心力衰竭教學(xué)查房

關(guān)于心力衰竭教學(xué)查房第一頁，共七十五頁，2022年，8月28日簡要病史：患者男性，66歲。反復(fù)雙下肢水腫1年余，再發(fā)伴氣急2周入院體檢：血壓161/57mmhg，心率100次/分，肺部可聞及濕性啰音，雙下肢水腫。輔檢：胸部CT：兩側(cè)胸腔積液，心包少量積液，冠狀動(dòng)脈硬化。BNP：1910ng/L。第二頁，共七十五頁，2022年，8月28日簡要病史：初步診斷：心功能衰竭第三頁，共七十五頁，2022年，8月28日心力衰竭的概念

各種心臟疾病導(dǎo)致的收縮和/或舒張能下降，引起心排血量減少，組織器官灌不足，不能滿足機(jī)體代謝需要，同時(shí)伴有肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血的臨床病理生理綜合征。第四頁，共七十五頁，2022年，8月28日

流行病學(xué)65歲以上老年人7.4%心衰人群發(fā)病率1.5-2%第五頁，共七十五頁，2022年，8月28日基本病因收縮性前負(fù)荷后負(fù)荷每搏輸出量心輸出量第六頁，共七十五頁，2022年，8月28日

基本病因原發(fā)性心肌損害心臟負(fù)荷過重

炎癥、缺血、壞死·····前負(fù)荷、后負(fù)荷增加第七頁，共七十五頁，2022年，8月28日誘因：結(jié)合該患者病史，你認(rèn)為此次心衰加重的誘因是什么？第八頁，共七十五頁，2022年，8月28日

誘因感染：呼吸道感染---最常見心律失常心臟容量負(fù)荷增加過度勞累或情緒激動(dòng)原有心臟病變加重或合并其他疾病藥物治療不當(dāng)?shù)诰彭?，共七十五頁?022年，8月28日心衰理論和實(shí)踐的發(fā)展第一階段（解剖學(xué)階段）--20世紀(jì)70年代以前第二階段（血流動(dòng)力學(xué)階段）--20世紀(jì)70年代至90年代第三階段（神經(jīng)體液階段）--20世紀(jì)90年代以后第四階段（分子生物學(xué)階段？）--未來

--基因在心衰中的改變

--基因治療？心肌細(xì)胞移植?第十頁，共七十五頁，2022年，8月28日

心力衰竭發(fā)生機(jī)制神經(jīng)內(nèi)分泌激活心肌重塑進(jìn)展、心力衰竭心功能受損、心肌缺血、心律失常神經(jīng)內(nèi)分泌激活心肌重塑進(jìn)展、心力衰竭心功能受損、心肌缺血、心律失常心肌細(xì)胞壞死心肌細(xì)胞肥厚心肌間質(zhì)纖維化冠狀動(dòng)脈增厚毛細(xì)血管生長不足心肌重塑進(jìn)展、心力衰竭心功能受損、心肌缺血、心律失常高血壓心肌梗塞心肌負(fù)荷異常及心肌舒縮功能異常神經(jīng)內(nèi)分泌激活瓣膜病變第十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日心衰的神經(jīng)體液機(jī)制：交感神經(jīng)系統(tǒng)與心衰心肌收縮力↑心率↑心肌細(xì)胞毒性心臟重塑心臟交感神經(jīng)興奮β1受體

β2受體

α1受體去甲腎上腺素↑外周血管收縮第十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日心衰的神經(jīng)體液機(jī)制：RAS系統(tǒng)與心力衰竭心臟組織及細(xì)胞重塑腎素AngIAngII血管緊張素原ACE第十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日心衰的神經(jīng)體液機(jī)制：體液因子與心衰水鈉潴留外周血管收縮后負(fù)荷增加心肌細(xì)胞肥大增生心臟重塑內(nèi)皮素(ET)擴(kuò)張血管排鈉增加后負(fù)荷降低拮抗血管緊張素Ⅱ心功能改善心功能失代償水鈉潴留外周血管收縮后負(fù)荷增加心肌細(xì)胞肥大增生心臟重塑腦鈉肽心功能失代償水鈉潴留心肌細(xì)胞肥大增心肌細(xì)胞肥大增生精氨酸加壓素(AVP)內(nèi)皮素(ET)第十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日正常左心功能不全代償性心力衰竭失代償性心力衰竭頑固性心力衰竭慢性心力衰竭個(gè)階段的演變第十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日提問：NYHA心功能分為幾級(jí)，根據(jù)該患者的癥狀，目前為第幾級(jí)？第十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日I級(jí)

活動(dòng)量不受限制II級(jí)

活動(dòng)量輕度限制III級(jí)

活動(dòng)量重度限制但休息時(shí)無癥狀I(lǐng)V級(jí)

不能從事體力活動(dòng)休息時(shí)即有癥狀心功能分級(jí)NYHA第十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日心衰的分類急性心力衰竭慢性心力衰竭左心衰竭右心衰竭全心衰竭收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭第十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日

心衰分類（從機(jī)制上分類）收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭第十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日2016ESC心衰診治指南第二十頁，共七十五頁，2022年，8月28日慢性心力衰竭ChronicHeartFailure(CHF)第二十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日左心衰竭右心衰竭全心衰竭CHF的分類第二十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日肺淤血

心排出量減低組織器官灌注不足左心衰竭第二十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日

肺淤血

第二十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日提問：左心衰竭的臨床表現(xiàn)有哪些？第二十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日

左心衰竭臨床表現(xiàn)

咳嗽、咯痰--白色漿液性泡沫樣痰

咯血—大咯血（肺循環(huán)和支氣管循環(huán)之間側(cè)支破裂）乏力、倦怠少尿及腎功損害呼吸困難①勞力性呼吸困難—最早②夜間陣發(fā)性呼吸困難③端坐呼吸

④急性肺水腫第二十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日提問：急性心衰咳粉紅色泡沫樣痰液的原因？第二十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日

左心衰竭體征

肺部體征---肺部濕性羅音（移動(dòng)性）心臟體征---心臟擴(kuò)大、

心率增快、交替脈、心尖區(qū)舒張期奔馬律、基礎(chǔ)心臟病體征中樞性紫紺第二十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日輔助檢查BNP及PRO-BNP胸部正側(cè)位片、胸部CT超聲心動(dòng)圖、血管B超血流動(dòng)力學(xué)測定心電圖第二十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日BNP及PRO-BNP用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷（Ⅰ類A級(jí)證據(jù)）BNP＜100ng/L、NT-proBNP＜300ng/L為排除急性心衰的截點(diǎn)BNP＜35ng/L，NT-proBNP＜125ng/L時(shí)不支持慢性心衰診斷評(píng)估CHF及AHFD的嚴(yán)重程度、療效和預(yù)后（Ⅰ類A級(jí)證據(jù)）第三十頁，共七十五頁，2022年，8月28日胸部X線片---心臟擴(kuò)大第三十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日胸部X線片---肺淤血

第三十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日

超聲心動(dòng)圖（UCG）

評(píng)價(jià)心功能心臟擴(kuò)大：左房和/或左室擴(kuò)大收縮功能下降：EF<50%舒張功能下降：E/A比值下降（>1.2）第三十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日第三十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）左心房壓（LAP）肺動(dòng)脈壓（PA）肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）動(dòng)脈血壓（ABP）第三十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日左心衰竭診斷及鑒別診斷

診斷：原有心臟病史

癥狀---呼吸困難

體征---雙肺啰音、左心擴(kuò)大、心率快輔助檢查---左心擴(kuò)大、EF下降、肺淤血、BNP升高鑒別診斷：

①支氣管哮喘---氨茶堿、嗎啡②慢性支氣管炎、肺炎、肺氣腫、COPD第三十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日

右心衰竭臨床表現(xiàn)消化道癥狀--消化道淤血食欲不振惡心、嘔吐腹脹肝區(qū)脹痛體循環(huán)淤血?jiǎng)诹π院粑щy第三十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日

右心衰竭體征水

腫--下肢下垂性、對(duì)稱性、壓陷性浮腫最早出現(xiàn)---踝部水腫胸腔積液、腹腔積液、心包積液第三十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日頸靜脈征---頸靜脈怒張、頸靜脈搏動(dòng)肝頸靜脈反流征陽性第三十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日肝臟腫大、壓痛、心源性肝硬化周圍性紫紺心臟性惡液質(zhì)第四十頁，共七十五頁，2022年，8月28日右心衰竭診斷及鑒別診斷診斷：1.原有心臟病史2.體循環(huán)淤血體征+右心擴(kuò)大(水腫、頸靜脈怒張、頸靜脈搏動(dòng)、肝頸靜脈反流征陽性、肝臟腫大伴壓痛、心源性肝硬化等）3.輔助檢查:BNP，胸部CT、心超等。

第四十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日提問：結(jié)合患者水腫表現(xiàn)，可與哪些疾病鑒別？第四十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日右心衰竭的鑒別診斷

①心包積液

②縮窄性心包炎③肝硬化腹水④腎病綜合征⑤下肢靜脈血栓形成等第四十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日一、治療目的及原則抑制神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)激活病因治療‘減輕心臟負(fù)荷增加心肌收縮力第四十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日治療目的

延緩左室重塑提高生活質(zhì)量減少并發(fā)癥降低死亡率第四十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日

1、病因治療基礎(chǔ)心臟病的治療去除誘發(fā)因素第四十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日

2、減輕心臟負(fù)荷的治療休息限鹽----〈6g/天利尿劑血管擴(kuò)張劑第四十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日

2-1利尿劑保鉀利尿劑（安體舒通）（氨苯喋啶）

排水排鈉、減輕液體潴流體征噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪）袢利尿劑（速尿、托拉塞米等）第四十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日

2-2利尿劑應(yīng)用注意事項(xiàng)利尿劑副作用水及電解質(zhì)紊亂影響血脂和血糖代謝抑制尿酸排泄第四十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日

2-3血管擴(kuò)張劑〖適應(yīng)證〗原發(fā)性心肌損害瓣膜返流性心臟病〖禁忌證〗血容量不足低血壓腎功能衰竭左室流出道、流入道梗阻〖種類〗硝酸酯類硝普鈉ACE-I第五十頁，共七十五頁，2022年，8月28日3、增強(qiáng)心肌收縮力藥物洋地黃制劑地高辛西地蘭

非洋地黃類制劑腎上腺素能受體興奮劑多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)左西孟旦萘西立肽(重組人BNP)(Ⅱ第五十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日心衰治療無創(chuàng)機(jī)械通氣第五十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日

洋地黃類藥物【作用機(jī)理】 正性肌力作用--抑制Na-K-ATP酶抑制房室傳導(dǎo)作用興奮迷走神經(jīng)作用第五十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日

洋地黃類藥物【適應(yīng)癥】①各種原因的收縮性心力衰竭②快速性室上性心律失常---房顫、房撲、室上速第五十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日洋地黃類藥物應(yīng)用禁忌癥①Ⅱ°以上的房室傳導(dǎo)阻滯②病態(tài)竇房結(jié)綜合征③肥厚型梗阻型心肌病④單純的二尖瓣狹窄伴竇性心律者⑤AMI最初24小時(shí)內(nèi)⑥預(yù)激綜合癥伴房顫、房撲⑦洋地黃中毒與過敏第五十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日

洋地黃中毒①心律失常②心力衰竭加重快速性心律失常室性早搏二聯(lián)律房速伴2：1傳導(dǎo)阻滯非陣發(fā)性交界區(qū)性心動(dòng)過速房顫伴Ⅱ°以上的房室傳導(dǎo)阻滯緩慢性心律失常：Ⅱ°以上的房室傳導(dǎo)阻滯心臟表現(xiàn)第五十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日洋地黃中毒的心電圖表現(xiàn)第五十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日

洋地黃中毒的心臟外表現(xiàn)①胃腸道反應(yīng)惡心、嘔吐②視覺變化黃綠色視③神經(jīng)系統(tǒng)變化頭痛、頭暈、失眠、嗜睡測定血藥濃度第五十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日

洋地黃中毒的處理①停用洋地黃類藥物+利尿劑②控制心律失常

快速性心律失常處理補(bǔ)鉀利多卡因苯妥英鈉普魯卡因酰胺③地高辛抗體

④一般禁用電除顫緩慢性心律失常處理補(bǔ)鉀（低濃度）阿托品異丙基腎上腺素第五十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日米力農(nóng)磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)：適用于對(duì)治療效果欠佳的各種原因引起的急、慢性頑固性充血性心力衰竭。負(fù)荷量25～75μg/㎏，以后每分鐘0.25～1.0μg/㎏維持。低血壓、心動(dòng)過速、心肌梗死慎用。第六十頁，共七十五頁，2022年，8月28日4、CHF現(xiàn)代治療—拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)β受體阻滯劑ACEI或ARB醛固酮拮抗劑---改善生存率，降低病死率!第六十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日β受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用①拮抗過代償交感兒茶酚胺系統(tǒng)，減少兒茶酚胺的釋放②間接抑制RAS系統(tǒng)③改善心臟重構(gòu)、保護(hù)心肌細(xì)胞④一定的抗心律失常作用⑤卡維地洛有擴(kuò)血管和抗氧化的作用第六十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日β受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用EF值時(shí)間1周3個(gè)月第六十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日

心臟重塑心臟交感神經(jīng)興奮β1受體

β2受體

α1受體美托洛爾(倍它樂克)比索洛爾（康可)心得安卡維地洛(達(dá)力全)β受體阻滯劑的分類第六十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日β受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用

注意事項(xiàng)小劑量開始逐漸增量不可突然停藥影響血脂和血糖代謝重度水腫不可應(yīng)用禁忌癥支氣管哮喘心動(dòng)過緩二度以上房室傳導(dǎo)阻滯病竇慎用瓣膜病、先天性心臟病等以血流動(dòng)力學(xué)紊亂為主的心力衰竭適應(yīng)癥高血壓、冠心病、原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病等原因引起的慢性心力衰竭（NYHAII-III）第六十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日CHF現(xiàn)代藥物治療1--ACEI或ARB

作用機(jī)制

①改善心室及血管重構(gòu)②抑制交感神經(jīng)興奮性③抑制醛固酮產(chǎn)生④擴(kuò)張小動(dòng)脈、減輕心臟負(fù)荷AngIAngII血管緊張素原AT受體ACEIARB緩激肽失活靶器官第六十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日CHF現(xiàn)代藥物治療-ACEI或ARB

副作用咳嗽---干咳（ARB）換用ARB低血壓、腎功能一過性惡化、高鉀禁忌癥低血壓無尿性腎功能衰竭（血肌酐>225）血鉀>5.5mmol/l雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄妊娠哺乳期婦女第六十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日現(xiàn)代藥物治療3--醛固酮拮抗劑①改善心臟及血管重構(gòu)②明顯延長患者壽命