醫(yī)院等級(jí)創(chuàng)建工作匯報(bào)

1xx人民醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審匯報(bào)會(huì)前進(jìn)中的xx人民醫(yī)院xx醫(yī)院創(chuàng)建二級(jí)甲等綜合醫(yī)院工作匯報(bào)3縣情介紹醫(yī)院介紹各級(jí)黨委政府對(duì)創(chuàng)建工作的關(guān)懷和支持創(chuàng)建工作開(kāi)展情況存在的問(wèn)題及下一步努力方向4一、縣情介紹567二、醫(yī)院介紹81997年

創(chuàng)建為二級(jí)乙等綜合性醫(yī)院及愛(ài)嬰醫(yī)院1955年xx民醫(yī)院

建院縣人民醫(yī)院舊址910

從我們的老醫(yī)院到現(xiàn)在的新建醫(yī)院歷經(jīng)xx余年，由建院之初僅有職工xx人、開(kāi)設(shè)門診6個(gè)科室、開(kāi)放床位10張發(fā)展到目前編制床位xx張、實(shí)際開(kāi)放床位xx張、人員編制95人、占地面積xx平方米、建筑面積xx平方米，集醫(yī)療、教學(xué)為一體的民族地區(qū)縣級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心，承擔(dān)了全縣醫(yī)療服務(wù)、業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和急診急救工作任務(wù)。醫(yī)院院徽：辦院理念：博愛(ài)奉獻(xiàn)、生命至上辦院宗旨：全心全意為人民健康服務(wù)核心價(jià)值觀：求實(shí)奉獻(xiàn)、開(kāi)拓創(chuàng)新，仁心仁術(shù)、尚德尚醫(yī)中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃：將醫(yī)院建成規(guī)模適度、功能完善，醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理持續(xù)改進(jìn)的民族地區(qū)縣級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心醫(yī)院。12設(shè)置有一級(jí)診療科室：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、急診醫(yī)學(xué)科、五官科、口腔科、xx個(gè)。醫(yī)技科室：醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科（X線診斷、CT診斷、超聲診斷、心電診斷）、藥劑科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、胃鏡室、病理科xx個(gè)。13管理科室：院辦、人事科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、財(cái)務(wù)科、總務(wù)科、門診部、信息科、設(shè)備科、病案室、統(tǒng)計(jì)xx個(gè)。2016年9月職工統(tǒng)計(jì)表項(xiàng)目總?cè)藬?shù)其中正式職工借調(diào)職工招聘（臨時(shí)）對(duì)口幫扶（支醫(yī)）醫(yī)務(wù)人員xxxx3169工勤人員19415合計(jì)xxxx319現(xiàn)有職工14醫(yī)務(wù)人員占全院總?cè)藬?shù)比例為85.7%醫(yī)護(hù)人員之比為0.84:1臨床一線護(hù)士比例為89.1%學(xué)科建設(shè)：縣域內(nèi)重點(diǎn)?？疲簒x專業(yè)組、xx專業(yè)組15201x年-20xx年醫(yī)療業(yè)務(wù)收入16

2012年2013年2014年2015年醫(yī)療收入8840102261289614944藥品收入2277220627462768藥占比%25.75%21.57%21.29%18.52%17201x-20xx年門急診、出院病人統(tǒng)計(jì)圖表201x-201x年手術(shù)例數(shù)（住院手術(shù)、門診手術(shù)）2013-20x年平均住院日2013-201x年人均住院費(fèi)用、門診次均費(fèi)用21201x年前15位疾病分布圖22

固定資產(chǎn)：xx余萬(wàn)元

GE16排螺旋CT其中：201x至201x新購(gòu)置醫(yī)療設(shè)備：xx余萬(wàn)元大型醫(yī)療設(shè)備：CT、DR、C臂、彩色多普勒超聲診斷儀、全自動(dòng)生化分析儀、全自動(dòng)血球計(jì)數(shù)儀等23GE全數(shù)字X線攝像系統(tǒng)（DR）彩色多普勒超聲診斷儀24基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)新建的手術(shù)室層流手術(shù)間全自動(dòng)生化儀全自動(dòng)血球分析儀血庫(kù)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)26

按照《急診科建設(shè)與管理指南》和《醫(yī)院感染管理辦法》在門診一樓單獨(dú)設(shè)置的急診科，達(dá)到了布局合理、流程規(guī)范的要求?；A(chǔ)設(shè)施建設(shè)27201x年5月按照平安醫(yī)院建設(shè)的要求，完成醫(yī)院監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，共73個(gè)監(jiān)控點(diǎn)位?；A(chǔ)設(shè)施建設(shè)28新醫(yī)院投入使用后，我院201x年檢驗(yàn)科開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目同比增長(zhǎng)25%，影像科開(kāi)展影像檢查項(xiàng)目同比增長(zhǎng)33.3%。DR全自動(dòng)生化儀醫(yī)療設(shè)備建設(shè)29在xx醫(yī)院的幫扶下，我院通過(guò)派出去、請(qǐng)進(jìn)來(lái)的方式加強(qiáng)人才培養(yǎng)，極大程度提高了本院醫(yī)技人員的技術(shù)水平。醫(yī)療設(shè)備建設(shè)30醫(yī)院文化建設(shè)植樹(shù)節(jié)活動(dòng)5.12護(hù)士節(jié)活動(dòng)黨支部活動(dòng)我們的醫(yī)院文化建設(shè)豐富多彩31義診巡診送醫(yī)送藥健康知識(shí)宣傳醫(yī)院文化建設(shè)32醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獲得了患者的肯定多次召開(kāi)職工教育大會(huì)開(kāi)展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育33院務(wù)公開(kāi)管理按要求開(kāi)展院務(wù)公開(kāi)工作。公開(kāi)方式：會(huì)議傳達(dá)宣傳欄公示網(wǎng)站公示34社會(huì)監(jiān)督評(píng)價(jià)聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員5人對(duì)醫(yī)院服務(wù)開(kāi)展全方位的監(jiān)督社會(huì)監(jiān)督滿意度調(diào)查為：96.8%35榮譽(yù)獎(jiǎng)牌表彰決定36三、各級(jí)黨委政府對(duì)創(chuàng)建工作的關(guān)懷和支持37省委省政府

38根據(jù)省委省政府民族地區(qū)衛(wèi)生發(fā)展十年行動(dòng)計(jì)劃的精神，省衛(wèi)生廳研究決定：

省衛(wèi)計(jì)委

確定xx人民醫(yī)院為三州9個(gè)縣級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心醫(yī)院之一39省領(lǐng)導(dǎo)xx省人大副主任、xx書記xx同志，xx同志蒞臨我院參加xx縣指導(dǎo)工作的情況。40省衛(wèi)計(jì)委

xx年3月省衛(wèi)計(jì)委xx主任到我院檢查指導(dǎo)工作41省衛(wèi)計(jì)委

省衛(wèi)計(jì)委xx同志、省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)xx來(lái)院檢查指導(dǎo)工作42四、創(chuàng)建工作開(kāi)展情況43xx月召開(kāi)“xx創(chuàng)建二甲動(dòng)員大會(huì)”全面啟動(dòng)創(chuàng)建沖刺階段工作。44評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)解讀為了提高我院院科分級(jí)管理水平，推進(jìn)二級(jí)甲等醫(yī)院創(chuàng)建工作，在xxx學(xué)習(xí)管理知識(shí)。45評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)解讀為有力推進(jìn)我院20xx年二級(jí)甲等醫(yī)院創(chuàng)建工作，我院選派科室負(fù)責(zé)人于xxx以保障我院創(chuàng)建工作有力推進(jìn)。46評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)解讀多次召開(kāi)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀會(huì)47規(guī)章制度建設(shè)規(guī)章制度建設(shè)方面：醫(yī)院高度重視創(chuàng)建工作，從依法管理、依法執(zhí)業(yè)、建章立制為創(chuàng)建的起點(diǎn)，匯編了醫(yī)療活動(dòng)相應(yīng)的法律法規(guī)，修訂匯編《綜合制度管理分冊(cè)》。法律法規(guī)分冊(cè)、綜合制度分冊(cè)48規(guī)章制度建設(shè)

制定了醫(yī)院服務(wù)流程，包括行政職能科室和臨床醫(yī)技部門服務(wù)流程。服務(wù)流程分冊(cè)49規(guī)章制度建設(shè)

制定了災(zāi)害及突發(fā)事件、火災(zāi)事故、停電等應(yīng)急預(yù)案100余項(xiàng)并進(jìn)行應(yīng)急演練。應(yīng)急預(yù)案分冊(cè)50科室建設(shè)管理組織架構(gòu)圖51院領(lǐng)導(dǎo)到科室參加科室晨會(huì)科室學(xué)習(xí)、病案討論、教學(xué)科室建設(shè)管理52科室建設(shè)管理院周會(huì)議查房、手衛(wèi)生操作培訓(xùn)情況53醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理方面：醫(yī)療質(zhì)量管理是我院的中心工作，我院建立了院科兩級(jí)質(zhì)量管理體系，落實(shí)了質(zhì)量管理職責(zé)。質(zhì)量管理分冊(cè)54醫(yī)療質(zhì)量管理科內(nèi)學(xué)習(xí)醫(yī)護(hù)聯(lián)合討論55醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量聯(lián)合檢查輸血病歷質(zhì)量檢查56院領(lǐng)導(dǎo)參加病案討論醫(yī)療質(zhì)量管理三級(jí)醫(yī)師查房情況57醫(yī)療質(zhì)量急診管理急診管理制度、流程、規(guī)范加強(qiáng)急診管理工作方面：建設(shè)了布局合理的急診科，規(guī)范了急診管理。建立急診綠色通道、實(shí)行24小時(shí)值班、開(kāi)展急救技能培訓(xùn)、落實(shí)首診負(fù)責(zé)制、提供及時(shí)安全便捷有效的急診急救服務(wù)。急診管理機(jī)制58醫(yī)療質(zhì)量輸血管理輸血管理制度加強(qiáng)了輸血管理，成立了輸血管理委員會(huì)、建立了質(zhì)量管理體系、落實(shí)了臨床輸血管理規(guī)范，嚴(yán)格按照輸血管理規(guī)則制度開(kāi)展臨床用血工作。無(wú)違規(guī)自行采供血行為。59醫(yī)療質(zhì)量管理落實(shí)了病案管理知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)了病案直報(bào)、病案管理工作60護(hù)理質(zhì)量管理

在創(chuàng)建工作中，建立健全護(hù)理質(zhì)量管理體系、完善管理制度、加強(qiáng)護(hù)理常規(guī)技能培訓(xùn)、鼓勵(lì)不良事件報(bào)告、開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理活動(dòng)、實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理、開(kāi)展護(hù)士職業(yè)道德教育、開(kāi)展績(jī)效考核、實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制是護(hù)理管理與持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)。護(hù)理質(zhì)量管理制度61開(kāi)展護(hù)理工作專題會(huì)、聯(lián)席會(huì)情況護(hù)士職稱結(jié)構(gòu)情況護(hù)理質(zhì)量管理62優(yōu)質(zhì)護(hù)理開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理、高危藥品管理，落實(shí)不良事件制度的情況63優(yōu)質(zhì)護(hù)理落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理方面：從xx年7月開(kāi)始在外科試點(diǎn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房。xx年4月新增內(nèi)科為優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房。目前優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房的覆蓋率達(dá)到66.7%。多次召開(kāi)優(yōu)質(zhì)護(hù)理推廣大會(huì)64優(yōu)質(zhì)護(hù)理采取的主要措施：1、實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理2、開(kāi)展回訪，延伸服務(wù)3、開(kāi)展醫(yī)患溝通4、開(kāi)展醫(yī)護(hù)、多部門協(xié)調(diào)溝通優(yōu)質(zhì)護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理成效開(kāi)展院感知識(shí)及手衛(wèi)生培訓(xùn)65醫(yī)院感染管理穿脫隔離衣演練的情況66患者十大安全管理認(rèn)真核實(shí)患者身份一嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度

正確識(shí)別患者身份67患者十大安全管理二特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通搶救中、搶救后的有效溝通68患者十大安全管理三

建立手術(shù)安全核查制度并落實(shí)全面落實(shí)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后核查制度情況69患者十大安全管理全院手衛(wèi)生培訓(xùn)、考核四

執(zhí)行手衛(wèi)生落實(shí)醫(yī)院感染管理70五

加強(qiáng)特殊藥品管理提高用藥安全高危藥品管理安全用藥培訓(xùn)患者十大安全管理71六

落實(shí)危急值管理落實(shí)危急值管理制度建立了危急值登記、報(bào)告流程患者十大安全管理72七

防范與減少患者跌倒墜床事件發(fā)生患者十大安全管理73八

防范與減少患者壓瘡事件發(fā)生定時(shí)幫助翻身困難的病員翻身，預(yù)防壓瘡患者十大安全管理74九

積極妥善處理醫(yī)療安全不良事件緩解醫(yī)患矛盾不良事件報(bào)告制度不良事件報(bào)告登記表患者十大安全管理75十鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全母嬰知識(shí)宣講溝通醫(yī)患配合實(shí)現(xiàn)滿意的醫(yī)療效果患者十大安全管理76重大車禍傷應(yīng)急演練開(kāi)展重大車禍應(yīng)急演練77心肺復(fù)蘇全院心肺復(fù)蘇操作培訓(xùn)、演練、考核78消防安全管理消防器材使用培訓(xùn)、火災(zāi)應(yīng)急演練的情況79上級(jí)部門督導(dǎo)檢查整改情況上級(jí)相關(guān)部門近年來(lái)對(duì)我院傳染病防控、藥品管理、依法執(zhí)業(yè)等工作開(kāi)展督導(dǎo)檢查和我院整改落實(shí)的情況80專家督導(dǎo)在創(chuàng)建過(guò)程中，得到了各位專家的指導(dǎo)：201x年8月xx院長(zhǎng)等專家團(tuán)隊(duì)對(duì)我院創(chuàng)建工作開(kāi)展了全方位的指導(dǎo)xx院長(zhǎng)帶領(lǐng)醫(yī)院管理專家到我院指導(dǎo)工作捐贈(zèng)我院價(jià)值14萬(wàn)元設(shè)施設(shè)備81專家督導(dǎo)xxx院長(zhǎng)等專家團(tuán)隊(duì)對(duì)我院開(kāi)展全方位的指導(dǎo)捐贈(zèng)我院價(jià)值15萬(wàn)元設(shè)施設(shè)備xx院長(zhǎng)帶領(lǐng)醫(yī)院管理專家到我院指導(dǎo)工作82愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)評(píng)xx我院通過(guò)了愛(ài)嬰醫(yī)院復(fù)核評(píng)審愛(ài)嬰知識(shí)宣傳83數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)我院已全面實(shí)現(xiàn)信息化管理84幫扶鄉(xiāng)衛(wèi)生院我們從醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備等方面對(duì)口幫扶xx中心衛(wèi)生院指導(dǎo)醫(yī)療設(shè)備使用關(guān)懷病員捐贈(zèng)醫(yī)療設(shè)備85巡回醫(yī)療常年開(kāi)展巡回醫(yī)療工作，為邊遠(yuǎn)村寨農(nóng)牧民送醫(yī)送藥送溫暖，形成常態(tài)醫(yī)療工作機(jī)制86對(duì)口幫扶對(duì)口幫扶臨床教學(xué)201x-20xx年xxx醫(yī)療專家?guī)头鑫以簩?duì)口幫扶醫(yī)療隊(duì)87財(cái)務(wù)管理開(kāi)展、接受財(cái)務(wù)及價(jià)格檢查，嚴(yán)格按照財(cái)經(jīng)制度、規(guī)范財(cái)務(wù)管理88總務(wù)后勤管理加強(qiáng)了醫(yī)療垃圾處理、應(yīng)急物資儲(chǔ)備、食堂管理、配發(fā)電室等總務(wù)后勤管理人力資源管理其中正式職工占75%、臨時(shí)招聘占14%、對(duì)口幫扶占8%、借調(diào)占3%全院職工中醫(yī)務(wù)人員占86%、后勤人員占14%06年9月職工統(tǒng)計(jì)表總?cè)藬?shù)其中正式職工借調(diào)職工招聘（臨時(shí)）對(duì)口幫扶（支醫(yī)）醫(yī)務(wù)人員xx3x9工勤人員19415合計(jì)xx331990人力資源管理醫(yī)務(wù)人員職稱結(jié)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)91醫(yī)學(xué)裝備管理召開(kāi)了專題會(huì)議建立設(shè)備管理機(jī)制健全了設(shè)備使用登記、操作流程92取消藥品加成2013年10月1日取消藥品加成，實(shí)施藥品零差價(jià)銷售93分級(jí)診療雙向轉(zhuǎn)診建立分級(jí)診療工作機(jī)制落實(shí)了雙向轉(zhuǎn)診制度94認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生扶貧政策醫(yī)療衛(wèi)生扶貧95內(nèi)部評(píng)審持續(xù)改進(jìn)xx首次和末次自評(píng)及改進(jìn)情況2xx年自評(píng)后改進(jìn)措施有：

1、1-3月組織全院干部職工學(xué)習(xí)二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。2、3-5月開(kāi)展組織架構(gòu)建設(shè)，制度修訂匯編工作。3、5-9月全面推進(jìn)，重點(diǎn)突擊，培訓(xùn)演練，邊查邊評(píng)邊改，持續(xù)改進(jìn)。項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)核心條款合計(jì)Ａ級(jí)Ｂ級(jí)Ｃ級(jí)Ｄ級(jí)Ｅ級(jí)合計(jì)Ａ級(jí)Ｂ級(jí)Ｃ級(jí)Ｄ級(jí)Ｅ級(jí)首次自評(píng)結(jié)果：達(dá)標(biāo)條款數(shù)585222602219633

2381達(dá)標(biāo)率4890.41%0.41%53.17%45.19%

320.00%0.00%71.88%25.00%

末次自評(píng)結(jié)果：達(dá)標(biāo)條款數(shù)585150310459369033102132

1達(dá)標(biāo)率49530.30%62.63%92.73%7.27%

3231.25%65.63%100.00%0.00%

相關(guān)注解：Ａ級(jí)：優(yōu)秀Ｂ級(jí)：良好Ｃ級(jí)：合格Ｄ級(jí)：不合格Ｅ級(jí)：不適用