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神經(jīng)定位診斷學(xué)第五章顱神經(jīng)的定位診斷第五章顱神經(jīng)病變的定位診斷

第一節(jié)嗅神經(jīng)一、解剖生理基礎(chǔ)鼻腔內(nèi)雙極細(xì)胞嗅球內(nèi)曾帽細(xì)胞嗅束并胝體下回前穿質(zhì)顳葉海馬回鉤二、嗅神經(jīng)病變的定位診斷1.嗅覺減退或消失2.嗅覺過敏3.嗅覺倒錯4.嗅幻覺第二節(jié)視神經(jīng)一、解剖生理基礎(chǔ)(1)感光細(xì)胞層1.視網(wǎng)膜三層細(xì)胞(2)雙極細(xì)胞層(3)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層黃斑:視乳頭顳側(cè),1-3mm,視高敏區(qū)。2.視神經(jīng)(眼球內(nèi)段眶內(nèi)段骨管內(nèi)段顱內(nèi)段)3.視神經(jīng)交叉4.視束第二節(jié)視神經(jīng)5.外側(cè)膝狀體6.視放線7.視覺中樞二、視神經(jīng)病變的定位診斷(一)視力及視野障礙1.視力障礙(1)視力減退或消失雙眼:多見眼科?。ㄇ蚝笠暽窠?jīng)炎、繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮),神經(jīng)科見視神經(jīng)脊髓炎。第二節(jié)視神經(jīng)單眼:多為單側(cè)視神經(jīng)病變(2)幻覺(3)皮質(zhì)盲特點:1.雙側(cè)完全性視力喪失2.瞬目反射消失3.瞳孔對光反射存在4.眼底正常5.眼球運動正常第二節(jié)視神經(jīng)2.視野障礙(1)視神經(jīng)病變病灶側(cè)全盲或中心盲點,病側(cè)眼直接對光反射消失,而間接對光反射存在。(2)視交叉病變a.正中部病變:雙顳側(cè)偏盲(管狀視野)b.兩側(cè)部病變:一側(cè)受損-同側(cè)眼鼻側(cè)視野偏盲兩側(cè)受損-雙眼鼻側(cè)視野偏盲第二節(jié)視神經(jīng)(3)視束病變雙眼病灶對側(cè)同向性偏盲(4)外側(cè)膝狀體病變對側(cè)同向性偏盲(5)視放線損害同向性偏盲或象限性同向性偏盲a.背束受損-雙眼對側(cè)同向性下象限盲b.腹束受損-雙眼對側(cè)同向性上象限盲c.前部f集合病變-完全性同向性偏盲第二節(jié)視神經(jīng)(6)枕葉損害a.刺激性病變視幻覺b.破壞性病變多出現(xiàn)不完全的視野缺損(二)視神經(jīng)乳頭水腫1.水腫機制4.水腫原因2.眼底表現(xiàn)5.治療3.視力表現(xiàn)第二節(jié)視神經(jīng)(三)視神經(jīng)炎1.原因2.臨床3.治療(四)視神經(jīng)萎縮1.原因2.臨床第三節(jié)動眼、滑車和外展神經(jīng)

一、眼球運動核上性支配的解割生理基礎(chǔ)及其障礙時的定位診斷

(一)眼球運動核上性支配的解剖生理基礎(chǔ)

眼球運動的核上性神經(jīng)支配是從大腦皮質(zhì)的“動眼中樞”開始。從該中樞發(fā)達(dá)皮質(zhì)下的“動眼中樞”,再由皮質(zhì)下的“動眼中樞”發(fā)出纖維直接到達(dá)支配神經(jīng)核或經(jīng)由內(nèi)側(cè)縱束將沖動傳至支配眼外肌的神經(jīng)核以實現(xiàn)眼球的共同運動。眼球的共同運動分為同向運動和異向運動。前者又分為側(cè)方同向運動和垂直同向運動,后者以分為集合運動和分開運動。這些運動都是由于皮質(zhì)同時支配兩眼完成眼球的共同運動,如果發(fā)生障礙也同時累及兩眼。

第三節(jié)動動眼眼、滑車車和外展展神經(jīng)1.側(cè)視視運動的的核上性性支配(1)皮皮質(zhì)的側(cè)側(cè)視中樞樞位位于額額中回后后部左右右各一。。該區(qū)受受刺激時時頭與兩兩眼轉(zhuǎn)向向病灶的的對側(cè)。。如該區(qū)區(qū)破壞時時頭和兩兩眼則轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)向病灶灶側(cè)。該中樞與與視覺反反射有密密切關(guān)系系。如該該中樞被被急性病病變所破破環(huán)可引引起兩眼眼暫耐性性的注視視病灶側(cè)側(cè),但其其強度較較額中回回后部受受破壞時時為輕。。此外額額葉也有有眼球運運動的側(cè)側(cè)視中樞樞與聽覺覺反射活活動有關(guān)關(guān)。第三節(jié)動動眼眼、滑車車和外展展神經(jīng)(2)皮皮質(zhì)下的的側(cè)視中中樞又稱副外外展神經(jīng)經(jīng)核。在在橋腦緊緊靠近中中線處,,恰在橋橋腦外展展神經(jīng)核核之上端端。每側(cè)側(cè)副外展展神經(jīng)核核接受對對側(cè)大腦腦半球支支配,并并由該核核發(fā)出神神經(jīng)纖維維至同側(cè)側(cè)的外展展神經(jīng)核核,亦借借內(nèi)側(cè)縱縱束傳至至對側(cè)的的動眼神神經(jīng)核之之內(nèi)直肌肌核。第三節(jié)動動眼眼、滑車車和外展展神經(jīng)2.垂直直運動的的核上性性支配(1)皮質(zhì)的的垂直運運動中樞樞眼眼球垂直直同向運運動的皮皮質(zhì)中樞樞與側(cè)視視運動的的皮質(zhì)中中樞皆位位于大腦腦的同一一部位。。該區(qū)的的上部代代表向下下運動和和側(cè)視運運動,而而該區(qū)下下部代表表向上運運動。從從該垂直直同向運運動中樞樞發(fā)出的的纖維,,可能與與側(cè)視中中樞的纖纖維并行行,通過過內(nèi)囊以以后垂直直同向運運動的纖纖維則與與側(cè)視中中樞下行行的纖維維彼此分分開;垂垂直同向向運動纖纖維經(jīng)過過上臂而而至上丘丘,司眼眼球向上上運動者者止于四四疊體上上丘之上上半,司司眼球向向下運動動者止于于四疊體體之上丘丘之下半半。第三節(jié)動動眼眼、滑車車和外展展神經(jīng)(2)皮皮質(zhì)質(zhì)下垂直直運動中中樞位于于四疊體體上丘及及其附近近。四疊疊體上丘丘之上半半司眼球球向上動動,并由由其發(fā)出出纖維至至雙側(cè)之之動眼神神經(jīng)核;;四疊體體上丘之之下半司司眼球向向下運動動,由其其發(fā)出纖纖維至動動眼神經(jīng)經(jīng)核及滑滑車神經(jīng)經(jīng)核。。第三節(jié)動動眼眼、滑車車和外展展神經(jīng)眼球向上上運動機機理眼球向下下運動機機理第三節(jié)動動眼眼、滑車車和外展展神經(jīng)3.集合合中樞集集合運動動是由雙雙側(cè)大腦腦皮質(zhì)支支配,其其中樞亦亦位于于額中回回后部。。其皮質(zhì)質(zhì)下中樞樞可能位位于上丘丘或動眼眼神經(jīng)正正中核。。第三節(jié)動動眼眼、滑車車和外展展神經(jīng)4.內(nèi)側(cè)側(cè)縱束兩眼的共共同運動動永遠(yuǎn)是是同時的的、協(xié)調(diào)調(diào)的,無無論是隨隨意的共共同運動動還是反反射性共共同運動動。這就就依靠內(nèi)內(nèi)側(cè)縱束束的存在在完成這這項聯(lián)系系和傳導(dǎo)導(dǎo)任務(wù)。。內(nèi)側(cè)縱束束位于中中腦動眼眼神經(jīng)核核前方,,中央灰灰質(zhì)的腹腹外側(cè)。。兩側(cè)的的內(nèi)側(cè)縱縱束緊靠靠近中線線,沿腦腦干下行行,并由由前庭神神經(jīng)出纖纖維走向向同側(cè)及及對側(cè)的的內(nèi)側(cè)縱縱束,并并分出上上行支和和下行支支。上行支向上和和眼肌神經(jīng)核核聯(lián)系;下行行支入脊髓,,下行在脊髓髓前索中,終終止于脊髓前前角細(xì)胞和脊脊髓發(fā)生聯(lián)系系,前庭神經(jīng)經(jīng)和小腦建立立聯(lián)系。第三節(jié)動動眼、滑車和和外展神經(jīng)(二)核上性性眼球同向運運動障礙的定定位診斷運動的核上性性神經(jīng)受配,,是從每一側(cè)側(cè)的大腦皮層層的“動眼中中樞”發(fā)出纖纖維支配兩眼眼的同向運動動。所以一側(cè)側(cè)核上性的病病變也影響到到兩眼。因此此,并不引起起復(fù)視,這一一點與核下性性病變不同。。第三節(jié)動動眼、滑車和和外展神經(jīng)1.側(cè)視運動動癱瘓(1)皮層病病變額中中回后部病變變時,對皮質(zhì)質(zhì)本身產(chǎn)生兩兩種作用:一一種是刺激作作用,另一種種是破壞作用用。刺刺激性病病變:額中回后部發(fā)發(fā)生刺激性病病變(如腦蛛網(wǎng)膜膜炎、腦囊蟲蟲或外傷性皮皮質(zhì)瘢痕等))時,兩眼發(fā)發(fā)作性的向?qū)?cè)偏視,發(fā)作過后則則偏視消失。。多半出現(xiàn)視視幻覺。破破壞性病病變:枕葉葉“動眼中樞樞”的病變,,所引起的共共同偏視非常常少見。破壞壞性病變時,,除引起兩眼眼共同向病灶灶外都伴有視視野的缺損。。而且視野缺缺損的程度往往往非常顯著著。第三節(jié)動動眼、滑車和和外展神經(jīng)(2)皮層下下白質(zhì)病變多出現(xiàn)破壞性性癥狀,兩眼眼共同向病灶灶側(cè)偏視,頭頭亦向病灶轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)。除以上癥癥狀外,往往往伴有對側(cè)面面及上肢為主主的偏癱,皮皮層下白質(zhì)病病變常見的高高血壓性腦出出血、腦血管管畸形引起的的腦出血、腦腦膿腫、腦卒卒中和腦炎等等。第三節(jié)動動眼、滑車和和外展神經(jīng)(3)皮層下下側(cè)視中樞(橋腦)病變變刺激性病變:兩兩眼向同側(cè)側(cè)轉(zhuǎn)動,時間間甚為暫短,,橋腦的皮層層下側(cè)視中樞樞病變時,表表現(xiàn)為刺激癥癥狀者,甚為為少見。破破壞性性病變:兩兩眼向病灶對對側(cè)轉(zhuǎn),即注注視癱瘓側(cè)的的肢體。此種種側(cè)視癱瘓,,較大腦為持持久。多持續(xù)續(xù)1~2周以以上,但偏視視的程度較輕輕。因副外展神經(jīng)經(jīng)核靠近中線線,雙側(cè)副外外展神經(jīng)核距距離較近。故故一個病灶,,有時可侵及及的副外展神神經(jīng)核,則出出現(xiàn)兩眼向雙雙側(cè)的側(cè)視癱癱瘓。第三節(jié)動動眼、滑車和和外展神經(jīng)(4)內(nèi)側(cè)縱束束的病變內(nèi)側(cè)縱束損害害時引起特殊殊的表現(xiàn)為核核間性眼肌癱癱瘓。是腦干干內(nèi)病變的特特征性表現(xiàn),,見于腦干炎炎、腦干腫瘤瘤、腦干血管管病及多發(fā)性性硬化癥等。。核間性眼肌癱癱瘓是是指自動眼眼神經(jīng)核至外外展神經(jīng)核之之間的內(nèi)側(cè)縱縱束的病變所所致。又稱核核間麻痹”。。主要表現(xiàn)單單(或雙)眼眼的外直肌或或內(nèi)直肌的分分離性癱瘓,,多伴有分離離性眼球震顫顫。臨床分前前、后兩型。。第三節(jié)動動眼、滑車和和外展神經(jīng)①前核間眼肌肌癱瘓:其病病變位于副外展神經(jīng)核核到動眼神經(jīng)經(jīng)核之間的內(nèi)側(cè)縱束病病變所致。表現(xiàn):患者直直視,沒有斜斜視或眼球輕輕度外斜多無無復(fù)視,向病病灶側(cè)側(cè)視時時病灶對側(cè)眼眼內(nèi)直肌癱瘓瘓,并出現(xiàn)復(fù)復(fù)視,同時分分離性眼球震震顫即外展的的健眼比“內(nèi)內(nèi)收”的病眼眼震顫得更明明顯。于集合合運動時,兩兩直肌皆正常常。②②后核間間眼肌癱瘓::是副外展神經(jīng)核核到外展神經(jīng)經(jīng)核之間的內(nèi)側(cè)縱束損損害所致。主要表現(xiàn)病灶灶側(cè)的外直肌肌不能做側(cè)視視運動,兩眼眼內(nèi)直肌在側(cè)側(cè)視運動或集集合運動對皆皆正常。直視視時無明顯斜斜視,亦無復(fù)復(fù)視,只有向向病灶側(cè)側(cè)視視時才出現(xiàn)復(fù)復(fù)視、外展癱癱瘓及分離性性眼球震顫。。第三節(jié)動動眼、滑車和和外展神經(jīng)2.垂直運動動癱瘓(1)皮質(zhì)病病變垂垂直運動中樞樞與側(cè)視運動動中樞雖都位位于額中回的的后部,但當(dāng)當(dāng)該部病變時時主要表現(xiàn)為為側(cè)視運動障障礙,表現(xiàn)為為垂直運動障障礙極罕見。。而腦干的病病變引起垂直直運動障礙比比側(cè)視運動障障礙多見。這這是因為在中中腦上丘及其其附近的病變變多于橋腦的的病變之故。。(2)皮層下下垂直運動中中樞病變上丘是眼球垂垂直運動的皮皮質(zhì)下中樞,,上丘的上半半司眼球的向向上運動,上上丘的下半司司眼球的向下下運動,因此此上丘病變時時能引起眼球球垂直運動障障礙。刺刺激性損害::在臨床上表表現(xiàn)為垂直性性的動眼危象象。該危象為為發(fā)作性的,,持續(xù)時間較較短,眼球多多轉(zhuǎn)向上方,,多發(fā)于流行行性腦炎以后后。第三節(jié)動動眼、滑車和和外展神經(jīng)破壞性損害::眼球垂直同同向運動癱瘓瘓。稱為帕里里諾德(Parinaud)氏征候候群(又稱中中腦頂蓋綜合合征)。有三三種表現(xiàn)。第第一,眼球向向上運動癱瘓瘓,是最常見見的一種表現(xiàn)現(xiàn)形式。第二二,眼球向上上下運動皆癱癱瘓。第三,,眼球向下運運動癱瘓,最最少見。垂垂直同向向運動癱瘓的的原因最多見見者為松果體體腫瘤、四疊疊體膠質(zhì)瘤,,可見于腦炎炎、神經(jīng)膠質(zhì)質(zhì)瘤及血管性性病變等。上上丘病變時病病變?nèi)粝蚋箓?cè)側(cè)擴展,常合合并瞳孔的障障礙,瞳孔擴擴大,對光反反射消失,若若病變再向腹腹側(cè)擴展,可可影響到動眼眼神經(jīng)核,引引起核性眼外外肌麻痹。如如向外側(cè)擴展展影響到外側(cè)側(cè)膝狀體時,,則出現(xiàn)雙眼眼對側(cè)同向性性偏盲。第三節(jié)動動眼、滑車和和外展神經(jīng)二、眼球運動動神經(jīng)核下性性支配的解剖剖生理及障礙礙的定位診斷斷(一)眼球運運動神經(jīng)核下下性支配解剖剖生理1.司眼眼球運動的神神經(jīng)核司司眼球球運動的神經(jīng)經(jīng)有動眼神經(jīng)經(jīng)、滑車神經(jīng)經(jīng)和外展神經(jīng)經(jīng)。(1)動動眼神經(jīng)核動動眼神經(jīng)經(jīng)核位于中腦腦上丘的水平平大腦導(dǎo)水管管周圍灰質(zhì)腹腹側(cè)部,為一一長形的細(xì)胞胞團塊,長約約5~6毫米米。其下端與與滑車神經(jīng)核核相連。動眼眼荊三個主要要細(xì)胞群組成成。(1)動眼神經(jīng)核第三節(jié)動動眼、滑車和和外展神經(jīng)主核:兩側(cè)的主核分分別支配提上上瞼肌、上直直肌、內(nèi)直肌肌、下斜肌和和下直肌。因因此主核自上上端至下端依依次分為提上上瞼肌核、上上直肌核、內(nèi)內(nèi)直肌核、下下斜肌核和下下直肌核。根根據(jù)學(xué)者們實實驗研究證明明:支配提上上瞼肌和上直直肌的纖維完完全不交叉,,支配內(nèi)直肌肌的纖維大部部分不交叉,,支配下斜肌肌的纖維大部部分交叉,支支配下直肌的的纖維則完全全交叉。提上瞼?。核狙鄄€上提。。上直?。核狙矍蛳蛏虾秃蜕韵騼?nèi)轉(zhuǎn)。。內(nèi)直?。核狙矍騼?nèi)轉(zhuǎn)。。下斜肌:司眼球向上和和稍向外轉(zhuǎn)。。下直?。核狙矍蛳蛳潞秃蜕韵騼?nèi)轉(zhuǎn)。。第三節(jié)動動眼、滑車和和外展神經(jīng)縮瞳(Edinger——westpbal)核核位于于動眼神經(jīng)的的背側(cè),左右右各一,由小小型的細(xì)胞構(gòu)構(gòu)成(副交感感神經(jīng)核),,并發(fā)出纖維維走向眼內(nèi)平平滑肌,司瞳瞳孔縮小及調(diào)調(diào)節(jié)機能。正中核(Perlia氏氏核):位于于動眼神經(jīng)核核中部之內(nèi)側(cè)側(cè)部,由小型型細(xì)胞構(gòu)成,,司眼球的集集合機能。第三節(jié)動動眼、滑車和和外展神經(jīng)(2)滑車車神經(jīng)核位于中腦中央央灰質(zhì)的腹側(cè)側(cè)部平下丘的的水平,位于于動眼神經(jīng)核核的。由該核核發(fā)出纖維支支配上斜肌,,使眼球向外外下方運動。。該神經(jīng)有一一特點,自神神經(jīng)核纖維后后再交叉到對對側(cè),而終止止于上斜肌。?;嚿窠?jīng)的的纖維自該核核發(fā)出后,先先彎向背側(cè),,再行向背內(nèi)內(nèi)方。最后進進入前髓帆而而交對側(cè),于于下丘的下方方穿出中腦。。(3)外展展神經(jīng)核位于橋腦第四四腦室底部面面丘的里面,,從此核發(fā)出出纖維支配外外直肌,使眼眼球向外側(cè)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)動。外展神神經(jīng)自核發(fā)出出后斜向腹外外側(cè)進行,于于錐體束的外外側(cè)出橋腦。。(2)滑車神經(jīng)核(3)外展神經(jīng)核第三節(jié)動動眼、滑車和和外展神經(jīng)(二)眼球運運動諸神經(jīng)核核及核下性障障礙的定位診診斷1.動眼神經(jīng)經(jīng)病變的定位位診斷(1)核性性病變在在核下病變中中核性病變比比較少見,而而神經(jīng)干的病病變比較多見見,因為動眼眼神經(jīng)核的分分布比較彌散散,因此在發(fā)發(fā)生病變時一一側(cè)整個的神神經(jīng)核都造成成動眼神經(jīng)完完全性癱瘓者者比較少見。。另一方面,,病變只選擇擇性地侵犯一一個眼肌的神神經(jīng)核者亦屬屬罕見。故動動眼神經(jīng)核處處發(fā)生病變時時的特點:多多為雙側(cè)性的的,且為不完完全性的,同同時多合并有有集合機能癱癱瘓及瞳孔障障礙。第三節(jié)動動眼、滑車和和外展神經(jīng)(2)核以下下的神經(jīng)纖維維病變指指自自核發(fā)出的纖纖維到達(dá)眼球球這一段神經(jīng)經(jīng)纖維的病變變。如一側(cè)神神經(jīng)纖維的損損傷,引起同同側(cè)眼的瞳孔孔散大,對光光反射消失,,調(diào)節(jié)機能喪喪失,眼球向向外方并稍向向下方斜視。。在腦干內(nèi)段(自核發(fā)出至至出腦干以前前)神經(jīng)纖維維比較分散,,組成很多小小束穿繞紅核核及黑質(zhì)。因因此髓內(nèi)纖維維損傷有兩個個特點:第一一,多為不完完全性損傷,,完全性損傷傷者比較少見見。第二,多多合并附近組組織的損傷癥癥狀,如紅核核、黑質(zhì)及錐錐體束。因此此形成各種交交叉性綜合征征,如Benedikt氏綜合征或或Weber氏綜合征。。第三節(jié)動動眼、滑車和和外展神經(jīng)2.滑車神經(jīng)經(jīng)病變的定位位診斷一一側(cè)滑車神神經(jīng)癱瘓只有有在向下注視視時才發(fā)生斜斜視和復(fù)視。。患者感覺只只有在下樓梯梯時,眼向下下看,才能出出現(xiàn)復(fù)視?;蓟颊叩念^常歪歪向?qū)?cè)以減減輕復(fù)視,此此為滑車神經(jīng)經(jīng)癱瘓時特有有的征象。(1)核性病病變:單純滑滑車神經(jīng)核病病變時出現(xiàn)對對側(cè)上斜肌的的癱瘓,臨床床上甚為少見見,滑車神經(jīng)經(jīng)核性病變常常合并動眼神神經(jīng)核的損害害,則出現(xiàn)滑車神經(jīng)—動動眼神經(jīng)交叉叉性癱瘓;同同側(cè)出現(xiàn)動眼眼神經(jīng)癱瘓,,病變的對側(cè)側(cè)出現(xiàn)滑車神神經(jīng)癱瘓。(2)核以下下神經(jīng)纖維病病變:前髓帆帆病變:由于于兩側(cè)滑車神神經(jīng)纖維在前前髓帆內(nèi)交叉叉,故該處有有病變時引起起雙側(cè)滑車神神經(jīng)癱瘓。第三節(jié)動動眼、滑車和和外展神經(jīng)3.外展神經(jīng)經(jīng)病變的定位位診斷(1)核性病變變:外展神經(jīng)經(jīng)核在面丘內(nèi)內(nèi)被面神經(jīng)纖纖維所環(huán)繞,,因此,外展展神經(jīng)核變時時多合并面神神經(jīng)纖維的損損害。除了外外展神經(jīng)癱瘓瘓外,還合并并面神經(jīng)下運運動單位性癱癱瘓。(2)核以下的的神經(jīng)纖維病病變:外展神神經(jīng)或其根在在腦底部病變變時可發(fā)生孤孤立的外直肌肌癱瘓,引起起內(nèi)斜視,眼眼球不能向外外側(cè)轉(zhuǎn)動,并并有復(fù)視。特特別是向患側(cè)側(cè)注視時更加加明顯。展神經(jīng)干在顱顱底的行程最最長,故受侵侵犯的機會最最多;例如腦腦膜炎、顱底底蛛網(wǎng)膜炎,,動脈硬化、、腦底動脈瘤瘤、腦腫瘤或或顱內(nèi)壓力增增高等,皆可可引起一側(cè)或或兩側(cè)的外展展神經(jīng)癱瘓((輕癱或完全全性癱瘓)。。當(dāng)顱底病變變時造成外展展神經(jīng)損傷時時也常常合并并其它顱神經(jīng)經(jīng)的損害,如如第3、4、、5、7、8對顱神經(jīng)。。第三三節(jié)節(jié)動動眼眼、、滑滑車車和和外外展展神神經(jīng)經(jīng)三、、瞳瞳孔孔其其障障礙礙的的定定位位診診斷斷(一一)瞳瞳孔孔的的解解剖剖生生理理瞳瞳孔孔是是虹虹膜膜的的游游離離緣緣所所形形成成的的孔孔,,位位于于角角膜膜的的后后方方,,虹虹膜膜由由兩兩種種平平滑滑肌肌(瞳瞳孔孔括括約約和和瞳瞳孔孔擴擴大大肌肌)構(gòu)構(gòu)成成。。瞳瞳孔孔受受兩兩種種神神經(jīng)經(jīng)支支配配,,瞳瞳孔孔括括約約肌肌受受副副交交感感神神經(jīng)經(jīng)支支配配,,使使瞳瞳孔孔縮縮小?。唬煌卓讛U擴大大肌肌受受交交感感神神經(jīng)經(jīng)支支配配,,使使瞳瞳孔孔擴擴大大。。正正常常時時瞳瞳孔孔直直徑徑大大小小變變化化較較大大,,約約為為2~~5毫毫米米,,平平均均約約4毫毫米米。。小小于于2毫毫米米者者稱稱瞳瞳孔孔縮縮小小,,大大于于5毫毫米米者者稱稱為為瞳瞳孔孔散散大大。。第三三節(jié)節(jié)動動眼眼、、滑滑車車和和外外展展神神經(jīng)經(jīng)1..瞳瞳孔孔括括約約肌肌的的神神經(jīng)經(jīng)支支配配支支配配瞳瞳孔孔括括約約肌肌的的神神經(jīng)經(jīng)來來自自中中腦腦縮縮瞳瞳(EdingerWestpbal)核核發(fā)發(fā)出出的的神神經(jīng)經(jīng)纖纖維維,,這這種種纖纖維維包包括括在在動動眼眼神神經(jīng)經(jīng)中中,,直直到到眶眶內(nèi)內(nèi)進進入入睫睫狀狀神神經(jīng)經(jīng)節(jié)節(jié)。。并并在在其其中中交交換換神神經(jīng)經(jīng)元元發(fā)發(fā)出出節(jié)節(jié)后后纖纖維維,,形形成成睫睫狀狀短短神神經(jīng)經(jīng),,支支配配瞳瞳孔孔括括約約肌肌。。該該神神經(jīng)經(jīng)興興奮奮使使瞳瞳孔孔縮縮小小。。大大腦腦皮皮質(zhì)質(zhì)亦亦有有瞳瞳孔孔縮縮小小中中樞樞,,位位于于額額葉葉和和枕枕葉葉。。在在枕枕葉葉者者位位于于““動動眼眼中中樞樞””附附近近;;在在枕枕葉葉者者位位于于紋紋狀狀周周圍圍區(qū)區(qū)。??s瞳瞳的的傳傳導(dǎo)導(dǎo)路路中腦腦————動動眼眼神神經(jīng)經(jīng)————海海綿綿竇竇————眶眶內(nèi)內(nèi)————睫睫狀狀神神經(jīng)經(jīng)節(jié)節(jié)————瞳瞳孔孔括括約約肌肌第三三節(jié)節(jié)動動眼眼、、滑滑車車和和外外展展神神經(jīng)經(jīng)2..瞳瞳孔孔擴擴大大肌肌的的神神經(jīng)經(jīng)支支配配擴瞳瞳的的傳傳導(dǎo)導(dǎo)路路丘腦腦底底部部————中中腦腦————橋橋腦腦————延延髓髓————睫睫狀狀體體脊脊髓髓中中樞樞((C8T1))————頸頸下下節(jié)節(jié)————頸頸中中節(jié)節(jié)———頸上上節(jié)節(jié)((換換元元))———頸頸內(nèi)內(nèi)動動脈脈神神經(jīng)經(jīng)叢叢————海海綿綿竇竇————三三叉叉神神經(jīng)經(jīng)眼眼支支————眶眶內(nèi)內(nèi)————睫睫狀狀神神經(jīng)經(jīng)節(jié)節(jié)———睫睫狀狀長長神神經(jīng)經(jīng)————瞳瞳孔孔擴擴大大肌肌、、瞼瞼板板肌肌、、球球后后平平滑滑肌肌瞳瞳孔孔擴擴大大肌肌是是由由交交感感神神經(jīng)經(jīng)支支配配,,該該神神經(jīng)經(jīng)興興奮奮則則使使瞳瞳孔孔散散大大。。大大腦腦皮皮質(zhì)質(zhì)的的額額葉葉、、后后中中央央回回及及額額上上回回受受刺刺激激時時都都可可引引起起雙雙側(cè)側(cè)瞳瞳孔孔散散大大。。第三三節(jié)節(jié)動動眼眼、、滑滑車車和和外外展展神神經(jīng)經(jīng)交感感神神經(jīng)經(jīng)頸頸上上節(jié)節(jié)以以上上的的病病變變只只有有第第二二支支的的損損害害方方出出現(xiàn)現(xiàn)何何納納(Hornet)氏氏綜綜合合征征,,但但無無病病側(cè)側(cè)面面部部的的發(fā)發(fā)汗汗障障礙礙。。因因此此,,頸頸內(nèi)內(nèi)動動脈脈叢叢病病變變或或海海綿綿竇竇叢叢病病變變皆皆可可產(chǎn)產(chǎn)生生何何納納(Hornet)氏氏綜綜合合征征,,但但不不出出現(xiàn)現(xiàn)面面部部發(fā)發(fā)汗汗障障礙礙。。這這一一點點有有重重要要的的定定位位診診斷斷意意義義。。第三三節(jié)節(jié)動動眼眼、、滑滑車車和和外外展展神神經(jīng)經(jīng)3..對對光光反反射射以以強強光光照照射射一一側(cè)側(cè)瞳瞳孔孔引引起起雙雙側(cè)側(cè)瞳瞳孔孔收收縮縮,,稱稱為為對對光光反反射射。。被照照射射側(cè)側(cè)的的瞳瞳孔孔反反射射稱稱直直接接對對光光反反射射,,另一一側(cè)側(cè)的的瞳瞳孔孔反反射射稱稱為為間間接接對對光光反反射射。。對光光反反射射的的傳傳導(dǎo)導(dǎo)路路徑徑::視網(wǎng)網(wǎng)膜膜的的視視桿桿細(xì)細(xì)胞胞和和視視錐錐細(xì)細(xì)胞胞————視視神神經(jīng)經(jīng)————視視交交叉叉————視視束束————頂頂蓋蓋前前區(qū)區(qū)((換換神神經(jīng)經(jīng)元元))———同同側(cè)側(cè)及及對對側(cè)側(cè)的的縮縮瞳瞳核核————睫睫狀狀神神經(jīng)經(jīng)節(jié)節(jié)————睫睫狀狀短短神神經(jīng)經(jīng)————瞳瞳孔孔括括約約肌肌第三節(jié)動動眼眼、滑車車和外展展神經(jīng)4.集合合反射和和調(diào)節(jié)反反射當(dāng)當(dāng)兩眼眼突然注注視一近近物時,,同時出出現(xiàn)兩種種反射,,即集合合反射(瞳孔縮縮小及水水晶體凸凸度增加加)。集集合反反射:兩兩眼集合合名日集集合反射射。集合合反射之之通路亦亦由視神神經(jīng)傳到到枕葉皮皮質(zhì),再再由枕葉葉皮質(zhì)傳傳至額葉葉皮質(zhì),,再由額額葉皮質(zhì)質(zhì)發(fā)出纖纖維至正正中核,,使兩側(cè)側(cè)內(nèi)直肌肌收縮。。集合反反射之興興奮亦可可直接起起源于大大腦皮質(zhì)質(zhì)雙眼做做隨意的的集合運運動。調(diào)調(diào)節(jié)反射射之興奮奮自視網(wǎng)網(wǎng)膜開始始,經(jīng)視視神經(jīng)至至枕葉17區(qū),,在17區(qū)交換換神經(jīng)元元后至19區(qū),,交換神神經(jīng)元后后乃經(jīng)皮皮質(zhì)中腦腦束至正正中核,,自正中中核發(fā)出出纖維至至雙側(cè)縮縮瞳(Edinger-Westphal)核,,再經(jīng)動動眼神經(jīng)經(jīng)至瞳孔孔括約肌肌及睫狀狀肌。第三節(jié)動動眼眼、滑車車和外展展神經(jīng)(二)瞳瞳孔運動動障礙的的定位診診斷1.瞳孔孔收縮機機能(副副交感神神經(jīng))的的病變副交感神神經(jīng)病變變時主要要表現(xiàn)為為破壞性性病變,,即瞳孔孔散大對對光反射射減弱或或消失,,臨床上上比較多多見。其其定位診診斷如下下:(1)病變在視視神經(jīng)同同側(cè)直接的對對光反射射與對側(cè)側(cè)間接的的對射減減弱或消消失,同側(cè)的間間接對光光反射和和對側(cè)的的直接對對光反射射正常。。((2)病變在視視交叉正正中雙顳側(cè)瞳瞳孔對光光反射減減弱或消消失;雙鼻側(cè)瞳瞳孔對光光反射正正常第三節(jié)動動眼眼、滑車車和外展展神經(jīng)(3)病變在視視交叉的的雙外側(cè)側(cè)雙鼻側(cè)瞳瞳孔對光光反射減減弱或,,此種征象在在臨床上上甚罕見見。(4)病變在視視束同側(cè)眼鼻鼻側(cè)與對對側(cè)眼顳顳側(cè)瞳孔孔對光反反射減弱弱或消失(5)病變在中中腦后連連合雙側(cè)對光光反射減減弱或消消失,而而調(diào)節(jié)機機能正常。。

(6)病變在頂頂蓋前區(qū)區(qū)與縮瞳瞳核之間間同側(cè)直接接與間接接反射減減弱或消失,,對側(cè)正正常。(7)病變在縮縮瞳核同側(cè)瞳孔孔完全癱癱瘓。(8)病變在正正中核與與縮瞳核核之間調(diào)節(jié)機能能消失。。

(9)病變在動動眼神經(jīng)經(jīng)瞳孔完全全癱瘓。。

(10)病變在睫睫狀神經(jīng)經(jīng)節(jié)瞳孔對光光反射減減弱或消消失,而而調(diào)節(jié)機機能正常第三節(jié)動動眼眼、滑車車和外展展神經(jīng)2.瞳孔孔擴大機機能(交交感神經(jīng)經(jīng))的病病變支支配眼部部的交感感神經(jīng)病病變臨床床上有兩兩種表現(xiàn)現(xiàn):第一一,交感感神經(jīng)麻麻痹,第第二、交交感神經(jīng)經(jīng)受刺激激,其中中以交感神神經(jīng)麻痹痹較多見見。A交感感神經(jīng)麻麻痹(Horner氏氏綜合征征):該該綜合征征是由于于自丘腦腦下部發(fā)發(fā)出的下下行交感感神經(jīng)纖纖維(經(jīng)經(jīng)腦干及及脊髓)或交感感神經(jīng)頸頸節(jié)及節(jié)節(jié)后纖維維任何一一處的病病變引起起。第三節(jié)動動眼眼、滑車車和外展展神經(jīng)癥狀與體體征:何何納氏綜綜合征的的主要表表現(xiàn)為三主征;;瞳孔縮縮小、眼眼裂變小小、眼球球內(nèi)陷。。除此之外外還有發(fā)發(fā)汗障礙礙和面部部皮膚的的溫度變變化等。。(1)瞳瞳孔縮小小最最主要癥癥狀之一一。瞳孔孔雖然縮縮小,但但對光的的反射和和調(diào)節(jié)反反射存在在。(2)眼眼裂變變小是是由于于提上瞼瞼肌中的的平滑肌肌(瞼板板肌)癱癱瘓之故故。這種種癱瘓的的程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)較動眼眼神經(jīng)癱瘓者者為輕。。且在第第一級神神經(jīng)元病病變時,,往往無無此癥狀狀。(3)輕輕度眼眼球下陷陷是是由于于眼球后后部平滑滑肌(Mjjeller氏肌肌)癱瘓瘓之故。。

(4)發(fā)發(fā)汗障礙礙面部及及頸部發(fā)發(fā)汗減少少或無汗汗。(5)面面部或頸頸部溫度度增加,,因血管管擴張所所致,多多為暫時時性。第三節(jié)動動眼眼、滑車車和外展展神經(jīng)B交感神神經(jīng)刺激激綜合征征多在交交感神經(jīng)經(jīng)病變的的早期出出現(xiàn),后后期多出出現(xiàn)交感感神經(jīng)刺刺激癥狀狀為“三三大”,,即瞳孔散大大、眼裂裂大及眼眼球略外外突。其原因因有:肺肺結(jié)核、、肺腫瘤瘤、,肺肺膿腫、、支氣管管擴張癥癥、頸外外傷、頸部腫瘤瘤及交感感神經(jīng)炎炎等。(反霍納納氏征)第三節(jié)動動眼眼、滑車車和外展展神經(jīng)3.影響響瞳孔散散大及縮縮小的因因素(1)瞳孔縮縮小(瞳孔直直徑小于于2毫米米為瞳孔孔縮小)1老年年人2動動脈硬硬化癥3遠(yuǎn)視視眼4梅梅毒5酒酒精中中毒6藥藥物中中毒:嗎嗎啡、鴉鴉片中毒毒7眼神神經(jīng)受刺刺激8頸頸交感神神經(jīng)麻痹痹9顱壓壓高10睡睡眠11昏迷迷12深呼呼吸13角膜膜或眶內(nèi)內(nèi)異物14迷迷走神經(jīng)經(jīng)張力增增高者,,亦見皮皮膚稍冷冷、血壓壓低、脈脈搏慢慢以及眼眼心反射射亢進等等第三節(jié)動動眼眼、滑車車和外展展神經(jīng)(2)瞳瞳孔散大大(瞳孔孔直徑大大干5毫毫米為瞳瞳孔散大大)1焦焦慮、恐恐懼、疼疼痛2甲甲狀腺機機能亢進進3近近視眼4藥藥物作作用如阿阿托品、、后馬托托品等5動動眼神經(jīng)經(jīng)麻痹6頸頸交感感神經(jīng)受受刺激7眼眼?。喝缛缫暳Φ偷拖抡?精精神興興奮或憤憤怒的反反應(yīng)9深深吸氣10丘丘腦下刺刺激11大腦腦皮質(zhì)額額中回后后部受刺刺激12交感感神經(jīng)張張力增高高者,瞳瞳孔散大大、皮膚膚溫脈快快、血壓壓高以及及眼心反反射減弱弱第三節(jié)動動眼眼、滑車車和外展展神經(jīng)(3)瞳瞳孔大小小不等瞳瞳孔大大小不等等比雙側(cè)側(cè)瞳孔的的擴大或或縮小更更有重要要的意義義。1)生理理性:正正常人也也可以出出現(xiàn)瞳孔孔不等。。2)一側(cè)側(cè)交感神神經(jīng)受刺刺激則引引起該側(cè)側(cè)瞳孔變變大;一一側(cè)交感感神經(jīng)麻麻痹則引引起該側(cè)側(cè)瞳孔變變小。3)動眼眼神經(jīng)受受刺激引引起瞳孔孔縮小,,動眼神神經(jīng)麻痹痹引起瞳瞳孔散大大。4)虹膜膜炎5)視力力減退或或失明者者:瞳孔孔輕度散散大6)內(nèi)耳耳疾病可可引起瞳瞳孔縮小小7)海馬馬疝:瞳瞳孔散散大并且且固定。。8)病灶灶損害額額葉起始始經(jīng)過內(nèi)內(nèi)囊下降降的瞳孔孔擴大纖纖維,則則引起對對側(cè)瞳孔孔縮小,,而同側(cè)側(cè)瞳孔大大。9)因視視束疾病病引起偏偏盲者,,病灶側(cè)側(cè)瞳孔散散大。第三節(jié)動動眼眼、滑車車和外展展神經(jīng)4.瞳孔孔病變綜綜合征((1)阿阿-羅氏氏瞳孔①①病因::該瞳孔孔最早見見于神經(jīng)經(jīng)梅毒,,因此認(rèn)認(rèn)為阿一一羅氏瞳瞳孔是神神經(jīng)梅毒毒的特征征性的改改變。其其實不然然,威尼尼克(Wernicke〉氏氏腦炎、、四疊體體腫瘤、、血管病病、外傷傷(尤其其外傷性性去大腦腦強直狀狀態(tài))、、嚴(yán)重的的內(nèi)因性性或外因因性中毒毒、腦炎炎、兒童童期腦病病。此外外半側(cè)顏顏面萎縮縮癥亦偶偶可出現(xiàn)現(xiàn)此種瞳瞳孔。②②臨床表表現(xiàn):幢幢孔對光光反射的的纖維經(jīng)經(jīng)過中腦腦的頂蓋蓋前區(qū)((中腦導(dǎo)導(dǎo)水管后后)更換換神經(jīng)元元,再將將沖動傳傳至縮瞳瞳核,再再與調(diào)節(jié)節(jié)反射纖纖維同路路至瞳孔孔括約肌肌,引起起瞳孔收收縮;第三節(jié)動動眼眼、滑車車和外展展神經(jīng)(2)埃埃敵(Adie)氏瞳瞳孔又又稱緊緊張性幢幢孔,又又稱為伴伴有腱反反射消失失的緊張張性幢孔孔。①病因本本綜合合征病因因未明,,認(rèn)為與與外傷、、中毒、、感染及及中腦病病變有關(guān)關(guān)。②臨床表表現(xiàn)患患側(cè)瞳孔孔較健側(cè)側(cè)瞳孔略略大,但但有時呈呈卵圓形形?;紓?cè)側(cè)瞳孔的的對光反反射(直直接:或或間接))皆極遲遲鈍,或或者消失失。試驗驗調(diào)節(jié)反反射時亦亦常緩慢慢地出現(xiàn)現(xiàn)瞳孔收收縮。患患側(cè)瞳孔孔對阿托托品或后后馬托品品等散瞳瞳藥有瞳瞳孔散大大反應(yīng)。。患側(cè)視視力因瞳瞳孔散大大而減弱弱。本綜綜合征多多見于青青年女性性。第四節(jié)三三叉叉神經(jīng)一、三三叉神神經(jīng)的的解剖剖及生生理基基礎(chǔ)三叉神神經(jīng)是是混合合神經(jīng)經(jīng),是是由感感覺神神經(jīng)和和運動動神經(jīng)經(jīng)組成成的。。感覺神神經(jīng)司司面部部、口口腔及及頭頂頂前部部的感感覺運動神神經(jīng)支支配咀咀嚼肌肌的運運動。。三叉神神經(jīng)共共分三三支,,第一一支為為眼神神經(jīng)經(jīng)經(jīng)眶上上裂出出顱,,第二二支為為上頜頜神經(jīng)經(jīng)經(jīng)圓圓孔出出顱,,第三三支為為下頜頜神經(jīng)經(jīng)經(jīng)卵卵圓孔孔出顱顱。第四節(jié)節(jié)三三叉叉神經(jīng)經(jīng)(一))感覺覺神經(jīng)經(jīng)核三叉神神經(jīng)中中腦核核———深感感覺三叉神神經(jīng)腦腦橋核核———觸覺覺(也也叫三三叉神神經(jīng)感感覺主主核))三叉神神經(jīng)脊脊束核核———痛溫溫覺核核上部部———面部部中央央痛溫溫覺洋蔥皮皮樣核下部部———面部部周圍圍痛溫溫覺第四節(jié)節(jié)三三叉叉神經(jīng)經(jīng)(二))運動動核運動核核在橋橋腦位位于感感覺主主核的的內(nèi)側(cè)側(cè),從從核發(fā)發(fā)出的的纖維維支配配咀嚼嚼肌。。三叉叉神經(jīng)經(jīng)運動動核接接受雙雙側(cè)皮皮質(zhì)腦腦干束束的支支配,,但主主要接接受雙雙側(cè)的的支配配。第四節(jié)節(jié)三三叉叉神經(jīng)經(jīng)二、三三叉神神經(jīng)病病變的的定位位診斷斷1、周周圍性性病變變周周圍性性病變變是三三叉神神經(jīng)根根、半半月節(jié)節(jié)、三三叉神神經(jīng)干干或其其三個個支的的病變變。分分刺激激性癥癥狀及及破壞壞性癥癥狀。。刺刺激性性癥狀狀主要要表現(xiàn)現(xiàn)為三三叉神神經(jīng)痛痛,是是一種種發(fā)作作性劇劇烈的的疼痛痛。破破壞性性癥狀狀主要要表現(xiàn)現(xiàn)為感感覺減減退或消失失,伴伴有同同側(cè)直直接角角膜反反射減減弱或或消失失,對對角膜膜反射射減弱弱或消消失。。同側(cè)側(cè)咀嚼嚼肌癱癱瘓,,張口口時下下頜偏偏向病病側(cè)。。第四節(jié)節(jié)三三叉叉神經(jīng)經(jīng)(1))三叉叉神經(jīng)經(jīng)根的的病變變:三三叉神神經(jīng)根根的病病變以以各種種腦膜膜炎、、蛛網(wǎng)網(wǎng)膜炎炎、癌癌性腦腦膜為為多見見。三三氯乙乙烯選選擇性性侵犯犯三叉叉神經(jīng)經(jīng)。用用銻劑劑治療療(如如治療療黑熱熱病時時)數(shù)數(shù)月后后面部部麻木木及蟻蟻走感感。維維生素素乙組組缺乏乏也是是面部部麻木木的一一個原原因。。神經(jīng)根根病變變對多多數(shù)合合并有第7、第第8顱顱神經(jīng)經(jīng)的損損傷及及同側(cè)側(cè)小腦腦癥狀狀及體體征。該部部以聽聽神經(jīng)經(jīng)鞘瘤瘤最多多見。。首先先侵犯犯聽神神經(jīng),,在病病程的的中后后期也也可能能同時時侵犯犯三叉叉神經(jīng)經(jīng)和面面神經(jīng)經(jīng)。該該部位位的病病變也也可見見于局局限性性蛛網(wǎng)網(wǎng)膜炎炎或腦腦膜瘤瘤等。。第四節(jié)節(jié)三三叉叉神經(jīng)經(jīng)2)三三叉神神經(jīng)節(jié)節(jié)的病病變?nèi)嫔裆窠?jīng)痛痛是三叉叉神經(jīng)經(jīng)節(jié)病病變最最常見見的癥癥狀,,并常常伴發(fā)發(fā)疹,,三叉叉神經(jīng)經(jīng)區(qū)的的感覺遲遲鈍或或消失失,同側(cè)直直接及及對側(cè)側(cè)間接接角膜膜反射射減弱弱或消消失,咀嚼肌肌癱瘓瘓(完全全性或或不完完全性性)。。三叉神神經(jīng)炎炎可出出現(xiàn)帶狀皰皰疹,分布布在三三叉神神經(jīng)分分布區(qū)區(qū)或某某一支支的分分布區(qū)區(qū)內(nèi),,其中中以眼眼支多多見。。并且且容易易伴發(fā)發(fā)角膜膜潰瘍瘍甚至至發(fā)生生全眼眼炎,,伴有有或不不伴有有青光光眼。。第四節(jié)節(jié)三三叉叉神經(jīng)經(jīng)(3)三三個分分支的的病變變主要的的早期期癥狀狀是三三叉神神經(jīng)痛痛,繼繼之是是各分分覺遲遲鈍或或消失失。如如第三三支有有病變變時多多合并并有咀咀嚼肌肌力減減弱或或完全全癱瘓瘓。開開口時時下頜頜向患患側(cè)偏偏歪,,久之之也可可出現(xiàn)現(xiàn)萎縮縮。第四節(jié)節(jié)三三叉叉神經(jīng)經(jīng)2.核核性病病變主要指指橋腦腦及延延腦中中三叉叉神經(jīng)經(jīng)核的的病變變,病病變在在橋腦腦腹外外側(cè)部部可損損害::主核核及三三叉神神經(jīng)運運動核核,前前者的的損害害出現(xiàn)現(xiàn)同側(cè)側(cè)面部部的觸觸覺障障礙,,后者者的損損嚼肌肌癱瘓瘓(完完全性性或不不完全全性),延髓腹腹外側(cè)側(cè)部的的病變變可損損害三三叉神神經(jīng)脊脊束核核,部部節(jié)段段性的的痛、、溫覺覺障礙礙,即即所謂謂分離離性的的感覺覺障礙礙,即即痛覺覺及溫溫度覺覺消失失,而而觸覺覺存在在。第四節(jié)節(jié)三三叉叉神經(jīng)經(jīng)在該核核不完完全性性損害害對可可出現(xiàn)現(xiàn)節(jié)段段性痛痛、溫溫覺障障礙。。當(dāng)脊脊束核核的上上端發(fā)發(fā)生病病變時時,則則表現(xiàn)現(xiàn)為同同側(cè)面面中心心部痛痛、溫溫覺障障礙,,而其其下端端病變變時則則面部部之周周邊部部出痛痛、溫溫覺障障礙。。這種損損害最最常見見于延延腦空空洞癥癥。病病灶多多位于于延腦腦腹外外側(cè)部部侵及及脊束束核及及疑核核,出出現(xiàn)同同側(cè)面面部痛痛、溫溫覺障障礙、、聲音音嘶啞啞、軟軟腭癱癱瘓及及咽反反射消消失等等。除除此之之外以以發(fā)生生在橋橋延腦腦內(nèi)的的病變變還有有腦干干內(nèi)腫腫瘤,,腦干干內(nèi)血血管病病(尤尤其是是小腦腦后下下動脈脈血栓栓形成成)多多發(fā)性性硬化化癥。。第四節(jié)節(jié)三三叉叉神經(jīng)經(jīng)三叉神神經(jīng)周周圍性性損害害與核核性損損害之之間的的鑒別別有三三點::(1)周圍圍性損損害之之感覺覺障礙礙區(qū)內(nèi)內(nèi)各種種感覺覺皆有有障礙礙(觸觸覺、、痛、、溫覺覺)。。而核核性損損害者者,則則視哪哪一個個核的的損害害而定定,出出現(xiàn)該該核的的機能能障礙礙。如如感覺覺主核核受損損害則則出現(xiàn)現(xiàn)三叉叉神經(jīng)經(jīng)區(qū)內(nèi)內(nèi)的觸觸覺障障礙。。脊核核受損損害,,主要要經(jīng)區(qū)區(qū)的痛痛、溫溫覺障障礙。。(2)周圍圍性損害則則按支的分分布出現(xiàn)各各種感覺障障礙,而核核的損害則則出現(xiàn)單一一種的感覺覺障礙,如如脊束核上上部病變,,則病側(cè)面面中心部出出現(xiàn)痛、溫溫覺障礙,,下部病變變,則出現(xiàn)現(xiàn)同側(cè)面周周圍部痛、、溫覺障礙礙。而觸覺覺完全正常常。(3)周圍圍性損害多多合并其他他顱神經(jīng)(尤其是ⅥⅥ、Ⅷ、ⅧⅧ)的障礙礙。核并腦腦干內(nèi)其他他顱神經(jīng)及及其髓內(nèi)纖纖維及長傳傳導(dǎo)束的障障礙。第四節(jié)三三叉神經(jīng)經(jīng)3.傳導(dǎo)束束性病變感覺方面::三叉神神經(jīng)在腦干干、丘腦、、感覺放線線及皮質(zhì)感感覺中樞的的病變幫對對側(cè)面部的的感覺障礙礙,但多合合并運動障障礙的癥狀狀及體征。。運動方面::單側(cè)皮皮質(zhì)腦干束束病變不出出現(xiàn)明顯癱癱瘓,因為為一側(cè)三叉叉神經(jīng)運側(cè)側(cè)大腦皮質(zhì)質(zhì)支配。當(dāng)當(dāng)核上性運運動結(jié)構(gòu)損損傷時,可可出現(xiàn)下頜頜反射活躍躍或亢進。。第四節(jié)三三叉神經(jīng)經(jīng)三、眼球運運動神經(jīng)與與三叉神經(jīng)經(jīng)同時受損損的常見綜綜合征1、巖尖綜綜合征多因急慢性性中耳炎及及乳突炎引引起,在顳顳骨巖部的的尖端硬腦腦膜外間隙隙引起局限限性腦膜炎炎。出現(xiàn)病炷側(cè)外展展神經(jīng)癱瘓以及三三叉神經(jīng)眼支甚至上上頷支受侵,首先先出現(xiàn)眼支支甚或上頷頷支的三叉叉神經(jīng)痛,,繼之出現(xiàn)現(xiàn)三叉神經(jīng)經(jīng)Ⅰ、Ⅱ某某乒配區(qū)的的感覺障礙礙及角膜反反射障礙。。2、破裂孔孔綜合征該綜合征與與海綿竇后后部的綜合合征相似,,除了損傷傷Ⅲ、Ⅳ、、Ⅴ、Ⅵ顱顱神經(jīng)外,,還侵及交交感神經(jīng)出出現(xiàn)霍納氏氏綜合征。。如果為占占位性病變變還可能閉閉塞頸內(nèi)動動脈而出現(xiàn)現(xiàn)腦癥狀。。最常見于于鼻咽癌轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移。第四節(jié)三三叉神經(jīng)經(jīng)3、海綿竇竇綜合征該綜合征侵侵及Ⅲ、ⅣⅣ、Ⅵ顱神神經(jīng)及三叉叉神經(jīng),其其中外展神神經(jīng)多首先先受侵。根根據(jù)病變的的都位與范范圍分為前前、中、后后三型:這這種分型多多見于海綿綿竇動脈瘤瘤時出現(xiàn)。。(l)前型型顱神經(jīng)經(jīng)Ⅲ、Ⅳ、、Ⅵ及三叉叉神經(jīng)第一一支受侵。。(2)中型型顱神經(jīng)經(jīng)Ⅲ、Ⅳ、、Ⅵ及三叉叉神經(jīng)第一一、二支受受侵?!ァィ?)后型型顱神經(jīng)經(jīng)Ⅲ、Ⅳ、、Ⅵ及三叉叉神經(jīng)三支支全受侵。。海綿竇內(nèi)較較大的病變變也可出現(xiàn)現(xiàn)后型的癥癥狀與體征征。第四節(jié)三三叉神經(jīng)經(jīng)4、眶尖綜綜合征視神經(jīng)孔在在眶上裂之之內(nèi)側(cè),眶眶尖病變可可同時損害害眶上裂通通過的神經(jīng)經(jīng)(Ⅲ、ⅣⅣ、ⅥI及及三叉神經(jīng)經(jīng)之眼支))與視神經(jīng)經(jīng)孔通過的的視神經(jīng)。。(1)Ⅲ、、Ⅳ、Ⅵ損損害眼眼外肌肌癱瘓及瞳瞳孔散犬,,對光反射射及凋節(jié)反反射皆發(fā)生生障礙。(2)三叉叉神經(jīng)眼支支病變首首先出現(xiàn)現(xiàn)眼內(nèi)及額額區(qū)痛,繼繼之感覺遲遲鈍或消失失,同側(cè)直直接角膜反反射減弱或或消失及對對側(cè)間接角角膜反射亦亦減弱或消消失。(3)視神神經(jīng)損害同同側(cè)視力力障礙,久久之出現(xiàn)原原發(fā)性神經(jīng)經(jīng)萎縮。(4)有時時可出現(xiàn)眼眼球突出。。第四節(jié)三三叉神經(jīng)5、眶上裂綜綜合征(1)Ⅲ、ⅣⅣ、Ⅵ顱神經(jīng)經(jīng)及三叉神經(jīng)經(jīng)的眼支損害害,其癥狀及及體征同前,,其中以動眼眼神經(jīng)癱瘓最最顯著。(2)同側(cè)眼眼球有可能出出現(xiàn)輕度外突突(因靜脈受受壓、眼球后后水腫所致))。(3)眼交感感神經(jīng)受侵可可出現(xiàn)交感神神經(jīng)破壞性體體征(何納氏氏綜合征);;瞳孔縮小、、眼裂變窄及及跟球內(nèi)陷。。但因有動眼眼神經(jīng)癱瘓出出現(xiàn)眼瞼下垂垂及瞳孔散太太,因有球后后水腫出現(xiàn)眼眼球外突,故故何納氏征多多不顯著。(4)如有占占位病變時,,放射線攝片片可發(fā)現(xiàn)有眶眶上裂骨質(zhì)破破壞。第四節(jié)三三叉神經(jīng)6、三叉神經(jīng)經(jīng)旁綜合征((Raeder氏)該綜合征是由由于三叉神經(jīng)經(jīng)節(jié)附近的局局限性病變引引起,如動脈脈瘤、骨折、、梅毒及局部部骨炎引起。。主要表現(xiàn)為三三叉神經(jīng)及交交感神經(jīng)障礙礙,前者首先先表現(xiàn)為三叉叉神經(jīng)痛,維維之出現(xiàn)感覺覺減退甚至消消失及角膜反反射障礙,也也可出現(xiàn)咀嚼嚼肌癱瘓;后后者表現(xiàn)為何何納氐綜合征征,該綜合征征多伴有動眼眼神經(jīng)麻痹。。第五節(jié)面面神經(jīng)面神經(jīng)核位與與橋腦下端的的位置一、面神經(jīng)的的運動通路中央前回(下下1/3)內(nèi)內(nèi)囊腦干面面神經(jīng)經(jīng)核內(nèi)內(nèi)耳門面神經(jīng)管莖莖乳突孔孔腮腮腺分五支表表情肌肌二、副交感神經(jīng)通路上涎核中中間神經(jīng)經(jīng)膝膝狀神經(jīng)節(jié)鼓索神經(jīng)舌舌神經(jīng)經(jīng)頜頜下神神經(jīng)節(jié)巖大神經(jīng)翼翼管神神經(jīng)蝶蝶腭神經(jīng)經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維下下頜下腺、舌舌下腺淚腺腺三、感覺神經(jīng)經(jīng)通路中央后回內(nèi)內(nèi)囊丘丘腦味覺丘系孤孤束核三叉神經(jīng)脊束束核中間神經(jīng)膝膝狀神經(jīng)節(jié)節(jié)鼓索神經(jīng)舌舌神經(jīng)經(jīng)舌舌前2/3面肌深感覺鼓膜、內(nèi)外耳耳及外耳道痛痛溫覺交叉對側(cè)三叉神經(jīng)脊束束核耳及外耳道痛痛溫覺面肌深深感覺第五節(jié)面面神經(jīng)1、核上性病病變大腦皮質(zhì)運動動區(qū)之下1/3的面肌運動代代表區(qū)及其發(fā)發(fā)出的纖維損損害產(chǎn)生病灶灶對側(cè)下半面面部表情肌癱癱瘓。因上半半部表情肌由由雙側(cè)皮質(zhì)支支配,損害時時不出現(xiàn)癱瘓瘓。核上性面面神經(jīng)癱瘓又又稱為中樞性面神經(jīng)經(jīng)癱瘓。單獨出現(xiàn)中中樞癱瘓者甚甚為少見。只只在額葉后下下部或前中央央回下部局限限性損害時出出現(xiàn)。中樞性性癱多與偏癱癱同時出現(xiàn)。。如腦腫瘤、、腦外傷等。。第五節(jié)面面神經(jīng)中樞性面癱與與周圍性面癱癱的鑒別診斷斷中樞性面癱周周圍圍性面癱神經(jīng)元元上上運動動神經(jīng)元下下運運動神經(jīng)元病灶灶對對側(cè)側(cè)同同側(cè)側(cè)面癱范圍眼眼裂以下面肌肌癱全全面肌肌癱味覺覺正正常??煽捎姓系K礙伴發(fā)癥狀常常有,如偏癱癱不不一定定2.核性及髓髓內(nèi)纖維病變變橋腦病變時損損害了面神經(jīng)經(jīng)核及橋腦內(nèi)內(nèi)由面神經(jīng)核核發(fā)出的纖維維,出現(xiàn)病變變同側(cè)面神經(jīng)經(jīng)周圍性癱瘓瘓。如果病變變的范圍較大大侵及了同側(cè)側(cè)錐體束,則則出現(xiàn)面神經(jīng)經(jīng)性交叉性癱癱,病灶側(cè)面面神經(jīng)周圍性癱瘓,病灶對側(cè)出出現(xiàn)舌下神經(jīng)經(jīng)及上下肢中中樞癱瘓。圍繞外展神經(jīng)經(jīng)核附近的面面神經(jīng)纖維病病變時,容易易損及外展神神經(jīng)核,則出出現(xiàn)病灶側(cè)面面神經(jīng)及外展展神經(jīng)癱瘓。。面神經(jīng)核的的病變多見于于腫瘤、炎癥癥、急性前角角灰質(zhì)炎(腦腦干型)等病病變。第五節(jié)面面神經(jīng)3.橋腦外的的面神經(jīng)病變變橋腦外的面神神經(jīng)病變時可可產(chǎn)生面神經(jīng)經(jīng)周圍性癱瘓瘓,即病變側(cè)側(cè)表情肌全部部癱瘓。表現(xiàn)為:自上上而下有額紋紋消失、額部部不能蹙起皺皺紋、不能皺皺眉、眼輪匝匝肌無力及眼眼瞼不能閉合合,用力閉眼眼時出現(xiàn)貝爾爾氏(Bell)現(xiàn)象,即即眼球上竄。。同側(cè)直接及及間接角膜反反射消失,對對側(cè)者正常。。受累側(cè)眼淚淚外流,鼻部部皺褶消失,,口角下垂,,閉口鼓氣時時患側(cè)頰部突突出,不能吹吹口哨,患側(cè)側(cè)鼻唇溝變淺淺或消失,而而且變短,哭哭笑尤甚。橋腦外的面神神經(jīng)癱瘓,其其中以貝爾(Bell)氏麻痹為最最多見,約占占所有面癱的的83%。第五節(jié)面面神經(jīng)第五節(jié)面面神經(jīng)3.橋腦外的的面神經(jīng)病變變(1)面神神經(jīng)周圍性癱癱瘓+耳鳴、耳聾+味覺消失+前庭神經(jīng)機機能紊亂+唾唾液分泌、淚淚腺分泌障礙礙——病變位位于顱后窩或或聽道,侵襲襲中間神經(jīng)及及聽神經(jīng)。(2)面神經(jīng)經(jīng)周圍性癱瘓瘓+耳殼、外外耳道、鼓膜膜等處發(fā)生帶狀皰疹+味覺消失+唾液分泌障障礙+角膜反反射(直接、、間接)障礙礙——病毒侵侵及膝狀神經(jīng)經(jīng)節(jié)的結(jié)果。。(3)面神神經(jīng)周圍性癱癱瘓+聽覺過過敏+味覺消消失+唾液分分泌障礙及角角膜反射(直直接、間接)障礙——病病變累及鐙骨骨肌支,引起起鐙骨肌癱瘓瘓,鼓膜張肌肌相對張力增增加,因之對對振幅大的低低音過敏,亦亦侵及味覺及及唾液分泌纖纖維。(4)單純純面神經(jīng)周圍圍性癱瘓而無無其他癥狀,,表示病變位位于莖乳孔之之外。第五節(jié)面面神經(jīng)4、面肌痙攣攣面神經(jīng)受刺激激時發(fā)生面肌肌抽搐,稱面面肌痙攣。多多見于中年,,陣攣性痙攣攣多見,表現(xiàn)現(xiàn)為一側(cè)或雙雙側(cè)眼部、口口部及頰部肌肌肉不自主的的不規(guī)則的頻頻率不一致的的肌肉痙攣。。發(fā)作性的,,情緒激動時時加重,集中中注意力時減減輕,睡眠中中消失。見于于橋腦小腦角角蛛網(wǎng)膜炎、、腫瘤、神經(jīng)經(jīng)官能癥等。。第五節(jié)面面神經(jīng)第六節(jié)聽聽神經(jīng)聽神經(jīng)是感覺覺神經(jīng),包括耳蝸神經(jīng)經(jīng)前庭神經(jīng)第六節(jié)聽聽神經(jīng)一、解剖生理理基礎(chǔ)1、耳蝸神經(jīng)經(jīng)又名聽神經(jīng),,在內(nèi)耳道內(nèi)內(nèi)與面神經(jīng)伴伴行,經(jīng)小腦腦橋腦角入腦腦干,終止于于耳蝸神經(jīng)核核。耳蝸神經(jīng)核分分前、后兩核核,位于橋腦腦與延髓交界界處。聽覺刺激沿腦腦干兩側(cè)傳導(dǎo)導(dǎo),因此每側(cè)側(cè)外側(cè)丘系中中都有來自兩兩耳的聽覺纖纖維。所以當(dāng)當(dāng)一側(cè)外側(cè)丘丘系的損害不不產(chǎn)生明顯的的聽力障礙。。第六節(jié)聽聽神經(jīng)2、前庭神經(jīng)經(jīng)前庭神經(jīng)是感感覺神經(jīng),其其神經(jīng)節(jié)位于于內(nèi)耳的底部部。神經(jīng)節(jié)的的周圍支終止止于半規(guī)管壺壺腹、橢圓囊囊和球囊。其其中樞支和耳耳蝸神經(jīng)一樣樣經(jīng)內(nèi)耳道入入顱組成前庭庭神經(jīng)根入腦腦干,終止于于前庭神經(jīng)核核。另外還有有一小部分纖纖維直接入小小腦組成前庭庭小腦束的一一部分。第六節(jié)聽聽神經(jīng)前庭神經(jīng)的核核上性聯(lián)系(1)小腦蚓蚓部的頂核主主要是同側(cè)的的聯(lián)系(2)經(jīng)過內(nèi)內(nèi)側(cè)縱束,前前庭神經(jīng)核和和眼動神經(jīng)諸諸核發(fā)生聯(lián)系系(3)前庭神神經(jīng)和丘腦以以及大腦顳葉葉皮質(zhì)發(fā)生聯(lián)聯(lián)系(4)通過前前庭脊髓束和和脊髓前角細(xì)細(xì)胞發(fā)生聯(lián)系系(5)前庭神神經(jīng)與腦干的的植物神經(jīng)中中樞、網(wǎng)狀結(jié)結(jié)構(gòu)和迷走神神經(jīng)核等發(fā)生生聯(lián)系。第六節(jié)聽聽神經(jīng)二、聽神經(jīng)病病變的定位診診斷(一)耳蝸神神經(jīng)病變時的的癥狀及定位位診斷(1)刺激癥癥狀耳耳鳴。耳蝸蝸神經(jīng)受到刺刺激時則發(fā)生生耳鳴,如聽聽神經(jīng)纖維瘤瘤是最早期的的癥狀。聽中中樞的病變,,也可發(fā)生耳耳鳴及幻聽,,由簡單的雜雜音到復(fù)雜如如音樂聲、語語聲等。此外外神經(jīng)官能癥癥可出現(xiàn)耳鳴鳴,服藥或疲疲勞時亦可出出現(xiàn)耳鳴。第六節(jié)聽聽神經(jīng)(2)破壞癥癥狀耳聾聾。通常將耳耳聾分成以下下兩種。一種種是神經(jīng)性耳耳聾,一種是是傳導(dǎo)性耳聾聾。傳導(dǎo)性耳聾是是由于外耳或或中耳的病變變所致。如急急慢性中耳炎炎或耳硬化癥癥耳聾骨傳導(dǎo)導(dǎo)大于氣傳導(dǎo)導(dǎo),用韋伯爾爾(Weber)氏法檢檢查時,音響響偏向患側(cè),,常伴發(fā)耳鳴鳴。神經(jīng)性耳耳聾是聽神經(jīng)經(jīng)或內(nèi)耳感受受器的病變,,見于迷路炎炎、考蒂器病病變。聽神經(jīng)經(jīng)纖維瘤或其其他原因的聽聽神經(jīng)損傷時時。林內(nèi)(Rinne)氏法檢查時時患耳不到音音響,但在健健側(cè)能聽到。。如用韋伯爾爾(Weber)氏法檢檢查音響偏同同健側(cè),常伴伴發(fā)眩暈。第六節(jié)聽聽神經(jīng)①耳蝸神經(jīng)核核及耳蝸神經(jīng)經(jīng)(聽神經(jīng)之之一部分)病病變病灶側(cè)聽聽力障礙。②②外側(cè)丘系病病變一側(cè)的外外側(cè)丘系傳導(dǎo)導(dǎo)對側(cè)耳的大大部分聽覺纖纖維及同側(cè)耳耳的一個小部部分聽覺纖維維。一側(cè)的外外側(cè)丘系損害害時則出現(xiàn)對對耳聽力障礙礙較重,而同同側(cè)耳聽力障障礙較輕。但但在臨床實踐踐中一側(cè)之外外側(cè)丘系病變變時聽力障礙礙只出現(xiàn)在病病灶的對側(cè),,見于腦于腫腫瘤時。③③大大腦皮質(zhì)中樞樞病變,多先先有耳鳴及幻幻聽以后出現(xiàn)現(xiàn)雙側(cè)聽力不不完全性障礙礙,以病灶對對側(cè);交為明明顯。同時伴伴顳葉損害的的其它癥狀。。第六節(jié)聽聽神經(jīng)(二)前庭神神經(jīng)病變時的的定位診斷前庭神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)損害時可能能出現(xiàn)眩暈、、眼球震顫和和共濟失調(diào)三三組癥狀及體體征。1、眩暈眩眩暈是前庭庭神經(jīng)系統(tǒng)病病變時主要癥癥狀,一是感感覺周圍環(huán)境境有方位的變變動,如外周周景物向一側(cè)側(cè)移動、搖晃晃或升降,稱稱為客觀性眩眩暈,二是感感覺自身轉(zhuǎn)動動或搖動,如如躺在船上一一樣,稱為主主觀性眩暈。。兩種感覺均均有者稱為旋旋轉(zhuǎn)性眩暈。。眩暈發(fā)作時時多伴惡心、、嘔吐、面色色蒼白及血壓壓降低等癥狀狀。旋轉(zhuǎn)性眩暈多多見于半規(guī)管管或前庭神經(jīng)經(jīng)的病變,前前庭性眩暈多多伴有步態(tài)不不穩(wěn)位、眼球球震顫、惡心心及嘔吐等癥癥狀。因半規(guī)規(guī)管病變所致致之眩暈多在在忽然改變頭頭位時加重。。第六節(jié)聽聽神經(jīng)2.眼球震顫顫眼球震顫雖然然是神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)損害常見的的征象,但單單獨從眼球震震顫來說沒有有確意義。必必須結(jié)合其他他神經(jīng)系統(tǒng)體體征方能做出出較肯定的定定位診斷。但但眼球震顫還還要的參考意意義。眼球震顫是一一種不自主的的、節(jié)律性的的(很少的是是非節(jié)律性)往返擺動的的眼球運動。。因神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)各部位病變變所出現(xiàn)的眼眼球震顫不太太相同,因此此眼球震顫對對神經(jīng)病定位位有一定的參參考意義。第六節(jié)聽聽神經(jīng)(1)眼球震震顫的形式水平性(眼球球向側(cè)方向擺擺動)垂直性(眼動動)旋轉(zhuǎn)性(眼球球循前后軸而而旋轉(zhuǎn)),分分順時針及逆時針兩兩種混合性或垂直直性兼有旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)性第六節(jié)聽聽神經(jīng)(2)眼球震震顫的分類①視覺性眼球球震顫:視動動性眼球震顫顫,是一種生生理現(xiàn)象,正正常人皆可出出現(xiàn)。是由于于注視點連續(xù)續(xù)不斷地移動動所致。分兩兩種:視力障障礙性眼球震震顫:眼球自自中點向兩側(cè)側(cè)等距離、等等速度擺動,,見于先天性性白內(nèi)障;職業(yè)性的眼球球震顫:常見見垂直型,振振顫速度快,,每分鐘150次以上,,像鐘擺。且且向上看時重重,向下看時時輕,所以患患者習(xí)慣向后后仰。多見于于在光線暗的的環(huán)境中工作作的人員。第六節(jié)聽聽神經(jīng)②眼肌性眼球球震顫:生理理性眼球震顫顫,向外側(cè)極極度注視時,,出現(xiàn)短而有有節(jié)律的眼球球震顫。很多多正常人都可可能出現(xiàn),由由極度疲勞引引起。眼外肌輕癱::向癱瘓側(cè)注注視時,一般般見單眼第六節(jié)聽聽神經(jīng)③前庭性眼球球震顫:內(nèi)耳耳迷路或前庭庭神經(jīng)發(fā)生病病變時,產(chǎn)生生垂直性、旋旋轉(zhuǎn)性及水平平性震顫一側(cè)前庭神經(jīng)經(jīng)受損——有有眼震、伴聽聽力障礙、不不伴眩暈(因因其與耳蝸神神經(jīng)伴行)一側(cè)內(nèi)耳迷路路受損——有有眼震、不伴伴聽力障礙、、伴眩暈(美美尼爾氏綜合合征)雙側(cè)前庭神經(jīng)經(jīng)受損——既既不見眩暈,,也不見眼震震前庭神經(jīng)核病病變見垂直性性眼震;向上上的眼震,病病變在前庭神神經(jīng)核上部;;向下在下部部第六節(jié)聽聽神經(jīng)④小腦性眼球球震顫:病因因不清,初步步

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