山西省二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則重點解讀培訓課課件

切實做好醫(yī)院評審工作

2008年以來，衛(wèi)生部醫(yī)療服務監(jiān)管司按照醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，緊密結合公立醫(yī)院改革工作重點，建立醫(yī)院評審評價體系，相繼出臺了各級各類醫(yī)院評審標準及相關配套文件。特別是2011年以來分別下發(fā)：一.《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011版）》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號2011.4.18二.《醫(yī)院評審暫行辦法》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號2011.9.21三.《醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法（試行）》衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2011〕159號2011.12.21四.《三級綜合醫(yī)院評審標準及實施細則（2011版）》2011.11.25切實做好醫(yī)院評審工作2008年以來，衛(wèi)生部醫(yī)療服務監(jiān)1五.《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》通知衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2012〕2號

2012-01-13六.衛(wèi)生部辦公廳關于做好醫(yī)院評審工作的通知。衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2012〕196號2012.3.12七.《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》的通知衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)（2012）57

2012-05-31八.衛(wèi)生部辦公廳關于規(guī)范醫(yī)院評審工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2012〕574號2012-06-26五.《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》通知衛(wèi)醫(yī)管發(fā)2《醫(yī)院評審暫行辦法》要點

醫(yī)院評審周期為4年

醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料醫(yī)院在提交評審申請材料前，應當開展不少于6個月的自評工作醫(yī)院在規(guī)定期限內沒有申請評審的，衛(wèi)生行政部門應當要求其在15個工作日內補辦申請手續(xù)在限期內仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請《醫(yī)院評審暫行辦法》要點醫(yī)院評審周期為4年3《醫(yī)院評審暫行辦法》要點新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。醫(yī)院設置級別發(fā)生變更的，應當在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審《醫(yī)院評審暫行辦法》要點新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)4《醫(yī)院評審暫行辦法》要點醫(yī)院評審結論分為甲等、乙等、不合格。衛(wèi)生行政部門應當對評審結論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予3～6個月的整改期。醫(yī)院應當于整改期滿后5個工作日內向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格?！夺t(yī)院評審暫行辦法》要點醫(yī)院評審結論分為甲等、乙等5《醫(yī)院評審暫行辦法》要點

醫(yī)院在等級證書有效期內有下列情形之一的，應當及時向衛(wèi)生行政部門申請?zhí)崆霸u審：（一）因醫(yī)院地址、所有制形式、服務方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的；（二）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形《醫(yī)院評審暫行辦法》要點醫(yī)院在等級證書有效期內有下列情形之6《醫(yī)院評審暫行辦法》要點醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調查核實的；

（二）違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；（三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。《醫(yī)院評審暫行辦法》要點醫(yī)院在評審過程中有下列情形7《醫(yī)院評審暫行辦法》要點醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，并直接判定評審結論為不合格：（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，已經查實的；（三）借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設備，浪費資源的；（四）存在醫(yī)院評審標準中規(guī)定的“一票否決”情況的；（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形?！夺t(yī)院評審暫行辦法》要點醫(yī)院在評審過程中有下列情8《醫(yī)院評審暫行辦法》要點醫(yī)院在等級證書有效期內有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應當撤銷原評審結論，取消評審等次，并收回證書和標識：（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；（二）經查實在接受評審過程中弄虛作假的；（三）拒不配合評審工作的；（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務的；（五）未按照第四十二條的規(guī)定，提前申請評審的；（六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形?！夺t(yī)院評審暫行辦法》要點醫(yī)院在等級證書有效期內有9《醫(yī)院評審暫行辦法》要點

醫(yī)院評審結論為不合格的衛(wèi)生行政部門應當依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負責人行政處分或者紀律處分《醫(yī)院評審暫行辦法》要點醫(yī)院評審結論為不合格的10規(guī)范醫(yī)院評審工作衛(wèi)生部辦公廳關于規(guī)范醫(yī)院評審工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2012〕574號2012-06-26為確保醫(yī)院評審工作健康開展，推進醫(yī)院評審制度化、規(guī)范化和科學化，針對目前部分省份在開展醫(yī)院評審中出現(xiàn)的問題，衛(wèi)生部下發(fā)了規(guī)范醫(yī)院評審工作的有關要求。規(guī)范醫(yī)院評審工作衛(wèi)生部辦公廳關于規(guī)范醫(yī)院評審工作的通11規(guī)范醫(yī)院評審工作四點要求一、科學規(guī)劃“十二五”期間醫(yī)療機構設置，防止醫(yī)院爭級上等。

合理制定“十二五”期間本地區(qū)醫(yī)療機構設置規(guī)劃，要認真總結經驗，查找可能誘發(fā)醫(yī)院搞形式主義、追求擴大規(guī)模的因素并堅決制止，防止出現(xiàn)醫(yī)院爭級上等的情況

規(guī)范醫(yī)院評審工作四點要求一、科學規(guī)劃“十二五”期間醫(yī)12規(guī)范醫(yī)院評審工作四點要求二、加強監(jiān)督管理，嚴格評審質量控制

省級衛(wèi)生行政部門要成立醫(yī)院評審領導小組，負責本轄區(qū)的醫(yī)院評審工作，并對具有評審權限的下級衛(wèi)生行政部門進行監(jiān)督指導，對評審結論進行抽驗復核，保證評審工作各項要求得到落實。

衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評審委員會負責全國醫(yī)院評審的領導、組織、抽驗、質量控制及監(jiān)督管理，對于違反評審原則和要求，擾亂全國評審工作秩序的，將嚴肅查處，并予以通報批評。規(guī)范醫(yī)院評審工作四點要求二、加強監(jiān)督管理，嚴格評審質13規(guī)范醫(yī)院評審工作四點要求三、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)院評審標準和評審要求

我部制定印發(fā)的各級各類醫(yī)院評審標準及其實施細則是開展醫(yī)院評審工作的基本依據(jù)。各地不得合并或刪減衛(wèi)生部標準及其實施細則的內容，不得改變實施細則的表達形式。根據(jù)本地實際情況，確需增加的內容要按照“內容只增不減，標準只升不降”的原則，以附加條款的形式體現(xiàn)。規(guī)范醫(yī)院評審工作四點要求三、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)院評審標14規(guī)范醫(yī)院評審工作四點要求四、開展自查自糾，維護評審工作嚴肅性（一）做好2011年前等級醫(yī)院復核評審工作。地方各級衛(wèi)生行政部門要對2011年1月1日前通過評審的二級以上（含二級）醫(yī)院，必須以衛(wèi)生部醫(yī)院評審標準及其實施細則進行復核評審。三級甲等醫(yī)院的復核評審結果必須報我部核準。在復核評審工作完成前，各地不得開展規(guī)劃新增三級醫(yī)院的評審工作。（二）開展2011年以來新增三級醫(yī)院的評審“回頭看”

規(guī)范醫(yī)院評審工作四點要求四、開展自查自糾，維護評審工作15山西省二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則重點解讀培訓課課件16提高認識，統(tǒng)一思想

醫(yī)院評審是評價、監(jiān)督、保障和提高醫(yī)療服務質量的重要舉措，是我國醫(yī)療質量保障和持續(xù)改進體系的重要組成部分，也是落實公立醫(yī)院改革政策措施的重要手段

通過深入開展醫(yī)院評審工作，促進各級各類醫(yī)院全面推進公立醫(yī)院改革，加強內涵建設，持續(xù)改進醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)院運行效率，適應人民群眾日益增長的醫(yī)藥衛(wèi)生需求提高認識，統(tǒng)一思想醫(yī)院評審是評價、監(jiān)督、保障和提高醫(yī)17評審制度原則

監(jiān)管制度：醫(yī)院評審作為加強醫(yī)院管理和醫(yī)療服務監(jiān)管的一項基本制度。

評審制度：政府、醫(yī)院、第三方機構和社會多元評價相結合的醫(yī)院評審制度

評審原則：按照“政府主導、分級負責、社會參與、公平公正”的原則，形成科學合理、運行有效的醫(yī)院評審制度體系評審制度原則監(jiān)管制度：醫(yī)院評審作為加強醫(yī)院管18評審形式內容

評審形式：以醫(yī)院自我評價為基礎，以周期性評審和不定期重點檢查為主要形式

評審內容：以書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價為主要內容。評審形式內容評審形式：以醫(yī)院自我評價為基礎，以周19評審方針重點

評審方針：“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵”的方針

評審重點：以醫(yī)療品質和醫(yī)療服務績效作為評審的重點將醫(yī)改任務完成情況作為重要指標，圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”，體現(xiàn)“以病人為中心”評審方針重點評審方針：“以評促建、以評促改、20醫(yī)院管理要點

重視日常質控評價工作各地要通過建立健全?？瀑|控評價體系，制訂?？漆t(yī)療技術評價標準，針對醫(yī)院的?？萍夹g水平、服務能力和醫(yī)療質量開展日常評價工作，促進醫(yī)院加強?？扑胶湍芰ㄔO，并將日常評價結果作為不定期重點檢查的組成部分納入醫(yī)院評審總分

醫(yī)院要加強日常監(jiān)管工作。質控組織要充分發(fā)揮作用，相關職能部門要履行監(jiān)管職責，定期評價、分析和反饋。醫(yī)院管理要點重視日常質控評價工作21醫(yī)院管理要點

建立信息化的醫(yī)院質量常態(tài)評價機制

逐步建立信息化的醫(yī)院質量常態(tài)評價機制各地對醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心數(shù)據(jù)，應當在一定范圍內發(fā)布，促進醫(yī)院相互借鑒，持續(xù)改進；

醫(yī)院要不斷加強信息化建設，及時更新數(shù)據(jù)，及時分析醫(yī)院工作狀態(tài)，提升醫(yī)院精細化管理水平，提高服務績效。醫(yī)院管理要點建立信息化的醫(yī)院質量常態(tài)評價機制22醫(yī)院管理要點

運用診斷相關疾病組（DRGs）方法開展醫(yī)院評價

盡快規(guī)范醫(yī)院的疾病分類編碼與住院病案首頁填報，提高住院病案首頁信息填寫、編碼和報告質量，并將DRGs方法作為對醫(yī)院服務能力、服務績效和醫(yī)療質量進行客觀定量評價的重要手段之一，逐步加大量化評價方法在醫(yī)院評審中所占的比例。醫(yī)院管理要點運用診斷相關疾病組（DRGs）方法開展23山西省二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則重點解讀培訓課課件24二級醫(yī)院功能定位《標準（2012年版）》兼顧縣醫(yī)院與城市二級醫(yī)院功能定位，并著重提升“縣醫(yī)院”的功能定位。

二級醫(yī)院是向含有多個社區(qū)的地區(qū)(人口一般在數(shù)十萬左右)提供醫(yī)療為主，兼顧預防、保健和康復醫(yī)療服務并承擔一定教學和科研任務的綜合或?？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機構。二級醫(yī)院功能定位《標準（2012年版）》兼顧縣醫(yī)院與城市二級25縣醫(yī)院功能定位

“縣醫(yī)院”為政府舉辦的縣域內醫(yī)療衛(wèi)生中心，應結合當?shù)丶膊∽V特點，重點加強嚴重危及當?shù)厝嗣袢罕娊】档囊呻y病救治及危急重癥患者搶救能力。同時，承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務技術指導和衛(wèi)生人員的進修培訓?？h醫(yī)院功能定位“縣醫(yī)院”為政府舉辦的縣域內醫(yī)療衛(wèi)生中26標準的項目分類（一）基本標準

適用于所有二級綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）。（二）核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權益的標準，列為“核心條款”，帶有★標志。（三）可選項目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。標準的項目分類（一）基本標準27標準適用范圍

標準適用于公立二級綜合醫(yī)院，其余各級各類二級醫(yī)院可參照使用。

標準共設置7章69節(jié)357條標準與監(jiān)測指標。

第一章至第六章共63節(jié)321條583款標準，用于醫(yī)院自我評價與改進，并作為對二級綜合醫(yī)院實地評審。

第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。標準適用范圍標準適用于公立二級綜合醫(yī)院，其余各級各類28

各章節(jié)的條款分布章節(jié)條款核心條款（★）第一章醫(yī)院功能任務627293第二章醫(yī)院服務837483第三章患者安全1025266第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進2314132213第五章護理管理與質量持續(xù)改進531531第六章醫(yī)院管理11601057合計6332158333各章節(jié)的條款分布章節(jié)條款核心條款（★）29評審表達方式評審采用A、B、C、D、E五檔表達方式A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合格E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。判定原則是要達到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求，要達到“B-良好”檔，必須先符合“C-合格”檔的要求。

與過去的千分制表達方式不同評審表達方式評審采用A、B、C、D、E五檔表達方式30結果表達ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格完全達到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進且有成效有監(jiān)管有結果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無結果表達ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格完全達到一般水平以上一般水31PDCA簡介

PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，是美國質量管理專家戴明博士首先提出的，它是全面質量管理所應遵循的科學程序。既質量計劃的制訂和組織實現(xiàn)的過程。PDCA是英語單詞Plan(計劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)和Action(處理)的第一個字母，PDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進行質量管理，并且循環(huán)不止地進行下去的科學程序。PDCA簡介PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，是美國質量管理專32評審結果判定

第一章至第六章獲得通過條件各級醫(yī)院評審結論分為甲等、乙等、不合格。項目類別第一章至第六章標準條款其中：33條核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%評審結果判定項目第一章至第六章標準條款其中：33條核心條款C33新版評審標準---樣式要求說明評審標準評價要點

評審方法1.6.4根據(jù)政府指令，接受城市三級醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，達到二級醫(yī)院標準，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。1.6.4.1政府指令的受援的二級醫(yī)院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（★）

【C】1、受援的二級醫(yī)院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施的具體方案。2、有專人負責對口支援工作，保證達標工作進行。3、相關人員熟悉實施方案的相關內容。。1.查看院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃和實施方案。2.查看對口支援工作有無專人負責。3.隨機提問2-3人對實施方案的相關內容的熟悉情況。4.查看受援方案落實情況及相關登記資料，抽查當年案例3-5份【B】符合“C”，并用當年案例證實在以下二方面能有提升：1.承擔縣域內居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務，解決影響群眾生產生活的重大疾病能力有一定提升。2.開展24小時連續(xù)性急診科院內急救服務，組織建立本縣域內醫(yī)療急救服務網(wǎng)絡，承擔日常院前急救救治任務的能力有一定提升。

【A】符合“B”，并1.有數(shù)據(jù)及相關案例證實受援方案取得預定目標。2.數(shù)據(jù)指標顯示在嚴重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內大出血，與其它威脅生命需要緊急手術搶救）、急性心肌梗死（僅STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結果取得顯著進步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。

新版評審標準---樣式要求說明評審標準34各章要點

第一章醫(yī)院功能任務：

強調醫(yī)院應明確自身定位，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動作用，特別明確了“縣醫(yī)院”所承擔的功能任務。共6節(jié)27條29款核心條款3各章要點第一章醫(yī)院功能任務：35

第一章醫(yī)院功能任務

一、醫(yī)院設置、功能和任務*1二、科學規(guī)范的內部管理機制三、承擔政府指令性任務四、應急管理*1五、臨床醫(yī)學教育及科研六、具有承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）*1

第一章醫(yī)院功能任務

一、醫(yī)院設置、功能和任務*136第一章醫(yī)院功能任務評審標準評價要點

評審方法1.1.2主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能，可提供24小時急危重癥診療服務。1.1.2.1主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作?？商峁?4小時急診診療服務。（★）【C】1.有承擔本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力。2.急診部門獨立設置，承擔本區(qū)域急危重癥的診療。3.預防、保健、康復獨立設置。4.根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠或危重病人轉診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%。5.醫(yī)學影像可提供24小時急診診療服務。1.查看急診科、重癥醫(yī)學科設置、醫(yī)務人員、必備設備的配置，人才梯隊建設、急危重癥處置、急診就診登記、急診病人救治覆蓋范圍等有關資料。2.查看醫(yī)學影像服務記錄。3.查看重癥醫(yī)學科執(zhí)業(yè)注冊、床位數(shù)量，醫(yī)務人員、必備設備的配置（見附件二），危重病人出入室登記、入住時間、病種、轉歸等情況。

【B】符合“C”，

并1.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的＞3%。2.且符合重癥評估標準的患者≥30%。3.醫(yī)學影像（含CT、超聲）可提供24小時急診診療服務【A】符合“B”，并1.重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位的≥5%。2.且符合重癥評估標準的患者≥40%。第一章醫(yī)院功能任務評審標準37第一章醫(yī)院功能任務--應急管理評審標準評價要點

評審方法1.4.3.2編制各類應急預案。（★）

【C】1.根據(jù)災害易損性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。2.制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。3.有節(jié)假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等

1.查看各種專項預案、操作程序。2.查看總體預案和部門預案。3.查看醫(yī)院應急預案手冊4.查看節(jié)假日及夜間應急相關工作預案，應急處理資源配備等。5.隨機提問3個部門各2人對崗位職責和流程的知曉情況。6.查看各種應急預案的修訂資料。

【B】符合“C”，并編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程?！続】符合“B”，并定期（每年至少一次）并及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)完善。第一章醫(yī)院功能任務--應急管理評審標準38應急預案應急預案類應急預案，應急預案類：

應急預案是突發(fā)公共事件應對的原則性方案，它提供了突發(fā)公共事件處置的基本規(guī)則，是突發(fā)公共事件應急響應的操作指南

突發(fā)公共事件應急預案體系由總體應急預案、專項應急預案、部門應急預案、地方應急預案、企事業(yè)單位應急預案、重大活動應急預案等六大類構成。應急預案應急預案類應急預案，應急預案類：39國家衛(wèi)生行政部門制定的應急預案1.國家突發(fā)公共事件總體應急預案2.國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案3.國家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應急預案4.衛(wèi)生部應對流感大流行準備計劃與應急預案5.衛(wèi)生部突發(fā)中毒事件衛(wèi)生應急預案6.衛(wèi)生部核事故和輻射事故衛(wèi)生應急預案7.人感染高致病性禽流感應急預案8.非職業(yè)性一氧化碳中毒事件應急預案9.群體性不明原因疾病應急處置方案10.高溫中暑事件衛(wèi)生應急預案

國家衛(wèi)生行政部門制定的應急預案1.國家突發(fā)公共事件總體應急40醫(yī)院應制定和完善的應急預案（參考）一.醫(yī)院服務1.門診突發(fā)事件應急預案2.醫(yī)療糾紛應急預案二、醫(yī)療質量安全管理

1.醫(yī)療技術損害處置預案2.重癥醫(yī)學科質量與安全管理相關預案3.感染性疾病管理中職業(yè)接觸的應急預案4.“特殊管理藥品”的應急預案5.突發(fā)事件藥事管理應急預案6.各種傳染病職業(yè)接觸后應急預案7.微生物菌種、毒株樣品收集、取用相應的應急預案

8.化學危險品溢出與接觸的應急預案9.放射安全事件應急預案。10.介入診療應急預案。11.血液凈化管理中常見并發(fā)癥應急預案。12.緊急意外事件（停電、停水、停氣、地震、火災等）應急預案。13.高壓氧治療中有預防各種氣源傷人的措施及應急預案。14.放射治療意外應急預案。15.核醫(yī)學活動中保證醫(yī)療質量和安全管理應急預案。16.保護病案及信息安全的應急預案。醫(yī)院應制定和完善的應急預案（參考）一.醫(yī)院服務8.化學危險品41醫(yī)院應制定和完善的應急預案（參考）（4）護理管理與質量持續(xù)改進1.危重患者護理應急預案。2.輸液反應應急預案3.重點環(huán)節(jié)：包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術期管理、安全管理等應急預案。4.手術室突發(fā)事件應急預案。5.消毒供應中心（室）應急預案。6.新生兒病室突發(fā)事件應急預案。（5）醫(yī)院管理

1.處置恐怖襲擊事件應急預案2.危害醫(yī)院公共秩序應急預案3.職業(yè)安全防護與傷害的應急預案。4.信息系統(tǒng)運行事件（如系統(tǒng)癱瘓）相關的應急預案。5.水、電、氣、電梯等后勤保障應急預案。6.突發(fā)食品安全事件應急預案。7.安全保衛(wèi)應急預案。8.消防安全管理應急預案。

9.防汛防泛水應急預案10.急救類、生命支持類醫(yī)學裝備應急預案醫(yī)院應制定和完善的應急預案（參考）（4）護理管理與質量持續(xù)改42第二章醫(yī)院服務

圍繞醫(yī)療質量與安全，堅持以人為本，突出服務理念的貫徹與服務流程的科學設計共8節(jié)37條48款核心條款3第二章醫(yī)院服務圍繞醫(yī)療質量與安全，堅持以人為本，突出43第二章醫(yī)院服務核心條款一、預約診療服務（可選，縣醫(yī)院為必選）二、門診流程管理三、急診綠色通道管理*1四、住院、轉診、轉科服務流程管理五、基本醫(yī)療保障服務管理六、保障患者合法權益*1七、投訴管理*1八、就診環(huán)境管理第二章醫(yī)院服務核心條款一、預約診療服務（可選，縣醫(yī)院為44第二章醫(yī)院服務—急診綠色通道管理評審標準評價要點

評審方法2.3.4.2對急性創(chuàng)傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，能落實到位。（★）

【C】

1.醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦與高危新生兒等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，并且在技術、設施方面提供支持。2.急診服務體系中相關部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等）責任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時、有效的救治。3.急診服務流程體系相關責任部門人員知曉履職要求。

1.查看重點病種的急診服務流程與服務時限的規(guī)定。2.查看急診服務體系相關部門人員的職責。3.提問3-5名相關責任部門人員對履職要求的知曉情況?！綛】符合“C”，并1.用關鍵質量指標與服務時限來管理與協(xié)調各個相關科室的服務。2.有培訓與教育，措施落實到位。3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。1.查看用關鍵質量指標與服務時限管理與協(xié)調各個相關科室的情況。2.查看培訓與教育的記錄。3.查看主管部門的監(jiān)管、分析、評價記錄及改進措施。

【A】符合“B”，并危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。查看近三年危重癥患者來源和轉歸

第二章醫(yī)院服務—急診綠色通道管理評審標準45第二章醫(yī)院服務—保障患者合法權益評審標準評價要點

評審方法2.6.1.1患者及其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。（★）

【C】

1.有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。2.醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。3.醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權益。

1.查看保障患者合法權益的相關制度。2.抽查10-20份手術、特殊檢查、特殊治療、危重病人病歷，看執(zhí)行情況。3.提問3-5名醫(yī)務人員對尊重患者的合法權益熟知情況。4.查看職能部門至少每季一次對工作的督導檢查、總結、評價和改進措施。

【B】符合“C”，并1.患者或近親屬、授權委托人對醫(yī)務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并持續(xù)改進有成效。第二章醫(yī)院服務—保障患者合法權益評審標準46第二章醫(yī)院服務—投訴管理評審標準評價要點

評審方法2.7.1.1貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（★）【C】

1.設立院領導接待室并執(zhí)行院長接待日制度、意見箱、投訴電話等。2.設立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。3.定期對員工進行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓及相關法律法規(guī)培訓和考試，有獎罰措施。4.有投訴管理相關制度及明確的處理流程。5.有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。1.查看有無設立院領導接待室及院長接待日制度、意見箱、投訴電話等2.查看有無專門設立接待醫(yī)療糾紛投訴的科室和專職人員，查看醫(yī)療紛投訴的登記記錄。3.查看每季一次對員工進行醫(yī)療紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓及相關法律法規(guī)培訓和考試的資料。4.查看“首訴負責制”制度及執(zhí)行況的資料。5.查看投訴接待室的設施、設備。6.查看對投訴事件的落實、處理況。重要投訴、信件有領導閱示意見。一般信訪處理每件處理小于一周，特殊處理小于15天。7.查看職能部門對投訴情況的總結、分析、反饋及改進措施和效果評價，每季至少一次。

【B】符合“C”，并1.實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協(xié)調處置機制。2.有配置完善的錄音錄像設施的投訴接待室。3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施【A】符合“B”，并1.每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會，各科科主任均應參加通報會。2.職能部門對提出持續(xù)改進措施有成效評價的記錄。第二章醫(yī)院服務—投訴管理評審標準47第三章患者安全

第三章患者安全

提出十大患者安全目標，確?；颊哚t(yī)療安全共10節(jié)25條26款核心條款6

一、確立查對制度，識別患者身份1*二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟

三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤1*

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求1*

第三章患者安全第三章患者安全48第三章患者安全五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報告制度1*七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件2*十、患者參與醫(yī)療安全第三章患者安全五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全49第三章患者安全—確立查對制度識別患者身份評審標準評價要點

評審方法3.1.2.1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）

【C】1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓名。2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。

1.查看患者身份確認制度、方法和核對流程。2.考核3-5醫(yī)護人員對制度、流程、相應職責的知曉情況。

【B】符合“C”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范，各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”。

1.現(xiàn)場考核3-5個科室查對制度的執(zhí)行情況。2.抽查職能部門對查對制度落實的督導、檢查、總結、反饋、整改措施。

【A】符合“B”，并1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。查看對制度落實不到位所發(fā)生的問題的改進措施和效果評價。查看對制度落實不到位所發(fā)生的問題的改進措施和效果評價。

第三章患者安全—確立查對制度識別患者身份評審標準50第三章患者安全---確立手術安全核查制度，防止手術患者、

手術部位及術式發(fā)生錯誤（一）評審標準評價要點評審方法3.3.3.1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（★）【C】1.有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。2.實施“三步安全核查”，并正確記錄：（1）第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。（2）第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。3.手術院感風險評估表應在手術結束后填寫。4.手術安全核查項目填寫完整。

1.查看手術安全核查與手術風險評估制度與流程。2.實地查看當日2-3例手術患者和20份手術病歷。3.查看手術安全核查項目的填寫記錄4.查看職能部門針對制度、流程落實的督導、檢查、總結、反饋和整改效果。

第三章患者安全---確立手術安全核查制度，防止手術患者、

51第三章患者安全---確立手術安全核查制度，防止手術患者、

手術部位及術式發(fā)生錯誤（二）評審標準

評價要點評審方法【B】符合“C”，并1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術室之外的內科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。2.手術核查手術風險評估執(zhí)行率100%。?！続】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施第三章患者安全---確立手術安全核查制度，防止手術患者、

52第三章患者安全—手衛(wèi)生規(guī)范評審標準評價要點

評審方法3.4.2.1醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。（★）

【C】1.對員工提供手衛(wèi)生培訓。2.有手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3.手術室等重點部門外科洗手操作正確率100%。

1.查看對員工手衛(wèi)生培訓的記錄。2.現(xiàn)場查看5個科室手衛(wèi)生的宣教、圖示。3.抽查重點科室10名醫(yī)務人員手衛(wèi)生正確性。【B】符合“C”，并1.職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

2.洗手正確率≥90%。

1.查看職能部門（醫(yī)務科、護理部、院感科）督導、檢查記錄，及總結、反饋和改進情況的資料。2.現(xiàn)場考核20名員工洗手正確性。

【A】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。

第三章患者安全—手衛(wèi)生規(guī)范評審標準53第三章患者安全—臨床“危急值”報告制度評審標準評價要點

評審方法3.6.2.1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）

【C】1.醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3.醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。1.考核4名醫(yī)技部門人員“危急值”項目內容知曉情況。2.查看記錄本。3.查看2個有關科室信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。4.實地查看網(wǎng)絡監(jiān)控功能及使用情況。

【B】

符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示?！続】符合B并有網(wǎng)絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。第三章患者安全—臨床“危急值”報告制度評審標準54第三章患者安全—妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

評審標準評價要點

評審方法3.9.1.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）

【C】

1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經便于醫(yī)務人員報告。2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3.重特大醫(yī)療安全不良事件報告率為100%，醫(yī)療安全不良事件漏報率＜10%。

1.查看報告制度與流程。2.查看教育和培訓記錄。3.查看報告途徑。4.查看不良事件報告登記。5.考核3-5名醫(yī)務人員對報告制度的知曉情況。

【B】符合“C”，并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。3.重特大醫(yī)療安全不良事件報告率為100%，醫(yī)療安全不良事件漏報率＜5%。4.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%。

1.查看職能部門相關資料。2.考核3-5名員工對報告制度的知曉情況。

【A】符合“B”，并1.建立院內網(wǎng)絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2.重特大醫(yī)療安全不良事件報告率為100%，醫(yī)療安全不良事件漏報率＜3%。3.改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。

1.查看院內網(wǎng)絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2.查看報告系統(tǒng)的敏感性，持續(xù)改進措施及效果。

第三章患者安全—妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件評審標準55鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件3.9.2.1有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。（★）

1.建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。2.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》的規(guī)定。

鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件3.9.2.1有激勵措56醫(yī)療質量安全事件分級根據(jù)對患者人身造成的損害程度及損害人數(shù)，醫(yī)療質量安全事件分為三級：一般醫(yī)療質量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙或其他人身損害后果。重大醫(yī)療質量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙；（二）造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。特大醫(yī)療質量安全事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。醫(yī)療質量安全事件分級根據(jù)對患者人身造成的損害程度及損57報告時限醫(yī)療療質量安全事件的報告時限如下：

一般醫(yī)療質量安全事件：醫(yī)療機構應當自事件發(fā)現(xiàn)之日起15日內，上報有關信息。

重大醫(yī)療質量安全事件：醫(yī)療機構應當自事件發(fā)現(xiàn)之時起12小時內，上報有關信息。

特大醫(yī)療質量安全事件：醫(yī)療機構應當自事件發(fā)現(xiàn)之時起2小時內，上報有關信息報告時限醫(yī)療療質量安全事件的報告時限如下：58報告原則辨別事件要件

醫(yī)療質量安全事件實行逢疑必報的原則，醫(yī)療機構通過以下途徑獲知可能為醫(yī)療質量安全事件時，應當按照規(guī)定報告：（一）日常管理中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量安全事件的；（二）患者以醫(yī)療損害為由直接向法院起訴的；（三）患者申請醫(yī)療事故技術鑒定或者其他法定鑒定的；（四）患者以醫(yī)療損害為由申請人民調解或其他第三方調解的；（五）患者投訴醫(yī)療損害或其他提示存在醫(yī)療質量安全事件的情況。報告原則辨別事件要件醫(yī)療質量安全事件實行逢疑必59第四章醫(yī)療質量安全管理第四章為醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進

以醫(yī)療質量與安全為核心，全面構架醫(yī)療質量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內部管理職責，對重點科室、重點人員、重點流程給予明確要求，確保醫(yī)療質量與安全。共23節(jié)141條322款核心條款13第四章醫(yī)療質量安全管理第四章為醫(yī)療質量安全管理60第四章醫(yī)療質量安全管理---二十三節(jié)一、醫(yī)療質量管理組織二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進三、醫(yī)療技術管理

1*四、臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）五、住院診療管理與持續(xù)改進六、手術治療管理與持續(xù)改進2*七、麻醉管理與持續(xù)改進八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）

2*九、感染性疾病管理與持續(xù)改進十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進十一、康復治療管理與持續(xù)改進十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進（可選）十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進2*十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進十六、病理管理與持續(xù)改進1*十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進十八、輸血管理與持續(xù)改進3*十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進1*二十、血液凈化管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選）二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進（可選）二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進1*第四章醫(yī)療質量安全管理---二十三節(jié)一、醫(yī)療質量管理組織61醫(yī)療技術分類手術分級管理醫(yī)療技術

分三類手術

分四級

第一類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構通過常規(guī)管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。

第二類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛(wèi)生行政部門應當加以控制管理的醫(yī)療技術。

第三類醫(yī)療技術是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴格控制管理的醫(yī)療技術（見標準附件）

一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術

二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術

三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術

四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術醫(yī)療技術分類手術分級管理醫(yī)療技術分三類手術分四級62第四章質量安全管理--核心條款4.3.5.1對實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術操作的衛(wèi)生技術人員的授權制度。（★）4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。（★）

4.6.8.3有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）

4.8.2.1有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（★）

第四章質量安全管理--核心條款4.3.5.1對實施手術、麻63第四章質量安全管理--核心條款4.8.4.1有醫(yī)院感染管理相關規(guī)定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質量控制指標，并能切實執(zhí)行。（★）4.14.5.1抗菌藥物臨床應用管理責任制。（★）

4.14.5.7嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理。（★）

4.16.4.1病理診斷應按照相應的規(guī)范，有復查制度、科內會診制度。（★）

第四章質量安全管理--核心條款4.8.4.1有醫(yī)院感染管理64第四章質量安全管理--核心條款4.18.5.1有血液貯存質量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（★）

4.18.5.2對血庫領出血液進行檢查核對。（★）

4.18.5.5有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。（★）

4.19.3.2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（★）4.23.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進行分類編碼。（★）

第四章質量安全管理--核心條款4.18.5.1有血液貯存質65第五章護理管理與質量持續(xù)改進第五章護理管理與質量持續(xù)改進理順護理管理體系，明確護理重點工作任務，落實優(yōu)質護理。共5節(jié)31條53款核心條款15.3.3.1優(yōu)質護理服務落實到位。（★）

醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質護理服務領導小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責或措施。第五章護理管理與質量持續(xù)改進第五章護理管理與質量66第六章醫(yī)院管理第六章醫(yī)院管理，多維度覆蓋醫(yī)院內部管理，加強自我管理與約束。共11節(jié)60條53款核心條款7第六章醫(yī)院管理第六章醫(yī)院管理，多維度覆蓋醫(yī)67第六章醫(yī)院管理---十一節(jié)一、依法執(zhí)業(yè)

二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制1*

三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃1*

四、人力資源管理1*五、信息與圖書管理六、財務與價格管理七、醫(yī)德醫(yī)風管理八、后勤保障管理3*九、醫(yī)學裝備管理1*十、院務公開管理十一、醫(yī)院社會評價第六章醫(yī)院管理---十一節(jié)一、依法執(zhí)業(yè)七、醫(yī)德醫(yī)風管68第六章醫(yī)院管理—核心條款6.1.3.1由具備法定資質的在本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務（★）

6.2.1.2公立醫(yī)院應對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經集體討論，集體決策并按管理權限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。（★）

6.4.2.有衛(wèi)生專業(yè)技術人員資質的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術檔案。

衛(wèi)生專業(yè)技術（醫(yī)、護、技）人員資質的認定與聘用。（★）第六章醫(yī)院管理—核心條款6.1.3.1由具備法69第六章醫(yī)院管理—核心條款6.8.2.1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（★）6.8.4.3醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定（★）

6.8.7.1消防安全管理。（★）

6.9.6.2用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★）

第六章醫(yī)院管理—核心條款6.8.2.1水、電、氣70第七章日常統(tǒng)計學評價

第七章日常統(tǒng)計學評價。

用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。

共6節(jié)35條

醫(yī)院運行、醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標反映醫(yī)療質量在一定時間和條件下的結構、過程、結果等的概念和數(shù)值。建立科學的醫(yī)療質量評價指標，是實施醫(yī)療機構科學評審的基礎。第七章日常統(tǒng)計學評價第七章日常統(tǒng)計學評價。71日常統(tǒng)計學評價實施持續(xù)性的醫(yī)療質量評價監(jiān)測，是依此對醫(yī)療機構進行追蹤評價的重要途徑，同樣是促進醫(yī)療質量持續(xù)改進的重要手段。實踐證明，醫(yī)療質量持續(xù)改進的結果源于管理者對醫(yī)療質量改進的定義、測量、考核的要求與努力。

日常統(tǒng)計學評價實施持續(xù)性的醫(yī)療質量評價監(jiān)測，是依72日常統(tǒng)計學評價醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標部分項目及數(shù)據(jù)，源自于醫(yī)院統(tǒng)計和財務報表。通過醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標，監(jiān)測與了解醫(yī)院日常運行的基本情況

醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標是以過程（核心）質量指標與結果質量指標并重的模式展現(xiàn)。。

日常統(tǒng)計學評價醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標部分項目及數(shù)據(jù)73日常統(tǒng)計學評價一醫(yī)院運行基本監(jiān)測二住院患者病種監(jiān)測指標（一）資源配置（二）工作質量（三）工作效率（四）患者負擔

（五）資產運營（六）科研成果(評審前五年)

（七）其它

（一）住院重點疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。

（二）住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后（15天內）非預期再手術例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。（三）麻醉:按每季、每年，統(tǒng)計每類麻醉總例數(shù)、麻醉復蘇（Steward蘇醒評分）管理、麻醉非預期的相關事件等監(jiān)測指標，了解麻醉診療質量的總體情況。（四）手術并發(fā)癥與患者安全指標.按每季、每年，統(tǒng)計每類手術并發(fā)癥與患者安全的監(jiān)測指標，了解手術并發(fā)癥與患者安全的總體情況。

日常統(tǒng)計學評價一醫(yī)院運行基本監(jiān)測二住院患者病種監(jiān)測指標（一）74日常統(tǒng)計學評價三、單病種質量指標：病種質量管理是以病種為管理單元，是全過程的質量管理，可以進行縱向（醫(yī)院內部）和橫向（醫(yī)院之間）比較，采用在診斷、治療、轉歸方面具有共性，某些醫(yī)療質量指征是具有統(tǒng)計學特性的指標，可用來進行質量管理評價。

四、重癥醫(yī)學（ICU）質量監(jiān)測指標按每季、每年，統(tǒng)計各類重癥醫(yī)學（ICU）單元的重點質量與安全監(jiān)測指標，了解醫(yī)院重癥醫(yī)學（ICU）質量與患者安全的總體情況。設置重癥醫(yī)學科的醫(yī)院為必選項目。五、合理用藥監(jiān)測指標：根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》的要求，在原“標準”5項的基礎上作了修改增補為8項，以適應新形勢的要求。

六、醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標：根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，將針對高危人群、高發(fā)部位、重點環(huán)節(jié)的目標性監(jiān)測，列入對醫(yī)院感染監(jiān)控的評價指標，重點是三級醫(yī)院和規(guī)模較大的二級醫(yī)院（病床數(shù)在500張以上），旨在提高醫(yī)院感染控制工作的內涵質量，為推動持續(xù)改進提供方向與目標。醫(yī)院感染控制質量改進：是以特定對象的結果指標（即使用呼吸機、導管、導尿管三項器械所致感染的結果指標）為重點，同時以手術風險評估的指數(shù)來評價不同的風險指數(shù)手術發(fā)生感染的情況。按每季、每年，統(tǒng)計醫(yī)院感染的基本監(jiān)測指標了解醫(yī)院感染的基本情況。日常統(tǒng)計學評價三、單病種質量指標：病種質量管理是75評審標準--附件附件一：手術安全核查表和手術風險評估表(增加)附件二：急診科與重癥醫(yī)學科基本設備、技術和技能(增加)附件三：核心制度與第二、三類醫(yī)療技術(增加)附件四:二級綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術標準（修訂）附件五：二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術項目（修訂）附件六：“住院患者”的體驗與感受調查表

評審標準--附件附件一：手術安全核查表和手術風險評估76標準增加項目--單項否決項目為強化醫(yī)療機構依法辦院、醫(yī)法執(zhí)業(yè)意識，根據(jù)相關法律法規(guī)、規(guī)章等要求，增加了單項否決項目。

單項否決項目共涉及依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療安全、重大事件、指令性任務、誠信執(zhí)業(yè)、醫(yī)德醫(yī)風和其它6個部分。標準增加項目--單項否決項目為強化醫(yī)療機構依法辦院、77單項否決項目一、依法執(zhí)業(yè)

（一）醫(yī)院資質

1.無或偽造、出賣、轉讓或出租《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》。2.未按《醫(yī)療機構校驗管理辦法（試行）》進行校驗，或有暫緩校驗記錄。

3.凡設“中心”者，查看省衛(wèi)生廳批準文件。

單項否決項目一、依法執(zhí)業(yè)78單項否決項目（二）衛(wèi)生技術人員資質

1.違反《醫(yī)療機構管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》，使用2名以上非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。2.在本院的實習生、進修人員等不具備獨立執(zhí)業(yè)資格的人員獨立執(zhí)業(yè)。單項否決項目（二）衛(wèi)生技術人員資質79單項否決項目（三）醫(yī)院經營

對外出租、承包科室，存在院中院。

（四）采供血管理

違反《中華人民共和國獻血法》，非法采、供血等。（五）傳染病管理

違反《中華人民共和國傳染病防治法》，造成醫(yī)源性傳染病傳播、流行或其它嚴重后果。（六）醫(yī)療質量安全管理

違反《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》，未經衛(wèi)生行政部門審核準入，擅自開展第二、三類醫(yī)療技術項目。

單項否決項目（三）醫(yī)院經營80單項否決項目（七）設備管理

違反《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》，未經衛(wèi)生行政部門批準，擅自裝備甲、乙類品目的大型醫(yī)用設備。（八）藥品管理

違反《中華人民共和國藥品管理法》，違規(guī)采購使用假冒偽劣藥品，或使用過期、變質失效藥品，或從未經批準注冊的供藥渠道購入藥品；配制、銷售、使用未經批準的醫(yī)院制劑單項否決項目（七）設備管理81單項否決項目二、醫(yī)療安全醫(yī)療事故:

1.醫(yī)院在評審期內有負完全或主要責任1起或次要責任3起的一級醫(yī)療事故（以定性年為準）。2.醫(yī)療質量安全事件補償（含減免、法院判決），每年超過業(yè)務收入的2‰。

單項否決項目二、醫(yī)療安全82單項否決項目三、重大事件（一）財務管理1.有財務違紀、違法事件（包括設立小金庫、帳外帳、開單提成等）。2.國有資產自行處理、轉移、出租或變更國有資產用途單項否決項目三、重大事件83單項否決項目（二）安全管理有因管理原因直接造成重大事件，如死亡2人以上或受重傷5人以上或經濟損失在50萬元以上的事件。四、指令性任務完成衛(wèi)生行政部門下達的衛(wèi)生下鄉(xiāng)、對口支援、救災、征兵、體檢、重大突發(fā)事件處理等指令性任務達不到100%單項否決項目（二）安全管理84單項否決項目五、誠信執(zhí)業(yè)、醫(yī)德醫(yī)風：（一）誠信執(zhí)業(yè)

1.有重大不良事件隱瞞不報；有弄虛作假行為。2.有組織的亂收費、出具虛假醫(yī)療文書、發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告及提供虛假申報材料。3.因管理原因出現(xiàn)嚴重不合理用藥、檢查等直接造成嚴重惡性事件或造成惡劣社會影響的。六、其他污水、污物處理、消防安全不合格等單項否決項目五、誠信執(zhí)業(yè)、醫(yī)德醫(yī)風：85標準增加項目—有關項目評價指標

一、臨床應設專業(yè)科室、應開展的技術項目評價指標：C檔＜85%,B檔≥85%,A檔≥95%二、工作效率指標：1.出院患者平均住院日：C≤12,B≤10天，A≤8天。2.床位使用率：C>100%或<80%,B90-100%或<85%，A85%-90%。

標準增加項目—有關項目評價指標一、臨床應設專業(yè)科室86標準增加項目—有關項目評價指標三、護理有關指標：1.護理文書書寫合格率：C85-89%,B≥90%，A≥95%。2.基礎護理合格率：C80-84%,B≥85%，A≥90%。3.使用監(jiān)護儀、呼吸機等儀器的護士專科技能培訓率：C≥90%，B≥95%，A100%。四、其他有關指標：1.崗前培訓率：C≥85,B≥90%，A,100%。2.急救物品完好率：C≥90%,B≥95%，A為100%。標準增加項目—有關項目評價指標三、護理有關指標：87申請評審上報的主要資料一、評審申請書（光盤）。自查內容之一，要如實填寫。二、自評詳細資料。按照標準章、節(jié)、條、款、點（C.B.A檔）自查判定情況。無一票否決項目。三、消防安全、污水處理合格證件（同意使用意見書）申請評審上報的主要資料一、評審申請書（光盤）。自查內88山西省二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則重點解讀培訓課課件89有關質量管理知識

質量管理工具---品管圈

醫(yī)療質量與安全持續(xù)改進是醫(yī)院管理的核心之一，在醫(yī)院評審中，衛(wèi)生部特別強調了要使用先進、科學、有效的管理工具來提升和持續(xù)改進醫(yī)療品質與服務質量，構建和諧醫(yī)患關系。

品管圈是一個行之有效、易持續(xù)開展并且能有效改善服務績效、提高患者滿意度、提升醫(yī)療品質的質量改善活動。有關質量管理知識質量管理工具---品管圈90

品管圈活動倡導以一線員工為中心，組成質量改善圈，共同學習和運用品管方法，討論、發(fā)現(xiàn)、解決工作中存在的問題形成自下而上卓有成效的質量改善機制，從“要我做”到“我要做”，使質量改善真正成為一種文化、一種習慣，成為一種團隊工作固有模式，去尋找問題、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題品管圈活動倡導以一線員工為中心，組成質量改善圈，共91追蹤方法學

追蹤方法學是源于美國，近年來國際醫(yī)院評價中應用的一種體現(xiàn)以病人為中心的評價方法，在JCI評審中廣泛應用，并取得了很好的效果?！度壘C合醫(yī)院評審標準（2011版）》2011年4月18日印發(fā)，在新一輪的醫(yī)院評審評價工作中衛(wèi)生部倡導并組織引入追蹤方法學等創(chuàng)新性的評價工具，以保證醫(yī)院評價的客觀、公平和公正，更加真實的反映醫(yī)院的管理和服務水平

進一步促進醫(yī)院評價實現(xiàn)流程化、圖表化、電子化等，以提高評價客觀性和評價效率。追蹤方法學追蹤方法學是源于美國，近年來國際醫(yī)院評價中92診斷相關分組(DRGs)DRGs即診斷相關分組（DiagnosisRelatedGroupSystem）。DRGs是以病人診斷為基礎一種分類方案；它把醫(yī)院對病人的治療和所發(fā)生的費用聯(lián)系起來，從而為付費標準的制定尤其是預付費的實施提供了基礎。DRGs-PPS即按診斷相關分組預付費（ProspectivePaymentSystembasedonDRGs），是指在DRGs分組的基礎上,通過科學的測算制定出每一個組別的付費標準，并以此標準對醫(yī)療機構進行預先支付的一種方法。診斷相關分組(DRGs)DRGs即診斷相關分組（Diagno93DRGs的作用DRGs的作用：控制醫(yī)療服務中的不合理消費，限制過度醫(yī)療

指導醫(yī)院和醫(yī)務人員合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，并通過控制平均住院日和住院費用達到促使醫(yī)院挖掘潛力，提高醫(yī)院的醫(yī)療質量，增加醫(yī)療效率和效益，減少衛(wèi)生資源的浪費。DRGs的作用DRGs的作用：94全面質量管理常用七種工具一、檢查表：收集、整理

二、排列圖：找主要原因

三、散布圖：找出變數(shù)之間的線性關系

四、因果圖：找產生原因

五、分層法：分析影響質量原因的方法

六、趨勢圖：分析數(shù)據(jù)分布趨勢

七、控制圖：識別過程波動趨勢全面質量管理常用七種工具一、檢查表：收集、整理

二、排列圖：95管理七工具一、管理七工具管理七工具一、管理七工具96(一)傳統(tǒng)七工具

1.因果圖（魚骨圖）

畫因果分析圖要召開與質量特性有關人員參加的技術民主會，共同討論，邊談邊記畫出草圖。分析原因時要從大到小，從粗到細，尋根究底，直到可以采取措施為止。圖形要標出重要因素也稱特性要因圖。因其形狀如魚骨，所以又叫魚骨圖。(一)傳統(tǒng)七工具

1.因果圖（魚骨圖）972.控制圖

控制圖就是對生產過程的關鍵質量特性值進行測定、記錄、評估并監(jiān)測過程是否處于控制狀態(tài)的一種圖形方法。根據(jù)假設檢驗的原理構造一種圖，用于監(jiān)測生產過程是否處于控制狀態(tài)。它是統(tǒng)計質量管理的一種重要手段和工具。2.控制圖983.檢查表

檢查表又稱調查表，統(tǒng)計分析表等。檢查表是QC七大手法中最簡單也是使用得最多的手法。但或許正因為其簡單而不受重視，所以檢查表使用的過程中存在的問題不少。會議檢查表3.檢查表994.排列圖排列圖是為尋找主要問題或影響質量的主要原因所使用的圖。它是由兩個縱坐標、一個橫坐標、幾個按高低順序依次排列的長方形和一條累計百分比折線所組成的圖.4.排列圖1005.散點圖在回歸分析中，數(shù)據(jù)點在直角坐系平面上的分布圖。5.散點圖1016.趨勢圖趨勢圖,也可稱為統(tǒng)計圖或統(tǒng)計圖表，是以統(tǒng)計圖的呈現(xiàn)方式,如1柱型圖,2橫柱型圖,3曲線圖,4餅圖,5點圖,6面積圖,7雷達圖等,來呈現(xiàn)某事物或某信息數(shù)據(jù)的發(fā)展趨勢的圖形。

6.趨勢圖1027.分層法

數(shù)據(jù)分層法就是性質相同的，在同一條件下收集的數(shù)據(jù)歸納在一起，以便進行比較分析。因為在實際生產中，影響質量變動的因素很多如果不把這些困素區(qū)別開來，難以得出變化的規(guī)律。數(shù)據(jù)分層可根據(jù)實際情況按多種方式進行。例如，按不同時間，不同班次進行分層，按使用設備的種類進行分層，按原材料的進料時間，原材料成分進行分層，按檢查手段，使用條件進行分層，按不同缺陷項目進行分層，等等。數(shù)據(jù)分層法經常與上述的統(tǒng)計分析表結合使用。7.分層法103（二）新的七工具1.關聯(lián)圖關聯(lián)圖就是把現(xiàn)象與問題有關系的各種因素串聯(lián)起來的圖形。通過連圖可以找出與此問題有關系的一切要圖，從而進一步抓住重點問題并尋求解決對策。（二）新的七工具1042.矩陣圖

矩陣圖法就是從多維問題的事件中，找出成對的因素，排列成矩陣圖，然后根據(jù)矩陣圖來分析問題，確定關鍵點的方法，它是一種通過多因素綜合思考，探索問題的好方法。在目的或結果都有二個以上，而要找出原因或對策時，用矩陣圖比其他圖方便。2.矩陣圖1053.親和圖

把大量收集到的事實、意見或構思等語言資料，按其相互親和性(相近性)歸納整理這些資料，使問題明確起來，求得統(tǒng)一認識和協(xié)調工作,以利于問題解決的一種方法。3.親和圖1064.樹圖

樹形圖用圖解法將一個大目標分的很細，以此表明為達到目標必須而且可以執(zhí)行的具體行動。4.樹圖1075.矩陣數(shù)據(jù)分析法

矩陣圖上各元素間的關系如果能用數(shù)據(jù)定量化表示，就能更準確地整理和分析結果。這種可以用數(shù)據(jù)表示的矩陣圖法，叫做矩陣數(shù)據(jù)分析法。

5.矩陣數(shù)據(jù)分析法1