跌倒風險評估量表解讀培訓課件

跌倒風險評估量表解讀跌倒風險評估量表解讀1主要內(nèi)容一、修訂與完善《住院患者跌倒風險評估與護理指導意見》的意義二、定義及相關(guān)概念三、跌倒傷害的分級四、跌倒風險評估工具、風險分級、干預措施五、跌倒風險評估時機六、跌倒預防護理措施22跌倒風險評估量表解讀主要內(nèi)容一、修訂與完善《住院患者跌倒風險評估與護理指導意見2住院患者五項風險評估與護理指導意見2016年上半年，從保證患者安全的目標出發(fā)

，山東省護理質(zhì)量控制中心組織專家對5項護理風險評估依據(jù)及標準進行全面循證，分別對相關(guān)定義、評估工具、評估方法、評估頻次、預防措施及相關(guān)處理流程等進行了統(tǒng)一與規(guī)范、修訂與完善，共形成了5項風險評估與護理指導意見：

《住院患者壓瘡風險評估與護理指導意見》《住院患者跌倒風險評估與護理指導意見》《住院患者非計劃性拔管風險評估與護理指導意見》《住院患者VTE風險評估與護理指導意見》《住院患者疼痛評估與護理指導意見》3跌倒風險評估量表解讀住院患者五項風險評估與護理指導意見2016年上半年，從保證3一、修訂與完善《住院患者跌倒風險評估與護理指導意見》的意義防范與減少患者跌倒意外事件是醫(yī)院質(zhì)量管理中的重要方面,也是評價醫(yī)療護理質(zhì)量的重要指標。護理人員是控制導致患者跌倒的不安全因素的主要實施者，在住院患者跌倒風險評估、實施跌倒預防措施方面起主導作用。4跌倒風險評估量表解讀一、修訂與完善《住院患者跌倒風險評估與護理指導意見》的意義防4二、定義及相關(guān)概念跌倒：

指住院患者在醫(yī)療機構(gòu)任何場所，未預見性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方?？砂榛虿话橛型鈧?。所有無幫助及有幫助的跌倒均應包含在內(nèi)，無論其由生理原因（如暈厥）或是環(huán)境原因（如地板較滑）造成。若患者是從一張較低的床上滾落至墊子（地面）上也應視其為跌倒。跌倒傷害

指患者跌倒后造成不同程度的傷害甚至死亡。5跌倒風險評估量表解讀二、定義及相關(guān)概念跌倒：指住院患者在醫(yī)療機構(gòu)任何場所，未預5三、跌倒傷害的分級根據(jù)美國國家護理質(zhì)量指標數(shù)據(jù)庫（NDNQI）1、無：沒有傷害。2、嚴重度1級（輕度）：不需或只需稍微治療與觀察之傷害程度，如擦傷、挫傷、不需要縫合之皮膚小撕裂傷等。3、嚴重度2級（中度）：需要冰敷、包扎、縫合或夾板等醫(yī)療或護理處置觀察傷害程度，如扭傷、大或深的撕裂傷、皮膚撕破或小挫傷等。4、嚴重度3級（重度）：需要醫(yī)療處置及會診之傷害程度，如骨折、意識喪失、精神或身體狀態(tài)改變等。5、死亡：患者因跌倒產(chǎn)生的持續(xù)性損傷而最終致死。6跌倒風險評估量表解讀三、跌倒傷害的分級根據(jù)美國國家護理質(zhì)量指標數(shù)據(jù)庫（NDNQI6四、跌倒風險評估工具及風險分級青少年、成人使用《Morse跌倒風險評估量表》兒童（≤14歲）使用《HumptyDumpty跌倒風險評估量表》7跌倒風險評估量表解讀四、跌倒風險評估工具及風險分級青少年、成人使用《Morse跌7（一）《Morse跌倒風險評估量表》青少年、成人使用《Morse跌倒風險評估量表》總分≤24分為無風險，25～44分為低風險，≥45分為高風險若出現(xiàn)下列情況之一者，應自動列入高風險患者：

“中深度鎮(zhèn)靜及手術(shù)后（局麻除外）的麻醉過程及復蘇后6h、產(chǎn)婦產(chǎn)后24h內(nèi)、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、晚期妊娠、重度貧血、視物不清、意識障礙、頭暈、眩暈、精神狀態(tài)差”。8跌倒風險評估量表解讀（一）《Morse跌倒風險評估量表》青少年、成人使用《Mor8Morse跌倒風險評估量表（2008版）變

量評分標準分

值近3個月有無跌倒無0有25多于一個疾病診斷無0有15使用行走輔助用具不需要、臥床休息、護士輔助0拐杖、助行器、手杖15依扶家俱行走30靜脈輸液否0是20步態(tài)正常、臥床不能移動0虛弱無力10功能障礙20認知狀態(tài)量力而行0高估自己能力、忘記自己受限制159跌倒風險評估量表解讀Morse跌倒風險評估量表（2008版）變量評分標準分9風險級別風險級別量表得分干預措施無風險0-24基礎(chǔ)護理低風險25-44跌倒標準預防性干預高風險45或以上跌倒高風險預防性干預10跌倒風險評估量表解讀風險級別風險級別量表得分干預措施無風險0-24基礎(chǔ)護理低風險10低風險跌倒標準預防性干預措施1保持病區(qū)地面清潔干燥，告知衛(wèi)生間防滑措施（淋浴時有人陪伴），鼓勵使用衛(wèi)生間扶手2提供足夠的照明，夜晚開地燈，及時清除病房、床旁、通道及衛(wèi)生間障礙3教會患者/家屬使用床頭燈及呼叫器，放于可及處4病床高度合適，將日常物品放于患者易取處5患者活動時有人陪伴，指導患者漸進坐起、漸進下床的方法6穿舒適的鞋及衣褲，為患者提供步態(tài)技巧指導7應用平車、輪椅時使用護欄及安全帶8鎖定病床、輪椅、擔架床和坐便椅9向患者和家屬提供跌倒預防宣教，評估并記錄患者和家屬對宣教的接受情況11跌倒風險評估量表解讀低風險跌倒標準預防性干預措施1保持病區(qū)地面清潔干燥，告知衛(wèi)生11高風險跌倒預防性干預措施1執(zhí)行基礎(chǔ)護理及跌倒標準預防性干預措施2在床頭、腕帶上做明顯標記3盡量將患者安置距離護士站較近病房，加強對患者夜間巡視4通知醫(yī)生患者的高危情況并進行有針對性的治療5將兩側(cè)床欄全部抬起，在患者下床活動需要協(xié)助時要呼叫求助6如患者神志障礙，必要時限制患者活動，適當約束，家屬參與照護7加強營養(yǎng)，定期協(xié)助患者排尿、排便12跌倒風險評估量表解讀高風險跌倒預防性干預措施1執(zhí)行基礎(chǔ)護理及跌倒標準預防性干預措12各變量評分說明在入院、病情發(fā)生變化、轉(zhuǎn)病區(qū)時，以及發(fā)生跌倒事件之后應使用本量表進行評估。1、近3個月有無跌倒：患者在本次住院期間或近3個月出現(xiàn)過跌倒事件，評25分。如果沒有，評0分，若因撞擊等外部力量導致的跌倒不屬于跌倒史。2、多于一個疾病診斷：患者病案中有兩項或更多醫(yī)學診斷（兩個及以上不同系統(tǒng)的疾病診斷）評15分，只有一項評0分。3、使用行走輔助用具：無/臥床休息/護士協(xié)助（0分）：患者行走時不需要使用任何輔助設備（由護士/陪護協(xié)助行走不視為使用輔助設備），或患者活動時都使用輪椅，或完全臥床不起。使用行走輔助用具（15分）：拐杖/手杖/助行器。器具（30分）：患者在行走時是依扶在家俱上。4、靜脈輸液：患者使用任何靜脈治療設備或者留置靜脈通路（留置針、PICC、CVC、輸液港等）評20分，如無評0分。13跌倒風險評估量表解讀各變量評分說明在入院、病情發(fā)生變化、轉(zhuǎn)病區(qū)時，以及發(fā)生跌倒135、步態(tài)：正常/臥床休息/輪椅（0分）：正常步態(tài)、臥床休息（臥床不能移動）。虛弱無力（10分）：患者年齡≥65歲，乏力、弓背、步幅短，可能出現(xiàn)步態(tài)凌亂。功能障礙（20分）：損傷步態(tài)：患者可能出現(xiàn)站立困難，平衡差，無法獨立行走評。6、精神狀態(tài)（認知狀態(tài)）：正常（0分）：患者神志清楚、遵醫(yī)行為好，重視跌倒風險，量力而行。認知障礙/過于自信（15分）：患者表現(xiàn)為意識障礙、躁動不安、溝通障礙、睡眠障礙或是非常自信，高估了自己的能力，忘記了自己的局限性。（遵醫(yī)行為差，過于自信，高估自己的能力）14跌倒風險評估量表解讀5、步態(tài)：14跌倒風險評估量表解讀14（二）《HumptyDumpty跌倒風險評估量表》

兒童（≤14歲）使用《HumptyDumpty跌倒風險評估量表》評分7～11分為低風險，≥12分為高風險。從年齡、性別、診斷、環(huán)境、手術(shù)麻醉、藥物、認知七個變量進行評估15跌倒風險評估量表解讀（二）《HumptyDumpty跌倒風險評估量表》兒童15HumptyDumpty兒童跌倒評估量表項目分值得分

年齡＞6月，＜3歲4≥3歲，＜7歲3≥7歲，＜13歲2≤6月或≥13歲1性別男性2女性1診斷神經(jīng)系統(tǒng)診斷4氧和功能改變3心理/行為疾病2其他診斷1環(huán)境有跌倒史4＜3歲，有輔助裝置3≥3歲臥床2門診患兒1手術(shù)麻醉在24小時內(nèi)3在48小時內(nèi)2超過48小時內(nèi)1藥物使用下列2個或更多的藥物:鎮(zhèn)靜劑、安眠藥、巴比妥酸鹽、吩噻嗪類、抗抑郁劑、瀉藥/利尿劑、毒品3以上所列藥物中的一種2其他藥物或沒有1認知認知受損，完全無防跌倒意識3認知受損，但有防跌倒意識2認知能力正常1總評分16跌倒風險評估量表解讀HumptyDumpty兒童跌倒評估量表項目16風險級別風險級別量表得分干預措施低風險7～11分患兒跌倒標準預防性干預高風險≥12分患兒跌倒高風險預防性干預17跌倒風險評估量表解讀風險級別風險級別量表得分干預措施低風險7～11分患兒跌倒標準17患兒低風險跌倒標準預防性干預措施1保持病區(qū)地面清潔干燥，告知衛(wèi)生間防滑措施（淋浴時有人陪伴），鼓勵使用衛(wèi)生間扶手2提供足夠的照明，夜晚開地燈，及時清除病房、床旁、通道及衛(wèi)生間障礙3教會患兒/家屬使用床頭燈及呼叫器，放于可及處4病床高度合適，將日常物品放于患者易取處5專人（家長或監(jiān)護人）陪住，患兒活動時有人陪伴6穿舒適的防滑鞋及衣褲7應用平車、輪椅時使用護欄及安全帶8鎖定病床、輪椅、擔架床和坐便椅9評估患兒排便排尿需求，必要時提供幫助10向患兒和家屬提供跌倒墜床預防宣教，評估并記錄患兒和家屬對宣教的接受情況18跌倒風險評估量表解讀患兒低風險跌倒標準預防性干預措施1保持病區(qū)地面清潔干燥，告知18患兒高風險跌倒/墜床預防性干預措施1執(zhí)行基礎(chǔ)護理及患兒跌倒/墜床標準預防性干預措施2在床頭、腕帶上做明顯標記3盡量將患兒安置距離護士站較近病房，加強對患兒夜間巡視4通知醫(yī)生患兒的高危情況并進行有針對性的治療5將兩側(cè)床欄全部抬起，在患兒下床活動時家長或監(jiān)護人照護6必要時限制患兒活動，適當約束，家長或監(jiān)護人參與照護7如家長或監(jiān)護人要離開，要求家長必須通知護士，護士負責照護，直到家長或者監(jiān)護人回來8對遵醫(yī)行為依從性差者，做好護理記錄，嚴格交接班19跌倒風險評估量表解讀患兒高風險跌倒/墜床預防性干預措施1執(zhí)行基礎(chǔ)護理及患兒跌倒/19跌倒風險評估量表解讀培訓課件20各變量評分說明3、診斷：（1）神經(jīng)系統(tǒng)診斷：包括：驚厥、癲癇、病毒性腦炎、化膿性腦炎、腦性癱瘓、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎等。評4分（2）氧合功能改變：指有肺炎、支氣管炎、喘憋、脫水、貧血、厭食、暈厥、頭暈等。評3分（3）心理/行為障礙：指兒童多動癥、學校技能發(fā)育障礙（閱讀障（礙、運動技能發(fā)育障礙、計算技能發(fā)育障礙）、兒童孤獨癥、學?？植腊Y、神經(jīng)性厭食與貪食、抽動障礙等。評2分（4）其他診斷：評1分4、環(huán)境：患兒既往/本次住院出現(xiàn)過跌倒事件，評4分；＜3歲，有輔助裝置如睡在有護欄的嬰兒床內(nèi)評3分；≥3歲，臥床，評2分；門診患兒評1分。。21跌倒風險評估量表解讀各變量評分說明3、診斷：21跌倒風險評估量表解讀21各變量評分說明5、手術(shù)麻醉/鎮(zhèn)靜劑反應：在24小時內(nèi)評3分；在48小時內(nèi)評2分；超過48小時或沒有：指超過48小時或手術(shù)后無任何麻醉反應評1分。6、藥物：應用水合氯醛、魯米那鈉、降壓藥、利尿劑、瀉藥（如開塞露、灌腸等），其中的兩種以上藥物評3分；使用上述一種藥物評2分；應用其他藥物或沒有使用上述藥物評1分。7、認知：認知受損，完全無防跌倒意識評3分；認知受損，但有防跌倒意識評2分；認知能力正常評1分。22跌倒風險評估量表解讀各變量評分說明5、手術(shù)麻醉/鎮(zhèn)靜劑反應：在24小時內(nèi)評3分；22五、跌倒風險評估時機

首次評估：患者入院后2小時內(nèi)完成評估，如遇急癥手術(shù)等特殊情況，術(shù)后及時完成評估（遇搶救等情況時可延長至入院6小時內(nèi)完成）。再次評估：

高風險患者：每日白班進行再評估。

無風險、低風險成人患者：每周進行一次再評估。23跌倒風險評估量表解讀五、跌倒風險評估時機首次評估：患者入院后2小時內(nèi)完成評估，23五、跌倒風險評估時機有以下情況者需要再次評估：

1、病情變化，如手術(shù)前后、疼痛、意識、活動、自我照護能力等改變時。2、使用影響意識、活動、易導致跌倒的藥物，如抗膽堿藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇藥、緩瀉藥、利尿脫水藥、降糖藥、抗過敏反應藥、阿片類止痛藥、抗抑郁藥、抗精神病藥物、眼藥水時。3、轉(zhuǎn)病區(qū)后4、發(fā)生跌倒事件后5、特殊檢查治療后6、自動列為高風險患者/患兒解除后24跌倒風險評估量表解讀五、跌倒風險評估時機有以下情況者需要再次評估：24跌倒風24六、跌倒預防護理措施1、警示標識：評估高風險患者應在床邊或其它醒目位置放置防跌倒警示標識。2、環(huán)境：光線充足，提供足夠的照明，夜晚開地燈；走廊及衛(wèi)生間安裝扶手；及時清除病房、床旁、通道及衛(wèi)生間障礙，保持通道暢通；如遇雨雪天氣地面濕滑，各出入口放置防滑墊，保潔人員及時清掃地面水漬；保持病區(qū)地面清潔干燥，告知衛(wèi)生間防滑措施（淋浴時有人陪伴），鼓勵使用衛(wèi)生間扶手。3、設施：病床高度合適，患兒應使用床欄，將日常物品放于患者/患兒易取處；教會患者/患兒/家屬使用床頭燈及呼叫器，放于可及處，及時回應患者的呼叫；所有帶輪子的床、輪椅、平車都要有鎖定裝置，使用前應檢查鎖定裝置功能是否正常，患者坐輪椅時要使用安全帶；轉(zhuǎn)運時必須拉起床欄或平車護欄，系好安全帶。25跌倒風險評估量表解讀六、跌倒預防護理措施1、警示標識：評估高風險患者應在床邊或其25六、跌倒預防護理措施3、設施：（1）病床高度合適，患兒應使用床欄，將日常物品放于患者/患兒易取處；（2）教會患者/患兒/家屬使用床頭燈及呼叫器，放于可及處，及時回應患者的呼叫；（3）所有帶輪子的床、輪椅、平車都要有鎖定裝置，使用前應檢查鎖定裝置功能是否正常，患者坐輪椅時要使用安全帶；（4）轉(zhuǎn)運時必須拉起床欄或平車護欄，系好安全帶。26跌倒風險評估量表解讀六、跌倒預防護理措施3、設施：26跌倒風險評估量表解讀26六、跌倒預防護理措施4、患者及家屬教育：（1）門診區(qū)域、病區(qū)走廊、衛(wèi)生間張貼預防跌倒標識及溫馨提示；（2）專人(家長或監(jiān)護人)陪住，活動時有人陪伴，指導患者漸進坐起、漸進下床、上下輪椅的方法；（3）穿舒適的防滑鞋及衣褲，為患者提供步態(tài)技巧指導；（4）教育患者需要任何協(xié)助時，主動尋求工作人員的幫助，如廁時有緊急情況，按廁所內(nèi)的緊急呼叫按鈕呼叫工作人員；（5）教育患者行走時出現(xiàn)頭暈、雙眼發(fā)黑、下肢無力、步態(tài)不穩(wěn)等情況時，立即原地坐（蹲）下或靠墻，呼叫工作人員幫助；（6）教育家屬看護兒童，勿在通道上跑動或在候診椅上過度玩耍；（7）教育家屬扶好孕婦、老人，注意周圍環(huán)境及走動的人群，避免碰撞跌倒。27跌倒風險評估量表解讀六、跌倒預防護理措施4、患者及家屬教育：27跌倒風險評估量表27六、跌倒預防護理措施5、高風險患者預防性干預措施：（1）加強對患者/患兒夜間巡視；（2）通知醫(yī)生患者/患兒的高危情況并進行有針對性的治療；（3）將兩側(cè)床欄全部抬起，在患者/患兒下床活動時家長或監(jiān)護人照護，需要協(xié)助時要呼叫求助；（4）如患者神志障礙，必要時限制患者活動，適當約束，家屬參與照護；（5）加強營養(yǎng)，定期協(xié)助患者排尿、排便；（6）如家長或監(jiān)護人要離開，要求家長必須通知護士，在家長及監(jiān)護人外出期間由護士負責照護。28跌倒風險評估量表解讀六、跌倒預防護理措施5、高風險患者預防性干預措施：28跌倒風28住院患者跌倒風險護理評估量表住院患者跌倒風險護理評估表（新）braden.doc住院患者跌倒風險護理評估表（新）braden.doc29跌倒風險評估量表解讀住院患者跌倒風險護理評估量表J:\住院患者跌倒風險護理評估表29壓瘡風險評估braden壓瘡風險評估量表.doc住院患者壓瘡風險護理評估表（新整合）braden.doc30跌倒風險評估量表解讀壓瘡風險評估braden壓瘡風險評估量表.doc30跌倒風險30壓瘡護理管理1、輕度危險：15～18分

做好壓瘡健康教育+床頭放置壓瘡高危警示標識+填寫《壓瘡風險預防護理記錄單》住院患者壓瘡風險護理評估表（新整合）braden.doc；壓瘡健康教育\1.doc2、中度危險：13～14分：在以上措施的基礎(chǔ)上（做好壓瘡健康教育+床頭放置壓瘡高危警示標識+填寫《壓瘡風險預防護理記錄單》）+翻身卡；壓瘡表格\翻身卡3.doc3、高度危險：10～12分4、極度危險：9分及以下≤12分者，在以上措施（輕危、中危）的基礎(chǔ)上（做好壓瘡健康教育+床頭放置壓瘡高危警示標識+填寫《壓瘡風險預防護理記錄單》+翻身卡）

+增加壓瘡高危知情同意書（患者家屬簽署）壓瘡表格\高危壓瘡知情同意書.doc填寫壓瘡高危病人上報表上報傷口造口小組。壓瘡表格\壓瘡高風險患者上報表.doc31跌倒風險評估量表解讀壓瘡護理管理1、輕度危險：15～18分做好壓瘡健康教育31院外帶入壓瘡患者入院后經(jīng)評估有帶入壓瘡者：床頭：放置壓瘡高危警示標識、壓瘡警示標示+建翻身卡+填寫壓瘡高危知情同意書（患者家屬簽署）+記錄傷口評估/護理記錄單（掛床頭，每班記錄，轉(zhuǎn)科時隨病人轉(zhuǎn)到新科室，患者出院時隨病歷保存）填寫《壓瘡風險預防護理記錄單》（護理評估單）做好壓瘡健康教育上報：填寫皮膚壓力傷報表、壓瘡定性會診單（隨病歷保存）、壓瘡高危病人上報表上報傷口造口小組。壓瘡表格\患者皮膚壓力傷報表.doc；壓瘡表格\難免壓瘡申報表.doc；壓瘡表格\壓瘡定性會診單.doc；32跌倒風險評估量表解讀院外帶入壓瘡患者入院后經(jīng)評估有帶入壓瘡者：32跌倒風險評估量32院內(nèi)發(fā)生壓瘡患者住院期間發(fā)生壓瘡或帶入壓瘡患者又發(fā)生新的壓瘡者：床頭：放置壓瘡高危警示標識、壓瘡警示標識+建翻身卡+填寫壓瘡高危知情同意書（患者家屬簽署）+記錄傷口評估/護理記錄單（掛床頭，每班記錄，轉(zhuǎn)科時隨病人轉(zhuǎn)到新科室，患者出院時隨病歷保存）填寫《壓瘡風險預防護理記錄單》（護理評估單）做好壓瘡健康教育科室開展壓瘡案例分析，并上報護理不良事件上報傷口造口小組。需填寫皮膚壓力傷報表壓瘡定性會診單（隨病歷保存）難免壓瘡申報單壓瘡表格\難免壓瘡申報表.doc；經(jīng)傷口造口小組定性屬于難免壓瘡者，填寫壓瘡表格\難免壓瘡知情同意書.doc壓瘡高危病人上報表（以前不是壓瘡高危的患者或未上報的患者填寫，是高危并已上報者不再填寫）。33跌倒風險評估量表解讀院內(nèi)發(fā)生壓瘡患者住院期間發(fā)生壓瘡或帶入壓瘡患者又發(fā)生新的壓瘡33壓瘡風險護理單評估的時機患者入科室（新入、轉(zhuǎn)入）、住院期間、病情變化時、手術(shù)后2小時進行壓瘡評估。責任護士對極度高風險患者48小時評估1次，高危/中危風險患者每周評估2次，輕度風險患者每周評估1次。病情變化時，隨時評估。34跌倒風險評估量表解讀壓瘡風險護理單評估的時機患者入科室（新入、轉(zhuǎn)入）、住院期間、34謝謝大家！35跌倒風險評估量表解讀謝謝大家！35跌倒風險評估量表解讀35跌倒風險評估量表解讀跌倒風險評估量表解讀36主要內(nèi)容一、修訂與完善《住院患者跌倒風險評估與護理指導意見》的意義二、定義及相關(guān)概念三、跌倒傷害的分級四、跌倒風險評估工具、風險分級、干預措施五、跌倒風險評估時機六、跌倒預防護理措施3737跌倒風險評估量表解讀主要內(nèi)容一、修訂與完善《住院患者跌倒風險評估與護理指導意見37住院患者五項風險評估與護理指導意見2016年上半年，從保證患者安全的目標出發(fā)

，山東省護理質(zhì)量控制中心組織專家對5項護理風險評估依據(jù)及標準進行全面循證，分別對相關(guān)定義、評估工具、評估方法、評估頻次、預防措施及相關(guān)處理流程等進行了統(tǒng)一與規(guī)范、修訂與完善，共形成了5項風險評估與護理指導意見：

《住院患者壓瘡風險評估與護理指導意見》《住院患者跌倒風險評估與護理指導意見》《住院患者非計劃性拔管風險評估與護理指導意見》《住院患者VTE風險評估與護理指導意見》《住院患者疼痛評估與護理指導意見》38跌倒風險評估量表解讀住院患者五項風險評估與護理指導意見2016年上半年，從保證38一、修訂與完善《住院患者跌倒風險評估與護理指導意見》的意義防范與減少患者跌倒意外事件是醫(yī)院質(zhì)量管理中的重要方面,也是評價醫(yī)療護理質(zhì)量的重要指標。護理人員是控制導致患者跌倒的不安全因素的主要實施者，在住院患者跌倒風險評估、實施跌倒預防措施方面起主導作用。39跌倒風險評估量表解讀一、修訂與完善《住院患者跌倒風險評估與護理指導意見》的意義防39二、定義及相關(guān)概念跌倒：

指住院患者在醫(yī)療機構(gòu)任何場所，未預見性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方?？砂榛虿话橛型鈧?。所有無幫助及有幫助的跌倒均應包含在內(nèi)，無論其由生理原因（如暈厥）或是環(huán)境原因（如地板較滑）造成。若患者是從一張較低的床上滾落至墊子（地面）上也應視其為跌倒。跌倒傷害

指患者跌倒后造成不同程度的傷害甚至死亡。40跌倒風險評估量表解讀二、定義及相關(guān)概念跌倒：指住院患者在醫(yī)療機構(gòu)任何場所，未預40三、跌倒傷害的分級根據(jù)美國國家護理質(zhì)量指標數(shù)據(jù)庫（NDNQI）1、無：沒有傷害。2、嚴重度1級（輕度）：不需或只需稍微治療與觀察之傷害程度，如擦傷、挫傷、不需要縫合之皮膚小撕裂傷等。3、嚴重度2級（中度）：需要冰敷、包扎、縫合或夾板等醫(yī)療或護理處置觀察傷害程度，如扭傷、大或深的撕裂傷、皮膚撕破或小挫傷等。4、嚴重度3級（重度）：需要醫(yī)療處置及會診之傷害程度，如骨折、意識喪失、精神或身體狀態(tài)改變等。5、死亡：患者因跌倒產(chǎn)生的持續(xù)性損傷而最終致死。41跌倒風險評估量表解讀三、跌倒傷害的分級根據(jù)美國國家護理質(zhì)量指標數(shù)據(jù)庫（NDNQI41四、跌倒風險評估工具及風險分級青少年、成人使用《Morse跌倒風險評估量表》兒童（≤14歲）使用《HumptyDumpty跌倒風險評估量表》42跌倒風險評估量表解讀四、跌倒風險評估工具及風險分級青少年、成人使用《Morse跌42（一）《Morse跌倒風險評估量表》青少年、成人使用《Morse跌倒風險評估量表》總分≤24分為無風險，25～44分為低風險，≥45分為高風險若出現(xiàn)下列情況之一者，應自動列入高風險患者：

“中深度鎮(zhèn)靜及手術(shù)后（局麻除外）的麻醉過程及復蘇后6h、產(chǎn)婦產(chǎn)后24h內(nèi)、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、晚期妊娠、重度貧血、視物不清、意識障礙、頭暈、眩暈、精神狀態(tài)差”。43跌倒風險評估量表解讀（一）《Morse跌倒風險評估量表》青少年、成人使用《Mor43Morse跌倒風險評估量表（2008版）變

量評分標準分

值近3個月有無跌倒無0有25多于一個疾病診斷無0有15使用行走輔助用具不需要、臥床休息、護士輔助0拐杖、助行器、手杖15依扶家俱行走30靜脈輸液否0是20步態(tài)正常、臥床不能移動0虛弱無力10功能障礙20認知狀態(tài)量力而行0高估自己能力、忘記自己受限制1544跌倒風險評估量表解讀Morse跌倒風險評估量表（2008版）變量評分標準分44風險級別風險級別量表得分干預措施無風險0-24基礎(chǔ)護理低風險25-44跌倒標準預防性干預高風險45或以上跌倒高風險預防性干預45跌倒風險評估量表解讀風險級別風險級別量表得分干預措施無風險0-24基礎(chǔ)護理低風險45低風險跌倒標準預防性干預措施1保持病區(qū)地面清潔干燥，告知衛(wèi)生間防滑措施（淋浴時有人陪伴），鼓勵使用衛(wèi)生間扶手2提供足夠的照明，夜晚開地燈，及時清除病房、床旁、通道及衛(wèi)生間障礙3教會患者/家屬使用床頭燈及呼叫器，放于可及處4病床高度合適，將日常物品放于患者易取處5患者活動時有人陪伴，指導患者漸進坐起、漸進下床的方法6穿舒適的鞋及衣褲，為患者提供步態(tài)技巧指導7應用平車、輪椅時使用護欄及安全帶8鎖定病床、輪椅、擔架床和坐便椅9向患者和家屬提供跌倒預防宣教，評估并記錄患者和家屬對宣教的接受情況46跌倒風險評估量表解讀低風險跌倒標準預防性干預措施1保持病區(qū)地面清潔干燥，告知衛(wèi)生46高風險跌倒預防性干預措施1執(zhí)行基礎(chǔ)護理及跌倒標準預防性干預措施2在床頭、腕帶上做明顯標記3盡量將患者安置距離護士站較近病房，加強對患者夜間巡視4通知醫(yī)生患者的高危情況并進行有針對性的治療5將兩側(cè)床欄全部抬起，在患者下床活動需要協(xié)助時要呼叫求助6如患者神志障礙，必要時限制患者活動，適當約束，家屬參與照護7加強營養(yǎng)，定期協(xié)助患者排尿、排便47跌倒風險評估量表解讀高風險跌倒預防性干預措施1執(zhí)行基礎(chǔ)護理及跌倒標準預防性干預措47各變量評分說明在入院、病情發(fā)生變化、轉(zhuǎn)病區(qū)時，以及發(fā)生跌倒事件之后應使用本量表進行評估。1、近3個月有無跌倒：患者在本次住院期間或近3個月出現(xiàn)過跌倒事件，評25分。如果沒有，評0分，若因撞擊等外部力量導致的跌倒不屬于跌倒史。2、多于一個疾病診斷：患者病案中有兩項或更多醫(yī)學診斷（兩個及以上不同系統(tǒng)的疾病診斷）評15分，只有一項評0分。3、使用行走輔助用具：無/臥床休息/護士協(xié)助（0分）：患者行走時不需要使用任何輔助設備（由護士/陪護協(xié)助行走不視為使用輔助設備），或患者活動時都使用輪椅，或完全臥床不起。使用行走輔助用具（15分）：拐杖/手杖/助行器。器具（30分）：患者在行走時是依扶在家俱上。4、靜脈輸液：患者使用任何靜脈治療設備或者留置靜脈通路（留置針、PICC、CVC、輸液港等）評20分，如無評0分。48跌倒風險評估量表解讀各變量評分說明在入院、病情發(fā)生變化、轉(zhuǎn)病區(qū)時，以及發(fā)生跌倒485、步態(tài)：正常/臥床休息/輪椅（0分）：正常步態(tài)、臥床休息（臥床不能移動）。虛弱無力（10分）：患者年齡≥65歲，乏力、弓背、步幅短，可能出現(xiàn)步態(tài)凌亂。功能障礙（20分）：損傷步態(tài)：患者可能出現(xiàn)站立困難，平衡差，無法獨立行走評。6、精神狀態(tài)（認知狀態(tài)）：正常（0分）：患者神志清楚、遵醫(yī)行為好，重視跌倒風險，量力而行。認知障礙/過于自信（15分）：患者表現(xiàn)為意識障礙、躁動不安、溝通障礙、睡眠障礙或是非常自信，高估了自己的能力，忘記了自己的局限性。（遵醫(yī)行為差，過于自信，高估自己的能力）49跌倒風險評估量表解讀5、步態(tài)：14跌倒風險評估量表解讀49（二）《HumptyDumpty跌倒風險評估量表》

兒童（≤14歲）使用《HumptyDumpty跌倒風險評估量表》評分7～11分為低風險，≥12分為高風險。從年齡、性別、診斷、環(huán)境、手術(shù)麻醉、藥物、認知七個變量進行評估50跌倒風險評估量表解讀（二）《HumptyDumpty跌倒風險評估量表》兒童50HumptyDumpty兒童跌倒評估量表項目分值得分

年齡＞6月，＜3歲4≥3歲，＜7歲3≥7歲，＜13歲2≤6月或≥13歲1性別男性2女性1診斷神經(jīng)系統(tǒng)診斷4氧和功能改變3心理/行為疾病2其他診斷1環(huán)境有跌倒史4＜3歲，有輔助裝置3≥3歲臥床2門診患兒1手術(shù)麻醉在24小時內(nèi)3在48小時內(nèi)2超過48小時內(nèi)1藥物使用下列2個或更多的藥物:鎮(zhèn)靜劑、安眠藥、巴比妥酸鹽、吩噻嗪類、抗抑郁劑、瀉藥/利尿劑、毒品3以上所列藥物中的一種2其他藥物或沒有1認知認知受損，完全無防跌倒意識3認知受損，但有防跌倒意識2認知能力正常1總評分51跌倒風險評估量表解讀HumptyDumpty兒童跌倒評估量表項目51風險級別風險級別量表得分干預措施低風險7～11分患兒跌倒標準預防性干預高風險≥12分患兒跌倒高風險預防性干預52跌倒風險評估量表解讀風險級別風險級別量表得分干預措施低風險7～11分患兒跌倒標準52患兒低風險跌倒標準預防性干預措施1保持病區(qū)地面清潔干燥，告知衛(wèi)生間防滑措施（淋浴時有人陪伴），鼓勵使用衛(wèi)生間扶手2提供足夠的照明，夜晚開地燈，及時清除病房、床旁、通道及衛(wèi)生間障礙3教會患兒/家屬使用床頭燈及呼叫器，放于可及處4病床高度合適，將日常物品放于患者易取處5專人（家長或監(jiān)護人）陪住，患兒活動時有人陪伴6穿舒適的防滑鞋及衣褲7應用平車、輪椅時使用護欄及安全帶8鎖定病床、輪椅、擔架床和坐便椅9評估患兒排便排尿需求，必要時提供幫助10向患兒和家屬提供跌倒墜床預防宣教，評估并記錄患兒和家屬對宣教的接受情況53跌倒風險評估量表解讀患兒低風險跌倒標準預防性干預措施1保持病區(qū)地面清潔干燥，告知53患兒高風險跌倒/墜床預防性干預措施1執(zhí)行基礎(chǔ)護理及患兒跌倒/墜床標準預防性干預措施2在床頭、腕帶上做明顯標記3盡量將患兒安置距離護士站較近病房，加強對患兒夜間巡視4通知醫(yī)生患兒的高危情況并進行有針對性的治療5將兩側(cè)床欄全部抬起，在患兒下床活動時家長或監(jiān)護人照護6必要時限制患兒活動，適當約束，家長或監(jiān)護人參與照護7如家長或監(jiān)護人要離開，要求家長必須通知護士，護士負責照護，直到家長或者監(jiān)護人回來8對遵醫(yī)行為依從性差者，做好護理記錄，嚴格交接班54跌倒風險評估量表解讀患兒高風險跌倒/墜床預防性干預措施1執(zhí)行基礎(chǔ)護理及患兒跌倒/54跌倒風險評估量表解讀培訓課件55各變量評分說明3、診斷：（1）神經(jīng)系統(tǒng)診斷：包括：驚厥、癲癇、病毒性腦炎、化膿性腦炎、腦性癱瘓、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎等。評4分（2）氧合功能改變：指有肺炎、支氣管炎、喘憋、脫水、貧血、厭食、暈厥、頭暈等。評3分（3）心理/行為障礙：指兒童多動癥、學校技能發(fā)育障礙（閱讀障（礙、運動技能發(fā)育障礙、計算技能發(fā)育障礙）、兒童孤獨癥、學校恐怖癥、神經(jīng)性厭食與貪食、抽動障礙等。評2分（4）其他診斷：評1分4、環(huán)境：患兒既往/本次住院出現(xiàn)過跌倒事件，評4分；＜3歲，有輔助裝置如睡在有護欄的嬰兒床內(nèi)評3分；≥3歲，臥床，評2分；門診患兒評1分。。56跌倒風險評估量表解讀各變量評分說明3、診斷：21跌倒風險評估量表解讀56各變量評分說明5、手術(shù)麻醉/鎮(zhèn)靜劑反應：在24小時內(nèi)評3分；在48小時內(nèi)評2分；超過48小時或沒有：指超過48小時或手術(shù)后無任何麻醉反應評1分。6、藥物：應用水合氯醛、魯米那鈉、降壓藥、利尿劑、瀉藥（如開塞露、灌腸等），其中的兩種以上藥物評3分；使用上述一種藥物評2分；應用其他藥物或沒有使用上述藥物評1分。7、認知：認知受損，完全無防跌倒意識評3分；認知受損，但有防跌倒意識評2分；認知能力正常評1分。57跌倒風險評估量表解讀各變量評分說明5、手術(shù)麻醉/鎮(zhèn)靜劑反應：在24小時內(nèi)評3分；57五、跌倒風險評估時機

首次評估：患者入院后2小時內(nèi)完成評估，如遇急癥手術(shù)等特殊情況，術(shù)后及時完成評估（遇搶救等情況時可延長至入院6小時內(nèi)完成）。再次評估：

高風險患者：每日白班進行再評估。

無風險、低風險成人患者：每周進行一次再評估。58跌倒風險評估量表解讀五、跌倒風險評估時機首次評估：患者入院后2小時內(nèi)完成評估，58五、跌倒風險評估時機有以下情況者需要再次評估：

1、病情變化，如手術(shù)前后、疼痛、意識、活動、自我照護能力等改變時。2、使用影響意識、活動、易導致跌倒的藥物，如抗膽堿藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇藥、緩瀉藥、利尿脫水藥、降糖藥、抗過敏反應藥、阿片類止痛藥、抗抑郁藥、抗精神病藥物、眼藥水時。3、轉(zhuǎn)病區(qū)后4、發(fā)生跌倒事件后5、特殊檢查治療后6、自動列為高風險患者/患兒解除后59跌倒風險評估量表解讀五、跌倒風險評估時機有以下情況者需要再次評估：24跌倒風59六、跌倒預防護理措施1、警示標識：評估高風險患者應在床邊或其它醒目位置放置防跌倒警示標識。2、環(huán)境：光線充足，提供足夠的照明，夜晚開地燈；走廊及衛(wèi)生間安裝扶手；及時清除病房、床旁、通道及衛(wèi)生間障礙，保持通道暢通；如遇雨雪天氣地面濕滑，各出入口放置防滑墊，保潔人員及時清掃地面水漬；保持病區(qū)地面清潔干燥，告知衛(wèi)生間防滑措施（淋浴時有人陪伴），鼓勵使用衛(wèi)生間扶手。3、設施：病床高度合適，患兒應使用床欄，將日常物品放于患者/患兒易取處；教會患者/患兒/家屬使用床頭燈及呼叫器，放于可及處，及時回應患者的呼叫；所有帶輪子的床、輪椅、平車都要有鎖定裝置，使用前應檢查鎖定裝置功能是否正常，患者坐輪椅時要使用安全帶；轉(zhuǎn)運時必須拉起床欄或平車護欄，系好安全帶。60跌倒風險評估量表解讀六、跌倒預防護理措施1、警示標識：評估高風險患者應在床邊或其60六、跌倒預防護理措施3、設施：（1）病床高度合適，患兒應使用床欄，將日常物品放于患者/患兒易取處；（2）教會患者/患兒/家屬使用床頭燈及呼叫器，放于可及處，及時回應患者的呼叫；（3）所有帶輪子的床、輪椅、平車都要有鎖定裝置，使用前應檢查鎖定裝置功能是否正常，患者坐輪椅時要使用安全帶；（4）轉(zhuǎn)運時必須拉起床欄或平車護欄，系好安全帶。61跌倒風險評估量表解讀六、跌倒預防護理措施3、設施：26跌倒風險評估量表解讀61六、跌倒預防護理措施4、患者及家屬教育：（1）門診區(qū)域、病區(qū)走廊、衛(wèi)生間張貼預防跌倒標識及溫馨提示；（2）專人(家長或監(jiān)護人)陪住，活動時有人陪伴，指導患者漸進坐起、漸進下床、上下輪椅的方法；（3）穿舒適的防滑鞋及衣褲，為患者提供步態(tài)技巧指導；（4）教育患者需要任何協(xié)助時，主動尋求工作人員的幫助，如廁時有緊急情況，按廁所內(nèi)的緊急呼叫按鈕呼叫工作人員；（5）教育患者行走時出現(xiàn)頭暈、雙眼發(fā)黑、下肢無力、步態(tài)不穩(wěn)等情況時，立即原地坐（蹲）下或靠墻，呼叫工作人員幫助；（6）教育家屬看護兒童，勿在通道上跑動或在候診椅上過度玩耍；（7）教育家屬扶好孕婦、老人，注意周圍環(huán)境及走動的人群，避免碰撞跌倒。62跌倒風險評估量表解讀六、跌倒預防護理措施4、患者及家屬教育：27跌倒風險評估量表62六、跌倒預防護理措施5、高風險患者預防性干預措施：（1）加強對患者/患兒夜間巡視；（2）通知醫(yī)生患者/患兒的高危情況并進行有針對性的治療；（3）將兩側(cè)床欄全部抬起，在患者/患兒下床活動時家長或監(jiān)護人照護，需要協(xié)助時要呼叫求助；（4）如患者神志障礙，必要時限制患者活動，適當約束，家屬參與照護；（5）加強營養(yǎng)，定期協(xié)助患者排尿、排便；