人身保險(xiǎn)理賠課件

人身保險(xiǎn)理賠人身保險(xiǎn)理賠10.1人身保險(xiǎn)理賠概述10.2人身保險(xiǎn)理賠流程10.3人身保險(xiǎn)索賠中的保險(xiǎn)欺詐及其防范10.1人身保險(xiǎn)理賠概述人身保險(xiǎn)理賠一、人身保險(xiǎn)理賠概述（一）索賠與理賠

1、索賠是指在被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故造成人身傷亡時(shí)，受益人根據(jù)保險(xiǎn)合同的規(guī)定請(qǐng)求保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金的法律行為。人身保險(xiǎn)理賠一、人身保險(xiǎn)理賠概述我國(guó)《保險(xiǎn)法》規(guī)定：

（1）投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人。故意或者因重大過失未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險(xiǎn)人對(duì)無法確定的部分，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但保險(xiǎn)人通過其他途徑已經(jīng)及時(shí)知道或者應(yīng)當(dāng)及時(shí)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生的除外。我國(guó)《保險(xiǎn)法》規(guī)定：（2）保險(xiǎn)事故發(fā)生后，按照保險(xiǎn)合同請(qǐng)求保險(xiǎn)人賠償或者給付保險(xiǎn)金時(shí)，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。保險(xiǎn)人按照合同的約定，認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供。（2）保險(xiǎn)事故發(fā)生后，按照保險(xiǎn)合同請(qǐng)求保險(xiǎn)人賠償或者給付保險(xiǎn)（3）人壽保險(xiǎn)以外的其他保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人，向保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償或者給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。人壽保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人向保險(xiǎn)人請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為五年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。

（3）人壽保險(xiǎn)以外的其他保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人，向保險(xiǎn)人請(qǐng)第二節(jié)人身保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)2、理賠

人身保險(xiǎn)理賠是指人壽保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)合同的規(guī)定，在被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故后，對(duì)被保險(xiǎn)人或保單持有人或受益人的索賠受理立案，并對(duì)事故原因和損害程度進(jìn)行確認(rèn)且決定是否予以賠付的整個(gè)過程。第二節(jié)人身保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)2、理賠我國(guó)《保險(xiǎn)法》規(guī)定：（1）保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)做出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)做出核定，但合同另有約定的除外。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或者受益人；對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人或者受益人達(dá)成賠償或者給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。我國(guó)《保險(xiǎn)法》規(guī)定：保險(xiǎn)合同對(duì)賠償或者給付保險(xiǎn)金的期限有約定的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照約定履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)人未及時(shí)履行前述規(guī)定義務(wù)的，除支付保險(xiǎn)金外，應(yīng)當(dāng)賠償被保險(xiǎn)人或者受益人因此受到的損失。任何單位和個(gè)人不得非法干預(yù)保險(xiǎn)人履行賠償或者給付保險(xiǎn)金的義務(wù)，也不得限制被保險(xiǎn)人或者受益人取得保險(xiǎn)金的權(quán)利。保險(xiǎn)合同對(duì)賠償或者給付保險(xiǎn)金的期限有約定的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照約（2）保險(xiǎn)人做出核定后，對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自做出核定之日起三日內(nèi)向被保險(xiǎn)人或者受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險(xiǎn)金通知書，并說明理由。（2）保險(xiǎn)人做出核定后，對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自做出核定之（3）保險(xiǎn)人自收到賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi)，對(duì)其賠償或者給付保險(xiǎn)金的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險(xiǎn)人最終確定賠償或者給付保險(xiǎn)金的數(shù)額后，應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的差額。（3）保險(xiǎn)人自收到賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求和有關(guān)證明、資料之人身保險(xiǎn)理賠（二）人身保險(xiǎn)理賠原則1、重合同、守信用2、實(shí)事求是3、主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理人身保險(xiǎn)理賠（二）人身保險(xiǎn)理賠原則人身保險(xiǎn)理賠二、人身保險(xiǎn)理賠流程接案立案初審理賠調(diào)查理賠計(jì)算復(fù)核審批結(jié)案歸檔人身保險(xiǎn)理賠二、人身保險(xiǎn)理賠流程人身保險(xiǎn)理賠二、人身保險(xiǎn)理賠流程（一）接案接案是指保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人接受客戶的報(bào)案和索賠申請(qǐng)的過程。1、出險(xiǎn)報(bào)案投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人。人身保險(xiǎn)理賠二、人身保險(xiǎn)理賠流程人身保險(xiǎn)理賠⑴報(bào)案方式報(bào)案人可以上門報(bào)案，也可以電話、電報(bào)、傳真、信函報(bào)案，也可以委托業(yè)務(wù)員報(bào)案。報(bào)案目的是將保險(xiǎn)事故的發(fā)生及相關(guān)重要信息及時(shí)傳遞到保險(xiǎn)公司。人身保險(xiǎn)理賠⑴報(bào)案方式人身保險(xiǎn)理賠⑵報(bào)案內(nèi)容保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、原因、經(jīng)過及其它有關(guān)情況；被保險(xiǎn)人（當(dāng)事人）姓名、身份證號(hào)、保險(xiǎn)單號(hào)、投保險(xiǎn)種和日期；報(bào)案人姓名、聯(lián)系地址、電話與聯(lián)系方式。人身保險(xiǎn)理賠⑵報(bào)案內(nèi)容人身保險(xiǎn)理賠2、索賠申請(qǐng)索賠是保險(xiǎn)事故發(fā)生后被保險(xiǎn)人或受益人的權(quán)利。保險(xiǎn)金給付類型不同，索賠申請(qǐng)人也有所區(qū)別。人身保險(xiǎn)理賠2、索賠申請(qǐng)人身保險(xiǎn)理賠3、索賠時(shí)效索賠時(shí)效是指保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被保險(xiǎn)人或受益人有權(quán)向保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償或保險(xiǎn)金給付的期限。超過這一期限，被保險(xiǎn)人和受益人的索賠權(quán)利就會(huì)喪失。人身保險(xiǎn)理賠3、索賠時(shí)效人身保險(xiǎn)理賠

我國(guó)《保險(xiǎn)法》第27條規(guī)定：“人壽保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)保險(xiǎn)人請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金的權(quán)利，自其知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起五年不行使而消失。”人身保險(xiǎn)中的短期險(xiǎn)，一年期以內(nèi)的意外傷害保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)索賠時(shí)效為2年。人身保險(xiǎn)理賠我國(guó)《保險(xiǎn)法》第27條規(guī)定：“人身保險(xiǎn)理賠（二）立案立案是指保險(xiǎn)公司理賠部門受理客戶索賠申請(qǐng)，按照一定的規(guī)則對(duì)索賠案件進(jìn)行登記和編號(hào)的過程，以使案件進(jìn)入正式處理階段。人身保險(xiǎn)理賠（二）立案人身保險(xiǎn)理賠1、索賠資料的提交索賠申請(qǐng)人要按一定的格式填寫《索賠申請(qǐng)書》，并提交相應(yīng)的單證。所有案件均需提供的單證：保單復(fù)印件，申請(qǐng)書，申請(qǐng)人及受益人身份證原件及復(fù)印件，非受益人提出申請(qǐng)的還要提供受益人的授權(quán)委托書。此外，按不同案件類型分別還應(yīng)提供如下單證：人身保險(xiǎn)理賠1、索賠資料的提交人身保險(xiǎn)理賠⑴領(lǐng)取死亡保險(xiǎn)金居民醫(yī)學(xué)死亡證明或驗(yàn)尸證明；火化證明或殯葬證明；戶口注銷證明與身份證復(fù)印件；受益人身份證原件及復(fù)印件與戶籍證明；若為疾病死亡，須提供門、急診或住院病歷。人身保險(xiǎn)理賠⑴領(lǐng)取死亡保險(xiǎn)金人身保險(xiǎn)理賠⑵領(lǐng)取傷殘保險(xiǎn)金條款約定由區(qū)、縣級(jí)醫(yī)院以上包括區(qū)、縣級(jí)醫(yī)院開具的傷殘證明，或由保險(xiǎn)公司指定醫(yī)院或機(jī)構(gòu)開具的傷殘證明；因傷殘?jiān)趨^(qū)、縣級(jí)醫(yī)院以上包括區(qū)、縣級(jí)醫(yī)院就診的所有病史資料（包括門、急診病歷、住院病歷、出院小結(jié)、檢查報(bào)告、X光片、CT片、MRI片等）。人身保險(xiǎn)理賠⑵領(lǐng)取傷殘保險(xiǎn)金人身保險(xiǎn)理賠⑶領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)金條款約定醫(yī)院開具的門、急診病歷，出院小結(jié)及醫(yī)療費(fèi)用原始收據(jù)（補(bǔ)貼型保險(xiǎn)只需醫(yī)療費(fèi)用原始收據(jù)復(fù)印件）。人身保險(xiǎn)理賠⑶領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)金人身保險(xiǎn)理賠⑷領(lǐng)取重大疾病保險(xiǎn)金條款約定醫(yī)院開具住院病歷，出院小結(jié)，病理報(bào)告及其它可證明所患疾病的檢查報(bào)告；首次門診病歷卡、首診醫(yī)院。人身保險(xiǎn)理賠⑷領(lǐng)取重大疾病保險(xiǎn)金人身保險(xiǎn)理賠2、索賠資料受理保險(xiǎn)公司在收到索賠申請(qǐng)書后3日內(nèi)對(duì)索賠資料進(jìn)行審核，按下列情況分別處理：①單證齊全且符合立案條件的，予以立案；②不符合立案條件的，不予立案，并將決定及理由書面通知申請(qǐng)人，退還原始單證；③單證不齊的，書面通知申請(qǐng)人補(bǔ)交，待資料符合要求后再行立案。人身保險(xiǎn)理賠2、索賠資料受理人身保險(xiǎn)理賠3、立案條件保險(xiǎn)合同責(zé)任范圍內(nèi)的保險(xiǎn)事故已經(jīng)發(fā)生；出險(xiǎn)人是保險(xiǎn)單上的被保險(xiǎn)人；被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)有效期內(nèi)出險(xiǎn)；索賠申請(qǐng)?jiān)诒ｋU(xiǎn)法規(guī)定的時(shí)效之內(nèi)；提供的索賠資料齊全。人身保險(xiǎn)理賠3、立案條件人身保險(xiǎn)理賠（三）初審初審是理賠人員對(duì)索賠申請(qǐng)案件的性質(zhì)、合同的有效性、索賠材料等進(jìn)行初步審查的過程。1、案卷移入登記初審人員接收案卷后，應(yīng)進(jìn)行案卷移入登記，記錄所接案件的報(bào)案號(hào)、初審人的姓名、代碼及接案時(shí)間。人身保險(xiǎn)理賠（三）初審人身保險(xiǎn)理賠2、審核保險(xiǎn)合同的有效性初審人員根據(jù)保險(xiǎn)合同、最近一次交費(fèi)憑證或繳費(fèi)記錄等材料，判斷申請(qǐng)索賠的保險(xiǎn)合同在出險(xiǎn)時(shí)是否有效，特別注意出險(xiǎn)日期前后，保險(xiǎn)合同是否有復(fù)效或其他變動(dòng)的處理。人身保險(xiǎn)理賠2、審核保險(xiǎn)合同的有效性人身保險(xiǎn)理賠3、審核出險(xiǎn)事故的性質(zhì)初審人員要審核出險(xiǎn)事故是否在保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)責(zé)任條款約定的事故范圍之內(nèi)；或者出險(xiǎn)事故是否在保險(xiǎn)合同責(zé)任免除條款約定的情形之一。人身保險(xiǎn)理賠3、審核出險(xiǎn)事故的性質(zhì)人身保險(xiǎn)理賠4、審核事故證明材料是否完整、有效5、審核出險(xiǎn)事故是否需要理賠調(diào)查初審人員根據(jù)理賠申請(qǐng)及事故證明材料，判斷該案件是否需要理賠調(diào)查，并依判斷結(jié)果分別作下述處理。人身保險(xiǎn)理賠4、審核事故證明材料是否完整、有效人身保險(xiǎn)理賠

對(duì)于需進(jìn)行理賠調(diào)查的案件，提出初審意見，進(jìn)行案卷移出登記記錄調(diào)查人員姓名、代碼、移交時(shí)間，并繕制《理賠調(diào)查通知書》，提示調(diào)查重點(diǎn)，交調(diào)查人員，理賠案卷暫存；待調(diào)查人員提交調(diào)查報(bào)告后，再提出初審意見。人身保險(xiǎn)理賠對(duì)于需進(jìn)行理賠調(diào)查的案件，提出人身保險(xiǎn)理賠

對(duì)于無需調(diào)查的理賠案件，提出初審意見，進(jìn)行案件移出登記，將理賠案卷送交理算人員作理賠計(jì)算。人身保險(xiǎn)理賠對(duì)于無需調(diào)查的理賠案件，提出初人身保險(xiǎn)理賠（四）理賠調(diào)查理賠調(diào)查就是對(duì)保險(xiǎn)事故進(jìn)行核實(shí)和查證的過程，對(duì)理賠處理結(jié)果有決定性的影響。1、理賠調(diào)查的依據(jù)理賠調(diào)查的重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)放在投保動(dòng)機(jī)不良、事故疑點(diǎn)多、風(fēng)險(xiǎn)大的索賠案件上，目的是防范理賠中出現(xiàn)的騙賠、保險(xiǎn)欺詐和道德風(fēng)險(xiǎn)因素。以下異常情況應(yīng)該引起理賠人員的高度重視：人身保險(xiǎn)理賠（四）理賠調(diào)查人身保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)⑴有關(guān)保險(xiǎn)合同內(nèi)容合同失效后最近又突然復(fù)效；同一期間投保其他保險(xiǎn)公司的同類保險(xiǎn)。人身保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)⑴有關(guān)保險(xiǎn)合同內(nèi)容合同失效后最近又突然復(fù)人身保險(xiǎn)理賠⑵有關(guān)被保險(xiǎn)人、受益人申請(qǐng)索賠時(shí)，被保險(xiǎn)人或受益人的行為舉止有違常理，如要求迅速理賠或急于要求和解，或以要挾、投訴、登報(bào)、法律訴訟等向核賠人員施加壓力；事故發(fā)生后很長(zhǎng)時(shí)間才申請(qǐng)索賠。人身保險(xiǎn)理賠⑵有關(guān)被保險(xiǎn)人、受益人人身保險(xiǎn)理賠⑶有關(guān)保險(xiǎn)事故保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)間與投保時(shí)間或簽發(fā)保險(xiǎn)合同時(shí)間間隔較短；保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，被保險(xiǎn)人僅與家人或朋友在一起；保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)無目擊者；索賠申請(qǐng)人所陳述事故發(fā)生地點(diǎn)較偏僻，不易查證的地方。人身保險(xiǎn)理賠⑶有關(guān)保險(xiǎn)事故人身保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)⑷有關(guān)理賠申請(qǐng)文件保險(xiǎn)事故證明文件不正規(guī)、不合法；證明文件有刪除、涂改或偽造的情況；不能提供完整的索賠資料或以丟失、不清楚為由拒絕提供。人身保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)⑷有關(guān)理賠申請(qǐng)文件人身保險(xiǎn)理實(shí)務(wù)2、理賠調(diào)查的方法理賠調(diào)查一般有現(xiàn)場(chǎng)查勘法、調(diào)查詢問法、聘請(qǐng)專業(yè)機(jī)構(gòu)鑒定法。人身保險(xiǎn)理實(shí)務(wù)2、理賠調(diào)查的方法人身保險(xiǎn)理賠（五）理賠計(jì)算理賠計(jì)算，簡(jiǎn)稱理算，是指理算人員對(duì)索賠案件做出給付、拒付、通融賠付、豁免處理和對(duì)給付保險(xiǎn)金額計(jì)算的過程。理算人員根據(jù)保險(xiǎn)合同以及類別的劃分進(jìn)行理賠計(jì)算，繕制《理賠計(jì)算書》和《理賠案件處理呈批表》。人身保險(xiǎn)理賠（五）理賠計(jì)算人身保險(xiǎn)理賠（六）復(fù)核、審批復(fù)核是理賠業(yè)務(wù)處理中一個(gè)關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，具有把關(guān)的作用。已復(fù)核的案件逐級(jí)呈報(bào)有相應(yīng)審批權(quán)限的主管進(jìn)行審批。根據(jù)審批的結(jié)果，進(jìn)行相應(yīng)的處理。人身保險(xiǎn)理賠（六）復(fù)核、審批人身保險(xiǎn)理賠（七）結(jié)案、歸檔1、結(jié)案結(jié)案人員收到復(fù)核人員送交的理賠案卷后，進(jìn)行案卷移入登記，并根據(jù)以下情況分別處理。人身保險(xiǎn)理賠（七）結(jié)案、歸檔人身保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)⑴給付案件的處理對(duì)繼續(xù)有效的合同，繕制《批單》一式兩份，一份附貼在保險(xiǎn)合同上，交還給客戶以明示，另一份歸檔?？樦啤独碣r領(lǐng)款通知書》寄送申請(qǐng)人。將保險(xiǎn)合同作“已結(jié)案且合同繼續(xù)有效”處理。人身保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)⑴給付案件的處理人身保險(xiǎn)理賠

對(duì)終止的保險(xiǎn)合同，繕制《理賠領(lǐng)款通知書》寄送申請(qǐng)人，同時(shí)注明保險(xiǎn)合同效力終止的原因。將保險(xiǎn)合同作“已結(jié)案且合同終止”處理。人身保險(xiǎn)理賠對(duì)終止的保險(xiǎn)合同，繕制《理賠領(lǐng)人身保險(xiǎn)理賠⑵拒賠案件的處理對(duì)繼續(xù)有效的合同，繕制《拒賠通知書》寄送申請(qǐng)人。通知書中應(yīng)注明拒賠的原因，措詞必須明確，并提示申請(qǐng)人取回保險(xiǎn)合同等證明材料。將保險(xiǎn)合同作“已結(jié)案且合同繼續(xù)有效”處理。人身保險(xiǎn)理賠⑵拒賠案件的處理人身保險(xiǎn)理賠

對(duì)效力終止的合同，繕制《拒賠通知書》并寄送申請(qǐng)人，通知書中應(yīng)注明拒賠原因及保險(xiǎn)合同效力終止的原因。如有退費(fèi)款項(xiàng)，應(yīng)同時(shí)在通知書中予以反映，并注明金額及款項(xiàng)歸屬人，提示前來領(lǐng)款。將保險(xiǎn)合同作“已結(jié)案且合同終止”處理。人身保險(xiǎn)理賠對(duì)效力終止的合同，繕制《拒賠通人身保險(xiǎn)理賠⑶豁免案件的處理應(yīng)豁免保費(fèi)的案件，繕制《豁免保費(fèi)通知書》寄送申請(qǐng)人。將保險(xiǎn)合同作“已結(jié)案且合同豁免保費(fèi)”處理。人身保險(xiǎn)理賠⑶豁免案件的處理人身保險(xiǎn)理賠2、歸檔結(jié)案人員將已結(jié)案的理賠案件的所有材料按規(guī)定的順序排放和裝訂，并按業(yè)務(wù)檔案管理的要求進(jìn)行歸檔管理，以便將來查閱和使用。人身保險(xiǎn)理賠2、歸檔人身保險(xiǎn)理賠（三）人身保險(xiǎn)理賠機(jī)構(gòu)1、保險(xiǎn)代理人2、公司理賠員3、理賠服務(wù)機(jī)構(gòu)4、獨(dú)立的理賠人檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)公證行律師行人身保險(xiǎn)理賠（三）人身保險(xiǎn)理賠機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)公證行律師行人身保險(xiǎn)理賠三、人身保險(xiǎn)索賠中的保險(xiǎn)欺詐及其防范（一）常見的人身保險(xiǎn)欺詐類型1、虛構(gòu)事實(shí)2、故意不如實(shí)告知3、先出險(xiǎn)后投保4、冒名頂替5、預(yù)謀殺人6、醫(yī)患勾結(jié)，無病住院7、夸大損失程度人身保險(xiǎn)理賠三、人身保險(xiǎn)索賠中的保險(xiǎn)欺詐及其防范人身保險(xiǎn)理賠（二）保險(xiǎn)欺詐防范1、建立嚴(yán)格的承保預(yù)防體系2、建立保險(xiǎn)信息交換系統(tǒng)3、加強(qiáng)理賠體系建設(shè)4、加強(qiáng)與公安、交警、司法機(jī)關(guān)的合作5、加強(qiáng)法制教育，運(yùn)用法律武器人身保險(xiǎn)理賠（二）保險(xiǎn)欺詐防范人身保險(xiǎn)客戶服務(wù)人身保險(xiǎn)客戶服務(wù)10.4.1人身保險(xiǎn)客戶服務(wù)的內(nèi)涵10.4.2人身保險(xiǎn)客戶服務(wù)的內(nèi)容10.4.3人身保險(xiǎn)保單保全10.4.1人身保險(xiǎn)客戶服務(wù)的內(nèi)涵10.4.1人身保險(xiǎn)客戶服務(wù)的內(nèi)涵人身保險(xiǎn)客戶服務(wù)是指保險(xiǎn)公司為社會(huì)公眾提供的一切有價(jià)值的活動(dòng)。

10.4.1人身保險(xiǎn)客戶服務(wù)的內(nèi)涵人身保險(xiǎn)客戶服務(wù)是指保險(xiǎn)公10.4.2人身保險(xiǎn)客戶服務(wù)的內(nèi)容一、售前服務(wù)（1）購買咨詢服務(wù)保險(xiǎn)公司提供的咨詢服務(wù)營(yíng)銷員個(gè)人應(yīng)提供的咨詢服務(wù)（2）風(fēng)險(xiǎn)規(guī)劃與管理服務(wù)幫助顧客識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)幫助顧客做好家庭財(cái)務(wù)規(guī)劃10.4.2人身保險(xiǎn)客戶服務(wù)的內(nèi)容一、售前服務(wù)二、售中服務(wù)（1）迎賓服務(wù)（2）承保服務(wù)（3）技術(shù)性服務(wù)對(duì)投保的客戶進(jìn)行保險(xiǎn)業(yè)務(wù)指導(dǎo)提供快捷有效的服務(wù)（4）建立保戶檔案二、售中服務(wù)三、售后服務(wù)(1)營(yíng)銷員個(gè)人售后服務(wù)內(nèi)容(2)保險(xiǎn)公司售后服務(wù)內(nèi)容主要提供續(xù)期服務(wù)、理賠服務(wù)、保單保全服務(wù)、附加價(jià)值服務(wù)、咨詢與申訴服務(wù)。

三、售后服務(wù)10.4.3人身保險(xiǎn)保單保全一、人身保險(xiǎn)保單保全的含義保單保全稱為契約保全簡(jiǎn)稱保全。廣義的保全指保全服務(wù)、續(xù)期收費(fèi)、理賠服務(wù)、咨詢投訴及附加價(jià)值服務(wù)等。即壽險(xiǎn)公司為已經(jīng)生效保單提供的所有服務(wù)內(nèi)容。狹義保全專指保全服務(wù)即圍繞契約變更、年金或滿期金給付等服務(wù)項(xiàng)目而開展的工作即通常意義上的保全。10.4.3人身保險(xiǎn)保單保全一、人身保險(xiǎn)保單保全的含義標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)退保狀態(tài)終止?fàn)顟B(tài)保單遷出狀態(tài)保單失效狀態(tài)領(lǐng)取狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)3）保險(xiǎn)合同主體的變更投保人及相關(guān)信息變更被保險(xiǎn)人相關(guān)信息變更受益人變更3）保險(xiǎn)合同主體的變更4）基本信息的變更常見的有：地址、職業(yè)、工種的變更要求投保人在合同有效期內(nèi)提出申請(qǐng)；交費(fèi)方式的變更一般要求投保人在交費(fèi)對(duì)應(yīng)日前30日內(nèi)提出；領(lǐng)取形式變更要求投保人或被保險(xiǎn)人在合同有效期內(nèi)提交被保險(xiǎn)人身份證明申請(qǐng)變更。4）基本信息的變更常見的有：地址、職業(yè)、工種的變更要求投保人5）保單復(fù)效、附加險(xiǎn)加保保單復(fù)效附加險(xiǎn)加保5）保單復(fù)效、附加險(xiǎn)加保保單復(fù)效6）減退保(1)投保人若在新契約保單的猶豫期內(nèi)提出減退保，保險(xiǎn)人應(yīng)退還客戶全部保險(xiǎn)費(fèi)。(2)投保人若在猶豫期外退保，保險(xiǎn)人按合同約定比例退還保單現(xiàn)金價(jià)值；猶豫期外減保，退還減少保額部分的現(xiàn)金價(jià)值。若存在健康加費(fèi)和職業(yè)加費(fèi)，則對(duì)加費(fèi)部分按一定比例退還。(3)若主險(xiǎn)的保險(xiǎn)余額減少，附加險(xiǎn)保額也應(yīng)按壽險(xiǎn)公司的內(nèi)部投保規(guī)則作相應(yīng)調(diào)整。6）減退保(1)投保人若在新契約保單的猶豫期內(nèi)提出減退保，保(4)對(duì)于非一年期附加險(xiǎn)的其他險(xiǎn)種，按保險(xiǎn)條款約定的退保處理辦法退保。(5)以下情況不予辦理減保：發(fā)生過傷殘、醫(yī)療賠付的保險(xiǎn)單；已完全進(jìn)人生存領(lǐng)取的保單。(4)對(duì)于非一年期附加險(xiǎn)的其他險(xiǎn)種，按保險(xiǎn)條款約定的退保處理7）交費(fèi)期限的變更（1）交費(fèi)期限的變更注意事項(xiàng)有：交費(fèi)期限的變更可在交費(fèi)對(duì)應(yīng)日前30日內(nèi)提出；交費(fèi)期限變更申請(qǐng)的資格人為投保人；投保兩年內(nèi)，交費(fèi)期限的變更，直接核政變更后與變更前保費(fèi)（含職業(yè)加費(fèi)和健康加費(fèi)）的差額及利息；投保滿兩年后，投保人申請(qǐng)交費(fèi)期限的變更，保險(xiǎn)人核收變更后和變更前責(zé)任準(zhǔn)備金的差額；對(duì)躉交保單變期交保單；保費(fèi)豁免或失效的保單不受理交費(fèi)期限的變更。7）交費(fèi)期限的變更（1）交費(fèi)期限的變更注意事項(xiàng)有：交費(fèi)期限的（2）特殊情況的處理：如申請(qǐng)交費(fèi)期限變更的客戶為采取非年交保費(fèi)的客戶（月交、季交、半年交），客戶可在交費(fèi)整年度的交費(fèi)對(duì)應(yīng)日的前30日內(nèi)提出申請(qǐng)。壽險(xiǎn)公司在進(jìn)行業(yè)務(wù)處理時(shí)，一般先將交費(fèi)方式變更為年交，然后進(jìn)行交費(fèi)期限的變更。（2）特殊情況的處理：8）補(bǔ)發(fā)保單申請(qǐng)補(bǔ)發(fā)保單應(yīng)注意的事項(xiàng)：若保單失效后申請(qǐng)補(bǔ)發(fā)，則應(yīng)先辦理復(fù)效手續(xù)；新保單號(hào)碼與原保單號(hào)碼一致，但內(nèi)容為保單最新狀態(tài)；申請(qǐng)補(bǔ)發(fā)保單，保險(xiǎn)公司一般要收取相應(yīng)工本費(fèi)；辦理相關(guān)手續(xù)時(shí)，核對(duì)投保人與被保險(xiǎn)人的簽章是否和預(yù)留簽章一致。8）補(bǔ)發(fā)保單申請(qǐng)補(bǔ)發(fā)保單應(yīng)注意的事項(xiàng)：若人身保險(xiǎn)理賠人身保險(xiǎn)理賠10.1人身保險(xiǎn)理賠概述10.2人身保險(xiǎn)理賠流程10.3人身保險(xiǎn)索賠中的保險(xiǎn)欺詐及其防范10.1人身保險(xiǎn)理賠概述人身保險(xiǎn)理賠一、人身保險(xiǎn)理賠概述（一）索賠與理賠

1、索賠是指在被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故造成人身傷亡時(shí)，受益人根據(jù)保險(xiǎn)合同的規(guī)定請(qǐng)求保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金的法律行為。人身保險(xiǎn)理賠一、人身保險(xiǎn)理賠概述我國(guó)《保險(xiǎn)法》規(guī)定：

（1）投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人。故意或者因重大過失未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險(xiǎn)人對(duì)無法確定的部分，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但保險(xiǎn)人通過其他途徑已經(jīng)及時(shí)知道或者應(yīng)當(dāng)及時(shí)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生的除外。我國(guó)《保險(xiǎn)法》規(guī)定：（2）保險(xiǎn)事故發(fā)生后，按照保險(xiǎn)合同請(qǐng)求保險(xiǎn)人賠償或者給付保險(xiǎn)金時(shí)，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。保險(xiǎn)人按照合同的約定，認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供。（2）保險(xiǎn)事故發(fā)生后，按照保險(xiǎn)合同請(qǐng)求保險(xiǎn)人賠償或者給付保險(xiǎn)（3）人壽保險(xiǎn)以外的其他保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人，向保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償或者給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。人壽保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人向保險(xiǎn)人請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為五年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。

（3）人壽保險(xiǎn)以外的其他保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人，向保險(xiǎn)人請(qǐng)第二節(jié)人身保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)2、理賠

人身保險(xiǎn)理賠是指人壽保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)合同的規(guī)定，在被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故后，對(duì)被保險(xiǎn)人或保單持有人或受益人的索賠受理立案，并對(duì)事故原因和損害程度進(jìn)行確認(rèn)且決定是否予以賠付的整個(gè)過程。第二節(jié)人身保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)2、理賠我國(guó)《保險(xiǎn)法》規(guī)定：（1）保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)做出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)做出核定，但合同另有約定的除外。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或者受益人；對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人或者受益人達(dá)成賠償或者給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。我國(guó)《保險(xiǎn)法》規(guī)定：保險(xiǎn)合同對(duì)賠償或者給付保險(xiǎn)金的期限有約定的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照約定履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)人未及時(shí)履行前述規(guī)定義務(wù)的，除支付保險(xiǎn)金外，應(yīng)當(dāng)賠償被保險(xiǎn)人或者受益人因此受到的損失。任何單位和個(gè)人不得非法干預(yù)保險(xiǎn)人履行賠償或者給付保險(xiǎn)金的義務(wù)，也不得限制被保險(xiǎn)人或者受益人取得保險(xiǎn)金的權(quán)利。保險(xiǎn)合同對(duì)賠償或者給付保險(xiǎn)金的期限有約定的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照約（2）保險(xiǎn)人做出核定后，對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自做出核定之日起三日內(nèi)向被保險(xiǎn)人或者受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險(xiǎn)金通知書，并說明理由。（2）保險(xiǎn)人做出核定后，對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自做出核定之（3）保險(xiǎn)人自收到賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi)，對(duì)其賠償或者給付保險(xiǎn)金的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險(xiǎn)人最終確定賠償或者給付保險(xiǎn)金的數(shù)額后，應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的差額。（3）保險(xiǎn)人自收到賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求和有關(guān)證明、資料之人身保險(xiǎn)理賠（二）人身保險(xiǎn)理賠原則1、重合同、守信用2、實(shí)事求是3、主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理人身保險(xiǎn)理賠（二）人身保險(xiǎn)理賠原則人身保險(xiǎn)理賠二、人身保險(xiǎn)理賠流程接案立案初審理賠調(diào)查理賠計(jì)算復(fù)核審批結(jié)案歸檔人身保險(xiǎn)理賠二、人身保險(xiǎn)理賠流程人身保險(xiǎn)理賠二、人身保險(xiǎn)理賠流程（一）接案接案是指保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人接受客戶的報(bào)案和索賠申請(qǐng)的過程。1、出險(xiǎn)報(bào)案投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人。人身保險(xiǎn)理賠二、人身保險(xiǎn)理賠流程人身保險(xiǎn)理賠⑴報(bào)案方式報(bào)案人可以上門報(bào)案，也可以電話、電報(bào)、傳真、信函報(bào)案，也可以委托業(yè)務(wù)員報(bào)案。報(bào)案目的是將保險(xiǎn)事故的發(fā)生及相關(guān)重要信息及時(shí)傳遞到保險(xiǎn)公司。人身保險(xiǎn)理賠⑴報(bào)案方式人身保險(xiǎn)理賠⑵報(bào)案內(nèi)容保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、原因、經(jīng)過及其它有關(guān)情況；被保險(xiǎn)人（當(dāng)事人）姓名、身份證號(hào)、保險(xiǎn)單號(hào)、投保險(xiǎn)種和日期；報(bào)案人姓名、聯(lián)系地址、電話與聯(lián)系方式。人身保險(xiǎn)理賠⑵報(bào)案內(nèi)容人身保險(xiǎn)理賠2、索賠申請(qǐng)索賠是保險(xiǎn)事故發(fā)生后被保險(xiǎn)人或受益人的權(quán)利。保險(xiǎn)金給付類型不同，索賠申請(qǐng)人也有所區(qū)別。人身保險(xiǎn)理賠2、索賠申請(qǐng)人身保險(xiǎn)理賠3、索賠時(shí)效索賠時(shí)效是指保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被保險(xiǎn)人或受益人有權(quán)向保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償或保險(xiǎn)金給付的期限。超過這一期限，被保險(xiǎn)人和受益人的索賠權(quán)利就會(huì)喪失。人身保險(xiǎn)理賠3、索賠時(shí)效人身保險(xiǎn)理賠

我國(guó)《保險(xiǎn)法》第27條規(guī)定：“人壽保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)保險(xiǎn)人請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金的權(quán)利，自其知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起五年不行使而消失?！比松肀ｋU(xiǎn)中的短期險(xiǎn)，一年期以內(nèi)的意外傷害保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)索賠時(shí)效為2年。人身保險(xiǎn)理賠我國(guó)《保險(xiǎn)法》第27條規(guī)定：“人身保險(xiǎn)理賠（二）立案立案是指保險(xiǎn)公司理賠部門受理客戶索賠申請(qǐng)，按照一定的規(guī)則對(duì)索賠案件進(jìn)行登記和編號(hào)的過程，以使案件進(jìn)入正式處理階段。人身保險(xiǎn)理賠（二）立案人身保險(xiǎn)理賠1、索賠資料的提交索賠申請(qǐng)人要按一定的格式填寫《索賠申請(qǐng)書》，并提交相應(yīng)的單證。所有案件均需提供的單證：保單復(fù)印件，申請(qǐng)書，申請(qǐng)人及受益人身份證原件及復(fù)印件，非受益人提出申請(qǐng)的還要提供受益人的授權(quán)委托書。此外，按不同案件類型分別還應(yīng)提供如下單證：人身保險(xiǎn)理賠1、索賠資料的提交人身保險(xiǎn)理賠⑴領(lǐng)取死亡保險(xiǎn)金居民醫(yī)學(xué)死亡證明或驗(yàn)尸證明；火化證明或殯葬證明；戶口注銷證明與身份證復(fù)印件；受益人身份證原件及復(fù)印件與戶籍證明；若為疾病死亡，須提供門、急診或住院病歷。人身保險(xiǎn)理賠⑴領(lǐng)取死亡保險(xiǎn)金人身保險(xiǎn)理賠⑵領(lǐng)取傷殘保險(xiǎn)金條款約定由區(qū)、縣級(jí)醫(yī)院以上包括區(qū)、縣級(jí)醫(yī)院開具的傷殘證明，或由保險(xiǎn)公司指定醫(yī)院或機(jī)構(gòu)開具的傷殘證明；因傷殘?jiān)趨^(qū)、縣級(jí)醫(yī)院以上包括區(qū)、縣級(jí)醫(yī)院就診的所有病史資料（包括門、急診病歷、住院病歷、出院小結(jié)、檢查報(bào)告、X光片、CT片、MRI片等）。人身保險(xiǎn)理賠⑵領(lǐng)取傷殘保險(xiǎn)金人身保險(xiǎn)理賠⑶領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)金條款約定醫(yī)院開具的門、急診病歷，出院小結(jié)及醫(yī)療費(fèi)用原始收據(jù)（補(bǔ)貼型保險(xiǎn)只需醫(yī)療費(fèi)用原始收據(jù)復(fù)印件）。人身保險(xiǎn)理賠⑶領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)金人身保險(xiǎn)理賠⑷領(lǐng)取重大疾病保險(xiǎn)金條款約定醫(yī)院開具住院病歷，出院小結(jié)，病理報(bào)告及其它可證明所患疾病的檢查報(bào)告；首次門診病歷卡、首診醫(yī)院。人身保險(xiǎn)理賠⑷領(lǐng)取重大疾病保險(xiǎn)金人身保險(xiǎn)理賠2、索賠資料受理保險(xiǎn)公司在收到索賠申請(qǐng)書后3日內(nèi)對(duì)索賠資料進(jìn)行審核，按下列情況分別處理：①單證齊全且符合立案條件的，予以立案；②不符合立案條件的，不予立案，并將決定及理由書面通知申請(qǐng)人，退還原始單證；③單證不齊的，書面通知申請(qǐng)人補(bǔ)交，待資料符合要求后再行立案。人身保險(xiǎn)理賠2、索賠資料受理人身保險(xiǎn)理賠3、立案條件保險(xiǎn)合同責(zé)任范圍內(nèi)的保險(xiǎn)事故已經(jīng)發(fā)生；出險(xiǎn)人是保險(xiǎn)單上的被保險(xiǎn)人；被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)有效期內(nèi)出險(xiǎn)；索賠申請(qǐng)?jiān)诒ｋU(xiǎn)法規(guī)定的時(shí)效之內(nèi)；提供的索賠資料齊全。人身保險(xiǎn)理賠3、立案條件人身保險(xiǎn)理賠（三）初審初審是理賠人員對(duì)索賠申請(qǐng)案件的性質(zhì)、合同的有效性、索賠材料等進(jìn)行初步審查的過程。1、案卷移入登記初審人員接收案卷后，應(yīng)進(jìn)行案卷移入登記，記錄所接案件的報(bào)案號(hào)、初審人的姓名、代碼及接案時(shí)間。人身保險(xiǎn)理賠（三）初審人身保險(xiǎn)理賠2、審核保險(xiǎn)合同的有效性初審人員根據(jù)保險(xiǎn)合同、最近一次交費(fèi)憑證或繳費(fèi)記錄等材料，判斷申請(qǐng)索賠的保險(xiǎn)合同在出險(xiǎn)時(shí)是否有效，特別注意出險(xiǎn)日期前后，保險(xiǎn)合同是否有復(fù)效或其他變動(dòng)的處理。人身保險(xiǎn)理賠2、審核保險(xiǎn)合同的有效性人身保險(xiǎn)理賠3、審核出險(xiǎn)事故的性質(zhì)初審人員要審核出險(xiǎn)事故是否在保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)責(zé)任條款約定的事故范圍之內(nèi)；或者出險(xiǎn)事故是否在保險(xiǎn)合同責(zé)任免除條款約定的情形之一。人身保險(xiǎn)理賠3、審核出險(xiǎn)事故的性質(zhì)人身保險(xiǎn)理賠4、審核事故證明材料是否完整、有效5、審核出險(xiǎn)事故是否需要理賠調(diào)查初審人員根據(jù)理賠申請(qǐng)及事故證明材料，判斷該案件是否需要理賠調(diào)查，并依判斷結(jié)果分別作下述處理。人身保險(xiǎn)理賠4、審核事故證明材料是否完整、有效人身保險(xiǎn)理賠

對(duì)于需進(jìn)行理賠調(diào)查的案件，提出初審意見，進(jìn)行案卷移出登記記錄調(diào)查人員姓名、代碼、移交時(shí)間，并繕制《理賠調(diào)查通知書》，提示調(diào)查重點(diǎn)，交調(diào)查人員，理賠案卷暫存；待調(diào)查人員提交調(diào)查報(bào)告后，再提出初審意見。人身保險(xiǎn)理賠對(duì)于需進(jìn)行理賠調(diào)查的案件，提出人身保險(xiǎn)理賠

對(duì)于無需調(diào)查的理賠案件，提出初審意見，進(jìn)行案件移出登記，將理賠案卷送交理算人員作理賠計(jì)算。人身保險(xiǎn)理賠對(duì)于無需調(diào)查的理賠案件，提出初人身保險(xiǎn)理賠（四）理賠調(diào)查理賠調(diào)查就是對(duì)保險(xiǎn)事故進(jìn)行核實(shí)和查證的過程，對(duì)理賠處理結(jié)果有決定性的影響。1、理賠調(diào)查的依據(jù)理賠調(diào)查的重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)放在投保動(dòng)機(jī)不良、事故疑點(diǎn)多、風(fēng)險(xiǎn)大的索賠案件上，目的是防范理賠中出現(xiàn)的騙賠、保險(xiǎn)欺詐和道德風(fēng)險(xiǎn)因素。以下異常情況應(yīng)該引起理賠人員的高度重視：人身保險(xiǎn)理賠（四）理賠調(diào)查人身保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)⑴有關(guān)保險(xiǎn)合同內(nèi)容合同失效后最近又突然復(fù)效；同一期間投保其他保險(xiǎn)公司的同類保險(xiǎn)。人身保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)⑴有關(guān)保險(xiǎn)合同內(nèi)容合同失效后最近又突然復(fù)人身保險(xiǎn)理賠⑵有關(guān)被保險(xiǎn)人、受益人申請(qǐng)索賠時(shí)，被保險(xiǎn)人或受益人的行為舉止有違常理，如要求迅速理賠或急于要求和解，或以要挾、投訴、登報(bào)、法律訴訟等向核賠人員施加壓力；事故發(fā)生后很長(zhǎng)時(shí)間才申請(qǐng)索賠。人身保險(xiǎn)理賠⑵有關(guān)被保險(xiǎn)人、受益人人身保險(xiǎn)理賠⑶有關(guān)保險(xiǎn)事故保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)間與投保時(shí)間或簽發(fā)保險(xiǎn)合同時(shí)間間隔較短；保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，被保險(xiǎn)人僅與家人或朋友在一起；保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)無目擊者；索賠申請(qǐng)人所陳述事故發(fā)生地點(diǎn)較偏僻，不易查證的地方。人身保險(xiǎn)理賠⑶有關(guān)保險(xiǎn)事故人身保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)⑷有關(guān)理賠申請(qǐng)文件保險(xiǎn)事故證明文件不正規(guī)、不合法；證明文件有刪除、涂改或偽造的情況；不能提供完整的索賠資料或以丟失、不清楚為由拒絕提供。人身保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)⑷有關(guān)理賠申請(qǐng)文件人身保險(xiǎn)理實(shí)務(wù)2、理賠調(diào)查的方法理賠調(diào)查一般有現(xiàn)場(chǎng)查勘法、調(diào)查詢問法、聘請(qǐng)專業(yè)機(jī)構(gòu)鑒定法。人身保險(xiǎn)理實(shí)務(wù)2、理賠調(diào)查的方法人身保險(xiǎn)理賠（五）理賠計(jì)算理賠計(jì)算，簡(jiǎn)稱理算，是指理算人員對(duì)索賠案件做出給付、拒付、通融賠付、豁免處理和對(duì)給付保險(xiǎn)金額計(jì)算的過程。理算人員根據(jù)保險(xiǎn)合同以及類別的劃分進(jìn)行理賠計(jì)算，繕制《理賠計(jì)算書》和《理賠案件處理呈批表》。人身保險(xiǎn)理賠（五）理賠計(jì)算人身保險(xiǎn)理賠（六）復(fù)核、審批復(fù)核是理賠業(yè)務(wù)處理中一個(gè)關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，具有把關(guān)的作用。已復(fù)核的案件逐級(jí)呈報(bào)有相應(yīng)審批權(quán)限的主管進(jìn)行審批。根據(jù)審批的結(jié)果，進(jìn)行相應(yīng)的處理。人身保險(xiǎn)理賠（六）復(fù)核、審批人身保險(xiǎn)理賠（七）結(jié)案、歸檔1、結(jié)案結(jié)案人員收到復(fù)核人員送交的理賠案卷后，進(jìn)行案卷移入登記，并根據(jù)以下情況分別處理。人身保險(xiǎn)理賠（七）結(jié)案、歸檔人身保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)⑴給付案件的處理對(duì)繼續(xù)有效的合同，繕制《批單》一式兩份，一份附貼在保險(xiǎn)合同上，交還給客戶以明示，另一份歸檔?？樦啤独碣r領(lǐng)款通知書》寄送申請(qǐng)人。將保險(xiǎn)合同作“已結(jié)案且合同繼續(xù)有效”處理。人身保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)⑴給付案件的處理人身保險(xiǎn)理賠

對(duì)終止的保險(xiǎn)合同，繕制《理賠領(lǐng)款通知書》寄送申請(qǐng)人，同時(shí)注明保險(xiǎn)合同效力終止的原因。將保險(xiǎn)合同作“已結(jié)案且合同終止”處理。人身保險(xiǎn)理賠對(duì)終止的保險(xiǎn)合同，繕制《理賠領(lǐng)人身保險(xiǎn)理賠⑵拒賠案件的處理對(duì)繼續(xù)有效的合同，繕制《拒賠通知書》寄送申請(qǐng)人。通知書中應(yīng)注明拒賠的原因，措詞必須明確，并提示申請(qǐng)人取回保險(xiǎn)合同等證明材料。將保險(xiǎn)合同作“已結(jié)案且合同繼續(xù)有效”處理。人身保險(xiǎn)理賠⑵拒賠案件的處理人身保險(xiǎn)理賠

對(duì)效力終止的合同，繕制《拒賠通知書》并寄送申請(qǐng)人，通知書中應(yīng)注明拒賠原因及保險(xiǎn)合同效力終止的原因。如有退費(fèi)款項(xiàng)，應(yīng)同時(shí)在通知書中予以反映，并注明金額及款項(xiàng)歸屬人，提示前來領(lǐng)款。將保險(xiǎn)合同作“已結(jié)案且合同終止”處理。人身保險(xiǎn)理賠對(duì)效力終止的合同，繕制《拒賠通人身保險(xiǎn)理賠⑶豁免案件的處理應(yīng)豁免保費(fèi)的案件，繕制《豁免保費(fèi)通知書》寄送申請(qǐng)人。將保險(xiǎn)合同作“已結(jié)案且合同豁免保費(fèi)”處理。人身保險(xiǎn)理賠⑶豁免案件的處理人身保險(xiǎn)理賠2、歸檔結(jié)案人員將已結(jié)案的理賠案件的所有材料按規(guī)定的順序排放和裝訂，并按業(yè)務(wù)檔案管理的要求進(jìn)行歸檔管理，以便將來查閱和使用。人身保險(xiǎn)理賠2、歸檔人身保險(xiǎn)理賠（三）人身保險(xiǎn)理賠機(jī)構(gòu)1、保險(xiǎn)代理人2、公司理賠員3、理賠服務(wù)機(jī)構(gòu)4、獨(dú)立的理賠人檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)公證行律師行人身保險(xiǎn)理賠（三）人身保險(xiǎn)理賠機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)公證行律師行人身保險(xiǎn)理賠三、人身保險(xiǎn)索賠中的保險(xiǎn)欺詐及其防范（一）常見的人身保險(xiǎn)欺詐類型1、虛構(gòu)事實(shí)2、故意不如實(shí)告知3、先出險(xiǎn)后投保4、冒名頂替5、預(yù)謀殺人6、醫(yī)患勾結(jié)，無病住院7、夸大損失程度人身保險(xiǎn)理賠三、人身保險(xiǎn)索賠中的保險(xiǎn)欺詐及其防范人身保險(xiǎn)理賠（二）保險(xiǎn)欺詐防范1、建立嚴(yán)格的承保預(yù)防體系2、建立保險(xiǎn)信息交換系統(tǒng)3、加強(qiáng)理賠體系建設(shè)4、加強(qiáng)與公安、交警、司法機(jī)關(guān)的合作5、加強(qiáng)法制教育，運(yùn)用法律武器人身保險(xiǎn)理賠（二）保險(xiǎn)欺詐防范人身保險(xiǎn)客戶服務(wù)人身保險(xiǎn)客戶服務(wù)10.4.1人身保險(xiǎn)客戶服務(wù)的內(nèi)涵10.4.2人身保險(xiǎn)客戶服務(wù)的內(nèi)容10.4.3人身保險(xiǎn)保單保全10.4.1人身保險(xiǎn)客戶服務(wù)的內(nèi)涵10.4.1人身保險(xiǎn)客戶服務(wù)的內(nèi)涵人身保險(xiǎn)客戶服務(wù)是指保險(xiǎn)公司為社會(huì)公眾提供的一切有價(jià)值的活動(dòng)。

10.4.1