市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表_第1頁
市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表_第2頁
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XX市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表申請(qǐng)單位 申請(qǐng)時(shí)間 XX市醫(yī)療保障局印制填寫說明一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。二、“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由零售藥店填寫申請(qǐng)定點(diǎn)資格的意向。三、最后一欄由受理社?；鸸芾砭重?fù)責(zé)填寫。四、零售藥店向轄區(qū)所在地社?；鸸芾砭痔峤槐旧暾?qǐng)書（一式三份）時(shí)，并附加以下材料：（一）XX市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表；（二）藥品經(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照和法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證復(fù)印件；（三）藥品經(jīng)營(yíng)品種清單；（四）與醫(yī)療保障政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度文本；（五）醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動(dòng)合同復(fù)印件；（六）藥師以上技術(shù)人員等相關(guān)資格證、執(zhí)業(yè)證、執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證復(fù)印件職稱證書的原件和復(fù)印件、花名冊(cè)和簽名字樣，本單位全體從業(yè)人員的花名冊(cè)、簽署的勞動(dòng)合同、身份證復(fù)印件；（七）全體職工的社會(huì)保險(xiǎn)參保繳費(fèi)憑證的原件、復(fù)印件；（八）零售藥店場(chǎng)所租約合同復(fù)印件；（九）承諾書2份；（十）銀行對(duì)公賬戶的開戶許可證原件、復(fù)印件；（十一）納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測(cè)性分析報(bào)告;（十二）與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料；（十三）市醫(yī)療保障局按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。藥店名稱營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)法人代表所有制形式郵政編碼單位地址聯(lián)系人聯(lián)系電話藥品經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)經(jīng)營(yíng)面積單位開戶銀行及帳號(hào)人員構(gòu)成其中：高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱營(yíng)業(yè)人員數(shù)其他人員數(shù)合計(jì)申請(qǐng)內(nèi)容（申請(qǐng)單位印章）法人代表簽字

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