惡性心律失常及常見心律失常識別與急診處理

關(guān)于惡性心律失常及常見心律失常識別與急診處理第一頁，共四十一頁，2022年，8月28日第二頁，共四十一頁，2022年，8月28日傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖第三頁，共四十一頁，2022年，8月28日惡性心律失常定義及分類定義：能在短時間內(nèi)引起嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常。分類：快速型心律失常嚴(yán)重的緩慢型心律失常

第四頁，共四十一頁，2022年，8月28日快速型心律失常持續(xù)性室性心動過速心室撲動心室顫動預(yù)激綜合征伴心房顫動嚴(yán)重的病態(tài)竇房結(jié)綜合癥高度或III度房室傳導(dǎo)阻滯嚴(yán)重的緩慢型心律失常第五頁，共四十一頁，2022年，8月28日心電圖：3個或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)；QRS寬大畸形，時間≧0.12″，有繼發(fā)性ST-T改變；心室率通常為100~250次/分，整齊；房室分離；心室奪獲和室性融合波；通常發(fā)作突然開始

室性心動過速第六頁，共四十一頁，2022年，8月28日心室撲動

心室顫動1.QRS及ST-T無從分辨2.室撲，勻齊、連續(xù)粗大波動，頻率約150～250bpm3.室顫，混亂波動，頻率約250～500bpm第七頁，共四十一頁，2022年，8月28日室撲、室顫1.QRS及ST-T無從分辨2.室撲，勻齊、連續(xù)粗大波動，頻率約150～250bpm3.室顫，混亂波動，頻率約250～500bpm第八頁，共四十一頁，2022年，8月28日A-WPW綜合征并房顫心室率快而不規(guī)則，常達(dá)200bpm以上，QRS波群寬大畸形第九頁，共四十一頁，2022年，8月28日室性心動過速多形性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速紊亂性室速心率逐漸加快有蛻變?yōu)槭翌澋氖宜傩穆蔬^快（＞230次/分）的持續(xù)性單形性室速第十頁，共四十一頁，2022年，8月28日單形性室速第十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日多形性室速心電圖上QRS波群形態(tài)多變第十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日尖端扭轉(zhuǎn)型室速1.QRS波群振幅和方向每隔3～10個心搏環(huán)等電位線扭轉(zhuǎn)；2.發(fā)作時QRS頻率160～

280bpm；3.基礎(chǔ)心率時大多有QT間期延長傾向第十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日Brugada方案流程圖1胸導(dǎo)無RS形VTR-S>100msVT房室脫節(jié)

VT符合圖形特征

VTSVT伴差傳流程圖2V4--V6負(fù)向波為主

VTV2-V6有qR形

VT房室脫節(jié)

VTART注：紅色為“是”綠色為“否”室性心動過速

---寬QRS波的鑒別診斷第十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日室性心動過速

---寬QRS波的鑒別診斷房室分離VTavR導(dǎo)聯(lián)初始R波

VTQRS不呈束支或分支傳導(dǎo)阻滯

VTVi/Vt＜1VTSVT注：實線為“是”虛線為“否”2007Vereckei方案第十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日嚴(yán)重的緩慢性心律失常過緩的交界性逸搏心律并不齊第十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日①P波與QRS波各自有自身的節(jié)律，互不相關(guān)②P波頻率快于QRS波頻率③心室起搏點在阻滯部位下方，QRS可正?；蚧巍蠖确渴覀鲗?dǎo)阻滯嚴(yán)重的緩慢性心律失常第十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日惡性心律失常的急診治療考慮的問題：

——是否伴有器質(zhì)性心臟病？

——是否存在心肌缺血或心功能不全？

——是否存在誘發(fā)因素？處理的原則：

——基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理

——循征醫(yī)學(xué)的證據(jù)

——相應(yīng)指南的建議

——與具體患者的情況相結(jié)合處理心律失常不能只著眼于心律失常本身第十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日惡性心律失常的急診治療目的：終止心律失常（盡可能短時間內(nèi)）恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定治療原發(fā)疾病及誘因第十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日惡性心律失常的急診治療方法第二十頁，共四十一頁，2022年，8月28日惡性心律失常的急診治療室撲、室顫和無脈搏室速：心肺復(fù)蘇首先進(jìn)行心肺復(fù)蘇+電除顫時機是關(guān)鍵；成功電除顫取決于從心律失常發(fā)生到行首次電除顫治療的時間，每延遲除顫1分鐘，復(fù)蘇成功率下降7-10%，超過10分鐘，除顫成功可能性極小。電除顫不成功，改善通氣，應(yīng)用抗心律失常藥物首選胺碘酮第二十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日單形性室速血流動力學(xué)不穩(wěn)：同步直流電復(fù)律（200～300J）

血流動力學(xué)穩(wěn)定：藥物治療

1.胺碘酮：2.普魯卡因胺

3.索他洛爾4.利多卡因第二十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日首次負(fù)荷劑量：1.5-2.5mg/Kg稀釋后于10分鐘內(nèi)緩慢靜注，可重復(fù)，直到總量達(dá)9mg/Kg。維持劑量：1.0-1.5mg/min6小時后減量至0.5mg/min，24小時總量可達(dá)20mg/Kg。起效時同時開始口服制劑。胺碘酮：第二十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日普魯卡因胺：10-15mg/Kg索他洛爾：1-1.5mg/Kg，以10mg/min的速度靜注，24小時總量小于320mg利多卡因：可推薦使用第二十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日注意事項推薦首選胺碘酮，可相對有效的終止室速發(fā)作，減少反復(fù)電擊次數(shù)。索他洛爾延長復(fù)極動作電位，故劑量不易過大（每日總量小于320mg），以免誘發(fā)心律失常（如尖端扭轉(zhuǎn)型室速）相繼應(yīng)用2種或2種以上的藥物易出現(xiàn)心動過緩、低血壓、尖端扭轉(zhuǎn)型室速等第二十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日多形性室速血流動力學(xué)不穩(wěn)：按室顫處理血流動力學(xué)穩(wěn)定：有無QT間期延長有QT間期延長：1.補鉀、補鎂（1-2g稀釋后靜注，繼以1-8mg/min持續(xù)靜點）。2.臨時起搏：適用于心動過緩和長間歇導(dǎo)致的尖端扭轉(zhuǎn)型室速3.異丙腎上腺素：可作為起搏前的臨時治療措施，不適用于缺血性心肌病及高血壓、左室肥厚的病人。方法：1-4μg/min，靜滴，隨時調(diào)整劑量，使心室率維持在90-110次/分之間。無QT間期延長：糾正病因和誘因

第二十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日預(yù)激并房顫者心房激動沿房室旁道前傳，心室率快而不規(guī)則，常達(dá)200bpm以上，QRS波群異常。當(dāng)平均預(yù)激性RR間期≤250ms或最短預(yù)激性RR間期≤180ms時，患者易發(fā)生嚴(yán)重血流動力學(xué)改變或蛻變?yōu)槭翌潱Q為高危預(yù)激綜合征。治療：抑制旁道傳導(dǎo)，控制室率；改變心房肌不應(yīng)期和傳導(dǎo)速度，終止房顫第二十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日預(yù)激并房顫者藥物：胺碘酮

普魯帕酮

普魯卡因酰胺

高危預(yù)激綜合征和藥物治療不佳者，直流電復(fù)律第二十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日惡性緩慢型心律失常急診處理藥物治療

阿托品0.5~1mg+5%GS10ml靜脈推柱

（注意：伴有青光眼患者禁用，前列腺肥大患者、妊娠及哺乳婦女慎用）。異丙腎上腺素0.5~5μg靜脈泵（或滴）入

（注意：對伴有心絞痛、心肌梗塞、甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤患者禁用）。安置臨時（或永久）人工心臟起搏器治療原發(fā)疾病和誘因第二十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日惡性心律失常小結(jié)快速型、緩慢型寬QRS波的鑒別診斷血流動力學(xué)穩(wěn)定與否

快速型：不穩(wěn)：電復(fù)律

穩(wěn)定：藥物

緩慢型：藥物/臨時起搏器第三十頁，共四十一頁，2022年，8月28日第三十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日

病因：各種器質(zhì)性心臟病或正常人提前出現(xiàn)的異常形態(tài)的P/波

P/波后QRS可正?；蚧危ㄊ覂?nèi)差傳），亦可P/波后無QRS波(房早未下傳)多有不完全代償間歇

常見心律失常的識別——房性期前收縮第三十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日P波消失，代之以鋸齒狀撲動波（F波），撲動波之間的等電線消失。F波頻率一般為250－350次/分；心室率不規(guī)則或規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定QRS形態(tài)正常或畸形（差傳）。

心房撲動第三十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日心電圖：P波消失，代之以小而不規(guī)則的f波；心室率極不規(guī)則；QRS波形態(tài)正常或畸形（差傳）。

心房顫動第三十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日交界性早搏提早出現(xiàn)的QRS波，QRS波形可正常或變形，逆行P波可位于QRS波之前（PR＜0.12s）、之中或之后(RP<0,20s)

房室交界性心律失常第三十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日房室結(jié)折返性心動過速的心電圖：心率140－250次/分，節(jié)律整齊；QRS形態(tài)可正?；蚧危籔波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置），常見不到P波或逆行P波位于QRS波終末部；起始突然，通常由一個房早誘發(fā)，房早經(jīng)慢徑路下傳，產(chǎn)生一個長PR間期，隨后出現(xiàn)心動過速。

陣發(fā)性室上性心動過速第三十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日病因：各種心臟病，也可見于正常人臨床表現(xiàn)：心悸，發(fā)作頻繁或時間過長時，可有心絞痛或低血壓室性期前收縮第三十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日①

竇性P波規(guī)律出現(xiàn)②

P-R間期延長>0.20S③每個竇性P波后均有ORS波

Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯第三十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日即文氏阻滯II度I型房室