成人Still病診斷中的問題和鑒別診斷思路課件

成人斯蒂爾病的診斷與鑒別診斷

(AdultOnsetStill’sDisease,AOSD)穆榮成人斯蒂爾病的診斷與鑒別診斷

(AdultOnsetSt流行病學(xué)資料

患病率：6.9/100.000(挪威,2000)10/100,000/年（日本）

發(fā)病率：2～3/100,000/年（日本）

1～2/100,000/年（法國）

女性>男性16～25歲，35～45歲(75%<35)少數(shù)患者在幼年發(fā)病流行病學(xué)資料患病率：6.9/100.000(挪病因病因不清，與周期性發(fā)熱綜合征類似遺傳因素？感染因素？免疫介導(dǎo)病因病因不清，與周期性發(fā)熱綜合征類似免疫因素炎性因子↑IL-1,IL-18,TNF-α,IL-6,IL-2,IFN-γ粘附分子↑ICAM-1

ChenD.Y.,2005BrJDermatol.2009Oct;161(4):968-70.JRheumatol.2009Oct;36(10):2284-9.autoinflammatorydisease免疫因素炎性因子BrJDermatol.2009診斷和治療方面的文獻(xiàn)較少主要為個案報道、中小規(guī)?；仡櫺匝芯科诖冏C醫(yī)學(xué)證據(jù)臨床表現(xiàn)診斷和治療方面的文獻(xiàn)較少臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（BrayV.J.,2002）

臨床表現(xiàn)發(fā)生率（％）關(guān)節(jié)痛98～100發(fā)熱(>39°C)83～100肌痛84～98關(guān)節(jié)炎88～94咽痛50～92皮疹87～90體重下降19～76淋巴結(jié)腫大脾腫大漿膜炎腹痛肝大心包炎肺炎48～7445～5523～539～4829～4424～379～31臨床表現(xiàn)（BrayV.J.,2002）

臨床表現(xiàn)發(fā)少見表現(xiàn)脫發(fā)皮下結(jié)節(jié)急性肝衰竭心臟瓣膜病變彌漫性血管內(nèi)凝血嗜血細(xì)胞綜合征淀粉樣變（炎性反應(yīng)長期未能控制）少見表現(xiàn)脫發(fā)臨床表現(xiàn)

——應(yīng)有盡有

系統(tǒng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)急性肝炎、急性/亞急性重肝……循環(huán)系統(tǒng)損害心包炎（心包填塞）、心肌炎、瓣膜損害……呼吸系統(tǒng)損害胸腔積液、肺炎、ARDS、ARF……血液系統(tǒng)DIC、純紅再障、溶貧……神經(jīng)系統(tǒng)腦梗塞樣表現(xiàn)、無菌性腦膜炎、聽神經(jīng)損害……其他鼻中隔穿孔、血管神經(jīng)性水腫……臨床表現(xiàn)

——應(yīng)有盡有系統(tǒng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)急性肝發(fā)熱每天一次或兩次，也可無規(guī)律66％患者>40oC持續(xù)2～4小時發(fā)熱間歇體溫正?；虻陀谡＃话闱闆r好常伴抗生素治療無效的咽痛常見的“不明原因”發(fā)熱之一發(fā)熱每天一次或兩次，也可無規(guī)律皮疹粉紅色斑疹或斑丘疹分布廣泛時隱時現(xiàn)，晝伏夜出，常與發(fā)熱相伴不伴瘙癢Koebner現(xiàn)象：可由熱或搔抓誘發(fā)皮膚活檢：血管周圍單核細(xì)胞浸潤角朊細(xì)胞壞死，中性粒細(xì)胞浸潤(LeeJ.Y.etal.,2006)皮疹粉紅色斑疹或斑丘疹關(guān)節(jié)炎可能被系統(tǒng)表現(xiàn)掩蓋與其他癥狀可不平行病初易出現(xiàn)可能僅短暫出現(xiàn)常為非致畸性，多關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎可能被系統(tǒng)表現(xiàn)掩蓋Pouchotetal.,Cushetal.受累關(guān)節(jié)發(fā)生率（％）膝84腕74踝57肘50近端指間關(guān)節(jié)47肩43掌指關(guān)節(jié)34跖趾關(guān)節(jié)遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)髖頸顳下頜關(guān)節(jié)趾間關(guān)節(jié)1918141183Pouchotetal.,Cushetal.受累關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥嗜血細(xì)胞綜合征DIC、呼吸窘迫、多臟器功能衰竭AOSD患者出現(xiàn)2系或3系血細(xì)胞減少

骨穿見嗜血細(xì)胞急性肝衰竭DIC-常見于出現(xiàn)嚴(yán)重肝損害的AOSD患者多臟器功能衰竭嚴(yán)重并發(fā)癥嗜血細(xì)胞綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查出現(xiàn)率（％）ESR（>50）白細(xì)胞增加12～40109/L96-10071-97貧血59-92中性粒細(xì)胞增加(≥80%)55-88低白蛋白血癥44-85肝酶升高35-85血小板增多52-62實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查出現(xiàn)率（％）ESR（>50）96實(shí)驗(yàn)室檢查RF及ANA陰性血培養(yǎng)陰性血清鐵蛋白明顯升高(?！?000ng/ml)C反應(yīng)蛋白常高于10倍正常上限IL-18可用于診斷和監(jiān)測病情活動實(shí)驗(yàn)室檢查RF及ANA陰性一種由24個非共價鍵連接的亞單位組成的、分子量大約為450000的大球形蛋白強(qiáng)大的鐵結(jié)合和儲備能力。顯示鐵儲備的標(biāo)志SF升高機(jī)制：尚不清楚:(1)肝臟損害時由肝細(xì)胞釋放(2)由細(xì)胞因子誘導(dǎo)產(chǎn)生(3)鐵蛋白受體下降和CRP一樣，可作為全身炎性反應(yīng)中由肝臟產(chǎn)生的一種陽性反應(yīng)蛋白

AOSD患者SF水平顯著高于其他炎癥性疾病

SF大于1500μg/L時,有助于排除其他發(fā)熱性炎性疾病鐵蛋白（SF）一種由24個非共價鍵連接的亞單位組成的、分子量大約為450糖化鐵蛋白血清鐵蛋白糖化鐵蛋白比值敏感性特異性增高≤20%70.5%83.2%高于正常值上限的5倍≤20%43.2%92.9%JRheumatol,2001,28(2):322-329糖化鐵蛋白血清鐵蛋白糖化鐵蛋白比值敏感性特異性增高≤20%放射學(xué)檢查多數(shù)正常病程長者可出現(xiàn)軟骨侵蝕、關(guān)節(jié)間隙狹窄腕、頸椎、髖、膝均可受累5～33%的患者進(jìn)展迅速M(fèi)RI？放射學(xué)檢查多數(shù)正常病理

無特異性，非診斷依據(jù)－滑膜：非特異性滑膜炎－淋巴結(jié)：漿細(xì)胞、多形核白細(xì)胞浸潤及反應(yīng)性增生，少數(shù)壞死性淋巴結(jié)炎－皮膚：皮膚膠原纖維水腫、血管周圍有炎細(xì)胞浸潤－肌肉：水腫－肝臟：肝細(xì)胞變性壞死，炎細(xì)胞浸潤

病理無特異性，非診斷依據(jù)常用診斷標(biāo)準(zhǔn)（日本標(biāo)準(zhǔn)）主要標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)痛>2周發(fā)熱>39o,間歇≥1周典型皮疹WBC>10.000(中性粒細(xì)胞>80%)次要標(biāo)準(zhǔn)咽痛淋巴結(jié)腫大或脾腫大肝功異常ANA和RF陰性排除感染惡性腫瘤其他風(fēng)濕病診斷符合5條標(biāo)準(zhǔn)(至少2條主要標(biāo)準(zhǔn))(Yamaguchietal.,1992)常用診斷標(biāo)準(zhǔn)（日本標(biāo)準(zhǔn)）主要標(biāo)準(zhǔn)排除

Cush標(biāo)準(zhǔn)

1、發(fā)熱（≥39℃）

2、關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎

3、RF<1:804、ANA<1:100

a.WBC≥15,000/mm3b.Still皮疹

c.胸膜炎或心包炎

d.肝腫大或脾腫大或全身淋巴結(jié)腫大：具備1-4項(xiàng)及a、b、c、d中的兩項(xiàng)ArthritisRheum,1987,30:186-195ArthritisRheum,1Calabro標(biāo)準(zhǔn)無其它原因的高峰熱：39℃，每日1－2個高峰關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛或肌痛ANA和RF陰性至少具有以下兩項(xiàng)：典型皮疹，全身淋巴結(jié)病，肝腫大，脾腫大，一種心肺表現(xiàn)，NE升高排除其它原因的高熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛確診－具有以上全部5項(xiàng)JRheumatol,1986,13:827-828Calabro標(biāo)準(zhǔn)無其它原因的高峰熱：39℃，每日1－2個高常用診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)

峰形熱>39o關(guān)節(jié)痛一過性紅斑咽炎中性粒細(xì)胞≥80%糖化鐵蛋白<20%次要標(biāo)準(zhǔn)斑丘疹白細(xì)胞≥10.000/mm3診斷：4條主要標(biāo)準(zhǔn)3條主要標(biāo)準(zhǔn)+2條次要條件

Fautreletal.,2002常用診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)診斷：鑒別診斷多種多樣（感染、腫瘤、CTD、血管炎）發(fā)熱、WBC升高－各種感染、敗血癥淋巴結(jié)腫大－淋巴瘤、傳單多系統(tǒng)損害－SLE關(guān)節(jié)炎－RA中樞系統(tǒng)表現(xiàn)－腦炎、腦膜炎肝功能異常、發(fā)熱－肝炎、肝膿腫腹痛－急腹癥鑒別診斷多種多樣（感染、腫瘤、CTD、血管炎）25MVK/mevalonatekinase(12q24)?TNFRSF1A/TNFR(12p13.2)?MEFV/pyrin(16p13.3)?NLRP3/NALP3(1q44)?Gene/proteinproduct(chromosome)?常染色體隱性遺傳常染色體顯性遺傳InheritanceRecurringepisodeslastingseveraldaysVaccination-inducedAssociatedwithelevatedIgDandlymphadenopathyAttackslast1–4weeksRespondstohigh-dosecorticosteroidsMostpatientshaveEasternMediterraneanancestryAttackslast1–3daysRespondstocolchicineNeonatalonsetinmostpatientsDailycircadiansymptomsColdprovocationofsymptomsCharacteristiGS失聰、無癢感風(fēng)疹、結(jié)膜炎視乳頭水腫關(guān)節(jié)痛/炎CAPS1–3FCASMWSNOMID/

CINCAMaculo-papularrashConjunctivitisArthralgiaOftensevereabdominalpainwithvomitingMigratorymyalgia/rashConjunctivitisPeriorbitaloedemaSeveremyalgia,occasionalmonoarthritisOftensevereabdominalpainInguinalherniaErysipeloiderythemaRaremonoarthritis,usuallylowerlimb無菌性腹膜炎>85%Hyperimmuno-globulinaemiaDsyndrome

(HIDS)1–3

TNF-receptor-associatedperiodicsyndrome

(TRAPS)1–3

FamilialMediterraneanfever(FMF)1–3

SymptomsDisease*InheritancecanbesporadicforNOMID/CINCA.

FCAS,familialcoldautoinflammatorysyndrome;Ig,immunoglobulin;MWS,Muckle–Wellssyndrome;NOMID,neonatal-onsetmultisysteminflammatorydisease;CINCA,chronicinfantileneurologicalcutaneousandarticularsyndrome;TNF,tumournecrosisfactor.1FarasatSetal.2008;

2GlaserRL,Goldbach-ManskyR.2008;

3TouitouI,Kone-PautI.2008常染色體隱性遺傳常染色體顯性遺傳或散發(fā)發(fā)自身免疫性炎性疾病25MVK/mevalonatekinaseTNFRSF1治療經(jīng)驗(yàn)用藥有爭議，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)包括NSAIDs:首選激素：潑尼松0.5～1mg/kg/d，約88%患者需要DMARDs：HCQ免疫抑制劑:MTX/CTX/AZA/CsA,ect.IVIG生物制劑(anti-IL1,anti-TNFα，anti-IL6)治療經(jīng)驗(yàn)用藥藥物研究者國家患者數(shù)結(jié)論阿司匹林Woutersetal荷蘭21在29%的患者中可退熱NSAIDsUnspecifiedMassonetal法國65單藥治療，12%的患者退熱吲哚美辛Woutersetal荷蘭1970%的患者退熱萘普生Woutersetal荷蘭686%的患者退熱UnspecifiedPouchotetal法國6224%的患者對NSAIDs/阿司匹林單藥治療有效激素GSWoutersetal荷蘭2176%的患者可控制系統(tǒng)和關(guān)節(jié)癥狀GS+NSAIDMassonetal法國6546%的患者有效NSAIDs和激素SeminArthritisRheum.2006Dec;36(3):144-52.藥物研究者國家患者數(shù)結(jié)論阿司匹林Wouterseta方案研究者國家患者數(shù)結(jié)論AZA/gold/HCQ/青霉胺Woutersetal荷蘭1344%臨床緩解MTX+GS+NSAIDsAydintugetal英國63/6完全緩解,1/6在14±9月后部分緩解MTX+GSMassonetal法國1385%有效MTX+GSFautreletal法國2688%患者對低劑量MTX反應(yīng)良好，69%的患者停用GSAZA+LEFCefle土耳其112個月緩解CsA+GS+萘普生Shojaniaetal加拿大115個月緩解IVIGMahmudetal英國1513/15(87%)患者持續(xù)2-53個月緩解Permaletal

法國IVIGVignesetal

法國7無復(fù)發(fā)，57%治愈IVIG+MMFBennettetal

英國1對腎炎有效Table1.AOSDTreatment

DMARDsSeminArthritisRheum.2006Dec;36(3):144-52.方案研究者國家患者數(shù)結(jié)論AZA/gold/HCQ/青霉胺Wo方案研究者國家患者數(shù)結(jié)論ETN+MTX+GSAshersonetal

南非1非常難治病例的完全緩解Husnietal

美國127/12(67%)達(dá)到ACR20標(biāo)準(zhǔn)INF+MTX+GSCavagnaetal

意大利32/3患的者緩解Kokkinosetal

希臘4首次注射后全部緩解Huffstutteretal

美國2infliximab5mg/kg維持緩解Olivierietal意大利1MTX無效患者臨床緩解BonillaHernanetal

西班牙2療效滿意Caramaschietal

意大利1完全緩解Dilhuydyetal

法國1緩解期延長Dechantetal

德國888%患者迅速緩解INForETN+MTX+GSFautreletal法國20大部分患者有效，5名患者完全緩解Adalimumab+MTX+GSBenuccietal

意大利1Adalimumab單藥有效TNF-a拮抗劑方案研究者國家患者數(shù)結(jié)論ETN+MTX+GSAshe方案研究者國家患者數(shù)結(jié)論MRA+MTX+CsA+GSIwamotoetal

日本1退熱、改善關(guān)節(jié)痛，顯著降低CRPMRA+MTX(SoJIA)Yokotaetal日本1191%患者改善IL1ra+MTX+GS+萘普生Godinhoetal葡萄牙1長期緩解IL1ra+GSHaraouietal

加拿大3激素撤藥后癥狀仍緩解IL1ra+MTX+GSAelionetal美國2完全緩解IL1ra+MTX+GSFitzgeraldetal

加拿大4完全緩解其他生物制劑方案研究者國家患者數(shù)結(jié)論MRA+MTX+CsA+GSNSAIDs不緩解：+糖皮質(zhì)激素強(qiáng)的松<0.5-1mg/kg/d緩解：單用NSAIDs緩解：NSAIDs+糖皮質(zhì)激素不緩解或激素減量復(fù)發(fā)：+MTX緩解：逐個減DMARDs下臺階策略不緩解或重型AOSDMP沖擊治療、必要時生物制劑，MTX基礎(chǔ)上聯(lián)合DMARDs上臺階策略1-3月6-12個月1-3月緩解：單用MTX6-12個月不緩解：逐個加DMARDs上臺階策略1-3月6-12個月*上臺階備選藥物：來氟米特、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺、羥氯喹、柳氮磺吡啶、霉酚酸酯等（一種或多種漸加用）。中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會，2010NSAIDs不緩解：+糖皮質(zhì)激素緩解：單用NSAIDs緩解：頑固發(fā)熱重要臟器損害嚴(yán)重血管炎血沉極快

規(guī)律DMARDs聯(lián)合治療半年以上效差重型成人斯蒂爾病AOSD診治指南.中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會，2010頑固發(fā)熱重型成人斯蒂爾病AOSD診治指南.中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)1）糖皮質(zhì)激素沖擊治療病情嚴(yán)重者需用大劑量激素，也可用MP沖擊治療。2）生物制劑難治、復(fù)發(fā)、重癥和高度活動的AOSD的治療新途徑

抗TNF-α制劑抗IL-1制劑抗IL-6制劑等

治療1）糖皮質(zhì)激素沖擊治療治療

臨床綜合征：發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎無特異性血清陰性排他性診斷激素治療有效成人斯蒂爾病臨床綜合征：發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎成人斯蒂爾病成人Still病診斷中的問題和鑒別診斷思路課件成人斯蒂爾病的診斷與鑒別診斷

(AdultOnsetStill’sDisease,AOSD)穆榮成人斯蒂爾病的診斷與鑒別診斷

(AdultOnsetSt流行病學(xué)資料

患病率：6.9/100.000(挪威,2000)10/100,000/年（日本）

發(fā)病率：2～3/100,000/年（日本）

1～2/100,000/年（法國）

女性>男性16～25歲，35～45歲(75%<35)少數(shù)患者在幼年發(fā)病流行病學(xué)資料患病率：6.9/100.000(挪病因病因不清，與周期性發(fā)熱綜合征類似遺傳因素？感染因素？免疫介導(dǎo)病因病因不清，與周期性發(fā)熱綜合征類似免疫因素炎性因子↑IL-1,IL-18,TNF-α,IL-6,IL-2,IFN-γ粘附分子↑ICAM-1

ChenD.Y.,2005BrJDermatol.2009Oct;161(4):968-70.JRheumatol.2009Oct;36(10):2284-9.autoinflammatorydisease免疫因素炎性因子BrJDermatol.2009診斷和治療方面的文獻(xiàn)較少主要為個案報道、中小規(guī)?；仡櫺匝芯科诖冏C醫(yī)學(xué)證據(jù)臨床表現(xiàn)診斷和治療方面的文獻(xiàn)較少臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（BrayV.J.,2002）

臨床表現(xiàn)發(fā)生率（％）關(guān)節(jié)痛98～100發(fā)熱(>39°C)83～100肌痛84～98關(guān)節(jié)炎88～94咽痛50～92皮疹87～90體重下降19～76淋巴結(jié)腫大脾腫大漿膜炎腹痛肝大心包炎肺炎48～7445～5523～539～4829～4424～379～31臨床表現(xiàn)（BrayV.J.,2002）

臨床表現(xiàn)發(fā)少見表現(xiàn)脫發(fā)皮下結(jié)節(jié)急性肝衰竭心臟瓣膜病變彌漫性血管內(nèi)凝血嗜血細(xì)胞綜合征淀粉樣變（炎性反應(yīng)長期未能控制）少見表現(xiàn)脫發(fā)臨床表現(xiàn)

——應(yīng)有盡有

系統(tǒng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)急性肝炎、急性/亞急性重肝……循環(huán)系統(tǒng)損害心包炎（心包填塞）、心肌炎、瓣膜損害……呼吸系統(tǒng)損害胸腔積液、肺炎、ARDS、ARF……血液系統(tǒng)DIC、純紅再障、溶貧……神經(jīng)系統(tǒng)腦梗塞樣表現(xiàn)、無菌性腦膜炎、聽神經(jīng)損害……其他鼻中隔穿孔、血管神經(jīng)性水腫……臨床表現(xiàn)

——應(yīng)有盡有系統(tǒng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)急性肝發(fā)熱每天一次或兩次，也可無規(guī)律66％患者>40oC持續(xù)2～4小時發(fā)熱間歇體溫正常或低于正常，一般情況好常伴抗生素治療無效的咽痛常見的“不明原因”發(fā)熱之一發(fā)熱每天一次或兩次，也可無規(guī)律皮疹粉紅色斑疹或斑丘疹分布廣泛時隱時現(xiàn)，晝伏夜出，常與發(fā)熱相伴不伴瘙癢Koebner現(xiàn)象：可由熱或搔抓誘發(fā)皮膚活檢：血管周圍單核細(xì)胞浸潤角朊細(xì)胞壞死，中性粒細(xì)胞浸潤(LeeJ.Y.etal.,2006)皮疹粉紅色斑疹或斑丘疹關(guān)節(jié)炎可能被系統(tǒng)表現(xiàn)掩蓋與其他癥狀可不平行病初易出現(xiàn)可能僅短暫出現(xiàn)常為非致畸性，多關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎可能被系統(tǒng)表現(xiàn)掩蓋Pouchotetal.,Cushetal.受累關(guān)節(jié)發(fā)生率（％）膝84腕74踝57肘50近端指間關(guān)節(jié)47肩43掌指關(guān)節(jié)34跖趾關(guān)節(jié)遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)髖頸顳下頜關(guān)節(jié)趾間關(guān)節(jié)1918141183Pouchotetal.,Cushetal.受累關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥嗜血細(xì)胞綜合征DIC、呼吸窘迫、多臟器功能衰竭AOSD患者出現(xiàn)2系或3系血細(xì)胞減少

骨穿見嗜血細(xì)胞急性肝衰竭DIC-常見于出現(xiàn)嚴(yán)重肝損害的AOSD患者多臟器功能衰竭嚴(yán)重并發(fā)癥嗜血細(xì)胞綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查出現(xiàn)率（％）ESR（>50）白細(xì)胞增加12～40109/L96-10071-97貧血59-92中性粒細(xì)胞增加(≥80%)55-88低白蛋白血癥44-85肝酶升高35-85血小板增多52-62實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查出現(xiàn)率（％）ESR（>50）96實(shí)驗(yàn)室檢查RF及ANA陰性血培養(yǎng)陰性血清鐵蛋白明顯升高(?！?000ng/ml)C反應(yīng)蛋白常高于10倍正常上限IL-18可用于診斷和監(jiān)測病情活動實(shí)驗(yàn)室檢查RF及ANA陰性一種由24個非共價鍵連接的亞單位組成的、分子量大約為450000的大球形蛋白強(qiáng)大的鐵結(jié)合和儲備能力。顯示鐵儲備的標(biāo)志SF升高機(jī)制：尚不清楚:(1)肝臟損害時由肝細(xì)胞釋放(2)由細(xì)胞因子誘導(dǎo)產(chǎn)生(3)鐵蛋白受體下降和CRP一樣，可作為全身炎性反應(yīng)中由肝臟產(chǎn)生的一種陽性反應(yīng)蛋白

AOSD患者SF水平顯著高于其他炎癥性疾病

SF大于1500μg/L時,有助于排除其他發(fā)熱性炎性疾病鐵蛋白（SF）一種由24個非共價鍵連接的亞單位組成的、分子量大約為450糖化鐵蛋白血清鐵蛋白糖化鐵蛋白比值敏感性特異性增高≤20%70.5%83.2%高于正常值上限的5倍≤20%43.2%92.9%JRheumatol,2001,28(2):322-329糖化鐵蛋白血清鐵蛋白糖化鐵蛋白比值敏感性特異性增高≤20%放射學(xué)檢查多數(shù)正常病程長者可出現(xiàn)軟骨侵蝕、關(guān)節(jié)間隙狹窄腕、頸椎、髖、膝均可受累5～33%的患者進(jìn)展迅速M(fèi)RI？放射學(xué)檢查多數(shù)正常病理

無特異性，非診斷依據(jù)－滑膜：非特異性滑膜炎－淋巴結(jié)：漿細(xì)胞、多形核白細(xì)胞浸潤及反應(yīng)性增生，少數(shù)壞死性淋巴結(jié)炎－皮膚：皮膚膠原纖維水腫、血管周圍有炎細(xì)胞浸潤－肌肉：水腫－肝臟：肝細(xì)胞變性壞死，炎細(xì)胞浸潤

病理無特異性，非診斷依據(jù)常用診斷標(biāo)準(zhǔn)（日本標(biāo)準(zhǔn)）主要標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)痛>2周發(fā)熱>39o,間歇≥1周典型皮疹WBC>10.000(中性粒細(xì)胞>80%)次要標(biāo)準(zhǔn)咽痛淋巴結(jié)腫大或脾腫大肝功異常ANA和RF陰性排除感染惡性腫瘤其他風(fēng)濕病診斷符合5條標(biāo)準(zhǔn)(至少2條主要標(biāo)準(zhǔn))(Yamaguchietal.,1992)常用診斷標(biāo)準(zhǔn)（日本標(biāo)準(zhǔn)）主要標(biāo)準(zhǔn)排除

Cush標(biāo)準(zhǔn)

1、發(fā)熱（≥39℃）

2、關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎

3、RF<1:804、ANA<1:100

a.WBC≥15,000/mm3b.Still皮疹

c.胸膜炎或心包炎

d.肝腫大或脾腫大或全身淋巴結(jié)腫大：具備1-4項(xiàng)及a、b、c、d中的兩項(xiàng)ArthritisRheum,1987,30:186-195ArthritisRheum,1Calabro標(biāo)準(zhǔn)無其它原因的高峰熱：39℃，每日1－2個高峰關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛或肌痛ANA和RF陰性至少具有以下兩項(xiàng)：典型皮疹，全身淋巴結(jié)病，肝腫大，脾腫大，一種心肺表現(xiàn)，NE升高排除其它原因的高熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛確診－具有以上全部5項(xiàng)JRheumatol,1986,13:827-828Calabro標(biāo)準(zhǔn)無其它原因的高峰熱：39℃，每日1－2個高常用診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)

峰形熱>39o關(guān)節(jié)痛一過性紅斑咽炎中性粒細(xì)胞≥80%糖化鐵蛋白<20%次要標(biāo)準(zhǔn)斑丘疹白細(xì)胞≥10.000/mm3診斷：4條主要標(biāo)準(zhǔn)3條主要標(biāo)準(zhǔn)+2條次要條件

Fautreletal.,2002常用診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)診斷：鑒別診斷多種多樣（感染、腫瘤、CTD、血管炎）發(fā)熱、WBC升高－各種感染、敗血癥淋巴結(jié)腫大－淋巴瘤、傳單多系統(tǒng)損害－SLE關(guān)節(jié)炎－RA中樞系統(tǒng)表現(xiàn)－腦炎、腦膜炎肝功能異常、發(fā)熱－肝炎、肝膿腫腹痛－急腹癥鑒別診斷多種多樣（感染、腫瘤、CTD、血管炎）60MVK/mevalonatekinase(12q24)?TNFRSF1A/TNFR(12p13.2)?MEFV/pyrin(16p13.3)?NLRP3/NALP3(1q44)?Gene/proteinproduct(chromosome)?常染色體隱性遺傳常染色體顯性遺傳InheritanceRecurringepisodeslastingseveraldaysVaccination-inducedAssociatedwithelevatedIgDandlymphadenopathyAttackslast1–4weeksRespondstohigh-dosecorticosteroidsMostpatientshaveEasternMediterraneanancestryAttackslast1–3daysRespondstocolchicineNeonatalonsetinmostpatientsDailycircadiansymptomsColdprovocationofsymptomsCharacteristiGS失聰、無癢感風(fēng)疹、結(jié)膜炎視乳頭水腫關(guān)節(jié)痛/炎CAPS1–3FCASMWSNOMID/

CINCAMaculo-papularrashConjunctivitisArthralgiaOftensevereabdominalpainwithvomitingMigratorymyalgia/rashConjunctivitisPeriorbitaloedemaSeveremyalgia,occasionalmonoarthritisOftensevereabdominalpainInguinalherniaErysipeloiderythemaRaremonoarthritis,usuallylowerlimb無菌性腹膜炎>85%Hyperimmuno-globulinaemiaDsyndrome

(HIDS)1–3

TNF-receptor-associatedperiodicsyndrome

(TRAPS)1–3

FamilialMediterraneanfever(FMF)1–3

SymptomsDisease*InheritancecanbesporadicforNOMID/CINCA.

FCAS,familialcoldautoinflammatorysyndrome;Ig,immunoglobulin;MWS,Muckle–Wellssyndrome;NOMID,neonatal-onsetmultisysteminflammatorydisease;CINCA,chronicinfantileneurologicalcutaneousandarticularsyndrome;TNF,tumournecrosisfactor.1FarasatSetal.2008;

2GlaserRL,Goldbach-ManskyR.2008;

3TouitouI,Kone-PautI.2008常染色體隱性遺傳常染色體顯性遺傳或散發(fā)發(fā)自身免疫性炎性疾病25MVK/mevalonatekinaseTNFRSF1治療經(jīng)驗(yàn)用藥有爭議，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)包括NSAIDs:首選激素：潑尼松0.5～1mg/kg/d，約88%患者需要DMARDs：HCQ免疫抑制劑:MTX/CTX/AZA/CsA,ect.IVIG生物制劑(anti-IL1,anti-TNFα，anti-IL6)治療經(jīng)驗(yàn)用藥藥物研究者國家患者數(shù)結(jié)論阿司匹林Woutersetal荷蘭21在29%的患者中可退熱NSAIDsUnspecifiedMassonetal法國65單藥治療，12%的患者退熱吲哚美辛Woutersetal荷蘭1970%的患者退熱萘普生Woutersetal荷蘭686%的患者退熱UnspecifiedPouchotetal法國6224%的患者對NSAIDs/阿司匹林單藥治療有效激素GSWoutersetal荷蘭2176%的患者可控制系統(tǒng)和關(guān)節(jié)癥狀GS+NSAIDMassonetal法國6546%的患者有效NSAIDs和激素SeminArthritisRheum.2006Dec;36(3):144-52.藥物研究者國家患者數(shù)結(jié)論阿司匹林Wouterseta方案研究者國家患者數(shù)結(jié)論AZA/gold/HCQ/青霉胺Woutersetal荷蘭1344%臨床緩解MTX+GS+NSAIDsAydintugetal英國63/6完全緩解,1/6在14±9月后部分緩解MTX+GSMassonetal法國1385%有效MTX+GSFautreletal法國2688%患者對低劑量MTX反應(yīng)良好，69%的患者停用GSAZA+LEFCefle土耳其112個月緩解CsA+GS+萘普生Shojaniaetal加拿大115個月緩解IVIGMahmudetal英國1513/15(87%)患者持續(xù)2-53個月緩解Permaletal

法國IVIGVignesetal

法國7無復(fù)發(fā)，57%治愈IVIG+MMFBennettetal

英國1對腎炎有效Table1.AOSDTreatment

DMARDsSeminArthritisRheum.2006Dec;