腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇課件

腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇

臨床營養(yǎng)（腸內(nèi)營養(yǎng)）的發(fā)展史腸內(nèi)營養(yǎng)的劑型和配方分類腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇問題與展望主要內(nèi)容臨床營養(yǎng)（腸內(nèi)營養(yǎng)）的發(fā)展史腸內(nèi)營養(yǎng)的劑型和配方分類腸內(nèi)臨床營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道有功能、能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)、EN物質(zhì)的吸收足夠身體需求。腸內(nèi)+腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)胃腸道無功能，不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。胃腸道有功能、不完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)位置的吸收不能滿足身體需要。臨床營養(yǎng)的發(fā)展史臨床營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道有功能、能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)、EN物質(zhì)的吸收臨床營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)天然食物腸外營養(yǎng)配方途徑中心靜脈（PICC)周圍靜脈（軟針）途徑配方口服，鼻飼，造瘺要屬型、非要屬型、疾病特異型、組件型糖類脂肪蛋白質(zhì)維生素礦物質(zhì)水臨床營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)天然食物腸外營養(yǎng)配方途徑中心靜脈（PICC)臨床營養(yǎng)（PN/EN)研究的開拓者60年代初曾憲九教授開創(chuàng)PUMCH的體液及N研究重水D2O測定人總體積研究（曾憲九，蔣朱明，費立民等1965年發(fā)表論文）血漿容量及紅細胞容量（費立民，蔣朱明，曾憲九等1964-1966年發(fā)表論）

氮平衡研究方法及靜脈補充水解日后的改變其中重水D2O測定人總體水研究為國際先進水平臨床營養(yǎng)（PN/EN)研究的開拓者60年代初曾憲九教授開創(chuàng)P臨床營養(yǎng)在醫(yī)院的發(fā)展學科的發(fā)展2019年2019年臨床營養(yǎng)在醫(yī)院的發(fā)展學科的發(fā)展2019年2019年實驗研究配液病例討論實驗研究配液病例討論

腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)展史1970年率先提出臨床營養(yǎng)支持1990年促成了中華外科學會營養(yǎng)支持學組的成立1994年創(chuàng)辦了專業(yè)雜志《腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)》腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)展史1970年率先提8腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）指對于消化功能障礙不能耐受正常膳食的病人，經(jīng)口服或管飼途徑，將只需化學性消化或不需消化，由中小分子營養(yǎng)素組成的營養(yǎng)液直接注入胃腸道，提供營養(yǎng)素的方法。什么是腸內(nèi)營養(yǎng)？腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）指對于消9EN是PN備用選擇EN是PN補充喂養(yǎng)技術從患者角度出發(fā)，EN應是患者整個臨床治療的一部份。只要有適應癥，EN就應與PN一起實施目前對EN的科學認識EN營養(yǎng)的發(fā)展軌跡EN是PN備用選擇EN是PN補充喂養(yǎng)技術從患者角度出發(fā)，EN10腸外營養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)

PK腸內(nèi)營養(yǎng)OR

腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)PK腸內(nèi)營養(yǎng)OR11

腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點符合機體生理特性避免靜脈中心插管可能帶來危害簡單安全經(jīng)濟有效營養(yǎng)制劑種類多腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點符合機體避免靜脈12缺點：管飼并發(fā)癥缺點：13腸外營養(yǎng)：優(yōu)點：用于胃腸道功能障礙或衰竭患者的營養(yǎng)支持。缺點：可引起并發(fā)癥，不宜長期使用。腸外營養(yǎng)：14為什么要盡可能用腸內(nèi)營養(yǎng)為什么要盡可能用腸內(nèi)營養(yǎng)15只有腸內(nèi)營養(yǎng)，才能維持和保護胃腸道結(jié)構(gòu)與功能的完整性，尤其是保護腸道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化學屏障和生物屏障）。只有腸內(nèi)營養(yǎng)，才能維持和保護胃腸道結(jié)構(gòu)與功能的完整性，尤其是16美國：PN與EN的應用比例1：PN2：EN70年代90年代2019年美國：PN與EN的應用比例1：PN2：EN70年代90年代217腸內(nèi)營養(yǎng)費用明顯少于腸外營養(yǎng)P=0.0001PNEN腸內(nèi)營養(yǎng)費用明顯少于腸外營養(yǎng)P=0.0001PNEN18腸內(nèi)營養(yǎng)的劑型和配方分類腸內(nèi)營養(yǎng)的劑型和配方分類19腸內(nèi)營養(yǎng)的分類（劑型）混懸劑粉劑乳劑腸內(nèi)營養(yǎng)的分類（劑型）混懸劑粉劑乳劑20口感好，沖調(diào)方便。適用于需要限液的患者方便調(diào)整濃度適合口服營養(yǎng)補充和管飼腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑特點口感好，沖調(diào)方便。適用于需要限液的患者方便調(diào)整濃度適合口服營21沒有資料證明乳劑的吸收率優(yōu)于混懸劑吸收率更多取決于患者自身的消化吸收功能劑型的選擇取決于原料本身特點，產(chǎn)品穩(wěn)定性的需要

混懸劑VS

乳劑沒有資料證明乳劑的吸收率優(yōu)于混懸劑吸收率更多取決于患者自身的22混懸劑與乳劑的基本工藝混懸劑與乳劑的基本工藝23經(jīng)典標準的營養(yǎng)配方1.Dataonfile.碳水化合物92.5g蛋白質(zhì)30g脂肪29.2g49%35%16%除了標準比例的三大營養(yǎng)素外，還有其他一些物質(zhì)具有營養(yǎng)作用：富含鈉鉀磷鈣等多種礦物質(zhì)多種維生素(vitA、B、D、E等)單位:500ml,1.5kcal/ml經(jīng)典標準的營養(yǎng)配方1.Dataonfile.碳水化合物24蛋白質(zhì)中的氮COOHRestgroupH2NHC蛋白質(zhì)中主要原子是氮(N).一般標準蛋白質(zhì)含氮量大約為16%含氮量（克）x6.25=蛋白質(zhì)量（克）反應蛋白質(zhì)或含氮量的指標：蛋白質(zhì)的供能比、熱氮比蛋白質(zhì)中的氮COOHRestgroupH2NHC蛋白質(zhì)中主25蛋白質(zhì)的質(zhì)量取決于在體內(nèi)的生物利用度(BV)生物利用度由蛋白質(zhì)所含的氨基酸譜和其中必需氨基酸的含量決定高生物利用度(HBV)充足供給所有必需氨基酸例：動物蛋白，尤其是乳清蛋白（98%）、酪蛋白（92%）低生物利用(LBV)

度一種（或多種）必需氨基酸供給不足:既所謂“限制氨基酸”. 例：谷物、谷類植物和大豆類

蛋白質(zhì)的質(zhì)量取決于在體內(nèi)的生物利用度(BV)高生物利用度(26優(yōu)質(zhì)蛋白乳清蛋白酪蛋白大豆蛋白生物效價較高適中較低吸收率好適中較差增強免疫力有無無調(diào)節(jié)血脂無無有價格高中低27優(yōu)質(zhì)蛋白乳清蛋白酪蛋白大豆蛋白生物效價較高適中較低吸收率好適大豆蛋白---適合糖尿病患者-含有異黃酮，干擾葡萄糖吸收(Vedavanam)

-降低胰島素抵抗(Iritani)

-代替酪蛋白可以延緩腎病的進展(Williams)

-有利降低腎病病人的尿蛋白水平(Anderson,D’Amico,Barsotti)

28大豆蛋白---適合糖尿病患者-含有異黃酮，干擾葡萄糖吸收(吸收速度短肽的吸收速度比氨基酸和整蛋白快腸粘膜上皮細胞上二肽、三肽受體占2/3氨基酸受體占1/3短肽制劑較氨基酸制劑吸收更快，利用更完全29吸收速度短肽的吸收速度比氨基酸和整蛋白快腸粘膜上皮細胞上短肽EN制劑配方比較---蛋白質(zhì)EN制劑類別商品名蛋白質(zhì)En%蛋白質(zhì)來源預消化配方氨基酸短肽配方百普力/素16乳清蛋白氨基酸配方維沃15.3不詳整蛋白配方標準配方能全力/素16酪蛋白瑞素15大豆蛋白、酪蛋白佳維體15.5酪蛋白安素14大豆蛋白、酪蛋白糖尿病配方康全力17.1大豆蛋白瑞代15大豆蛋白伊力佳16.7酪蛋白高能配方高能能全力16酪蛋白瑞先15大豆蛋白、酪蛋白瑞高20大豆蛋白、酪蛋白脂代謝障礙配方康全甘20酪蛋白腫瘤配方瑞能18大豆蛋白、酪蛋白En%：供能比，即蛋白質(zhì)產(chǎn)生的能量占總能量的百分比EN制劑配方比較---蛋白質(zhì)EN制劑類別商品名蛋白質(zhì)En%蛋30蛋白質(zhì)的需要量2019版CSPEN指南最低量：0.75g/kg.d植物蛋白為主者，1.2-1.5g/kg.d因病情而定，個別可達2g/kg.d2000版中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量成人：0.8g/kg﹒d即可滿足需求老年人：1-1.5g/kg.d（50%以上優(yōu)質(zhì)蛋白）

供能比（En%）

≥

15%蛋白質(zhì)的需要量2019版CSPEN指南31腸內(nèi)營養(yǎng)的分類脂肪酸鏈的長度分類短鏈脂肪酸(C2-C6)中鏈脂肪酸(C8-C12)長鏈脂肪酸（C14-C24）腸內(nèi)營養(yǎng)的分類脂肪酸鏈的短鏈脂肪酸中鏈脂肪酸長鏈脂肪酸32按不飽和雙鍵的個數(shù)分類單不飽和脂肪酸飽和脂肪酸多不飽和脂肪酸按不飽和雙鍵的個數(shù)分類單不飽和脂肪酸飽和脂肪酸多不33膳食纖維在結(jié)腸內(nèi)經(jīng)正常菌群酵解醋酸鹽丙酸鹽丁酸鹽短鏈脂肪酸(SCFA)丁酸鹽是結(jié)腸上皮細胞的首選能源，是決定代謝活動和細胞成長的關鍵營養(yǎng)物質(zhì)。膳食纖維在結(jié)腸內(nèi)經(jīng)正常菌群酵解醋酸鹽丙酸鹽丁酸鹽短鏈脂肪酸34

一、可作為免疫調(diào)節(jié)劑，吸收前致癌劑。二、抑制有害酵母和細菌生長。三、改善礦物質(zhì)吸收。四、減少食物的不耐受和過敏。五、促進健康腸道菌群的生長。六、減少不良化合物，如氨、胺、苯酚、次級膽酸。七、生成營養(yǎng)素和消化酶。短鏈脂肪酸的主要作用一、可作為免疫調(diào)節(jié)劑，吸收前致癌劑。短鏈脂肪酸的主要作35中鏈甘油三酯(MCT)由中鏈脂肪酸組成(C8-C12)，屬于飽和脂肪酸（SFA）MCT的天然來源是椰子脂肪鏈較短，相對易溶于水，可直接吸收入血，不必像LCT一樣經(jīng)淋巴途徑才能入血不需肉毒堿轉(zhuǎn)運，直接進入線粒體氧化供能適用于脂肪吸收障礙的患者，尤其是重癥患者。用于不恰當?shù)幕颊?，只會增加飽和脂肪酸的比例，帶來負面效果中鏈甘油三?MCT)由中鏈脂肪酸組成(C8-C12)36長鏈甘油三酯(LCT)由長鏈飽和的和不飽和的脂肪酸組成(C14-C24)。LCT的來源是由魚等海產(chǎn)品、植物油和人造黃油提供。它們不易溶于水。長鏈甘油三酯(LCT)由長鏈飽和的和不飽和的脂肪酸組成(37需要膽汁酸乳化、脂肪酶催化分解和肉毒堿轉(zhuǎn)運，完成消化、吸收、分解、代謝。與中鏈甘油三酯比較，難于被吸收。其中包含有必需脂肪酸。需要膽汁酸乳化、脂肪酶催化分解和肉毒堿轉(zhuǎn)運，完成消化、吸收38EN制劑配方比較---MCTEN制劑類別商品名脂肪En%MCTEn%MCT在脂肪中的比例（%）預消化配方氨基酸短肽配方百普力/素15747氨基酸配方維沃2.400整蛋白配方標準配方瑞素301137高能配方瑞先3511.433瑞高352057脂代謝障礙配方康全甘301860腫瘤配方瑞能501632EN制劑配方比較---MCTEN制劑類別商品名脂肪En%MC39

一、明顯增加HDL-C水平，降低總膽固醇、LDL-C水平。二、降低2型糖尿病患者的血糖水平，尤其對餐后血糖水平的降低更加明顯。三、在保證必需脂肪酸供給的前提下，應盡可能提高MUFA含量，正符合地中海飲食中脂肪的標準。四、正常成人攝入應超過總脂肪量的50%。單不飽和脂肪酸（MUFA）富含MUFA的膳食一、明顯增加HDL-C水平，降低總膽固醇、LDL-C水40WHO推薦的每日脂肪推薦攝入量（2019）SFA不能超過供能比的10%PUFA應控制在總能量的6-11%MUFA多多益善脂肪提供20-35%的能量WHO推薦的每日脂肪推薦攝入量（2019）SFA不能超過供能41EN制劑配方比較---MUFAEN制劑類別商品名脂肪En%MUFAEn%MUFA在脂肪中的比例%整蛋白配方標準配方能全力/素352160佳維體3010.635安素327.824糖尿病配方康全力38.32668瑞代32722EN制劑配方比較---MUFAEN制劑類別商品名脂肪En%M42高脂肪配方增加游離脂肪酸(FFA)的水平徐正婕等.中華肝臟病雜志,2000;8(2):127-8.高脂肪配方增加游離脂肪酸(FFA)的水平徐正婕等.中華肝臟病43FFA脂肪氧化外周葡萄糖利用糖異生糖原分解胰高血糖素胰島素肝臟滅活胰島素胰島功能受損FFA過高導致高血糖劉長鎖等.中國藥理學通報,2019;21(2):145-9金朝輝等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,

2019;15(4):247-249,58-60.FFA脂肪氧化外周葡萄糖利用糖異生胰高血糖素胰島素胰島功能受44FFA過高導致胰島素抵抗

變構(gòu)抑制外源性攝取脂肪組織骨骼肌FFA脂肪酸氧化乙酰輔酶A丙酮酸脫氫酶三羧酸循環(huán)減慢枸櫞酸聚集磷酸己糖激酶-1抑制葡萄糖氧化6-磷酸葡萄糖己糖激酶葡萄糖堆積葡萄糖細胞內(nèi)轉(zhuǎn)運非脂肪細胞脂肪異位沉淀胰島素抵抗高血糖劉長鎖等.中國藥理學通報,2019;21(2):145-9金朝輝等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,

2019;15(4):247-249,58-60.FFA過高導致胰島素抵抗變構(gòu)抑制外源性攝取FFA45酮體和乳酸引起的酸中毒

胰島素的敏感性受到影響進一步阻礙糖的代謝

應激引起酸中毒，阻礙糖代謝胰島素抵抗影響住院時間的獨立危險因素11NygrenClinSci1992EN糖脂比倒置，脂肪過多加重酸中毒糖脂比倒置高脂配方不適用于ICU患者，還易增加脂肪瀉的風險46酮體和乳酸引起的酸中毒應激引起酸中毒，阻礙糖代謝胰島素抵抗1EN制劑配方比較---脂肪EN制劑類別商品名脂肪En%預消化配方氨基酸短肽配方百普力/素15氨基酸配方維沃2.4整蛋白配方標準配方能全力/素35瑞素30佳維體30安素32糖尿病配方康全力38.3瑞代32伊力佳49高能配方高能能全力35瑞先35瑞高35脂代謝障礙配方康全甘30腫瘤配方瑞能50EN制劑配方比較---脂肪EN制劑類別商品名脂肪En%預消化47

可溶性膳食纖維

---酵解產(chǎn)生短鏈脂肪酸.---降低單糖吸收速度,改善糖耐量不可溶性膳食纖維---吸收水分,增加糞便.---促進腸蠕動,改善腸道功能2019年美國DGAC膳食指南指出膳食纖維可預防CVD、肥胖、2型糖尿病，優(yōu)化消化功能膳食纖維不可溶性膳食纖維2019年美國DGAC膳食指南指出膳食纖維可48EN制劑配方比較---膳食纖維EN制劑類別商品名DF的種類DF的量(g/L)可溶性DF%不可溶性DF%整蛋白配方標準配方能全力低聚果糖、菊粉、阿拉伯膠、大豆纖維、耐消化淀粉、纖維素154753能全素無瑞素無

安素無

糖尿病配方康全力低聚果糖、菊粉、阿拉伯膠、大豆纖維、耐消化淀粉、纖維素158020瑞代大豆纖維15694高能配方高能能全力低聚果糖、菊粉、阿拉伯膠、大豆纖維、耐消化淀粉、纖維素154753瑞先菊粉、燕麥淀粉、抗性淀粉206733瑞高無

脂代謝障礙配方康全甘無

DF：膳食纖維EN制劑配方比較---膳食纖維EN制劑類別商品名DF的種類D49延緩胃排空，防治傾倒綜合征膳食纖維生理作用延緩胃排空腸粘膜細胞防便秘調(diào)節(jié)血脂腸道細菌減少血糖波動延緩碳水化合物的吸收，減少血糖波動減少血中LDL-C水平促進腸蠕動，防治便秘為腸道細菌供能，促進益生菌生長，維持菌群平衡被酵解為短鏈脂肪酸(SCFA)為腸黏膜細胞供能延緩胃排空，防治傾倒綜合征膳食纖維生理作用延緩胃排空腸粘膜細50腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇51腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇課件52疾病專用配方目前國內(nèi)有的配方惡性腫瘤COPD高血糖胃腸功能障礙脂肪消化吸收障礙疾病專用配方目前國內(nèi)有的配方惡性腫瘤COPD高血糖胃腸功能障53(2)慢性腎病(3)老年癡呆(1)肝功能障礙國內(nèi)尚無的配方(2)慢性腎病(3)老年癡呆(1)肝功能障礙國內(nèi)尚無的配方5432100%乳清蛋白來源的蛋白質(zhì)生物利用率最高。1短肽配方無需消化，直接吸收，速度快，利用率高，避免應應消化吸收不全導致的腹脹。4胃腸道功能障礙配方選擇高CHO、低脂配方對于消化液分泌減少更易消化吸收。脂肪中含50%MCT，直接吸收供能。32100%乳清蛋白來源的蛋白質(zhì)生物利用率最高。1短肽配方無55炎癥性腸病胰腺功能不全不耐受整蛋白配方短腸綜合征早期腸內(nèi)喂養(yǎng)放射性腸炎等等吸收不良適用于氨基酸配方滲透壓更高，比短肽配方耐受性差，在改善臨床結(jié)局上無明顯優(yōu)勢。短肽配方炎癥性腸病胰腺功能不全不耐受整蛋白配方短腸綜合征早期腸內(nèi)喂養(yǎng)56短肽轉(zhuǎn)運在腸粘膜對蛋白質(zhì)吸收過程中的主導地位獨特的短肽及游離氨基酸配方更利于胃腸道功能不全的患者短肽轉(zhuǎn)運在腸粘膜對蛋白質(zhì)吸收過程中的主導地位獨特的短肽及游離57

疾病專用性配方選擇（腸道動力障礙）1234促進胃腸動力。減少腹瀉、便秘，雙向調(diào)節(jié)腸道功能。調(diào)節(jié)腸道菌群平衡。維護腸道屏障功能。疾病專用性配方選擇（腸道動力障58

緩釋淀粉+果糖，降低血糖指數(shù)降低碳水化合物的供能比富含單不飽和脂肪酸，提高胰島素敏感性富含膳食纖維，延緩血糖吸收，減少血糖波動疾病專用性配方選擇（糖尿病或應激性高血糖）緩釋淀粉+果糖，降低血糖指數(shù)降低碳水化合物的供能比富含單59肝功能障礙：膽汁缺乏不能有效乳化脂肪。1胰腺功能障礙：脂肪酶缺乏，脂肪消化不全。2乳糜漏：MCT直接吸收入血，減少乳糜生成。3疾病專用性配方選擇（脂肪消化吸收障礙）富含MCT，用于肝功能障礙：膽汁缺乏不能有效乳化脂肪。1胰腺功能60惡性腫瘤腸內(nèi)營養(yǎng)不會促進腫瘤生長，反而可以減少惡液質(zhì)患者體重丟失，提高生活質(zhì)量，增加放化療的耐受性。國內(nèi)的腫瘤專用配方?jīng)]有文獻支持，能較標準配方更有效地改善腫瘤患者的臨床結(jié)局。研究表明，EPA超過2g/d，才有增加惡液質(zhì)患者體重的作用，目前國內(nèi)沒有一種配方可以達到該劑量。疾病專用性配方選擇（惡性腫瘤）惡性腫瘤腸內(nèi)營養(yǎng)不會促進腫瘤生長，反而可以減少惡液質(zhì)患者體重61標準配方適用于大多數(shù)患者全面符合CSPEN指南關于營養(yǎng)素需要量和比例的推薦達到營養(yǎng)治療有效性的同時減少代謝性、感染性等并發(fā)癥改善臨床預后以能全力為例，配方設計符合地中海飲食模式。標準配方適用于大多數(shù)患者全面符合CSPEN指南關于達到營養(yǎng)治62腸內(nèi)營養(yǎng)的適應癥腸內(nèi)營養(yǎng)的適應癥63腸功能不全。嚴重燒傷。危重病人較長時間不能進食，限二級以上醫(yī)院。只要有腸道功能就使用。危重病人較長時間不能進食，（疾病型）限二級以上醫(yī)院，費用須有個人部分承擔。醫(yī)保要求EN適應癥腸功能不全。嚴重燒傷。危重病人較長時間不能進食，限二級以上醫(yī)64腸內(nèi)營養(yǎng)適應癥吞咽和咀嚼困難、慢性消耗性疾病、高代謝狀態(tài)、糾正和預防手術前后營養(yǎng)不良、消化道疾病穩(wěn)定期、意識障礙或昏迷、特殊疾病。腸內(nèi)營養(yǎng)適應癥吞咽和咀嚼困難、65禁忌證麻痹性和機械性腸梗阻、消化道活動性出血及休克均系EN的禁忌證嚴重腹瀉或極度吸收不良時也應當慎用禁忌證麻痹性和機械性腸梗阻、消化道活動性出血及休克均系EN的66常用EN途徑鼻飼空場造口胃造口常用EN途徑鼻飼空場造口胃造口67ASPEN推薦營養(yǎng)治療流程圖胃腸道功能不全患者：采用序貫營養(yǎng)治療腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的金標準ASPEN推薦營養(yǎng)治療流程圖胃腸道功能不全患者：采用序貫營養(yǎng)68存在營養(yǎng)風險，但無營養(yǎng)不良者：200-400kcal/d，三餐間隔口服。存在營養(yǎng)不良者：400-600kcal/d，三餐間隔口服術后替代流食：50-100ml/h。口服營養(yǎng)補充（ONS）存在營養(yǎng)風險，但無營養(yǎng)不良者：200-400kcal/d，三69①營養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)。②可根據(jù)劑型、氮源、脂肪、纖維等方法來分類。③不同的患者，不同的疾病，不同的階段，應選用不同的腸內(nèi)營養(yǎng)配方?？偨Y(jié)①營養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營養(yǎng)總結(jié)70國內(nèi)存在腸內(nèi)營養(yǎng)存在問題缺乏專業(yè)人才；缺乏理念；缺乏規(guī)范；缺乏管理；走向誤區(qū)大有人在。國內(nèi)存在腸內(nèi)營養(yǎng)存在問題缺乏專業(yè)人才；71過度的營養(yǎng)供給，尤其是在疾病狀態(tài)下，或不正確的供給營養(yǎng)，可能是有害的。警告！??！過度的營養(yǎng)供給，尤其是在疾病狀態(tài)下，或不正確的供給營養(yǎng)，可72ThankYou!ThankYou!73

Thankyou拯畏怖汾關爐烹霉躲渠早膘岸緬蘭輛坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神經(jīng)痛-治療三叉神經(jīng)痛-治療拯畏怖汾關爐烹霉躲渠早膘岸緬蘭輛坐蔬光膊列板哮瞥疹74腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇

臨床營養(yǎng)（腸內(nèi)營養(yǎng)）的發(fā)展史腸內(nèi)營養(yǎng)的劑型和配方分類腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇問題與展望主要內(nèi)容臨床營養(yǎng)（腸內(nèi)營養(yǎng)）的發(fā)展史腸內(nèi)營養(yǎng)的劑型和配方分類腸內(nèi)臨床營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道有功能、能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)、EN物質(zhì)的吸收足夠身體需求。腸內(nèi)+腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)胃腸道無功能，不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。胃腸道有功能、不完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)位置的吸收不能滿足身體需要。臨床營養(yǎng)的發(fā)展史臨床營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道有功能、能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)、EN物質(zhì)的吸收臨床營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)天然食物腸外營養(yǎng)配方途徑中心靜脈（PICC)周圍靜脈（軟針）途徑配方口服，鼻飼，造瘺要屬型、非要屬型、疾病特異型、組件型糖類脂肪蛋白質(zhì)維生素礦物質(zhì)水臨床營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)天然食物腸外營養(yǎng)配方途徑中心靜脈（PICC)臨床營養(yǎng)（PN/EN)研究的開拓者60年代初曾憲九教授開創(chuàng)PUMCH的體液及N研究重水D2O測定人總體積研究（曾憲九，蔣朱明，費立民等1965年發(fā)表論文）血漿容量及紅細胞容量（費立民，蔣朱明，曾憲九等1964-1966年發(fā)表論）

氮平衡研究方法及靜脈補充水解日后的改變其中重水D2O測定人總體水研究為國際先進水平臨床營養(yǎng)（PN/EN)研究的開拓者60年代初曾憲九教授開創(chuàng)P臨床營養(yǎng)在醫(yī)院的發(fā)展學科的發(fā)展2019年2019年臨床營養(yǎng)在醫(yī)院的發(fā)展學科的發(fā)展2019年2019年實驗研究配液病例討論實驗研究配液病例討論

腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)展史1970年率先提出臨床營養(yǎng)支持1990年促成了中華外科學會營養(yǎng)支持學組的成立1994年創(chuàng)辦了專業(yè)雜志《腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)》腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)展史1970年率先提82腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）指對于消化功能障礙不能耐受正常膳食的病人，經(jīng)口服或管飼途徑，將只需化學性消化或不需消化，由中小分子營養(yǎng)素組成的營養(yǎng)液直接注入胃腸道，提供營養(yǎng)素的方法。什么是腸內(nèi)營養(yǎng)？腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）指對于消83EN是PN備用選擇EN是PN補充喂養(yǎng)技術從患者角度出發(fā)，EN應是患者整個臨床治療的一部份。只要有適應癥，EN就應與PN一起實施目前對EN的科學認識EN營養(yǎng)的發(fā)展軌跡EN是PN備用選擇EN是PN補充喂養(yǎng)技術從患者角度出發(fā)，EN84腸外營養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)

PK腸內(nèi)營養(yǎng)OR

腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)PK腸內(nèi)營養(yǎng)OR85

腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點符合機體生理特性避免靜脈中心插管可能帶來危害簡單安全經(jīng)濟有效營養(yǎng)制劑種類多腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點符合機體避免靜脈86缺點：管飼并發(fā)癥缺點：87腸外營養(yǎng)：優(yōu)點：用于胃腸道功能障礙或衰竭患者的營養(yǎng)支持。缺點：可引起并發(fā)癥，不宜長期使用。腸外營養(yǎng)：88為什么要盡可能用腸內(nèi)營養(yǎng)為什么要盡可能用腸內(nèi)營養(yǎng)89只有腸內(nèi)營養(yǎng)，才能維持和保護胃腸道結(jié)構(gòu)與功能的完整性，尤其是保護腸道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化學屏障和生物屏障）。只有腸內(nèi)營養(yǎng)，才能維持和保護胃腸道結(jié)構(gòu)與功能的完整性，尤其是90美國：PN與EN的應用比例1：PN2：EN70年代90年代2019年美國：PN與EN的應用比例1：PN2：EN70年代90年代291腸內(nèi)營養(yǎng)費用明顯少于腸外營養(yǎng)P=0.0001PNEN腸內(nèi)營養(yǎng)費用明顯少于腸外營養(yǎng)P=0.0001PNEN92腸內(nèi)營養(yǎng)的劑型和配方分類腸內(nèi)營養(yǎng)的劑型和配方分類93腸內(nèi)營養(yǎng)的分類（劑型）混懸劑粉劑乳劑腸內(nèi)營養(yǎng)的分類（劑型）混懸劑粉劑乳劑94口感好，沖調(diào)方便。適用于需要限液的患者方便調(diào)整濃度適合口服營養(yǎng)補充和管飼腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑特點口感好，沖調(diào)方便。適用于需要限液的患者方便調(diào)整濃度適合口服營95沒有資料證明乳劑的吸收率優(yōu)于混懸劑吸收率更多取決于患者自身的消化吸收功能劑型的選擇取決于原料本身特點，產(chǎn)品穩(wěn)定性的需要

混懸劑VS

乳劑沒有資料證明乳劑的吸收率優(yōu)于混懸劑吸收率更多取決于患者自身的96混懸劑與乳劑的基本工藝混懸劑與乳劑的基本工藝97經(jīng)典標準的營養(yǎng)配方1.Dataonfile.碳水化合物92.5g蛋白質(zhì)30g脂肪29.2g49%35%16%除了標準比例的三大營養(yǎng)素外，還有其他一些物質(zhì)具有營養(yǎng)作用：富含鈉鉀磷鈣等多種礦物質(zhì)多種維生素(vitA、B、D、E等)單位:500ml,1.5kcal/ml經(jīng)典標準的營養(yǎng)配方1.Dataonfile.碳水化合物98蛋白質(zhì)中的氮COOHRestgroupH2NHC蛋白質(zhì)中主要原子是氮(N).一般標準蛋白質(zhì)含氮量大約為16%含氮量（克）x6.25=蛋白質(zhì)量（克）反應蛋白質(zhì)或含氮量的指標：蛋白質(zhì)的供能比、熱氮比蛋白質(zhì)中的氮COOHRestgroupH2NHC蛋白質(zhì)中主99蛋白質(zhì)的質(zhì)量取決于在體內(nèi)的生物利用度(BV)生物利用度由蛋白質(zhì)所含的氨基酸譜和其中必需氨基酸的含量決定高生物利用度(HBV)充足供給所有必需氨基酸例：動物蛋白，尤其是乳清蛋白（98%）、酪蛋白（92%）低生物利用(LBV)

度一種（或多種）必需氨基酸供給不足:既所謂“限制氨基酸”. 例：谷物、谷類植物和大豆類

蛋白質(zhì)的質(zhì)量取決于在體內(nèi)的生物利用度(BV)高生物利用度(100優(yōu)質(zhì)蛋白乳清蛋白酪蛋白大豆蛋白生物效價較高適中較低吸收率好適中較差增強免疫力有無無調(diào)節(jié)血脂無無有價格高中低101優(yōu)質(zhì)蛋白乳清蛋白酪蛋白大豆蛋白生物效價較高適中較低吸收率好適大豆蛋白---適合糖尿病患者-含有異黃酮，干擾葡萄糖吸收(Vedavanam)

-降低胰島素抵抗(Iritani)

-代替酪蛋白可以延緩腎病的進展(Williams)

-有利降低腎病病人的尿蛋白水平(Anderson,D’Amico,Barsotti)

102大豆蛋白---適合糖尿病患者-含有異黃酮，干擾葡萄糖吸收(吸收速度短肽的吸收速度比氨基酸和整蛋白快腸粘膜上皮細胞上二肽、三肽受體占2/3氨基酸受體占1/3短肽制劑較氨基酸制劑吸收更快，利用更完全103吸收速度短肽的吸收速度比氨基酸和整蛋白快腸粘膜上皮細胞上短肽EN制劑配方比較---蛋白質(zhì)EN制劑類別商品名蛋白質(zhì)En%蛋白質(zhì)來源預消化配方氨基酸短肽配方百普力/素16乳清蛋白氨基酸配方維沃15.3不詳整蛋白配方標準配方能全力/素16酪蛋白瑞素15大豆蛋白、酪蛋白佳維體15.5酪蛋白安素14大豆蛋白、酪蛋白糖尿病配方康全力17.1大豆蛋白瑞代15大豆蛋白伊力佳16.7酪蛋白高能配方高能能全力16酪蛋白瑞先15大豆蛋白、酪蛋白瑞高20大豆蛋白、酪蛋白脂代謝障礙配方康全甘20酪蛋白腫瘤配方瑞能18大豆蛋白、酪蛋白En%：供能比，即蛋白質(zhì)產(chǎn)生的能量占總能量的百分比EN制劑配方比較---蛋白質(zhì)EN制劑類別商品名蛋白質(zhì)En%蛋104蛋白質(zhì)的需要量2019版CSPEN指南最低量：0.75g/kg.d植物蛋白為主者，1.2-1.5g/kg.d因病情而定，個別可達2g/kg.d2000版中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量成人：0.8g/kg﹒d即可滿足需求老年人：1-1.5g/kg.d（50%以上優(yōu)質(zhì)蛋白）

供能比（En%）

≥

15%蛋白質(zhì)的需要量2019版CSPEN指南105腸內(nèi)營養(yǎng)的分類脂肪酸鏈的長度分類短鏈脂肪酸(C2-C6)中鏈脂肪酸(C8-C12)長鏈脂肪酸（C14-C24）腸內(nèi)營養(yǎng)的分類脂肪酸鏈的短鏈脂肪酸中鏈脂肪酸長鏈脂肪酸106按不飽和雙鍵的個數(shù)分類單不飽和脂肪酸飽和脂肪酸多不飽和脂肪酸按不飽和雙鍵的個數(shù)分類單不飽和脂肪酸飽和脂肪酸多不107膳食纖維在結(jié)腸內(nèi)經(jīng)正常菌群酵解醋酸鹽丙酸鹽丁酸鹽短鏈脂肪酸(SCFA)丁酸鹽是結(jié)腸上皮細胞的首選能源，是決定代謝活動和細胞成長的關鍵營養(yǎng)物質(zhì)。膳食纖維在結(jié)腸內(nèi)經(jīng)正常菌群酵解醋酸鹽丙酸鹽丁酸鹽短鏈脂肪酸108

一、可作為免疫調(diào)節(jié)劑，吸收前致癌劑。二、抑制有害酵母和細菌生長。三、改善礦物質(zhì)吸收。四、減少食物的不耐受和過敏。五、促進健康腸道菌群的生長。六、減少不良化合物，如氨、胺、苯酚、次級膽酸。七、生成營養(yǎng)素和消化酶。短鏈脂肪酸的主要作用一、可作為免疫調(diào)節(jié)劑，吸收前致癌劑。短鏈脂肪酸的主要作109中鏈甘油三酯(MCT)由中鏈脂肪酸組成(C8-C12)，屬于飽和脂肪酸（SFA）MCT的天然來源是椰子脂肪鏈較短，相對易溶于水，可直接吸收入血，不必像LCT一樣經(jīng)淋巴途徑才能入血不需肉毒堿轉(zhuǎn)運，直接進入線粒體氧化供能適用于脂肪吸收障礙的患者，尤其是重癥患者。用于不恰當?shù)幕颊?，只會增加飽和脂肪酸的比例，帶來負面效果中鏈甘油三?MCT)由中鏈脂肪酸組成(C8-C12)110長鏈甘油三酯(LCT)由長鏈飽和的和不飽和的脂肪酸組成(C14-C24)。LCT的來源是由魚等海產(chǎn)品、植物油和人造黃油提供。它們不易溶于水。長鏈甘油三酯(LCT)由長鏈飽和的和不飽和的脂肪酸組成(111需要膽汁酸乳化、脂肪酶催化分解和肉毒堿轉(zhuǎn)運，完成消化、吸收、分解、代謝。與中鏈甘油三酯比較，難于被吸收。其中包含有必需脂肪酸。需要膽汁酸乳化、脂肪酶催化分解和肉毒堿轉(zhuǎn)運，完成消化、吸收112EN制劑配方比較---MCTEN制劑類別商品名脂肪En%MCTEn%MCT在脂肪中的比例（%）預消化配方氨基酸短肽配方百普力/素15747氨基酸配方維沃2.400整蛋白配方標準配方瑞素301137高能配方瑞先3511.433瑞高352057脂代謝障礙配方康全甘301860腫瘤配方瑞能501632EN制劑配方比較---MCTEN制劑類別商品名脂肪En%MC113

一、明顯增加HDL-C水平，降低總膽固醇、LDL-C水平。二、降低2型糖尿病患者的血糖水平，尤其對餐后血糖水平的降低更加明顯。三、在保證必需脂肪酸供給的前提下，應盡可能提高MUFA含量，正符合地中海飲食中脂肪的標準。四、正常成人攝入應超過總脂肪量的50%。單不飽和脂肪酸（MUFA）富含MUFA的膳食一、明顯增加HDL-C水平，降低總膽固醇、LDL-C水114WHO推薦的每日脂肪推薦攝入量（2019）SFA不能超過供能比的10%PUFA應控制在總能量的6-11%MUFA多多益善脂肪提供20-35%的能量WHO推薦的每日脂肪推薦攝入量（2019）SFA不能超過供能115EN制劑配方比較---MUFAEN制劑類別商品名脂肪En%MUFAEn%MUFA在脂肪中的比例%整蛋白配方標準配方能全力/素352160佳維體3010.635安素327.824糖尿病配方康全力38.32668瑞代32722EN制劑配方比較---MUFAEN制劑類別商品名脂肪En%M116高脂肪配方增加游離脂肪酸(FFA)的水平徐正婕等.中華肝臟病雜志,2000;8(2):127-8.高脂肪配方增加游離脂肪酸(FFA)的水平徐正婕等.中華肝臟病117FFA脂肪氧化外周葡萄糖利用糖異生糖原分解胰高血糖素胰島素肝臟滅活胰島素胰島功能受損FFA過高導致高血糖劉長鎖等.中國藥理學通報,2019;21(2):145-9金朝輝等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,

2019;15(4):247-249,58-60.FFA脂肪氧化外周葡萄糖利用糖異生胰高血糖素胰島素胰島功能受118FFA過高導致胰島素抵抗

變構(gòu)抑制外源性攝取脂肪組織骨骼肌FFA脂肪酸氧化乙酰輔酶A丙酮酸脫氫酶三羧酸循環(huán)減慢枸櫞酸聚集磷酸己糖激酶-1抑制葡萄糖氧化6-磷酸葡萄糖己糖激酶葡萄糖堆積葡萄糖細胞內(nèi)轉(zhuǎn)運非脂肪細胞脂肪異位沉淀胰島素抵抗高血糖劉長鎖等.中國藥理學通報,2019;21(2):145-9金朝輝等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,

2019;15(4):247-249,58-60.FFA過高導致胰島素抵抗變構(gòu)抑制外源性攝取FFA119酮體和乳酸引起的酸中毒

胰島素的敏感性受到影響進一步阻礙糖的代謝

應激引起酸中毒，阻礙糖代謝胰島素抵抗影響住院時間的獨立危險因素11NygrenClinSci1992EN糖脂比倒置，脂肪過多加重酸中毒糖脂比倒置高脂配方不適用于ICU患者，還易增加脂肪瀉的風險120酮體和乳酸引起的酸中毒應激引起酸中毒，阻礙糖代謝胰島素抵抗1EN制劑配方比較---脂肪EN制劑類別商品名脂肪En%預消化配方氨基酸短肽配方百普力/素15氨基酸配方維沃2.4整蛋白配方標準配方能全力/素35瑞素30佳維體30安素32糖尿病配方康全力38.3瑞代32伊力佳49高能配方高能能全力35瑞先35瑞高35脂代謝障礙配方康全甘30腫瘤配方瑞能50EN制劑配方比較---脂肪EN制劑類別商品名脂肪En%預消化121

可溶性膳食纖維

---酵解產(chǎn)生短鏈脂肪酸.---降低單糖吸收速度,改善糖耐量不可溶性膳食纖維---吸收水分,增加糞便.---促進腸蠕動,改善腸道功能2019年美國DGAC膳食指南指出膳食纖維可預防CVD、肥胖、2型糖尿病，優(yōu)化消化功能膳食纖維不可溶性膳食纖維2019年美國DGAC膳食指南指出膳食纖維可122EN制劑配方比較---膳食纖維EN制劑類別商品名DF的種類DF的量(g/L)可溶性DF%不可溶性DF%整蛋白配方標準配方能全力低聚果糖、菊粉、阿拉伯膠、大豆纖維、耐消化淀粉、纖維素154753能全素無瑞素無

安素無

糖尿病配方康全力低聚果糖、菊粉、阿拉伯膠、大豆纖維、耐消化淀粉、纖維素158020瑞代大豆纖維15694高能配方高能能全力低聚果糖、菊粉、阿拉伯膠、大豆纖維、耐消化淀粉、纖維素154753瑞先菊粉、燕麥淀粉、抗性淀粉206733瑞高無

脂代謝障礙配方康全甘無

DF：膳食纖維EN制劑配方比較---膳食纖維EN制劑類別商品名DF的種類D123延緩胃排空，防治傾倒綜合征膳食纖維生理作用延緩胃排空腸粘膜細胞防便秘調(diào)節(jié)血脂腸道細菌減少血糖波動延緩碳水化合物的吸收，減少血糖波動減少血中LDL-C水平促進腸蠕動，防治便秘為腸道細菌供能，促進益生菌生長，維持菌群平衡被酵解為短鏈脂肪酸(SCFA)為腸黏膜細胞供能延緩胃排空，防治傾倒綜合征膳食纖維生理作用延緩胃排空腸粘膜細124腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇125腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇課件126疾病專用配方目前國內(nèi)有的配方惡性腫瘤COPD高血糖胃腸功能障礙脂肪消化吸收障礙疾病專用配方目前國內(nèi)有的配方惡性腫瘤COPD高血糖胃腸功能障127(2)慢性腎病(3)老年癡呆(1)肝功能障礙國內(nèi)尚無的配方(2)慢性腎病(3)老年癡呆(1)肝功能障礙國內(nèi)尚無的配方12832100%乳清蛋白來源的蛋白質(zhì)生物利用率最高。1短肽配方無需消化，直接吸收，速度快，利用率高，避免應應消化吸收不全導致的腹脹。4胃腸道功能障礙配方選擇高CHO、低脂配方對于消化液分泌減少更易消化吸收。脂肪中含50%MCT，直接吸收供能。32100%乳清蛋白來源的蛋白質(zhì)生物利用率最高。1短肽配方無129炎癥性腸病胰腺功能不全不耐受整蛋白配方短腸綜合征早期腸內(nèi)喂養(yǎng)放射性腸炎等等吸收不良適用于氨基酸配方滲透壓更高，比短肽配方耐受性差，在改善臨床結(jié)局上無明顯優(yōu)勢。短肽配方炎癥性腸病胰腺功能不全不耐受整蛋白配方