病毒性肝炎-課件

病毒性肝炎P487）病毒性肝炎P487）主要內(nèi)容概述臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查治療要點(diǎn)護(hù)理主要內(nèi)容概述教學(xué)目標(biāo)掌握病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)及護(hù)理熟悉其流行病學(xué)特點(diǎn)及其治療要點(diǎn)了解病原學(xué)、發(fā)病機(jī)制及病理改變了解其實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床意義教學(xué)目標(biāo)掌握病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)及護(hù)理

多種嗜肝肝炎病毒引起的以肝臟損傷為主的一組全身性傳染病。

臨床上以疲乏、食欲減退、肝大、肝功能異常為主要臨床表現(xiàn)，部分病例出現(xiàn)黃疸。

一、概述(一)概念病毒性肝炎 多種嗜肝肝炎病毒引起的以肝臟損傷為主的一組全身性傳染核心病毒抵抗力HAV+ssRNA體外抵抗力較強(qiáng)，低溫下可長期存活，煮沸5分鐘可滅活。HBVdsDNAHBV抵抗力強(qiáng)，能耐60℃4h及一般消毒劑，煮沸10min、65℃10h或高壓蒸汽消毒可以滅菌。HCV+ssRNA抵抗力較強(qiáng)，耐熱，對氯仿敏感。HDV-ssRNAHDV為缺陷病毒，必須依賴嗜肝DNA病毒才能復(fù)制。HEV+ssRNAHEV堿性情況下較穩(wěn)定，對高熱、氯仿、氯化銫敏感。（二）病原學(xué)核心病毒抵抗力HAV+ssRNA體外抵抗力較強(qiáng)，低溫下可長期病毒性肝炎分布概況

世界上流行最廣的傳染病，無明顯地域界限甲型、戊型肝炎是發(fā)展中國家的傳染病乙型肝炎3億，1.3億在中國。每年近30萬人死于肝炎或肝癌。丙型肝炎1億，美國和西歐36萬，日本35萬，中國3.2%（4千萬左右）。丁型肝炎高流行于地中海沿岸，意大利南部，當(dāng)?shù)豀DV感染率40-50%，中國各地報(bào)告差別較大，抗原攜帶者0-26%。病毒性肝炎分布概況

世界上流行最廣的傳染病，無明顯地域界限（三）流行病學(xué)

1.傳染源甲型和戊型傳染源急性肝炎病人和亞臨床感染者乙型丙型丁型急、慢性病人和病人攜帶者慢性病人HBsAg攜帶者慢性病人，急性〉50%可轉(zhuǎn)為慢性慢性病人和病人攜帶者（三）流行病學(xué)

1.傳染源甲型和戊型急性肝炎病人和亞臨床感染2.傳播途徑

(1)糞-口傳播(2)體液和血液傳播(3)母嬰傳播2.傳播途徑(1)糞-口傳播(2)體液和血液傳播(3)母傳播方式特點(diǎn)生活接觸（最常見）間接或直接與口接觸水傳播可引起戊肝爆發(fā)食物傳播食物被糞便污染，甲肝爆發(fā)媒介傳播蒼蠅和蟑螂造成的食物污染(1)糞口傳播:HA、HE2.傳播途徑傳播方式特點(diǎn)生活接觸（最常見）間接或直接與口接觸水傳播可引2.傳播途徑

注射傳播密切接觸（2）體液和血液傳播：HB、HC、HD③醫(yī)源性的傳播2.傳播途徑

注射傳播密切接觸（2）體液和血液傳播：HB、H2.傳播途徑我國HBV感染的主要途徑（3）母嬰傳播哺乳喂養(yǎng)胎盤產(chǎn)道分娩2.傳播途徑我國HBV感染的主要途徑（3）母嬰傳播哺乳喂養(yǎng)胎3.易感性與免疫力甲型HAV乙型HBV丙型HCV丁型HDV戊型HEV易感性＞6個月～學(xué)齡期新生兒普遍易感普遍易感普遍易感普遍易感免疫力感染后較持久，非終身耐受清除復(fù)制未發(fā)現(xiàn)保護(hù)性抗體免疫力不持久（孕婦易感）3.易感性與免疫力甲型乙型丙型丁型戊型易感性＞6個月～學(xué)齡期4.流行特征散發(fā)性發(fā)病流行爆發(fā)季節(jié)分布地理分布甲型為主常見秋冬無明顯乙型為主，有家庭聚集現(xiàn)象我國為高發(fā)區(qū)丙型有，與密切接觸和母嬰傳播有關(guān)無明顯丁型---以南美洲，中東為高發(fā)區(qū)戊型散發(fā)性發(fā)病為主常見雨季亞洲和非洲，呈地方性流行4.流行特征散發(fā)性發(fā)病流行爆發(fā)季節(jié)分布地理分布甲型為主常見秋5.病毒性肝炎的轉(zhuǎn)歸死亡

急性感染

慢性肝炎肝硬化肝癌

慢性攜帶者

痊愈肝硬化痊愈

死亡靜止性肝硬化

死亡

5.病毒性肝炎的轉(zhuǎn)歸死亡急性感染慢性肝炎肝硬化肝癌慢性（四）發(fā)病機(jī)制HBV相似急性以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主。慢性與免疫耐受有關(guān)HCV急性與HCV的直接致病作用有關(guān)。慢性以免疫介導(dǎo)的肝損傷為主。可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反應(yīng)介導(dǎo)。HDVHAV/HEV直接作用和免疫反應(yīng)。（四）發(fā)病機(jī)制HBV急性以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主。慢性與（五）病理改變

各型病毒性肝炎病理改變以彌漫性肝細(xì)胞變性、壞死、再生、炎癥細(xì)胞浸潤和間質(zhì)增生為基本特征。（五）病理改變各型病毒性肝炎病理改變以彌漫性肝細(xì)胞變性、（五）病理改變

1.急性肝炎病理改變（五）病理改變1.急性肝炎病理改變（五）病理改變

1.急性肝炎病理改變肝細(xì)胞水腫嗜酸性變性點(diǎn)狀壞死和融合性壞死氣球樣變（五）病理改變1.急性肝炎病理改變肝細(xì)胞水腫嗜酸性變性點(diǎn)狀（五）病理改變

2.慢性肝炎病理改變肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂或破壞纖維組織增生間隔形成（五）病理改變2.慢性肝炎病理改變肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂或破壞纖維

二、臨床表現(xiàn)

HE

40d（10～70d）病種潛伏期

HA

30d（15～45d）

HB90d（30～180d）

HC

50d（15-150d）HD50d(28～140d)

二、臨床表現(xiàn)HE40d（10～70d）

二、臨床表現(xiàn)急性肝炎急性無黃疸型急性黃疸型慢性肝炎輕度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎淤膽型肝炎肝炎肝硬化臨床分型

二、臨床表現(xiàn)急性肝炎急性無黃疸型慢性肝炎輕度重型肝炎急性重2.黃疸期：2－6w癥狀好轉(zhuǎn)體征明顯：黃疸+++肝大，質(zhì)軟，有輕壓痛及叩擊痛，部分肝、脾腫大肝功能：ALT和SB

（一）急性黃疸型肝炎

分期全身癥狀體征及其他表現(xiàn)1.黃疸前期：5－7d急性發(fā)熱，消化系統(tǒng)癥狀蕁麻疹、斑丘疹、關(guān)節(jié)痛本期末出現(xiàn)尿黃3.恢復(fù)期：平均4周癥狀減輕肝脾回縮肝功能恢復(fù)2.黃疸期：癥狀好轉(zhuǎn)體征明顯：黃疸+++

（一）急性黃疸型肝重度明顯持續(xù)慢性體征明顯面色灰暗蜘蛛痣肝掌或肝脾大ALT、A/G異常血清膽紅素>85.5μmol/LPTA:40%-60%（二）慢性肝炎

慢性肝炎全身及消化道癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢查輕度較輕,肝區(qū)不適肝大可有脾大血清轉(zhuǎn)氨酶中度介于兩者之間重度明顯持續(xù)慢性體征明顯ALT、A/G異常（二）慢性肝炎慢性乙肝肝硬化肝癌“三部曲”（二）慢性肝炎預(yù)后

嬰幼兒近90%轉(zhuǎn)為慢性85%以上可痊愈，約10%轉(zhuǎn)為慢性成年人慢性乙肝肝硬化肝癌“三部曲”（二）慢性肝炎預(yù)后

嬰幼兒近（三）重型肝炎孕婦重疊感染過度疲勞損肝藥物飲酒合并其它疾病病情最重，病死率高，多有誘因（三）重型肝炎孕婦病情最重，病死率高，多有誘因極度乏力黃疸進(jìn)行性加深,血清膽紅素>171umol/L出血傾向，凝血酶原活動度<40%腹水、中毒性鼓腸肝進(jìn)行性縮小，肝臭肝性腦病肝腎綜合癥2.癥狀與體征：主要臨床表現(xiàn)為肝衰竭（三）重型肝炎極度乏力2.癥狀與體征：主要臨床表現(xiàn)為肝衰竭（三）重型肝炎（四）淤膽型肝炎

起病類似急性黃疸型肝炎，癥

狀較輕

三分離特征：黃疸深，但消化系

統(tǒng)癥狀輕，ALT升高不明顯，PAT下降不明顯

梗阻性特征：皮膚癢，大便色

變淺,ALP、r-GT和膽固醇

（四）淤膽型肝炎起病類似急性黃疸型肝炎，癥（五）肝炎后肝硬化肝功能異常門靜脈高壓征肝硬化的臨床表現(xiàn)？（五）肝炎后肝硬化肝功能異常肝硬化的臨床表現(xiàn)？（六）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血清酶測定2.血清蛋白（A/G）3.血清和尿膽紅素4.PTA5.血氨濃度6.肝炎病毒病原學(xué)檢測（六）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血清酶測定（六）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血清酶測定ALT肝功能檢測中的最常用肝炎類型ALT變化急性黃疸型慢性

反復(fù)或持續(xù)

重型

膽-酶分離（六）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血清酶測定ALT肝功能檢測中的最常用肝(六)實(shí)驗(yàn)室檢查6.肝炎病毒病原學(xué)檢測免疫學(xué)方法HAVHEVHBVHCVHDV抗原√抗體IgM√√IgG√√√√保護(hù)性抗體（IgG）√√抗-HBs無分子生物學(xué)方法RNAHBVDNARNA(六)實(shí)驗(yàn)室檢查6.肝炎病毒病原學(xué)檢測免疫學(xué)方法HAVHEV病毒性肝炎類型病原學(xué)檢測及其臨床意義甲型抗HAV-IgM診斷HAV急性感染的指標(biāo)抗HAV-IgG保護(hù)性抗體，是產(chǎn)生免疫力的標(biāo)志戊型抗HEV-IgM可用于急性戊肝的早期診斷?？笻EV-IgG可用作回顧性診斷及流行病學(xué)調(diào)查（六）實(shí)驗(yàn)室檢查（五種比較）病毒性肝炎類型病原學(xué)檢測及其臨床意義甲型抗HAV-IgM抗H病毒性肝炎類型病原學(xué)檢測及其臨床意義丙型HCVRNA是HCV感染和有傳染性的直接證據(jù)?？?HCV為非保護(hù)性抗體，陽性為病毒感染標(biāo)志。丁型

HDVAg是HDV感染的直接標(biāo)志抗HDV-IgM：是HDV早期感染標(biāo)志抗HDV-IgG：是HDV既往感染的標(biāo)志（六）實(shí)驗(yàn)室檢查（五種比較）病毒性肝炎類型病原學(xué)檢測及其臨床意義丙型HCVRNA抗-H表面抗原HBsAg抗體抗-HBse抗原HBeAge抗體抗-HBe核心抗體抗-HBc臨床意義－－－－＋曾經(jīng)感染，急性感染恢復(fù)期－＋－－－感染已恢復(fù)＋－－－＋急性肝炎慢性攜帶者＋－－＋＋小三陽，急性肝炎，趨向恢復(fù)＋－＋－＋急性或慢性感染者，傳染性強(qiáng)，大三陽乙型病毒性肝炎病原學(xué)檢測及其臨床意義表面抗原HBsAg抗體e抗原e抗體核心抗體抗-HBc臨床意義小結(jié)HAVHBVHCVHDVHEV病毒結(jié)構(gòu)+ssRNAdsDNA+ssRNA-ssRNA+ssRNA傳播途徑糞-口血液、性、垂直傳播糞-口病情輕急性、慢性孕婦重慢性及攜帶者無有無實(shí)驗(yàn)室檢查抗HAVIgMHBVMHBVDNA抗HCVHCVRNA抗HDV抗HEVIgM，IgG預(yù)防疫苗無同HBV預(yù)防為主小結(jié)HAVHBVHCVHDVHEV病毒結(jié)構(gòu)+ssRNAdsD三、治療要點(diǎn)治療原則合理營養(yǎng)適當(dāng)用藥避免損肝足夠休息三、治療要點(diǎn)治療原則合理營養(yǎng)適當(dāng)用藥避免損肝足夠休息三、治療要點(diǎn)（一）急性肝炎（1）隔離（2）臥床休息（3）飲食（1）維生素類（2）葡醛內(nèi)脂（1）自限性（甲、戊不用）（2）急性丙型肝炎（早期）支持治療護(hù)肝藥物抗病毒三、治療要點(diǎn)（一）急性肝炎（1）隔離（2）臥床休息（3）飲食三、治療要點(diǎn)（二）慢性肝炎一般保肝和支持治療降轉(zhuǎn)氨酶藥物免疫調(diào)節(jié)藥物抗病毒藥物中醫(yī)中藥三、治療要點(diǎn)（二）慢性肝炎一般保肝和支持治療降轉(zhuǎn)氨酶藥物免疫(1)維生素,如：復(fù)合維生素B(2)解毒功能藥物，如：ＴＡＤ(3)能量代謝藥物，如：肌酐、ＡＴＰ、輔酶Ａ(4)蛋白代謝藥物，如：肝安(5)微循環(huán)藥物，如:山莨菪堿、低分子右旋糖肝(6)清蛋白或血漿(1)一般保肝和支持治療三、治療要點(diǎn)(1)維生素,如：復(fù)合維生素B(1)一般保肝和支持治療三、治拉米夫定（賀普丁）阿德福韋酯恩替卡韋（博路定）替比夫定核苷類似物干擾素（INF）（二）慢性肝炎抗病毒藥物三、治療要點(diǎn)拉米夫定（賀普丁）核苷類似物干擾素（INF）（二）慢性肝炎（三）重型肝炎1.一般支持治療絕對臥床休息少蛋白飲食防止院內(nèi)感染注意水電平衡補(bǔ)足熱卡、維生素加強(qiáng)支持：蛋白、血漿禁止運(yùn)用損肝、腎藥物原則綜合治療:支持+對癥+防治并發(fā)癥三、治療要點(diǎn)（三）重型肝炎1.一般支持治療原則綜合治療:支持+對癥+防治

2.促進(jìn)肝細(xì)胞的再生肝細(xì)胞生長因子胰高血糖素-胰島素（G-I）三、治療要點(diǎn)2.促進(jìn)肝細(xì)胞的再生肝細(xì)胞生長因子胰高血糖素-胰島素（G-3.并發(fā)癥的防治三、治療要點(diǎn)出血肝性腦病肝腎綜合癥繼發(fā)感染3.并發(fā)癥的防治三、治療要點(diǎn)出血輸血H2受體拮抗劑生長抑素止血防治出血三、治療要點(diǎn)輸血H2受體拮抗劑生長抑素止血防治出血三、治療要點(diǎn)A氨中毒低蛋白飲食C氨基酸比例肝安B神經(jīng)遞質(zhì)左旋多巴保留灌腸D腦水腫甘露醇呋塞米肝性腦病的防治三、治療要點(diǎn)A氨中毒低蛋白飲食C氨基酸比例肝安B神經(jīng)遞質(zhì)左旋多巴保擴(kuò)腎血小管避免血容量過低避免損腎藥物利尿劑肝腎綜合癥的防治三、治療要點(diǎn)擴(kuò)腎血小管避免血容量過低避免損腎藥物利尿劑肝腎綜合癥的防治三廣譜抗生素過多二重感染厭氧菌感染奧硝銼感染真菌感染抗真菌藥物繼發(fā)感染的防治三、治療要點(diǎn)廣譜抗生素過多二重感染厭氧菌感染奧硝銼感染真菌感染抗真菌藥物三、治療要點(diǎn)人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)包括血漿置換血漿吸附MARS生物型人工肝4.人工肝支持系統(tǒng)和肝移植肝移植包括肝細(xì)胞移植整肝原位移植三、治療要點(diǎn)人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)包括4.人工肝支持系統(tǒng)四、護(hù)理3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查身體評估傳染病的流行病學(xué)特征

病原學(xué)檢查:特異性抗原抗體檢查

生命體征:發(fā)熱程度皮膚和黏膜:黃疸腹部檢查:肝脾大小,軟硬1.病史2.（一）護(hù)理評估四、護(hù)理3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查身體評（二）護(hù)理診斷活動無耐力與肝功能受損、能量代謝障礙有關(guān)1.與食欲下降、嘔吐、腹瀉、消化和吸收功能障礙有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量2.潛在并發(fā)癥3.干擾素的不良反應(yīng)四、護(hù)理（二）護(hù)理診斷活動無耐力與肝功能受損、能量代謝障礙有關(guān)1.與（1）休息與活動應(yīng)臥床休息。肝功能正常3個月后可恢復(fù)日?；顒蛹肮ぷ鳎詰?yīng)避免過度勞累和重體力勞動。（2）生活護(hù)理活動無耐力1.（三）護(hù)理措施四、護(hù)理（1）休息與活動活動無耐力1.（三）護(hù)理措施四、護(hù)理Titleinhere（2）飲食原則（3）胃腸道癥狀的觀察（1）說明合理飲食的意義（4）營養(yǎng)評估2.（三）護(hù)理措施四、護(hù)理營養(yǎng)失調(diào)Titleinhere（2）（3）胃腸道癥狀的觀察（1)肝炎急性期飲食原則（三）護(hù)理措施（2）飲食原則四、護(hù)理清淡易消化富含維生素1)肝炎急性期飲食原則（三）護(hù)理措施（2）飲食原則四、護(hù)理2)慢性期飲食原則能量攝入：臥床或休息者：84～105kJ/（kg.d）中度活動者（上班）：126～147kJ/（kg.d）；蛋白質(zhì)：以優(yōu)質(zhì)蛋白為主1.5～2.0g/（kg.d）；碳水化合物：300～400g/d；脂肪以耐受為限，多選用植物油，約50～60g/d；多食水果、蔬菜等含維生素豐富的食物。（三）護(hù)理措施四、護(hù)理2)慢性期飲食原則能量攝入：（三）護(hù)理措施四、護(hù)理3)肝硬化、重型肝炎飲食原則按肝硬化、肝性腦病的飲食原則處理（三）護(hù)理措施四、護(hù)理3)肝硬化、重型肝炎飲食原則按肝硬化、肝性腦病的飲食原則處理4)飲食禁忌a避免高糖高熱量飲食減少產(chǎn)氣食品戒煙和禁飲酒（三）護(hù)理措施四、護(hù)理4)飲食禁忌a避免高糖高熱量飲食減少產(chǎn)氣食品戒煙和禁飲酒（（3）胃腸道癥狀的觀察（三）護(hù)理措施四、護(hù)理消化道癥狀：胃納情況，惡心、嘔吐、返酸等

癥狀肝衰竭表現(xiàn)：胃腸道癥狀加重，伴黃疸的加深，或中毒性腸麻痹所致的腹脹（3）胃腸道癥狀的觀察（三）護(hù)理措施四、護(hù)理潛在并發(fā)癥：干擾素的不良反應(yīng)3.（三）護(hù)理措施四、護(hù)理1.用藥前宣教2.用藥期間護(hù)理3.定期復(fù)查潛在并發(fā)癥：干擾素的不良反應(yīng)3.（三）護(hù)理措施四、護(hù)理（2）用藥期間的護(hù)理（三）護(hù)理措施四、護(hù)理1.發(fā)熱反應(yīng)2.胃腸道反應(yīng)3.脫發(fā)4.肝功能損害5.神經(jīng)精神癥狀6.周圍血象改變（2）用藥期間的護(hù)理（三）護(hù)理措施四、護(hù)理用藥指導(dǎo)（課堂互動）要求：兩人一組，分別充當(dāng)病人及護(hù)士角色，根據(jù)干擾素的使用進(jìn)行詢問及宣教。用藥指導(dǎo)（課堂互動）要求：（四）健康指導(dǎo)避免誘因心理因素合理用藥生活規(guī)律患者隔離加強(qiáng)營養(yǎng)定期復(fù)查規(guī)范獻(xiàn)血（四）健康指導(dǎo)避免誘因2.疾病預(yù)防指導(dǎo)（1）控制傳染源（四）健康指導(dǎo)隔離患者2.疾病預(yù)防指導(dǎo)（1）控制傳染源（四）健康指導(dǎo)隔離患者（2）切斷傳播途徑（四）健康指導(dǎo)甲、戊型肝炎——消化道隔離乙、丙、丁型肝炎——血液與體液傳播隔離（2）切斷傳播途徑（四）健康指導(dǎo)甲、戊型肝炎——消化道隔離3.預(yù)防接種甲型肝炎乙型肝炎（四）健康指導(dǎo)3.預(yù)防接種甲型肝炎（四）健康指導(dǎo)高危人群： 劑量3-4支，0、1、6月(1)乙肝疫苗的接種方法：新生兒：

劑量1支，0、1、6月（四）健康指導(dǎo)高危人群： 劑量3-4支，0、1、6月(1)乙肝疫苗的接種方(2)如何判斷乙肝疫苗預(yù)防接種效果?（四）健康指導(dǎo)抗-HBs是否產(chǎn)生抗-HBs效價：>10mIU/mL無應(yīng)答：無抗-HBs產(chǎn)生低應(yīng)答：抗-HBs<10mIU/ml(2)如何判斷乙肝疫苗預(yù)防接種效果?（四）健康指導(dǎo)抗-HBs(3)如何阻斷HBV母嬰垂直傳播？HBVDNA含量高，孕7、8、9月注射HBIG，每月1次視產(chǎn)道條件，決定生產(chǎn)方式，避免皮膚粘膜破損及時清洗皮膚粘膜含母親血液及分泌物產(chǎn)后及時注射HBIG及乙肝疫苗DNA>103不主張母乳喂養(yǎng)母親注意經(jīng)期衛(wèi)生（四）健康指導(dǎo)(3)如何阻斷HBV母嬰垂直傳播？HBVDNA含量高，孕7(4)意外暴露于HBVDNA陽性血清處理？擠壓排出創(chuàng)面血液：方向和強(qiáng)度CD特異性免疫HBIG乙肝疫苗碘伏消毒創(chuàng)面及時用水沖洗創(chuàng)面AB（四）健康指導(dǎo)(4)意外暴露于HBVDNA陽性血清處理？擠壓排出創(chuàng)面病毒性肝炎P487）病毒性肝炎P487）主要內(nèi)容概述臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查治療要點(diǎn)護(hù)理主要內(nèi)容概述教學(xué)目標(biāo)掌握病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)及護(hù)理熟悉其流行病學(xué)特點(diǎn)及其治療要點(diǎn)了解病原學(xué)、發(fā)病機(jī)制及病理改變了解其實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床意義教學(xué)目標(biāo)掌握病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)及護(hù)理

多種嗜肝肝炎病毒引起的以肝臟損傷為主的一組全身性傳染病。

臨床上以疲乏、食欲減退、肝大、肝功能異常為主要臨床表現(xiàn)，部分病例出現(xiàn)黃疸。

一、概述(一)概念病毒性肝炎 多種嗜肝肝炎病毒引起的以肝臟損傷為主的一組全身性傳染核心病毒抵抗力HAV+ssRNA體外抵抗力較強(qiáng)，低溫下可長期存活，煮沸5分鐘可滅活。HBVdsDNAHBV抵抗力強(qiáng)，能耐60℃4h及一般消毒劑，煮沸10min、65℃10h或高壓蒸汽消毒可以滅菌。HCV+ssRNA抵抗力較強(qiáng)，耐熱，對氯仿敏感。HDV-ssRNAHDV為缺陷病毒，必須依賴嗜肝DNA病毒才能復(fù)制。HEV+ssRNAHEV堿性情況下較穩(wěn)定，對高熱、氯仿、氯化銫敏感。（二）病原學(xué)核心病毒抵抗力HAV+ssRNA體外抵抗力較強(qiáng)，低溫下可長期病毒性肝炎分布概況

世界上流行最廣的傳染病，無明顯地域界限甲型、戊型肝炎是發(fā)展中國家的傳染病乙型肝炎3億，1.3億在中國。每年近30萬人死于肝炎或肝癌。丙型肝炎1億，美國和西歐36萬，日本35萬，中國3.2%（4千萬左右）。丁型肝炎高流行于地中海沿岸，意大利南部，當(dāng)?shù)豀DV感染率40-50%，中國各地報(bào)告差別較大，抗原攜帶者0-26%。病毒性肝炎分布概況

世界上流行最廣的傳染病，無明顯地域界限（三）流行病學(xué)

1.傳染源甲型和戊型傳染源急性肝炎病人和亞臨床感染者乙型丙型丁型急、慢性病人和病人攜帶者慢性病人HBsAg攜帶者慢性病人，急性〉50%可轉(zhuǎn)為慢性慢性病人和病人攜帶者（三）流行病學(xué)

1.傳染源甲型和戊型急性肝炎病人和亞臨床感染2.傳播途徑

(1)糞-口傳播(2)體液和血液傳播(3)母嬰傳播2.傳播途徑(1)糞-口傳播(2)體液和血液傳播(3)母傳播方式特點(diǎn)生活接觸（最常見）間接或直接與口接觸水傳播可引起戊肝爆發(fā)食物傳播食物被糞便污染，甲肝爆發(fā)媒介傳播蒼蠅和蟑螂造成的食物污染(1)糞口傳播:HA、HE2.傳播途徑傳播方式特點(diǎn)生活接觸（最常見）間接或直接與口接觸水傳播可引2.傳播途徑

注射傳播密切接觸（2）體液和血液傳播：HB、HC、HD③醫(yī)源性的傳播2.傳播途徑

注射傳播密切接觸（2）體液和血液傳播：HB、H2.傳播途徑我國HBV感染的主要途徑（3）母嬰傳播哺乳喂養(yǎng)胎盤產(chǎn)道分娩2.傳播途徑我國HBV感染的主要途徑（3）母嬰傳播哺乳喂養(yǎng)胎3.易感性與免疫力甲型HAV乙型HBV丙型HCV丁型HDV戊型HEV易感性＞6個月～學(xué)齡期新生兒普遍易感普遍易感普遍易感普遍易感免疫力感染后較持久，非終身耐受清除復(fù)制未發(fā)現(xiàn)保護(hù)性抗體免疫力不持久（孕婦易感）3.易感性與免疫力甲型乙型丙型丁型戊型易感性＞6個月～學(xué)齡期4.流行特征散發(fā)性發(fā)病流行爆發(fā)季節(jié)分布地理分布甲型為主常見秋冬無明顯乙型為主，有家庭聚集現(xiàn)象我國為高發(fā)區(qū)丙型有，與密切接觸和母嬰傳播有關(guān)無明顯丁型---以南美洲，中東為高發(fā)區(qū)戊型散發(fā)性發(fā)病為主常見雨季亞洲和非洲，呈地方性流行4.流行特征散發(fā)性發(fā)病流行爆發(fā)季節(jié)分布地理分布甲型為主常見秋5.病毒性肝炎的轉(zhuǎn)歸死亡

急性感染

慢性肝炎肝硬化肝癌

慢性攜帶者

痊愈肝硬化痊愈

死亡靜止性肝硬化

死亡

5.病毒性肝炎的轉(zhuǎn)歸死亡急性感染慢性肝炎肝硬化肝癌慢性（四）發(fā)病機(jī)制HBV相似急性以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主。慢性與免疫耐受有關(guān)HCV急性與HCV的直接致病作用有關(guān)。慢性以免疫介導(dǎo)的肝損傷為主?？赡芗扔胁《镜闹苯幼饔?，也有宿主免疫反應(yīng)介導(dǎo)。HDVHAV/HEV直接作用和免疫反應(yīng)。（四）發(fā)病機(jī)制HBV急性以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主。慢性與（五）病理改變

各型病毒性肝炎病理改變以彌漫性肝細(xì)胞變性、壞死、再生、炎癥細(xì)胞浸潤和間質(zhì)增生為基本特征。（五）病理改變各型病毒性肝炎病理改變以彌漫性肝細(xì)胞變性、（五）病理改變

1.急性肝炎病理改變（五）病理改變1.急性肝炎病理改變（五）病理改變

1.急性肝炎病理改變肝細(xì)胞水腫嗜酸性變性點(diǎn)狀壞死和融合性壞死氣球樣變（五）病理改變1.急性肝炎病理改變肝細(xì)胞水腫嗜酸性變性點(diǎn)狀（五）病理改變

2.慢性肝炎病理改變肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂或破壞纖維組織增生間隔形成（五）病理改變2.慢性肝炎病理改變肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂或破壞纖維

二、臨床表現(xiàn)

HE

40d（10～70d）病種潛伏期

HA

30d（15～45d）

HB90d（30～180d）

HC

50d（15-150d）HD50d(28～140d)

二、臨床表現(xiàn)HE40d（10～70d）

二、臨床表現(xiàn)急性肝炎急性無黃疸型急性黃疸型慢性肝炎輕度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎淤膽型肝炎肝炎肝硬化臨床分型

二、臨床表現(xiàn)急性肝炎急性無黃疸型慢性肝炎輕度重型肝炎急性重2.黃疸期：2－6w癥狀好轉(zhuǎn)體征明顯：黃疸+++肝大，質(zhì)軟，有輕壓痛及叩擊痛，部分肝、脾腫大肝功能：ALT和SB

（一）急性黃疸型肝炎

分期全身癥狀體征及其他表現(xiàn)1.黃疸前期：5－7d急性發(fā)熱，消化系統(tǒng)癥狀蕁麻疹、斑丘疹、關(guān)節(jié)痛本期末出現(xiàn)尿黃3.恢復(fù)期：平均4周癥狀減輕肝脾回縮肝功能恢復(fù)2.黃疸期：癥狀好轉(zhuǎn)體征明顯：黃疸+++

（一）急性黃疸型肝重度明顯持續(xù)慢性體征明顯面色灰暗蜘蛛痣肝掌或肝脾大ALT、A/G異常血清膽紅素>85.5μmol/LPTA:40%-60%（二）慢性肝炎

慢性肝炎全身及消化道癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢查輕度較輕,肝區(qū)不適肝大可有脾大血清轉(zhuǎn)氨酶中度介于兩者之間重度明顯持續(xù)慢性體征明顯ALT、A/G異常（二）慢性肝炎慢性乙肝肝硬化肝癌“三部曲”（二）慢性肝炎預(yù)后

嬰幼兒近90%轉(zhuǎn)為慢性85%以上可痊愈，約10%轉(zhuǎn)為慢性成年人慢性乙肝肝硬化肝癌“三部曲”（二）慢性肝炎預(yù)后

嬰幼兒近（三）重型肝炎孕婦重疊感染過度疲勞損肝藥物飲酒合并其它疾病病情最重，病死率高，多有誘因（三）重型肝炎孕婦病情最重，病死率高，多有誘因極度乏力黃疸進(jìn)行性加深,血清膽紅素>171umol/L出血傾向，凝血酶原活動度<40%腹水、中毒性鼓腸肝進(jìn)行性縮小，肝臭肝性腦病肝腎綜合癥2.癥狀與體征：主要臨床表現(xiàn)為肝衰竭（三）重型肝炎極度乏力2.癥狀與體征：主要臨床表現(xiàn)為肝衰竭（三）重型肝炎（四）淤膽型肝炎

起病類似急性黃疸型肝炎，癥

狀較輕

三分離特征：黃疸深，但消化系

統(tǒng)癥狀輕，ALT升高不明顯，PAT下降不明顯

梗阻性特征：皮膚癢，大便色

變淺,ALP、r-GT和膽固醇

（四）淤膽型肝炎起病類似急性黃疸型肝炎，癥（五）肝炎后肝硬化肝功能異常門靜脈高壓征肝硬化的臨床表現(xiàn)？（五）肝炎后肝硬化肝功能異常肝硬化的臨床表現(xiàn)？（六）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血清酶測定2.血清蛋白（A/G）3.血清和尿膽紅素4.PTA5.血氨濃度6.肝炎病毒病原學(xué)檢測（六）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血清酶測定（六）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血清酶測定ALT肝功能檢測中的最常用肝炎類型ALT變化急性黃疸型慢性

反復(fù)或持續(xù)

重型

膽-酶分離（六）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血清酶測定ALT肝功能檢測中的最常用肝(六)實(shí)驗(yàn)室檢查6.肝炎病毒病原學(xué)檢測免疫學(xué)方法HAVHEVHBVHCVHDV抗原√抗體IgM√√IgG√√√√保護(hù)性抗體（IgG）√√抗-HBs無分子生物學(xué)方法RNAHBVDNARNA(六)實(shí)驗(yàn)室檢查6.肝炎病毒病原學(xué)檢測免疫學(xué)方法HAVHEV病毒性肝炎類型病原學(xué)檢測及其臨床意義甲型抗HAV-IgM診斷HAV急性感染的指標(biāo)抗HAV-IgG保護(hù)性抗體，是產(chǎn)生免疫力的標(biāo)志戊型抗HEV-IgM可用于急性戊肝的早期診斷?？笻EV-IgG可用作回顧性診斷及流行病學(xué)調(diào)查（六）實(shí)驗(yàn)室檢查（五種比較）病毒性肝炎類型病原學(xué)檢測及其臨床意義甲型抗HAV-IgM抗H病毒性肝炎類型病原學(xué)檢測及其臨床意義丙型HCVRNA是HCV感染和有傳染性的直接證據(jù)?？?HCV為非保護(hù)性抗體，陽性為病毒感染標(biāo)志。丁型

HDVAg是HDV感染的直接標(biāo)志抗HDV-IgM：是HDV早期感染標(biāo)志抗HDV-IgG：是HDV既往感染的標(biāo)志（六）實(shí)驗(yàn)室檢查（五種比較）病毒性肝炎類型病原學(xué)檢測及其臨床意義丙型HCVRNA抗-H表面抗原HBsAg抗體抗-HBse抗原HBeAge抗體抗-HBe核心抗體抗-HBc臨床意義－－－－＋曾經(jīng)感染，急性感染恢復(fù)期－＋－－－感染已恢復(fù)＋－－－＋急性肝炎慢性攜帶者＋－－＋＋小三陽，急性肝炎，趨向恢復(fù)＋－＋－＋急性或慢性感染者，傳染性強(qiáng)，大三陽乙型病毒性肝炎病原學(xué)檢測及其臨床意義表面抗原HBsAg抗體e抗原e抗體核心抗體抗-HBc臨床意義小結(jié)HAVHBVHCVHDVHEV病毒結(jié)構(gòu)+ssRNAdsDNA+ssRNA-ssRNA+ssRNA傳播途徑糞-口血液、性、垂直傳播糞-口病情輕急性、慢性孕婦重慢性及攜帶者無有無實(shí)驗(yàn)室檢查抗HAVIgMHBVMHBVDNA抗HCVHCVRNA抗HDV抗HEVIgM，IgG預(yù)防疫苗無同HBV預(yù)防為主小結(jié)HAVHBVHCVHDVHEV病毒結(jié)構(gòu)+ssRNAdsD三、治療要點(diǎn)治療原則合理營養(yǎng)適當(dāng)用藥避免損肝足夠休息三、治療要點(diǎn)治療原則合理營養(yǎng)適當(dāng)用藥避免損肝足夠休息三、治療要點(diǎn)（一）急性肝炎（1）隔離（2）臥床休息（3）飲食（1）維生素類（2）葡醛內(nèi)脂（1）自限性（甲、戊不用）（2）急性丙型肝炎（早期）支持治療護(hù)肝藥物抗病毒三、治療要點(diǎn)（一）急性肝炎（1）隔離（2）臥床休息（3）飲食三、治療要點(diǎn)（二）慢性肝炎一般保肝和支持治療降轉(zhuǎn)氨酶藥物免疫調(diào)節(jié)藥物抗病毒藥物中醫(yī)中藥三、治療要點(diǎn)（二）慢性肝炎一般保肝和支持治療降轉(zhuǎn)氨酶藥物免疫(1)維生素,如：復(fù)合維生素B(2)解毒功能藥物，如：ＴＡＤ(3)能量代謝藥物，如：肌酐、ＡＴＰ、輔酶Ａ(4)蛋白代謝藥物，如：肝安(5)微循環(huán)藥物，如:山莨菪堿、低分子右旋糖肝(6)清蛋白或血漿(1)一般保肝和支持治療三、治療要點(diǎn)(1)維生素,如：復(fù)合維生素B(1)一般保肝和支持治療三、治拉米夫定（賀普?。┌⒌赂ｍf酯恩替卡韋（博路定）替比夫定核苷類似物干擾素（INF）（二）慢性肝炎抗病毒藥物三、治療要點(diǎn)拉米夫定（賀普?。┖塑疹愃莆锔蓴_素（INF）（二）慢性肝炎（三）重型肝炎1.一般支持治療絕對臥床休息少蛋白飲食防止院內(nèi)感染注意水電平衡補(bǔ)足熱卡、維生素加強(qiáng)支持：蛋白、血漿禁止運(yùn)用損肝、腎藥物原則綜合治療:支持+對癥+防治并發(fā)癥三、治療要點(diǎn)（三）重型肝炎1.一般支持治療原則綜合治療:支持+對癥+防治

2.促進(jìn)肝細(xì)胞的再生肝細(xì)胞生長因子胰高血糖素-胰島素（G-I）三、治療要點(diǎn)2.促進(jìn)肝細(xì)胞的再生肝細(xì)胞生長因子胰高血糖素-胰島素（G-3.并發(fā)癥的防治三、治療要點(diǎn)出血肝性腦病肝腎綜合癥繼發(fā)感染3.并發(fā)癥的防治三、治療要點(diǎn)出血輸血H2受體拮抗劑生長抑素止血防治出血三、治療要點(diǎn)輸血H2受體拮抗劑生長抑素止血防治出血三、治療要點(diǎn)A氨中毒低蛋白飲食C氨基酸比例肝安B神經(jīng)遞質(zhì)左旋多巴保留灌腸D腦水腫甘露醇呋塞米肝性腦病的防治三、治療要點(diǎn)A氨中毒低蛋白飲食C氨基酸比例肝安B神經(jīng)遞質(zhì)左旋多巴保擴(kuò)腎血小管避免血容量過低避免損腎藥物利尿劑肝腎綜合癥的防治三、治療要點(diǎn)擴(kuò)腎血小管避免血容量過低避免損腎藥物利尿劑肝腎綜合癥的防治三廣譜抗生素過多二重感染厭氧菌感染奧硝銼感染真菌感染抗真菌藥物繼發(fā)感染的防治三、治療要點(diǎn)廣譜抗生素過多二重感染厭氧菌感染奧硝銼感染真菌感染抗真菌藥物三、治療要點(diǎn)人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)包括血漿置換血漿吸附MARS生物型人工肝4.人工肝支持系統(tǒng)和肝移植肝移植包括肝細(xì)胞移植整肝原位移植三、治療要點(diǎn)人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)包括4.人工肝支持系統(tǒng)四、護(hù)理3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查身體評估傳染病的流行病學(xué)特征

病原學(xué)檢查:特異性抗原抗體檢查

生命體征:發(fā)熱程度皮膚和黏膜:黃疸腹部檢查:肝脾大小,軟硬1.病史2.（一）護(hù)理評估四、護(hù)理3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查身體評（二）護(hù)理診斷活動無耐力與肝功能受損、能量代謝障礙有關(guān)1.與食欲下降、嘔吐、腹瀉、消化和吸收功能障礙有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量2.潛在并發(fā)癥3.干擾素的不良反應(yīng)四、護(hù)理（二）護(hù)理診斷活動無耐力與肝功能受損、能量代謝障礙有關(guān)1.與（1）休息與活動應(yīng)臥床休息。肝功能正常3個月后可恢復(fù)日常活動及工作，但仍應(yīng)避免過度勞累和重體力勞動。（2）生活護(hù)理活動無耐力1.（三）護(hù)理措施四、護(hù)理（1）休息與活動活動無耐力1.（三）護(hù)理措施四、護(hù)理Titleinhere（2）飲食原則（3）胃腸道癥狀的觀察（1）說明合理飲食的意義（4）營養(yǎng)評估2.（三）護(hù)理措施四、護(hù)理營養(yǎng)失調(diào)Titleinhere（2）（3）胃腸道癥狀的觀察（1)肝炎急性期飲食原則（三）護(hù)理措施（2）飲食原則四、護(hù)理清淡易消化富含維生素1)肝炎急性期飲食原則（三）護(hù)理措施（2）飲食原則四、護(hù)理2)慢性期飲食原則能量攝入：臥床或休息者：84