可見不明分類細胞，余30例骨髓檢查未見不明分類細胞。2、標(biāo)本的采集及制備骨髓涂片及骨髓活檢標(biāo)本取髂前或髂后上棘，在抽吸骨髓液涂片后同時取骨髓活檢組織送檢，骨髓涂片瑞氏-姬姆薩染色，骨髓活檢標(biāo)本經(jīng)Bouin固定、脫水后常規(guī)作塑料包埋，用普通輪轉(zhuǎn)式切片機切片，切割厚度2-3m標(biāo)本進行蘇木精-姬姆薩-酸性品紅染色，切片厚度5m標(biāo)本行網(wǎng)硬蛋白纖維〔Gomori〕染色。骨髓涂片或活檢切片在顯微鏡低倍鏡下觀察骨髓增生程度，在高倍鏡或油鏡下觀察細胞數(shù)量、分布、形態(tài)及造血細胞比例。骨髓涂片在油鏡下分類計數(shù)200個有核細胞并計算出各類細胞的百分率。骨髓免疫分型標(biāo)本骨髓穿刺同時抽取取骨髓液體2ml，肝素抗凝，24h之內(nèi)進行檢測。采用流式細胞術(shù)根據(jù)B細胞系列抗體、T細胞系列抗體及粒細胞系列抗體進行常規(guī)免疫表型檢測，按CD45/SSC設(shè)門分出骨髓細胞中的幼稚細胞群和成熟細胞群，進行多參數(shù)分析并得出結(jié)論。二、統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS16.0軟件系統(tǒng)處理，率的比擬采用卡方檢驗，P0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；生存期分析用Kaplan-Meier方式方法。三、結(jié)果1、60例患者骨髓涂片及活檢增生程度的比擬比擬60例患者骨髓增生情況結(jié)果表示清楚，增生程度為明顯活潑踴躍者中骨髓涂片證實5例，骨髓活檢切片證實18例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔P=0.002〕。骨髓涂片顯示，增生程度為明顯活潑踴躍者5例、極度活潑踴躍者3例，共8例，骨髓活檢切片增生程度為明顯活潑踴躍和極度活潑踴躍者分別為18和7例，共25例，2者骨髓增生程度為明顯活潑踴躍以上者差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔P=0.001〕〔表1〕。2、骨髓中不明分類細胞的形態(tài)學(xué)特點骨髓涂片中不明分類細胞從形態(tài)學(xué)上大致分為二類：(1)細胞大小不等，多數(shù)體積較大，形態(tài)高度異質(zhì)性，成圓形或不規(guī)則形，體積較小者如原始淋巴細胞樣，體積較大者胞漿量稍豐富，染深藍色，部分細胞包漿可見泡沫樣空泡或嗜天青顆粒，胞漿邊緣整潔，部分可見偽足；胞核形態(tài)多樣，可為圓形、不規(guī)則形、花瓣形，有的較深而大的切跡或凹陷，偶可見雙核；核染色質(zhì)呈顆粒網(wǎng)狀構(gòu)造，粗細不一，核仁1-2個或多個，大而明顯，著色呈淺藍至深藍色不等〔圖1A〕。(2)細胞散在小片狀或數(shù)個成簇分布，胞體較大，圓形或類圓形，部分形態(tài)不規(guī)則，境界不明顯，胞漿量較多，染深藍色，部分細胞包漿可見泡沫樣空泡或嗜天青顆粒；胞核圓形或類圓形，核染色質(zhì)較粗，核仁不明顯，多為1-3個〔圖1B〕。Figure1.Morphologyofunclassifiablecellsinbonemarrow(HE100).A:Thedifferentsizeofunclassifiablecells,mostlargesize.Thesmallerones,suchaslymphoblast.B:Thesimilarsizeofunclassifiablecells,mostofthemarelarge.3、骨髓可見不明分類細胞患者臨床特征60例發(fā)熱待查患者的骨髓檢查顯示，有不明分類細胞者30例，未見不明分類細胞者30例，2組的臨床特征如表2所示。骨髓檢查可見不明分類細胞患者中伴隨脾大、合并EB病毒感染、診斷為惡性腫瘤者較骨髓未見不明分類細胞患者所占比例更大〔P0.05〕，骨髓檢查未見不明分類細胞患者多為良性疾病〔P0.05);2組患者在性別、年齡等方面無明顯差異〔P0.05〕。4、骨髓與免疫分型結(jié)果在不同疾病中的診斷陽性率60例患者中非腫瘤性疾病共36例，華而不實骨髓檢查發(fā)現(xiàn)4例，陽性率為11.1%，免疫分型發(fā)現(xiàn)10例，陽性率為27.8%；惡性腫瘤患者共23例，骨髓檢查發(fā)現(xiàn)8例，陽性率為34.8%，免疫分型發(fā)現(xiàn)20例，陽性率為86.9%；所有經(jīng)骨髓涂片或活檢切片診斷疾病，免疫分型結(jié)果均有所提示并確診。5、骨髓不明分類細胞免疫分型特點通過骨髓細胞免疫分型檢測，骨髓可見不明分類細胞患者中1例確診為急性髓細胞白血病，主要表示出CD34、HLA-DR、CD117、CD38、CD13、CD33、cMPO;12例確診為淋巴瘤，華而不實10例為B細胞淋巴瘤，主要表示出HLA-DR、CD38、CD19、CD20、CD22、CD23、CD79a、FMC-7、sKAPPA,2例為NK/T細胞淋巴瘤，主要表示出CD56、CD94、CD161。6、骨髓可見不明分類細胞患者復(fù)查骨髓的情況30例骨髓可見不明分類細胞患者除1例由于放棄治療未復(fù)查骨髓檢查外，所有患者均于治療后1個月復(fù)查骨髓穿刺及活檢。復(fù)查結(jié)果顯示，確診為非腫瘤性良性疾病的患者在疾病控制、痊愈后，不明分類細胞消失；惡性腫瘤患者經(jīng)治療后骨髓仍可見不明分類細胞，部分患者在治療好轉(zhuǎn)后不明分類細胞減少或消失，或隨著疾病加重而增加〔表3〕。7、骨髓可見不明分類細胞及骨髓無不明分類細胞患者的預(yù)后情況至2021年6月隨訪結(jié)束，骨髓可見不明分類細胞患者中5例死亡，分別為NK-T細胞淋巴瘤、骨轉(zhuǎn)移癌、EB病毒感染、真菌感染〔確診為組織胞漿菌病〕；未明確診斷患者中骨髓未見不明分類細胞患者中3例死亡，分別為1例本身免疫性疾病、2例為沒有能明確診斷者。余53例患者經(jīng)積極診治疾病好轉(zhuǎn)或痊愈，2組死亡率及生存期相比無明顯差異性〔P0.05〕〔圖2〕。*P0.05,comparedwiththepatientswithunclassifiablecells.Figure2.Overallsurvivalcurveofpatientswithunclassifiablecellinfiltrationinbonemarrow.四、討論發(fā)熱是臨床常見異常感覺和狀態(tài)之一，引起發(fā)熱的疾病種類繁多，原因各不一樣，包括感染性疾病、本身免疫性疾病、腫瘤性疾病及其他。然而，部分患者經(jīng)過系統(tǒng)檢查仍不能明確病因，稱為發(fā)熱待查，是臨床難題之一[2]。發(fā)熱待查患者常因診斷不明確而無法得到有效治療，滿意度較差。Quesada等[3]以為，骨髓穿刺和活檢是發(fā)熱待查患者的有效診斷手段。Labrador等[4]回首性分析了45例不明原因發(fā)熱患者，華而不實11%的患者通過骨髓檢查確診。骨髓穿刺及活檢作為臨床最基本的檢查方式方法之一，其操作簡單、快速，取材方便，可作為發(fā)熱待查患者的常規(guī)檢查手段提高診斷率。骨髓穿刺和活檢術(shù)能同時制作骨髓涂片和骨髓活檢切片，骨髓涂片具有顯示細胞形態(tài)上的優(yōu)勢，骨髓活檢切片能更準(zhǔn)確地了解骨髓增生程度。骨髓不明分類細胞是骨髓涂片及活檢切片鏡檢時能夠客觀見到、但一時難以歸類的細胞，臨床上對此類不明分類細胞進一步檢查多數(shù)患者能夠確診。本研究中60例患者中，通過骨髓涂片及活檢發(fā)現(xiàn)并確診疾病12例，診斷陽性率為20%，同時送檢骨髓細胞做免疫分型檢查疾病診斷率為50%，加做骨髓活組織病理原位免疫組織化學(xué)染色、染色體和基因分型等檢查時，診斷陽性率可更高層次。本研究確診的12例淋巴瘤中，8例患者查體可見脾臟增大，發(fā)熱時應(yīng)用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥物體溫控制不理想，對糖皮質(zhì)激素敏感，常規(guī)抗感染治療效果不明顯，結(jié)合臨床高度考慮淋巴瘤。3例患者屢次行淋逢迎活檢但病理結(jié)果為反響性淋巴組織增生，5例患者無可取的淋逢迎或其他組織行病理學(xué)檢查，但骨髓穿刺涂片可見不明分類細胞，通過骨髓細胞免疫分型聯(lián)合骨髓活組織病理原位免疫組織化學(xué)染色而確診，患者及時得到治療，患者生存期及生活質(zhì)量也得到了提高。本研究30例骨髓可見不明分類細胞患者中18例確診為血液系統(tǒng)腫瘤或骨轉(zhuǎn)移癌，11例診斷為良性疾病，且多為不同原因所致感染。這提示，骨髓檢查中見到不明分類細胞時，多數(shù)應(yīng)考慮惡性腫瘤，但也需排出良性疾病，如傳染性單核細胞增加癥、本身免疫性疾病等。有研究結(jié)果顯示，非腫瘤性疾病患者骨髓不明分類細胞的出現(xiàn)為一過性[5]，揣測良性疾病患者骨髓出現(xiàn)不明分類細胞可能是由于各種原因的刺激引起骨髓細胞增生經(jīng)過的變異所致[6]。本研究中骨髓可見不明分類細胞患者于治療后1個月復(fù)查骨髓結(jié)果顯示，非腫瘤性疾病患者骨髓不明分類細胞在疾病痊愈后消失，與文獻[5]報道一致；但惡性疾病復(fù)查骨髓檢查時仍可見不明分類細胞或不明細胞數(shù)量隨著疾病演變而變化。這提示，腫瘤生長經(jīng)過中可能分泌某種因子刺激、誘導(dǎo)造血細胞的生長和發(fā)育，其機制有待進一步研究。本研究報道的30例骨髓可見不明分類細胞的病例中惡性腫瘤占60%，包含12例非霍奇金淋巴瘤、1例急性髓細胞白血病、1例慢性粒細胞白血病，1例骨髓增生異常綜合征、2例骨髓增殖性疾病和1例骨轉(zhuǎn)移癌。這提示，骨髓不明分類細胞多數(shù)可能為血液系統(tǒng)腫瘤、尤其是非霍奇金淋巴瘤。馬小軍等[7]對449例原因不明的發(fā)熱〔FUO〕患者進行分析，華而不實淋巴瘤占惡性腫瘤的39.1%，且以非霍奇金淋巴瘤為主；孫漢英等[8]對23例長期發(fā)熱并骨髓或外周血中有分類不明細胞浸潤的患者進一步檢查，12例診斷為非霍奇金淋巴瘤；本研究結(jié)果與文獻[7,8]報道基本一致。Wang等[9]對269不明原因發(fā)熱的成人患者進行骨髓分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)了30例原發(fā)于骨髓的非霍奇金淋巴瘤。因而，當(dāng)發(fā)熱待查患者骨髓檢查發(fā)現(xiàn)不明分類細胞時，應(yīng)結(jié)合病史、臨床異常感覺和狀態(tài)、體征及其他實驗室檢查，排除本身免疫性疾病、感染性疾病等良性疾病后考慮惡性腫瘤，十分需要排除淋巴瘤的可能性，以免誤診。綜上所述，F(xiàn)UO患者應(yīng)常規(guī)行骨髓穿刺和活檢、骨髓免疫分型，必要時加做骨髓病理免疫組織化學(xué)染色、染色體等檢查協(xié)助診斷；骨髓檢查發(fā)現(xiàn)不明分類細胞時應(yīng)排除良性疾病后考慮惡性腫瘤，尤其是淋巴瘤。本研究缺乏之處在于病例數(shù)偏少，仍需進一步擴大病例數(shù)進行比照研究，以期為臨床提供更多的循證醫(yī)學(xué)根據(jù)。以下為參考文獻[1]ErtenN,SakaB,OzturkG,etal.Feverofunknownorigin:areportof57cases.IntJClinPract,2005;59(8):958-960.[2]孫漢英,鄭邈,劉文勵，等.不明原因發(fā)熱伴脾腫大時脾切除術(shù)的臨床意義.中華內(nèi)科雜志,2005;44(2):89-91.[3]QuesadaAE,TholpadyA,WangerA,etal.Utilityofbonemarrowexaminationforworkupo