替加環(huán)素治療泌尿系感染相關(guān)病例分析

替加環(huán)素治療泌尿系感染相關(guān)病例分析袁勝芳;宋寧;賈偉華;郭憲立;劉躍;趙森【期刊名稱(chēng)】《河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》【年(卷),期】2017(038)002【總頁(yè)數(shù)】6頁(yè)(P241-246)【關(guān)鍵詞】泌尿生殖系統(tǒng);感染;替加環(huán)素;治療【作者】袁勝芳;宋寧;賈偉華;郭憲立;劉躍;趙森【作者單位】050000050000050000050000;河北醫(yī)科大學(xué)050000【正文語(yǔ)種】中文【中圖分類(lèi)】R691.31抗生素，它克服或限制了很多抗菌藥物產(chǎn)生的2體外抗菌活性[2(urinarytractinfectionUTUIT212.7%～27.7%[3]UIT常見(jiàn)的腸球菌內(nèi)酰胺類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)及萬(wàn)古霉素天然耐藥及獲得性耐藥的趨勢(shì)替加環(huán)素對(duì)屎腸球菌有抗菌作用，但替加環(huán)素在泌尿系統(tǒng)各臟器組織的分布濃度不UIT1UIT告如下?；颊撸?722體溫最高達(dá)40℃，伴寒戰(zhàn)、畏寒，胸悶、氣短，咳嗽、咳痰，伴惡心、嘔吐，腹脹、腹瀉，無(wú)尿頻、尿急、尿痛等泌尿系統(tǒng)刺激癥狀。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，使用頭類(lèi)抗生素輸液治療3d，患者仍發(fā)熱，同時(shí)前胸部、下腹部出現(xiàn)散在皮疹，胸悶、氣短加重，立即轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)病房，肺CT顯示雙肺炎癥，B型鈉尿肽：14364ng/L。按照“肺炎、急性胃腸炎、心功能不全”給予患者哌拉西林舒巴坦、更昔洛韋、喜炎平抗感染治療，同時(shí)給予患者化痰、抑酸、解痙、活血、抗凝、擴(kuò)冠補(bǔ)液對(duì)癥支持治療后，患者惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、胸悶、氣短癥狀均好轉(zhuǎn)，仍發(fā)熱，體溫維持在38.5～39.5℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，為進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)入我科。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房中曾留置尿管及中心靜脈置管。既往高血壓病史12年，最高血壓190/100mmHg ，服用苯磺酸左旋氨氯地平2.5mg控制血壓，血壓控制可。否認(rèn)其他疾病。入院查體：體溫36.3℃，脈搏82次/min，呼吸21次/min124/81mmHg；意識(shí)清楚，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，口唇無(wú)發(fā)紺，周身82/min30.6/d25mg,1次/d0.2mg20mg,2次2.5mg,1/dWBC6.01×109/L，0.78913.32/μL，細(xì)菌計(jì)數(shù)223.96/μL；0.37μg/L；717.2mU/L0.64nmol/L，總甲狀腺素25.7nmol/L6.96pmol/L190U/L，抗甲狀腺球蛋白抗體>3000U/mL；紅細(xì)胞沉降率86mm/1h；血?dú)夥治觯簆H7.365，動(dòng)脈氧分壓85mmHg ，氧合指數(shù)二氧化碳分壓(PaCO2)/吸入氧濃度(FiO2)]21%。連續(xù)3次血培養(yǎng)、彌散性血管內(nèi)凝血、血常規(guī)、血生化、病毒系列、免疫球蛋白、自身抗體、補(bǔ)體檢測(cè)、痰培養(yǎng)及痰涂片、呼吸道病原體、糖化血紅蛋白未見(jiàn)明顯異常。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。肺CT示：①左肺上葉尖后段陳舊性病變；②右肺上葉前段及左肺下葉前基底段散在條索影，考慮慢性炎癥CTCTBBUIT312.5mg，1/d33d38.53d>100000CFU/mL，低抑菌濃度法行常規(guī)藥敏試驗(yàn)：芐青霉素R≥64；高單位的鏈霉素RSYN-R；四環(huán)素耐藥(resistance,R)≥16；R≥8；達(dá)福普汀敏感(sensibility,S)≤0.5；≤0.5；R≥8；R256R≥32；RSYN-RR≥8；環(huán)丙沙星R≥8；利奈唑S≤2；克林霉素R≥8；替加環(huán)素S≤0.12?；颊?000CFU/mLUITmg，2/d1d38.64dAS型圖，雙耳同對(duì)側(cè)各頻率反射均未引出。腦干誘發(fā)電40dBHL、7.6ms60dBHL、6.75ms80dBHL1.55ms3.47ms5.61ms4.06ms80dBHL1.85ms4.03ms6.04ms4.19msUIT。根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)，屎腸球菌主要對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺UITH20133044)抗感染治療，并給予患者腦苷肌肽、138.5237.535d6.1×109/L，中性粒細(xì)胞0.5760.13μg/L，10d后再次復(fù)查降鈣素原恢復(fù)正常，患者治愈出院。隨訪3個(gè)月，UIT未復(fù)發(fā)。UIT又稱(chēng)尿路感染，是腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個(gè)部位感染的總稱(chēng)，可分為復(fù)雜性和非復(fù)雜性UIT。UIT患者可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等下尿路感染癥狀，或出現(xiàn)腎區(qū)疼痛、發(fā)熱等上尿路感染癥狀。復(fù)雜性尿路感染是指尿路感染同時(shí)伴有獲得感染或者治療失敗風(fēng)險(xiǎn)的合并疾病[6]。診斷復(fù)雜性尿路感染有2條標(biāo)準(zhǔn)：1mL腎功能不全、腎移植、糖尿病和免疫缺陷等。該患者由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)至我科，雖無(wú)明顯泌尿道刺激癥狀，但存在發(fā)熱，且在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房曾留置3>105CFU/mL，符合美國(guó)感染疾病協(xié)會(huì)和歐洲感染協(xié)會(huì)對(duì)于UITUIT。UIT4驗(yàn)室檢查恢復(fù)正常；③有效，臨床癥狀減輕，體征基本消失，實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)正常；72h3d14d3UIT30sA592004-201099%以上，MIC值在0.5以下，對(duì)革蘭陰性的抗菌活性保持在85%以上。因此，臨床上發(fā)生替加環(huán)素顯著耐藥性的可能性很小。而本例患者替加環(huán)素對(duì)屎腸球菌的MIC值<0.12提示其感染的屎腸球菌對(duì)替加環(huán)素敏感。18UITUITUITDrekonja等1spectrumESBL)63UIT。該患者入院前存在尿頻、尿急和發(fā)熱。體外藥敏實(shí)驗(yàn)顯示細(xì)菌對(duì)多西環(huán)素中10d100mg50mg，2/d14d，12ESBLUIT。1444651666周好轉(zhuǎn)，隨訪4個(gè)月未復(fù)發(fā)。Bates等[11]采用替加環(huán)素治療了1例產(chǎn)ESBL大腸埃希菌感染的86歲男性尿膿3d，為覆1dESBL大腸埃希菌?？紤]到患者患有慢性前列腺炎，可能導(dǎo)致細(xì)菌尿難以25100000CFU/ml降低到10000CFU/mL，患者無(wú)UITUITEBSL10000CFU/mL，再次使用替加環(huán)素至6UIT癥狀再次入院，尿培養(yǎng)大腸埃希菌滴度>100000CFU/mL，尿常規(guī)示白細(xì)胞>30個(gè)/HP，5dKrueger1ESBL251d16d1dd13d，患者痊愈出院。Reid153UIT，同時(shí)伴有萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌肺炎，因發(fā)熱、意識(shí)模糊入院。體外藥敏試驗(yàn)顯示鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)?胺培南西司他汀、哌拉西林他唑巴坦、鹽酸左氧氟沙星耐藥，對(duì)替14d后，尿培養(yǎng)及痰培養(yǎng)均轉(zhuǎn)為陰性，體溫降至正常。然而，患者臨床過(guò)程較為復(fù)雜，后因呼吸衰竭行機(jī)械通氣，痰培養(yǎng)再次檢出鮑MIC2mg/L5dMIC24mg/L提示需要警惕替加環(huán)素治療過(guò)程中可能逐漸產(chǎn)生鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥。Gary170UIT3d7d210dGary1UIT200mg，1/d，512氣腸桿菌轉(zhuǎn)為陰性，療程共14d。在本病例中，體外藥敏試驗(yàn)顯示，屎腸球菌僅對(duì)萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素和利奈唑胺敏感?；颊呓诖嬖诼?tīng)力下降，鹽酸萬(wàn)古霉素可能會(huì)加重患者聽(tīng)力障礙，利奈唑胺經(jīng)腎和非腎途徑消除，非腎清除率約占利奈唑胺總清除率的65%，利奈唑胺的組織穿透性較強(qiáng)，但主要集中在腦脊液、軟組織、皮下脂肪和肌肉組織，其他的還有滑液、滑膜、肌肉、疏質(zhì)骨、肺泡細(xì)胞和肺支氣管灌洗液，膽汁、房水、玻璃體[15]，而在泌尿系的穿透性尚無(wú)具體的文獻(xiàn)報(bào)道，考慮到UIT最常見(jiàn)的病原菌為腸桿菌科，不能排除患者是否同時(shí)存在腸桿科病原菌感染的情況下，替加環(huán)素較利奈唑胺抗菌譜更廣，同時(shí)MIC值相對(duì)于利奈唑胺更低，所以我們選擇了替加環(huán)素治療UIT。UITUIT4h(38(7.5(2.3(0.58(0.35臟器組織的分布如何未提及汁排泄，腎臟排泄為次要途徑[17-18]，僅15%～20%的替加環(huán)素以原型排出體外，導(dǎo)致替加環(huán)素在泌尿道濃度較低[19-20]，為7.5～11mg/L，該濃度要比替加環(huán)素敏感的低抑菌濃度臨界值高很多倍[21]。同時(shí)藥物的活性可能建立在泌尿道特殊環(huán)境的基礎(chǔ)上，包括pH值、特殊電解質(zhì)的濃度和其他原因[22]。關(guān)于替加環(huán)素的不良反應(yīng)也有相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道，目前報(bào)道替加環(huán)素較多的不良反應(yīng)包括胰腺炎(多以惡心、嘔吐為首發(fā)癥狀，偶有以腹痛為首發(fā)癥狀)[23-26]、腹瀉[27]、凝血功能異常[28]，少見(jiàn)的不良反應(yīng)有膽汁性黃疸、惡性大皰性多形性紅斑等[29-30]。其中胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐最為常見(jiàn)。本例患者在治療過(guò)程中發(fā)生惡心、胃部不適，但在對(duì)癥治療后均能順利耐受治療，治療