醫(yī)療保險知識培訓(xùn)課件

11醫(yī)療保險知識培訓(xùn)11醫(yī)療保險知識培訓(xùn)2醫(yī)療保險概況★城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險★補(bǔ)充商業(yè)保險城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系主體補(bǔ)充國家最基本的保障制度2醫(yī)療保險概況★城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作3職工醫(yī)療保險3職工醫(yī)療保險4職工醫(yī)療覆蓋范圍城鎮(zhèn)所有用人單位職工及退休人員★企業(yè)(國有、集體、外商投資、私營）機(jī)關(guān)單位事業(yè)單位民辦非企業(yè)單位靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工社會保險法規(guī)定領(lǐng)取失業(yè)保險金人員在華就業(yè)的外國人4職工醫(yī)療覆蓋范圍城鎮(zhèn)所有用人單位職工及退休人員5職工醫(yī)療保險概況險種單位繳費個人繳費小計養(yǎng)老20%8%28%失業(yè)1.5%0.5%2%工傷1%1%生育1%1%醫(yī)療9%2%+10元11%+10元合計32.5%10.5%+10元42.5%職工醫(yī)療保險是社會保險“五險”之一：5職工醫(yī)療保險概況險種單位繳費個人繳費小計養(yǎng)老20%8%286職工醫(yī)療保險概況個人繳費單位繳費利息滯納金財政補(bǔ)貼個人帳戶門、急診費用藥店購藥住院自付費用統(tǒng)籌基金住院報銷費用普通門診報銷門慢門特補(bǔ)助其他規(guī)定費用6職工醫(yī)療保險概況個人繳費個人帳戶門、急診費用統(tǒng)籌基金住院報7職工醫(yī)療保險概況劃入個人帳戶（含個人繳費部分）：年齡月劃帳比例個人繳費統(tǒng)籌劃入劃賬基數(shù)35歲以下3%2%1%社保繳費基數(shù)36-44歲3.4%2%1.4%社保繳費基數(shù)45-退休前4%2%2%社保繳費基數(shù)退休后5.4%05.4%上年度月平均養(yǎng)老金退休（職）人員個人帳戶低于最低劃帳額（90元）的，其差額部分由統(tǒng)籌基金按月補(bǔ)足。退休享受醫(yī)療保險待遇，其在職期間繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費年限需滿足：男滿25年、女滿20年的，靈活就業(yè)人員實際連續(xù)繳費年限必須滿10年。7職工醫(yī)療保險概況劃入個人帳戶（含個人繳費部分）：年齡月劃帳8職工醫(yī)療保險待遇根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》，參保人員因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費用，不列入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

(四)在境外就醫(yī)的。8職工醫(yī)療保險待遇根據(jù)《中華人民共和國社會9住院

在職職工住院個人支付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院等級起付標(biāo)準(zhǔn)（一年內(nèi)第1次）起付標(biāo)準(zhǔn)（一年內(nèi)第2次）起付標(biāo)準(zhǔn)（一年內(nèi)第3次及以上）一級醫(yī)院300元150元0二級醫(yī)院500元250元0三級醫(yī)院900元450元0

在一個自然年度內(nèi)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計支付醫(yī)療費用的最高支付限額為本市上年度職工社會平均工資的4倍。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。9住院在職職工住院個人支付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院等級起付標(biāo)10住院

起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級，對符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用確定以下個人自付比例：醫(yī)院等級在職職工退休職工建國前老工人一級醫(yī)院3%2%0.3%二級醫(yī)院5%3%0.5%三級醫(yī)院10%7%0.1%參保人員住院床位費報銷標(biāo)準(zhǔn)最高為每天35元，超過部分由個人自付，低于標(biāo)準(zhǔn)的按實際費用核報。對危重病人重癥監(jiān)護(hù)、層流病房(床)位費等按物價部門核定標(biāo)準(zhǔn)的80%核報。參保人員住院個人應(yīng)負(fù)擔(dān)：1、起付標(biāo)準(zhǔn)及以下費用；2、起付標(biāo)準(zhǔn)以上應(yīng)由個人按比例負(fù)擔(dān)的費用；

3、自費的藥品與診療項目；4、超標(biāo)準(zhǔn)床位費；5、不屬于統(tǒng)籌基金支付的其它費用。10住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支11特殊檢查及特殊醫(yī)療規(guī)定1、安裝人工器官，如心臟起搏器、心臟瓣膜、血管內(nèi)支架、人工晶體、人工喉、人工關(guān)節(jié)等，以及在進(jìn)行此類手術(shù)時使用的貴重材料，屬國產(chǎn)產(chǎn)品、合資產(chǎn)品或進(jìn)口產(chǎn)品的，先由個人分別自理10%、15%、20%后，其余費用按規(guī)定比例報銷；2、體外碎石、腹腔鏡、膽道鏡等內(nèi)窺鏡手術(shù)的直接手術(shù)費用，CT、核磁共振、動態(tài)心動圖、超聲彩色顯象儀、數(shù)字減影血管造影、電子彩色內(nèi)窺鏡檢查等單次費用在150元以上的檢查費用，先由參保人員自理20%后，其余費用再按規(guī)定比例報銷；3、心臟搭橋術(shù)、射頻消融術(shù)、冠狀動脈擴(kuò)張加支架手術(shù)、激光打孔術(shù)的手術(shù)費用，參保人員自理20%，其余費用再按比例報銷。11特殊檢查及特殊醫(yī)療規(guī)定1、安裝人工器官12普通門診統(tǒng)籌Step2Step3人員類別起付標(biāo)準(zhǔn)社區(qū)醫(yī)院報銷比例其他醫(yī)院報銷比例報銷限額在職職工120070%60%2000元退休職工100075%65%3000元建國前參加工作老工人0100%95%4000元參保人員在門診看病,超過自付段后可以享受門診統(tǒng)籌補(bǔ)助,即在一個自然年度內(nèi)，參保人員門診發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用，可以按照以上比例，通過刷醫(yī)?？ńY(jié)算(等同于現(xiàn)場報銷)。

按規(guī)定，在定點零售藥店購藥的暫不享受門診統(tǒng)籌待遇。在普通門（急）診看病能不能報銷？12普通門診統(tǒng)籌Step2Step3人員類別起付標(biāo)準(zhǔn)社區(qū)13門診慢性病

門診慢性病有以下三類42種：第Ⅰ類：（1）高血壓Ⅱ期、高血壓Ⅲ期；（2）心絞痛、心肌梗塞；（3）風(fēng)濕性心臟病；（4）擴(kuò)張性心肌??；（5）糖尿病1型、糖尿病2型；（6）腦梗塞后遺癥期、腦出血后遺癥期、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥期；（7）帕金森氏病、帕金森氏綜合癥；（8）癲癇；（9）慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、肺心??；（10）支氣管哮喘；（11）活動性肺結(jié)核；（12）淋巴結(jié)核；（13）骨結(jié)核；（14）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；（15）強(qiáng)直性脊柱炎；（16）硬皮病/系統(tǒng)性硬化癥；（17）白塞氏??；（18）多發(fā)性硬化；（19）自身免疫性肝炎；（20）多發(fā)性肌炎/皮肌炎；（21）干燥綜合癥；（22）銀屑??；（23）系統(tǒng)性血管炎；（24）血友?。唬?5）真性紅細(xì)胞增多癥；（26）原發(fā)性血小板增多癥；（27）原發(fā)性血小板減少性紫癜；（28）自身免疫性溶血性貧血；（29）骨髓異常增生綜合癥；（30）慢性萎縮性胃炎；（31）慢性潰瘍性結(jié)腸炎；（32）克羅恩病；（33）重癥肌無力。13門診慢性病門診慢性病有以下三類42種：14門診慢性病

第Ⅱ類：（34）慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎；（35）慢性丙型肝炎；（36）肝硬化失代償；（37）慢性腎炎、慢性腎功能不全（非透析治療）。第Ⅲ類：（38）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（39）慢性再生障礙性貧血；（40）顱內(nèi)良性腫瘤；（41）骨髓纖維化；（42）運動神經(jīng)元病。參保人員凡患上述42種慢性疾病的，由參保人員攜本人病歷、出院小結(jié)、診斷書及輔助檢查、化驗報告等材料到二級及以上定點醫(yī)院申領(lǐng)《參保人員門診慢性病準(zhǔn)入申請表》，異地居住人員(南京地區(qū)以外)可由區(qū)外二級及以上約定或指定醫(yī)院的專科主治及以上醫(yī)師出具疾病診斷證明書，并攜帶以下材料之一：（1）診斷證明書原件；（2）相關(guān)病種的病理報告、出院小結(jié)原件與復(fù)印件或相關(guān)檢查報告原件與復(fù)印件到區(qū)醫(yī)保中心辦理審核登記手續(xù)。14門診慢性病第Ⅱ類：（34）慢性乙型肝炎、15什么是門診特定項目

門診特定項目是指納入統(tǒng)籌基金支付范圍的、可在門診就醫(yī)、醫(yī)療費用較高的病種。包括以下幾種：1、因惡性腫瘤進(jìn)行放射治療、化學(xué)治療；

2、因重癥尿毒癥進(jìn)行的門診維持性透析（含血液透析和腹膜透析）治療；3、腎、肝、造血干細(xì)胞移植手術(shù)后進(jìn)行的門診抗排斥治療。參保人員患有1、3疾病時，須由二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？浦髦渭捌湟陨厢t(yī)師確認(rèn)，填寫《門診特定項目審批表》，加蓋醫(yī)院專用章，還需攜帶惡性腫瘤確診的病理報告（或相關(guān)檢查報告單）原件與復(fù)印件、出院小結(jié)原件與復(fù)印件，到區(qū)醫(yī)保中心審核備案；

因重癥尿毒癥進(jìn)行的門診維持性透析（含血液透析和腹膜透析）治療的,需攜帶兩次以上的腎功能和相關(guān)檢查報告原件與復(fù)印件、門診病歷或出院小結(jié)原件與復(fù)印件、《患者透析方式選擇知情同意書》，到區(qū)醫(yī)保中心審核備案。備案后在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的門診治療費用，比照住院費用執(zhí)行（免住院起付標(biāo)準(zhǔn)）。15什么是門診特定項目門診特定項目是指納入統(tǒng)16大病救助基金

艾滋病病毒感染者和艾滋病病人因艾滋病病種住院治療，基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)個人自付部分的醫(yī)療費用，由大病救助基金補(bǔ)助65%。

精神病患者因精神疾病住院治療，發(fā)生的基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)按規(guī)定個人自付部分的醫(yī)療費用，由大病救助基金支付三分之一。大病保險一次補(bǔ)助個人自付2萬元以上部分二次補(bǔ)助（80周歲以下）二次補(bǔ)助（80周歲以上）限額大病基金95%55%60%60000元個人5%45%40%70000元

參保病人因重病或大病發(fā)生醫(yī)療費用較高時，超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用由大病救助基金支付，具體支付比例如下：16大病救助基金艾滋病病毒感染者和艾滋病病人因艾17職工醫(yī)療保險參保繳費情況醫(yī)療保險待遇醫(yī)保個人帳戶繳費年限欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費用參保繳費次月享受次月劃賬中斷繳費當(dāng)月暫停中止劃帳中斷3個月內(nèi)補(bǔ)足繳費繳費次月起恢復(fù)補(bǔ)劃連續(xù)計算按規(guī)定報銷中斷3個月后補(bǔ)足繳費繳費次月起恢復(fù)補(bǔ)劃連續(xù)計算自理17職工醫(yī)療保險參保繳費情況醫(yī)療保險待遇醫(yī)保個人帳戶繳費年限18醫(yī)療保險關(guān)系變動

到本市其他企業(yè)的：對方企業(yè)參加醫(yī)保，關(guān)系轉(zhuǎn)移后繼續(xù)繳費、享受醫(yī)保待遇對方企業(yè)未參保，關(guān)系轉(zhuǎn)移后，停止繳費，只能使用個人帳戶余額；對方企業(yè)參保后繼續(xù)繳費、享受待遇離開公司在本市未就業(yè)的：停止繳費，只能使用個人帳戶余額戶口離開南京市的：轉(zhuǎn)入對方城市的醫(yī)保機(jī)構(gòu)對方城市無醫(yī)保機(jī)構(gòu)的，個人帳戶余額發(fā)給本人出國定居的：個人帳戶余額發(fā)給本人死亡的：個人帳戶余額按《繼承法》繼承，無繼承人，轉(zhuǎn)入醫(yī)療統(tǒng)籌基金18醫(yī)療保險關(guān)系變動到本市其他企業(yè)的：19就診流程

參保人員可在本市范圍內(nèi)任一定點并已聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，參保人員須憑醫(yī)?？ǎㄊ忻窨ǎ┰诙c醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店就診、購藥；醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店工作人員為參保人員提供服務(wù)時，經(jīng)核對就診、購藥人員身份無誤后，直接刷卡結(jié)算醫(yī)療費用。

門診、住院、購藥均需以醫(yī)保卡（市民卡）刷卡直接結(jié)算（等同于現(xiàn)場報銷），參保人員只需支付個人自理費用，能夠報銷的費用不需參保人員支付，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店直接與醫(yī)保中心結(jié)算。

無特殊原因（如社?？ㄟz失、損壞補(bǔ)辦期間、新參保人員辦卡期間、異地居住、計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)故障、在未聯(lián)網(wǎng)的定點機(jī)構(gòu)就診、急診等）未使用醫(yī)?？ǎㄊ忻窨ǎ┙Y(jié)算的醫(yī)藥票據(jù)一律不予報銷。1、自費部分，個人支付現(xiàn)金2、個人賬戶余額不足，個人支付現(xiàn)金19就診流程參保人員可在本市范20就診流程

南京市定點三級醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院證明 ↓外地醫(yī)院就診，參保人員先由個人墊付醫(yī)療費用 ↓治療終結(jié)后將醫(yī)療發(fā)票、處方、住院費用明細(xì)清單、出院小結(jié)、轉(zhuǎn)院證明等材料送到區(qū)醫(yī)保中心零星報銷。20就診流程南京市定點三級醫(yī)院21

退休人員在外地居住、職工駐外地工作超過6個月以上的，需辦理醫(yī)保異地居住登記手續(xù)，在當(dāng)?shù)剡x擇3家不同層次的非營利性綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)（至少一家一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)）作為自已門診（含門診慢性病、門診特定項目）或住院的約定醫(yī)院。先由個人墊付醫(yī)療費用,再將醫(yī)療發(fā)票、處方、住院費用明細(xì)清單、出院小結(jié)、轉(zhuǎn)院證明等材料送到區(qū)醫(yī)保中心零星報銷。長期異地居住的江寧參保人員如何就診？駐外人員就診流程21退休人員在外地居住、職工駐外地22零星報銷

參保人員就診（含門診、住院）、購藥均須刷醫(yī)?？ńY(jié)算。

零星報銷僅限于因定點機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)故障、醫(yī)?？ǎㄊ忻窨ǎ┻z失、損壞、新參保人員尚未辦卡、異地居住已在醫(yī)保中心登記備案人員、在未聯(lián)網(wǎng)的本市醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)現(xiàn)金結(jié)算等特殊情況。無合理原因不刷卡結(jié)算的一律不予報銷。因以上特殊原因不能在定點醫(yī)院、藥店刷卡結(jié)算的，方可辦理零星報銷。

參保人員或代理人需攜以下材料到天元東路52號醫(yī)保中心辦理零星報銷業(yè)務(wù)：1、門診報銷提供發(fā)票原件（發(fā)票無明細(xì)者需提供處方、病歷復(fù)印件）；

2、住院報銷提供發(fā)票原件、住院明細(xì)清單原件、出院記錄復(fù)印件；

3、報銷者本人的醫(yī)保卡；

4、報銷者本人以下銀行卡（存折）賬號：建設(shè)銀行或紫金農(nóng)商銀行或南京銀行；

5、南京地區(qū)以外轉(zhuǎn)診、臨時外出人員就診、外傷人員就診按有關(guān)規(guī)定另提供相關(guān)材料。22零星報銷參保人員就診（含門23市區(qū)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院

江寧區(qū)參保人員可以在南京市區(qū)以下醫(yī)院就醫(yī)時直接刷卡結(jié)算：23市區(qū)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院江寧區(qū)參保人員可以在南京市區(qū)24市區(qū)聯(lián)網(wǎng)藥店

江寧區(qū)參保人員可以在南京市區(qū)以下藥店購藥時直接刷卡結(jié)算：南京先聲再康藥店有限公司升州路藥店秦淮區(qū)升州路183號南京醫(yī)藥百信藥房有限責(zé)任公司健康藥店

白下區(qū)建康路149號江蘇采活醫(yī)藥連鎖有限公司南京中華路二店秦淮區(qū)中華路308號南京同仁藥店建鄴區(qū)水西門大街153號江蘇省醫(yī)藥公司國藥商場

鼓樓區(qū)廣州路140號國藥控股國大藥房南京連鎖有限公司邁皋橋藥店棲霞區(qū)邁皋橋街22號南京新街口第一藥房有限公司

白下區(qū)中山南路118號103室南門南京金陵大藥房有限責(zé)任公司新街口藥房玄武區(qū)中山東路75號南京醫(yī)藥藥事服務(wù)有限公司第一藥店白下區(qū)東白菜園14號國藥控股國大藥房南京連鎖有限公司第四藥店棲霞區(qū)棲霞街146－3號江蘇省潤天生化醫(yī)藥有限公司省人醫(yī)門診藥店鼓樓區(qū)廣州路300號南京醫(yī)藥百信藥房有限責(zé)任公司建寧路大觀天地藥店下關(guān)區(qū)建寧路300號一層A113-A11424市區(qū)聯(lián)網(wǎng)藥店江寧區(qū)參保人員可以在南京市區(qū)25

補(bǔ)充商業(yè)保險25補(bǔ)充商業(yè)保險262626保險方案保險利益表

保險責(zé)任

保險責(zé)任免除

就診醫(yī)院規(guī)定

注意事項享受商業(yè)保險的對象為威邇德編制的合同工。262626保險方案保險利益表享受商業(yè)保險的對象為威邇德27

27272727保險利益表保險項目保險金額賠付比例意外身故15萬定額賠付疾病身故15萬定額賠付意外殘疾10萬按殘疾等級賠付疾病殘疾10萬按殘疾等級賠付意外醫(yī)療5000元100%(免賠100元)補(bǔ)充住院醫(yī)療8000元自負(fù)部分的100%住院津貼80元/天定額賠付，最多180天住院手術(shù)津貼500-5000元按手術(shù)等級賠付重大疾病8萬定額賠付重疾門診3000元100%（含醫(yī)保外的自費部分）2727272727保險利益表保險項目保險金28

2828282828保險責(zé)任免除因下列情形之一，造成被保險人醫(yī)療費用支出的，保險公司不負(fù)給付保險金責(zé)任：一、投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；二、被保險人故意自傷、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施或自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外；三、被保險人毆斗、醉酒，主動吸食或注射毒品；四、被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機(jī)動車(投保人按成品車輛檢驗制度進(jìn)行的試車行為除外)；五、被保險人因牙護(hù)理，如洗牙、牙移植、義齒、鑲牙、牙體缺損修復(fù)、烤瓷牙等發(fā)生的醫(yī)療費用，以及口腔修復(fù)、口腔正畸、口腔保健及美容所發(fā)生的費用；（被保險人因齲齒、牙髓病、牙隱裂所引起的補(bǔ)牙、治牙神經(jīng)、拔牙、阻生齒治療以及牙周組織疾病，如牙周炎、牙齦炎、根周炎（潔牙治療除外），所發(fā)生的醫(yī)保范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費用，屬于保險人保險責(zé)任范圍）；六、皮膚色素沉著、面部痤瘡、面膜，疤痕美容、激光美容、脫痣、祛除紋身、除皺、祛雀斑、開雙眼皮、治療白發(fā)、治療禿發(fā)、植發(fā)、脫毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等項目的治療；282828282828保險責(zé)任免除因下列情29

2929292929保險責(zé)任免除七、矯形治療：如腋臭、口吃、鼻鼾手術(shù)（阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥除外）、平足等項目；八、如減肥、增胖、增高等項目；各種健康體檢項目：如體檢、疾病普查等項目；各種預(yù)防、保健性、療養(yǎng)、靜養(yǎng)或特別護(hù)理的診療項目：如各種疫苗預(yù)防接種、足部反射推拿療法、健身按摩等項目；九、各種不孕不育癥、性功能障礙；十、被保險人驗眼配鏡、裝配假眼、假肢或者助聽器、近視和斜視眼的屈光不正；十一、被保險人健康檢查、療養(yǎng)、靜養(yǎng)或特別護(hù)理；十二、被保險人因整容手術(shù)或其他內(nèi)、外科手術(shù)導(dǎo)致醫(yī)療事故所致的相關(guān)費用；十三、被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；十四、被保險人投保前所患未治愈疾病及已有殘疾的治療和康復(fù)；十五、被保險人在非保險人指定或認(rèn)可的醫(yī)院治療；十六、被保險人未經(jīng)保險人同意的轉(zhuǎn)院治療；十七、被保險人出險日在保險協(xié)議有效期外發(fā)生的醫(yī)療費用，以及在中國境外、臺灣、香港、澳門地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用；292929292929保險責(zé)任免除七、矯形30

3030303030保險責(zé)任免除十八、被保險人從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險運動；十九、被保險人患艾滋?。ˋIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈陽性）期間；二十、遺傳性疾病、先天性畸形、變形或染色體異常、先天性疾病、精神病或精神分裂；二十一、被保險人在康復(fù)醫(yī)院、聯(lián)合診所、民辦醫(yī)院、私人診所、家庭病房、按摩醫(yī)院、掛床等治療；二十二、被保險人懷孕、流產(chǎn)、分娩、保胎及并發(fā)癥等引起的醫(yī)療費用；二十三、各種醫(yī)療鑒定項目：如勞動能力鑒定（職工勞動、工傷、職業(yè)病診斷鑒定），精神病人的司法鑒定，醫(yī)療事故鑒定，各種驗傷費等；二十四、投保時告知有社保人員未使用社保卡進(jìn)行診治，未提供社保專用正式發(fā)票進(jìn)行索賠的（員工出差無法使用社保卡、無社保卡員工該項不作為除外責(zé)任）；二十五、被保險人所發(fā)生的當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險主管部門規(guī)定全額自費的醫(yī)療費用；303030303030保險責(zé)任免除十八、被31

3131313131保險責(zé)任免除二十六、被保險人所發(fā)生的當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險主管部門規(guī)定部分自費的診療項目費用與藥品費用；二十七、索賠時未同時提供電腦打印的費用明細(xì)清單的或蓋收費章注明藥品價格處方的；二十八、代配藥、外配藥、代診；二十九、無相關(guān)主述、疾病診斷的病史，直接配藥或取藥的；三十、被保險人發(fā)生非約定的急診情況在急診治療的費用；三十一、被保險人檢查、治療、用藥與所診斷疾病不符的；三十二、戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；三十三、核爆炸、核輻射或核污染。313131313131保險責(zé)任免除二十六、32

3232323232就診醫(yī)院規(guī)定一、南京地區(qū)被保險人可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)院就診和住院，但不包括外設(shè)門診部、聯(lián)合診所、家庭病房、掛床住院等；也不包括部隊醫(yī)院（另有約定除外）、武警醫(yī)院（另有約定除外）、職工醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院和不能出具電腦打印發(fā)票和費用明細(xì)清單的醫(yī)院；二、南京地區(qū)增加南京軍區(qū)南京總醫(yī)院、解放軍第八一醫(yī)院、解放軍第四一四醫(yī)院、解放軍第四五四醫(yī)院、南京康愛醫(yī)院、南京同仁兒童醫(yī)院、南京武警醫(yī)院為指定醫(yī)院。三、以上指定醫(yī)院不包括其外賓病區(qū)、特診（特需）病區(qū)、特診（特需）病房和合資、獨資病房（醫(yī)院），也不包括作為診所、康復(fù)、護(hù)理、休養(yǎng)、戒酒、戒毒等或類似的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。該醫(yī)院必須具有符合國家有關(guān)醫(yī)院管理規(guī)則設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療設(shè)備。若指定醫(yī)院有不合理收費行為或者違反當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療主管部門的有關(guān)規(guī)定，保險人將取消該醫(yī)院的指定醫(yī)院資格并通知投保人。四、急診觀察室留觀必須是區(qū)、縣二級（含）以上醫(yī)保定點公立醫(yī)院，且提供住院醫(yī)療發(fā)票。323232323232就診醫(yī)院規(guī)定33

3333333333注意事項一、被保險人因意外事故或不明原因身故的，投保人或受益人應(yīng)當(dāng)在知道保險事故后3日內(nèi)通知保險公司。否則，投保人或受益人應(yīng)承擔(dān)由此造成的后果。但應(yīng)不可抗力導(dǎo)致的遲延除外。二、被保險人如有保險事故發(fā)生，在每月的確定日將所需單證交予平安保險公司。三、被保險人發(fā)生保險事故之日起（醫(yī)療事故按發(fā)票日期、意外事故按事故發(fā)生日、疾病身故按醫(yī)學(xué)死亡日），應(yīng)在6個月之內(nèi)向保險公司提出理賠申請；對超過6個月的理賠單證，保險公司原則上不予受理理賠申請。四、平安保險公司對累計賠償已達(dá)保險金額的被保險人發(fā)書面通知并抄送企業(yè)。五、有醫(yī)保員工理賠的原始發(fā)票一定是用醫(yī)?？ㄩ_具的發(fā)票。若外地出差急診或在儀征急診未使用醫(yī)?？?，需到醫(yī)保局換取交割單后，再連同原發(fā)票復(fù)印件一并交予平安保險公司理賠。六、員工發(fā)生工傷事故后可以至工傷保險定點醫(yī)院就診，但需要在工傷保險結(jié)算后再連同原發(fā)票復(fù)印件一并交予平安保險公司，賠付剩余部分。七、若被保險人之醫(yī)療費用可依法律及政府之規(guī)定而有所補(bǔ)償，或從其它福利計劃或醫(yī)療保險計劃取得部分或全部補(bǔ)償，保險公司僅負(fù)責(zé)補(bǔ)償剩余部分，并以保險金額為限。333333333333注意事項一、被保險人34

34343434341、理賠流程0．開始6．結(jié)束1．交索賠資料與證明3．匯總、初審5．銀行轉(zhuǎn)帳4．理賠審核2．整理登記員工企業(yè)人事保險公司銀行未通過，發(fā)拒賠通知通過劃入工資卡

理賠手續(xù)3434343434341、理賠流程0．開始35

3535353535普遍的申報項目：住院醫(yī)療：1、理賠申請表；2、身份證正反面復(fù)印件；

3、病歷、出院小結(jié)原件及復(fù)印件；

4、發(fā)票原件及復(fù)印件；

5、門診檢查報告（意外）、住院清單原件及復(fù)印件;6、民生銀行卡復(fù)印件；

7、事故情況說明（加蓋單位公章）；工傷：勞動部門出具的相關(guān)工傷鑒定材料、工傷保險理賠交割單以及醫(yī)療發(fā)票復(fù)印件等。理賠手續(xù)意外醫(yī)療疾病住院住院津貼手術(shù)津貼2、理賠資料353535353535普遍的申報項目：理賠36

36363636363、理賠通知書面理賠清單寄送：

每個被保險人每次理賠結(jié)束，平安保險公司將出具理賠通知書，列明理賠情況及理賠款打卡時間段。由服務(wù)專員整理登記后，在下次上門服務(wù)時交至員工本人。理賠手續(xù)4、員工福利手冊根據(jù)員工需要,為員工提供電子版/書面版保險計劃說明書，使客戶員工清楚了解自己的保險利益以及出險后如何索賠等相關(guān)問題。

3636363636363、理賠通知書面理賠37

373737373737理賠案例案例一：員工甲因病住院，醫(yī)院為其做了甲狀腺切除手術(shù)。員工住院16天后，因病情穩(wěn)定出院，期間共花費醫(yī)療費14111.85元，其中全額自費434.17元，部分自費393.56元，醫(yī)保報銷11198.98元。問：該員工總共可獲得保險賠償金額是多少？答：1、補(bǔ)充住院：14111.85-434.17-393.56-11198.98=2085.14（元）2、住院津貼：80*16=1280（元）3、手術(shù)津貼：3500（元）

4、重大疾?。?0000（元）理賠金額合計：2085.14+1280+

3500+

80000=86865.14（元）37373737373737理賠案例案例一：38

383838383838理賠案例案例二：員工乙因闌尾炎住院，醫(yī)院為其做了闌尾切除手術(shù)。員工住院6天后出院，期間共花費醫(yī)療費14500元，其中全額自費500元，部分自費300元，醫(yī)保報銷11000元。問：該員工總共可獲得保險賠償金額是多少？答：38383838383838理賠案例案例二：39

393939393939理賠案例案例三：員工丙因意外摔倒導(dǎo)致全身多處擦傷，期間共花費門診醫(yī)療費3000元，其中全額自費500元，部分自費300元。問：該員工總共可獲得保險賠償金額是多少？答：39393939393939理賠案例案例三：40

404040404040ThankYou!40404040404040ThankYo4141醫(yī)療保險知識培訓(xùn)11醫(yī)療保險知識培訓(xùn)42醫(yī)療保險概況★城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險★補(bǔ)充商業(yè)保險城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系主體補(bǔ)充國家最基本的保障制度2醫(yī)療保險概況★城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作43職工醫(yī)療保險3職工醫(yī)療保險44職工醫(yī)療覆蓋范圍城鎮(zhèn)所有用人單位職工及退休人員★企業(yè)(國有、集體、外商投資、私營）機(jī)關(guān)單位事業(yè)單位民辦非企業(yè)單位靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工社會保險法規(guī)定領(lǐng)取失業(yè)保險金人員在華就業(yè)的外國人4職工醫(yī)療覆蓋范圍城鎮(zhèn)所有用人單位職工及退休人員45職工醫(yī)療保險概況險種單位繳費個人繳費小計養(yǎng)老20%8%28%失業(yè)1.5%0.5%2%工傷1%1%生育1%1%醫(yī)療9%2%+10元11%+10元合計32.5%10.5%+10元42.5%職工醫(yī)療保險是社會保險“五險”之一：5職工醫(yī)療保險概況險種單位繳費個人繳費小計養(yǎng)老20%8%2846職工醫(yī)療保險概況個人繳費單位繳費利息滯納金財政補(bǔ)貼個人帳戶門、急診費用藥店購藥住院自付費用統(tǒng)籌基金住院報銷費用普通門診報銷門慢門特補(bǔ)助其他規(guī)定費用6職工醫(yī)療保險概況個人繳費個人帳戶門、急診費用統(tǒng)籌基金住院報47職工醫(yī)療保險概況劃入個人帳戶（含個人繳費部分）：年齡月劃帳比例個人繳費統(tǒng)籌劃入劃賬基數(shù)35歲以下3%2%1%社保繳費基數(shù)36-44歲3.4%2%1.4%社保繳費基數(shù)45-退休前4%2%2%社保繳費基數(shù)退休后5.4%05.4%上年度月平均養(yǎng)老金退休（職）人員個人帳戶低于最低劃帳額（90元）的，其差額部分由統(tǒng)籌基金按月補(bǔ)足。退休享受醫(yī)療保險待遇，其在職期間繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費年限需滿足：男滿25年、女滿20年的，靈活就業(yè)人員實際連續(xù)繳費年限必須滿10年。7職工醫(yī)療保險概況劃入個人帳戶（含個人繳費部分）：年齡月劃帳48職工醫(yī)療保險待遇根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》，參保人員因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費用，不列入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

(四)在境外就醫(yī)的。8職工醫(yī)療保險待遇根據(jù)《中華人民共和國社會49住院

在職職工住院個人支付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院等級起付標(biāo)準(zhǔn)（一年內(nèi)第1次）起付標(biāo)準(zhǔn)（一年內(nèi)第2次）起付標(biāo)準(zhǔn)（一年內(nèi)第3次及以上）一級醫(yī)院300元150元0二級醫(yī)院500元250元0三級醫(yī)院900元450元0

在一個自然年度內(nèi)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計支付醫(yī)療費用的最高支付限額為本市上年度職工社會平均工資的4倍。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。9住院在職職工住院個人支付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院等級起付標(biāo)50住院

起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級，對符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用確定以下個人自付比例：醫(yī)院等級在職職工退休職工建國前老工人一級醫(yī)院3%2%0.3%二級醫(yī)院5%3%0.5%三級醫(yī)院10%7%0.1%參保人員住院床位費報銷標(biāo)準(zhǔn)最高為每天35元，超過部分由個人自付，低于標(biāo)準(zhǔn)的按實際費用核報。對危重病人重癥監(jiān)護(hù)、層流病房(床)位費等按物價部門核定標(biāo)準(zhǔn)的80%核報。參保人員住院個人應(yīng)負(fù)擔(dān)：1、起付標(biāo)準(zhǔn)及以下費用；2、起付標(biāo)準(zhǔn)以上應(yīng)由個人按比例負(fù)擔(dān)的費用；

3、自費的藥品與診療項目；4、超標(biāo)準(zhǔn)床位費；5、不屬于統(tǒng)籌基金支付的其它費用。10住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支51特殊檢查及特殊醫(yī)療規(guī)定1、安裝人工器官，如心臟起搏器、心臟瓣膜、血管內(nèi)支架、人工晶體、人工喉、人工關(guān)節(jié)等，以及在進(jìn)行此類手術(shù)時使用的貴重材料，屬國產(chǎn)產(chǎn)品、合資產(chǎn)品或進(jìn)口產(chǎn)品的，先由個人分別自理10%、15%、20%后，其余費用按規(guī)定比例報銷；2、體外碎石、腹腔鏡、膽道鏡等內(nèi)窺鏡手術(shù)的直接手術(shù)費用，CT、核磁共振、動態(tài)心動圖、超聲彩色顯象儀、數(shù)字減影血管造影、電子彩色內(nèi)窺鏡檢查等單次費用在150元以上的檢查費用，先由參保人員自理20%后，其余費用再按規(guī)定比例報銷；3、心臟搭橋術(shù)、射頻消融術(shù)、冠狀動脈擴(kuò)張加支架手術(shù)、激光打孔術(shù)的手術(shù)費用，參保人員自理20%，其余費用再按比例報銷。11特殊檢查及特殊醫(yī)療規(guī)定1、安裝人工器官52普通門診統(tǒng)籌Step2Step3人員類別起付標(biāo)準(zhǔn)社區(qū)醫(yī)院報銷比例其他醫(yī)院報銷比例報銷限額在職職工120070%60%2000元退休職工100075%65%3000元建國前參加工作老工人0100%95%4000元參保人員在門診看病,超過自付段后可以享受門診統(tǒng)籌補(bǔ)助,即在一個自然年度內(nèi)，參保人員門診發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用，可以按照以上比例，通過刷醫(yī)?？ńY(jié)算(等同于現(xiàn)場報銷)。

按規(guī)定，在定點零售藥店購藥的暫不享受門診統(tǒng)籌待遇。在普通門（急）診看病能不能報銷？12普通門診統(tǒng)籌Step2Step3人員類別起付標(biāo)準(zhǔn)社區(qū)53門診慢性病

門診慢性病有以下三類42種：第Ⅰ類：（1）高血壓Ⅱ期、高血壓Ⅲ期；（2）心絞痛、心肌梗塞；（3）風(fēng)濕性心臟??；（4）擴(kuò)張性心肌??；（5）糖尿病1型、糖尿病2型；（6）腦梗塞后遺癥期、腦出血后遺癥期、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥期；（7）帕金森氏病、帕金森氏綜合癥；（8）癲癇；（9）慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、肺心?。唬?0）支氣管哮喘；（11）活動性肺結(jié)核；（12）淋巴結(jié)核；（13）骨結(jié)核；（14）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；（15）強(qiáng)直性脊柱炎；（16）硬皮病/系統(tǒng)性硬化癥；（17）白塞氏?。唬?8）多發(fā)性硬化；（19）自身免疫性肝炎；（20）多發(fā)性肌炎/皮肌炎；（21）干燥綜合癥；（22）銀屑?。唬?3）系統(tǒng)性血管炎；（24）血友??；（25）真性紅細(xì)胞增多癥；（26）原發(fā)性血小板增多癥；（27）原發(fā)性血小板減少性紫癜；（28）自身免疫性溶血性貧血；（29）骨髓異常增生綜合癥；（30）慢性萎縮性胃炎；（31）慢性潰瘍性結(jié)腸炎；（32）克羅恩?。唬?3）重癥肌無力。13門診慢性病門診慢性病有以下三類42種：54門診慢性病

第Ⅱ類：（34）慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎；（35）慢性丙型肝炎；（36）肝硬化失代償；（37）慢性腎炎、慢性腎功能不全（非透析治療）。第Ⅲ類：（38）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（39）慢性再生障礙性貧血；（40）顱內(nèi)良性腫瘤；（41）骨髓纖維化；（42）運動神經(jīng)元病。參保人員凡患上述42種慢性疾病的，由參保人員攜本人病歷、出院小結(jié)、診斷書及輔助檢查、化驗報告等材料到二級及以上定點醫(yī)院申領(lǐng)《參保人員門診慢性病準(zhǔn)入申請表》，異地居住人員(南京地區(qū)以外)可由區(qū)外二級及以上約定或指定醫(yī)院的?？浦髦渭耙陨厢t(yī)師出具疾病診斷證明書，并攜帶以下材料之一：（1）診斷證明書原件；（2）相關(guān)病種的病理報告、出院小結(jié)原件與復(fù)印件或相關(guān)檢查報告原件與復(fù)印件到區(qū)醫(yī)保中心辦理審核登記手續(xù)。14門診慢性病第Ⅱ類：（34）慢性乙型肝炎、55什么是門診特定項目

門診特定項目是指納入統(tǒng)籌基金支付范圍的、可在門診就醫(yī)、醫(yī)療費用較高的病種。包括以下幾種：1、因惡性腫瘤進(jìn)行放射治療、化學(xué)治療；

2、因重癥尿毒癥進(jìn)行的門診維持性透析（含血液透析和腹膜透析）治療；3、腎、肝、造血干細(xì)胞移植手術(shù)后進(jìn)行的門診抗排斥治療。參保人員患有1、3疾病時，須由二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？浦髦渭捌湟陨厢t(yī)師確認(rèn)，填寫《門診特定項目審批表》，加蓋醫(yī)院專用章，還需攜帶惡性腫瘤確診的病理報告（或相關(guān)檢查報告單）原件與復(fù)印件、出院小結(jié)原件與復(fù)印件，到區(qū)醫(yī)保中心審核備案；

因重癥尿毒癥進(jìn)行的門診維持性透析（含血液透析和腹膜透析）治療的,需攜帶兩次以上的腎功能和相關(guān)檢查報告原件與復(fù)印件、門診病歷或出院小結(jié)原件與復(fù)印件、《患者透析方式選擇知情同意書》，到區(qū)醫(yī)保中心審核備案。備案后在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的門診治療費用，比照住院費用執(zhí)行（免住院起付標(biāo)準(zhǔn)）。15什么是門診特定項目門診特定項目是指納入統(tǒng)56大病救助基金

艾滋病病毒感染者和艾滋病病人因艾滋病病種住院治療，基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)個人自付部分的醫(yī)療費用，由大病救助基金補(bǔ)助65%。

精神病患者因精神疾病住院治療，發(fā)生的基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)按規(guī)定個人自付部分的醫(yī)療費用，由大病救助基金支付三分之一。大病保險一次補(bǔ)助個人自付2萬元以上部分二次補(bǔ)助（80周歲以下）二次補(bǔ)助（80周歲以上）限額大病基金95%55%60%60000元個人5%45%40%70000元

參保病人因重病或大病發(fā)生醫(yī)療費用較高時，超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用由大病救助基金支付，具體支付比例如下：16大病救助基金艾滋病病毒感染者和艾滋病病人因艾57職工醫(yī)療保險參保繳費情況醫(yī)療保險待遇醫(yī)保個人帳戶繳費年限欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費用參保繳費次月享受次月劃賬中斷繳費當(dāng)月暫停中止劃帳中斷3個月內(nèi)補(bǔ)足繳費繳費次月起恢復(fù)補(bǔ)劃連續(xù)計算按規(guī)定報銷中斷3個月后補(bǔ)足繳費繳費次月起恢復(fù)補(bǔ)劃連續(xù)計算自理17職工醫(yī)療保險參保繳費情況醫(yī)療保險待遇醫(yī)保個人帳戶繳費年限58醫(yī)療保險關(guān)系變動

到本市其他企業(yè)的：對方企業(yè)參加醫(yī)保，關(guān)系轉(zhuǎn)移后繼續(xù)繳費、享受醫(yī)保待遇對方企業(yè)未參保，關(guān)系轉(zhuǎn)移后，停止繳費，只能使用個人帳戶余額；對方企業(yè)參保后繼續(xù)繳費、享受待遇離開公司在本市未就業(yè)的：停止繳費，只能使用個人帳戶余額戶口離開南京市的：轉(zhuǎn)入對方城市的醫(yī)保機(jī)構(gòu)對方城市無醫(yī)保機(jī)構(gòu)的，個人帳戶余額發(fā)給本人出國定居的：個人帳戶余額發(fā)給本人死亡的：個人帳戶余額按《繼承法》繼承，無繼承人，轉(zhuǎn)入醫(yī)療統(tǒng)籌基金18醫(yī)療保險關(guān)系變動到本市其他企業(yè)的：59就診流程

參保人員可在本市范圍內(nèi)任一定點并已聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，參保人員須憑醫(yī)?？ǎㄊ忻窨ǎ┰诙c醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店就診、購藥；醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店工作人員為參保人員提供服務(wù)時，經(jīng)核對就診、購藥人員身份無誤后，直接刷卡結(jié)算醫(yī)療費用。

門診、住院、購藥均需以醫(yī)?？ǎㄊ忻窨ǎ┧⒖ㄖ苯咏Y(jié)算（等同于現(xiàn)場報銷），參保人員只需支付個人自理費用，能夠報銷的費用不需參保人員支付，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店直接與醫(yī)保中心結(jié)算。

無特殊原因（如社?？ㄟz失、損壞補(bǔ)辦期間、新參保人員辦卡期間、異地居住、計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)故障、在未聯(lián)網(wǎng)的定點機(jī)構(gòu)就診、急診等）未使用醫(yī)?？ǎㄊ忻窨ǎ┙Y(jié)算的醫(yī)藥票據(jù)一律不予報銷。1、自費部分，個人支付現(xiàn)金2、個人賬戶余額不足，個人支付現(xiàn)金19就診流程參保人員可在本市范60就診流程

南京市定點三級醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院證明 ↓外地醫(yī)院就診，參保人員先由個人墊付醫(yī)療費用 ↓治療終結(jié)后將醫(yī)療發(fā)票、處方、住院費用明細(xì)清單、出院小結(jié)、轉(zhuǎn)院證明等材料送到區(qū)醫(yī)保中心零星報銷。20就診流程南京市定點三級醫(yī)院61

退休人員在外地居住、職工駐外地工作超過6個月以上的，需辦理醫(yī)保異地居住登記手續(xù)，在當(dāng)?shù)剡x擇3家不同層次的非營利性綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)（至少一家一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)）作為自已門診（含門診慢性病、門診特定項目）或住院的約定醫(yī)院。先由個人墊付醫(yī)療費用,再將醫(yī)療發(fā)票、處方、住院費用明細(xì)清單、出院小結(jié)、轉(zhuǎn)院證明等材料送到區(qū)醫(yī)保中心零星報銷。長期異地居住的江寧參保人員如何就診？駐外人員就診流程21退休人員在外地居住、職工駐外地62零星報銷

參保人員就診（含門診、住院）、購藥均須刷醫(yī)?？ńY(jié)算。

零星報銷僅限于因定點機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)故障、醫(yī)?？ǎㄊ忻窨ǎ┻z失、損壞、新參保人員尚未辦卡、異地居住已在醫(yī)保中心登記備案人員、在未聯(lián)網(wǎng)的本市醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)現(xiàn)金結(jié)算等特殊情況。無合理原因不刷卡結(jié)算的一律不予報銷。因以上特殊原因不能在定點醫(yī)院、藥店刷卡結(jié)算的，方可辦理零星報銷。

參保人員或代理人需攜以下材料到天元東路52號醫(yī)保中心辦理零星報銷業(yè)務(wù)：1、門診報銷提供發(fā)票原件（發(fā)票無明細(xì)者需提供處方、病歷復(fù)印件）；

2、住院報銷提供發(fā)票原件、住院明細(xì)清單原件、出院記錄復(fù)印件；

3、報銷者本人的醫(yī)?？?；

4、報銷者本人以下銀行卡（存折）賬號：建設(shè)銀行或紫金農(nóng)商銀行或南京銀行；

5、南京地區(qū)以外轉(zhuǎn)診、臨時外出人員就診、外傷人員就診按有關(guān)規(guī)定另提供相關(guān)材料。22零星報銷參保人員就診（含門63市區(qū)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院

江寧區(qū)參保人員可以在南京市區(qū)以下醫(yī)院就醫(yī)時直接刷卡結(jié)算：23市區(qū)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院江寧區(qū)參保人員可以在南京市區(qū)64市區(qū)聯(lián)網(wǎng)藥店

江寧區(qū)參保人員可以在南京市區(qū)以下藥店購藥時直接刷卡結(jié)算：南京先聲再康藥店有限公司升州路藥店秦淮區(qū)升州路183號南京醫(yī)藥百信藥房有限責(zé)任公司健康藥店

白下區(qū)建康路149號江蘇采活醫(yī)藥連鎖有限公司南京中華路二店秦淮區(qū)中華路308號南京同仁藥店建鄴區(qū)水西門大街153號江蘇省醫(yī)藥公司國藥商場

鼓樓區(qū)廣州路140號國藥控股國大藥房南京連鎖有限公司邁皋橋藥店棲霞區(qū)邁皋橋街22號南京新街口第一藥房有限公司

白下區(qū)中山南路118號103室南門南京金陵大藥房有限責(zé)任公司新街口藥房玄武區(qū)中山東路75號南京醫(yī)藥藥事服務(wù)有限公司第一藥店白下區(qū)東白菜園14號國藥控股國大藥房南京連鎖有限公司第四藥店棲霞區(qū)棲霞街146－3號江蘇省潤天生化醫(yī)藥有限公司省人醫(yī)門診藥店鼓樓區(qū)廣州路300號南京醫(yī)藥百信藥房有限責(zé)任公司建寧路大觀天地藥店下關(guān)區(qū)建寧路300號一層A113-A11424市區(qū)聯(lián)網(wǎng)藥店江寧區(qū)參保人員可以在南京市區(qū)65

補(bǔ)充商業(yè)保險25補(bǔ)充商業(yè)保險666666保險方案保險利益表

保險責(zé)任

保險責(zé)任免除

就診醫(yī)院規(guī)定

注意事項享受商業(yè)保險的對象為威邇德編制的合同工。262626保險方案保險利益表享受商業(yè)保險的對象為威邇德67

67676767保險利益表保險項目保險金額賠付比例意外身故15萬定額賠付疾病身故15萬定額賠付意外殘疾10萬按殘疾等級賠付疾病殘疾10萬按殘疾等級賠付意外醫(yī)療5000元100%(免賠100元)補(bǔ)充住院醫(yī)療8000元自負(fù)部分的100%住院津貼80元/天定額賠付，最多180天住院手術(shù)津貼500-5000元按手術(shù)等級賠付重大疾病8萬定額賠付重疾門診3000元100%（含醫(yī)保外的自費部分）2727272727保險利益表保險項目保險金68

6868686868保險責(zé)任免除因下列情形之一，造成被保險人醫(yī)療費用支出的，保險公司不負(fù)給付保險金責(zé)任：一、投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；二、被保險人故意自傷、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施或自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外；三、被保險人毆斗、醉酒，主動吸食或注射毒品；四、被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機(jī)動車(投保人按成品車輛檢驗制度進(jìn)行的試車行為除外)；五、被保險人因牙護(hù)理，如洗牙、牙移植、義齒、鑲牙、牙體缺損修復(fù)、烤瓷牙等發(fā)生的醫(yī)療費用，以及口腔修復(fù)、口腔正畸、口腔保健及美容所發(fā)生的費用；（被保險人因齲齒、牙髓病、牙隱裂所引起的補(bǔ)牙、治牙神經(jīng)、拔牙、阻生齒治療以及牙周組織疾病，如牙周炎、牙齦炎、根周炎（潔牙治療除外），所發(fā)生的醫(yī)保范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費用，屬于保險人保險責(zé)任范圍）；六、皮膚色素沉著、面部痤瘡、面膜，疤痕美容、激光美容、脫痣、祛除紋身、除皺、祛雀斑、開雙眼皮、治療白發(fā)、治療禿發(fā)、植發(fā)、脫毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等項目的治療；282828282828保險責(zé)任免除因下列情69

6969696969保險責(zé)任免除七、矯形治療：如腋臭、口吃、鼻鼾手術(shù)（阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥除外）、平足等項目；八、如減肥、增胖、增高等項目；各種健康體檢項目：如體檢、疾病普查等項目；各種預(yù)防、保健性、療養(yǎng)、靜養(yǎng)或特別護(hù)理的診療項目：如各種疫苗預(yù)防接種、足部反射推拿療法、健身按摩等項目；九、各種不孕不育癥、性功能障礙；十、被保險人驗眼配鏡、裝配假眼、假肢或者助聽器、近視和斜視眼的屈光不正；十一、被保險人健康檢查、療養(yǎng)、靜養(yǎng)或特別護(hù)理；十二、被保險人因整容手術(shù)或其他內(nèi)、外科手術(shù)導(dǎo)致醫(yī)療事故所致的相關(guān)費用；十三、被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；十四、被保險人投保前所患未治愈疾病及已有殘疾的治療和康復(fù)；十五、被保險人在非保險人指定或認(rèn)可的醫(yī)院治療；十六、被保險人未經(jīng)保險人同意的轉(zhuǎn)院治療；十七、被保險人出險日在保險協(xié)議有效期外發(fā)生的醫(yī)療費用，以及在中國境外、臺灣、香港、澳門地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用；292929292929保險責(zé)任免除七、矯形70

7070707070保險責(zé)任免除十八、被保險人從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險運動；十九、被保險人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈陽性）期間；二十、遺傳性疾病、先天性畸形、變形或染色體異常、先天性疾病、精神病或精神分裂；二十一、被保險人在康復(fù)醫(yī)院、聯(lián)合診所、民辦醫(yī)院、私人診所、家庭病房、按摩醫(yī)院、掛床等治療；二十二、被保險人懷孕、流產(chǎn)、分娩、保胎及并發(fā)癥等引起的醫(yī)療費用；二十三、各種醫(yī)療鑒定項目：如勞動能力鑒定（職工勞動、工傷、職業(yè)病診斷鑒定），精神病人的司法鑒定，醫(yī)療事故鑒定，各種驗傷費等；二十四、投保時告知有社保人員未使用社?？ㄟM(jìn)行診治，未提供社保專用正式發(fā)票進(jìn)行索賠的（員工出差無法使用社?？?、無社保卡員工該項不作為除外責(zé)任）；二十五、被保險人所發(fā)生的當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險主管部門規(guī)定全額自費的醫(yī)療費用；303030303030保險責(zé)任免除十八、被71

7171717171保險責(zé)任免除二十六、被保險人所發(fā)生的當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險主管部門規(guī)定部分自費的診療項目費用與藥品費用；二十七、索賠時未同時提供電腦打印的費用明細(xì)清單的或蓋收費章注明藥品價格處方的；二十八、代配藥、外配藥、代診；二十九、無相關(guān)主述、疾病診斷的病史，直接配藥或取藥的；三十、被保險人發(fā)生非約定的急診情況在急診治療的費用；三十一、被保險人檢查、治療、用藥與所診斷疾病不符的；三十二、戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；三十三、核爆炸、核輻射或核污染。313131313131保險責(zé)任免除二十六、72

7272727272就診醫(yī)院規(guī)定一、南京地區(qū)被保險人可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)院就診和住院，但不包括外設(shè)門診部、聯(lián)合診所、家庭病房、掛床住院等；也不包括部隊醫(yī)院（另有約定除外）、武警醫(yī)院（另有約定除外）、職工醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院和不能出具電腦打印發(fā)票和費用明細(xì)清單的醫(yī)院；二、南京地區(qū)增加南京軍區(qū)南京總醫(yī)院、解放軍第八一醫(yī)院、解放軍第四一四醫(yī)院、解放軍第四五四醫(yī)院、南京康愛醫(yī)院、南京同仁兒童醫(yī)院、南京武警醫(yī)院為指定醫(yī)院。三、以上指定醫(yī)院不包括其外賓病區(qū)、特診（特需）病區(qū)、特診（特需）病房和合資、獨資病房（醫(yī)院），也不包括作為診所、康復(fù)、護(hù)理、休養(yǎng)、戒酒、戒毒等或類似的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。該醫(yī)院必須具有符合國家有關(guān)醫(yī)院管理規(guī)則設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療設(shè)備。若指定醫(yī)院有不合理收費行為或者違反當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療主管部門的有關(guān)規(guī)定，保險人將取消該醫(yī)院的指定醫(yī)院資格并通知投保人。